asuhan keperawatan ckd
DESCRIPTION
NurjanahTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN
(CHRONIC KIDNEY DISEASES)
Oleh:
Nurjanah
Putri Sari
Robi Pratama Faisal
Rosa Lenny Varadifa
Salma Hayani Sholihah
Dosen Pemimbing : Sri Martini
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Politeknik Kesehatan Palembang
Jurusan Keperawatan
Tahun Akademik 2014/2015
BAB I
PEMBAHASAN
A. DEFINISI
Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) (Brunner & Suddarth, 2001).
Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan irreversible. Sedangkan gangguan fungsi ginjal yaitu penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan dalam kategori ringan, sedang dan berat (Mansjoer, 2007).
CRF (Chronic Renal Failure) merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan irreversible, yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempetahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul gejala uremia yaitu retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah (Smeltzer, 2001).
B. KLASIFIKASI CKDSesuai dengan topik yang saya tulis didepan Cronic Kidney Disease (CKD). Pada
dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure (CRF), namun pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/ merasa masih dalam stage – stage awal yaitu 1 dan 2. secara konsep CKD, untuk menentukan derajat (stage) menggunakan terminology CCT (clearance creatinin test) dengan rumus stage 1 sampai stage 5. sedangkan CRF (cronic renal failure) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah CRF.
1. Gagal ginjal kronik / Cronoic Renal Failure (CRF) dibagi 3 stadium :a. Stadium I : Penurunan cadangan ginjal
Kreatinin serum dan kadar BUN normal Asimptomatik Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR
b. Stadium II : Insufisiensi ginjal Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet) Kadar kreatinin serum meningkat Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan)
Ada 3 derajat insufisiensi ginjal:1) Ringan40% - 80% fungsi ginjal dalam keadaan normal2) Sedang15% - 40% fungsi ginjal normal
3) Kondisi berat2% - 20% fungsi ginjal normal
c. Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit air kemih/ urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010
2. KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG (Laju Filtrasi Glomerolus) :a. Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2)b. Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60 -89 mL/menit/1,73 m2)c. Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2)d. Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2)e. Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15 mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal terminal.
C. ETIOLOGIGagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak nefron ginjal.
Sebagian besar merupakan penyakit parenkim ginjal difus dan bilateral.1. Infeksi, misalnya Pielonefritis kronik.2. Penyakit peradangan, misalnya Glomerulonefritis.3. Penyakit vaskuler hipertensif, misalnya Nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna,
stenosis arteri renalis.4. Gangguan jaringan penyambung, seperti lupus eritematosus sistemik (SLE), poli arteritis
nodosa, sklerosis sistemik progresif.5. Gangguan kongenital dan herediter, misalnya Penyakit ginjal polikistik, asidosis tubuler
ginjal.6. Penyakit metabolik, seperti DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis.7. Nefropati toksik, misalnya Penyalahgunaan analgetik, nefropati timbale.8. Nefropati obstruktif a. Sal. Kemih bagian atas: Kalkuli neoplasma, fibrosis, netroperitoneal.b. Sal. Kemih bagian bawah: Hipertrofi prostate, striktur uretra, anomali congenital pada
leher kandung kemih dan uretra.
D. PATOFISIOLOGIPada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan
tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut
menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah, akan semakin berat.
1. Gangguan Klirens GinjalBanyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang sebenarnya dibersihkan oleh ginjal
2. Retensi Cairan dan UreumGinjal juga tidakmampu untuk mengkonsentrasi atau mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari, tidak terjadi. Pasien sering menahan natrium dan cairan, meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis rennin angiotensin dan kerja sama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Pasien lain mempunyai kecenderungan untuk kwehilangan garam, mencetuskan resiko hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan natrium, yang semakin memperburuk status uremik.
3. AsidosisPenurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus gjnjal untuk menyekresi ammonia (NH3‾) dan mengabsopsi natrium bikarbonat (HCO3) . penurunan ekskresi fosfat dan asam organic lain juga terjadi
4. AnemiaSebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran gastrointestinal. Pada gagal ginjal, produksi eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, disertai keletihan, angina dan sesak napas.
5. Ketidakseimbangan Kalsium dan FosfatAbnormalitas yang utama pada gagal ginjal kronis adalah gangguan metabolisme kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya meningkat, maka yang satu menurun. Dengan menurunnya filtrasi
melalui glomerulus ginjal, terdapat peningkatan kadar serum fosfat dan sebaliknya penurunan kadar serum kalsium.
6. Penyakit Tulang UremikDisebut Osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat dan keseimbangan parathormon.
E. TANDA DAN GEJALA1. Kelainan hemopoesis, dimanifestasikan dengan anemiaa. Retensi toksik uremia → hemolisis sel eritrosit, ulserasi mukosa sal.cerna, gangguan
pembekuan, masa hidup eritrosit memendek, bilirubuin serum meningkat/normal, uji comb’s negative dan jumlah retikulosit normal.
b. Defisiensi hormone eritropoetinGinjal sumber ESF (Eritropoetic Stimulating Factor) → def. H eritropoetin → Depresi
sumsum tulang → sumsum tulang tidak mampu bereaksi terhadap proses hemolisis/perdarahan → anemia normokrom normositer.
2. Kelainan Saluran cernaa. Mual, muntah, hicthcupdikompensasi oleh flora normal usus → ammonia (NH3) → iritasi/rangsang mukosa
lambung dan usus.b. Stomatitis uremiaMukosa kering, lesi ulserasi luas, karena sekresi cairan saliva banyak mengandung urea dan
kurang menjaga kebersihan mulut.c. PankreatitisBerhubungan dengan gangguan ekskresi enzim amylase.3. Kelainan mata4. Kardiovaskuler :a. Hipertensib. Pitting edemac. Edema periorbitald. Pembesaran vena lehere. Friction Rub Pericardial5. Kelainan kulita. GatalTerutama pada klien dgn dialisis rutin karena:a). Toksik uremia yang kurang terdialisisb). Peningkatan kadar kalium phosphorc). Alergi bahan-bahan dalam proses HDb. Kering bersisikKarena ureum meningkat menimbulkan penimbunan kristal urea di bawah kulit.c. Kulit mudah memard. Kulit kering dan bersisike. rambut tipis dan kasar5. Neuropsikiatri6. Kelainan selaput serosa7. Neurologi :a. Kelemahan dan keletihanb. Konfusi
c. Disorientasid. Kejange. Kelemahan pada tungkaif. rasa panas pada telapak kakig. Perubahan Perilaku
F. MANIFESTASI SINDROM UREMIKSistem Tubuh ManifestasiBiokimia Asidosis Metabolik (HCO3 serum 18-20 mEq/L)
Azotemia (penurunan GFR, peningkatan BUN, kreatinin) Hiperkalemia Retensi atau pembuangan Natrium Hipermagnesia
Hiperurisemia
Perkemihan& Kelamin
Poliuria, menuju oliguri lalu anuria Nokturia, pembalikan irama diurnal Berat jenis kemih tetap sebesar 1,010 Protein silinder Hilangnya libido, amenore, impotensi dan sterilitas
Kardiovaskular Hipertensi Retinopati dan enselopati hipertensif Beban sirkulasi berlebihan Edema Gagal jantung kongestif Perikarditis (friction rub) Disritmia
Pernafasan Pernafasan Kusmaul, dispnea Edema paru Pneumonitis
Hematologik Anemia menyebabkan kelelahan Hemolisis Kecenderungan perdarahan Menurunnya resistensi terhadap infeksi (ISK,
pneumonia,septikemia)
Kulit Pucat, pigmentasi Perubahan rambut dan kuku (kuku mudah patah, tipis,
bergerigi, ada garis merah biru yang berkaitan dengan kehilangan protein)
Pruritus “kristal” uremik kulit kering memar
Saluran cerna Anoreksia, mual muntah menyebabkan penurunan BB Nafas berbau amoniak Rasa kecap logam, mulut kering Stomatitis, parotitid Gastritis, enteritis Perdarahan saluran cerna Diare
Metabolisme intermedier
Protein-intoleransi, sintesisi abnormal Karbohidrat-hiperglikemia, kebutuhan insulin menurun Lemak-peninggian kadar trigliserida
Neuromuskular Mudah lelah Otot mengecil dan lemah Susunan saraf pusat : Penurunan ketajaman mental Konsentrasi buruk Apati Letargi/gelisah, insomnia Kekacauan mental Koma Otot berkedut, asteriksis, kejang Neuropati perifer : Konduksi saraf lambat, sindrom restless leg Perubahan sensorik pada ekstremitas – parestesi Perubahan motorik – foot drop yang berlanjut menjadi
paraplegi
Gangguan kalsium dan rangka
Hiperfosfatemia, hipokalsemia Hiperparatiroidisme sekunder Osteodistropi ginjal Fraktur patologik (demineralisasi tulang) Deposit garam kalsium pada jaringan lunak (sekitar sendi,
pembuluh darah, jantung, paru-paru) Konjungtivitis (uremik mata merah)
F. KOMPLIKASIa. Hiperkalemia akibat penurunana ekskresi, asidosis metabolic, katabolisme dan masukan
diet berlebih.b. Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi produk sampah
uremik dan dialysis yang tidak adekuatc. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system rennin-angiotensin-
aldosterond. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah,
perdarahan gastrointestinal akibat iritasi toksin dna kehilangan drah selama hemodialisa
e. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah dan metabolisme vitamin D abnormal.
f. Asidosis metabolicg. Osteodistropi ginjalh. Sepsisi. neuropati periferj. hiperuremia
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratoriuma. Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal Ureum kreatinin. Asam urat serum.b. Identifikasi etiologi gagal ginjal Analisis urin rutin Mikrobiologi urin Kimia darah Elektrolit Imunodiagnosisc. Identifikasi perjalanan penyakit Progresifitas penurunan fungsi ginjal Ureum kreatinin, Clearens Creatinin Test (CCT)GFR / LFG dapat dihitung dengan formula Cockcroft-Gault:
Nilai normal :Laki-laki : 97 - 137 mL/menit/1,73 m3 atau 0,93 - 1,32 mL/detik/m2
Wanita : 88-128 mL/menit/1,73 m3 atau 0,85 - 1,23 mL/detik/m2
- Hemopoesis : Hb, trobosit, fibrinogen, factor pembekuan Elektrolit : Na+, K+, HCO3-, Ca2+, PO42-, Mg+
Endokrin : PTH dan T3,T4 Pemeriksaan lain: berdasarkan indikasi terutama faktor pemburuk ginjal, misalnya: infark
miokard.2. Diagnostika. Etiologi CKD dan terminal Foto polos abdomen. USG. Nefrotogram. Pielografi retrograde. Pielografi antegrade. Mictuating Cysto Urography (MCU).b. Diagnosis pemburuk fungsi ginjal RetRogram USG.
H. PENATALAKSANAAN MEDIS1. Terapi KonservatifPerubahan fungsi ginjal bersifat individu untuk setiap klien Cronic renal Desease (CKD)
dan lama terapi konservatif bervariasi dari bulan sampai tahun.Tujuan terapi konservatif :a. Mencegah memburuknya fungsi ginjal secara profresi.b. Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksi asotemia.c. Mempertahankan dan memperbaiki metabolisme secara optimal.d. Memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit.Prinsip terapi konservatif :a. Mencegah memburuknya fungsi ginjal.1). Hati-hati dalam pemberian obat yang bersifat nefrotoksik.2). Hindari keadaan yang menyebabkan diplesi volume cairan ekstraseluler dan hipotensi.3). Hindari gangguan keseimbangan elektrolit.4). Hindari pembatasan ketat konsumsi protein hewani.5). Hindari proses kehamilan dan pemberian obat kontrasepsi.6). Hindari instrumentasi dan sistoskopi tanpa indikasi medis yang kuat.7). Hindari pemeriksaan radiologis dengan kontras yang kuat tanpa indikasi medis yang
kuat.b. Pendekatan terhadap penurunan fungsi ginjal progresif lambat1). Kendalikan hipertensi sistemik dan intraglomerular.2). Kendalikan terapi ISK.3). Diet protein yang proporsional.4). Kendalikan hiperfosfatemia.5). Terapi hiperurekemia bila asam urat serum > 10mg%.6). Terapi hIperfosfatemia.
7). Terapi keadaan asidosis metabolik.8). Kendalikan keadaan hiperglikemia.c. Terapi alleviative gejala asotemia1). Pembatasan konsumsi protein hewani.2). Terapi keluhan gatal-gatal.3). Terapi keluhan gastrointestinal.4). Terapi keluhan neuromuskuler.5). Terapi keluhan tulang dan sendi.6). Terapi anemia.7). Terapi setiap infeksi.2. Terapi simtomatika. Asidosis metabolikJika terjadi harus segera dikoreksi, sebab dapat meningkatkan serum K+ (hiperkalemia ) :1). Suplemen alkali dengan pemberian kalsium karbonat 5 mg/hari.2). Terapi alkali dengan sodium bikarbonat IV, bila PH < atau sama dengan 7,35 atau
serum bikarbonat < atau sama dengan 20 mEq/L.b. Anemia
1). Anemia Normokrom normositerBerhubungan dengan retensi toksin polyamine dan defisiensi hormon eritropoetin (ESF:
Eritroportic Stimulating Faktor). Anemia ini diterapi dengan pemberian Recombinant Human Erythropoetin ( r-HuEPO ) dengan pemberian 30-530 U per kg BB.
2). Anemia hemolisisBerhubungan dengan toksin asotemia. Terapi yang dibutuhkan adalah membuang toksin
asotemia dengan hemodialisis atau peritoneal dialisis.3). Anemia Defisiensi BesiDefisiensi Fe pada CKD berhubungan dengan perdarahan saluran cerna dan kehilangan besi
pada dialiser ( terapi pengganti hemodialisis ). Klien yang mengalami anemia, tranfusi darah merupakan salah satu pilihan terapi alternatif ,murah dan efektif, namun harus diberikan secara hati-hati.
Indikasi tranfusi PRC pada klien gagal ginjal :a). HCT < atau sama dengan 20 %b). Hb < atau sama dengan 7 mg5c). Klien dengan keluhan : angina pektoris, gejala umum anemia dan high output heart
failure.Komplikasi tranfusi darah :a). Hemosiderosisb). Supresi sumsum tulangc). Bahaya overhidrasi, asidosis dan hiperkalemiad). Bahaya infeksi hepatitis virus dan CMVe). Pada Human Leukosite antigen (HLA) berubah, penting untuk rencana transplantasi
ginjal.
c. Kelainan Kulit1). Pruritus (uremic itching)Keluhan gatal ditemukan pada 25% kasus CKD dan terminal, insiden meningkat pada klien
yang mengalami HD.Keluhan :a). Bersifat subyektifb). Bersifat obyektif : kulit kering, prurigo nodularis, keratotic papula dan lichen symplyBeberapa pilihan terapi :a). Mengendalikan hiperfosfatemia dan hiperparatiroidismeb). Terapi lokal : topikal emmolient ( tripel lanolin )c). Fototerapi dengan sinar UV-B 2x perminggu selama 2-6 mg, terapi ini bisa diulang
apabila diperlukan
d). Pemberian obat Diphenhidramine 25-50 P.O Hidroxyzine 10 mg P.O 2). Easy BruishingKecenderungan perdarahan pada kulit dan selaput serosa berhubungan denga retensi toksin
asotemia dan gangguan fungsi trombosit. Terapi yang diperlukan adalah tindakan dialisis.
d. Kelainan NeuromuskularTerapi pilihannya : 1). HD reguler.2). Obat-obatan : Diasepam, sedatif.3). Operasi sub total paratiroidektomi.
e. HipertensiBentuk hipertensi pada klien dengan GG berupa : volum dependen hipertensi, tipe
vasokonstriksi atau kombinasi keduanya. Program terapinya meliputi :1). Restriksi garam dapur.2). Diuresis dan Ultrafiltrasi.3). Obat-obat antihipertensi.
3. Terapi penggantiTerapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG
kurang dari 15 ml/menit. Terapi tersebut dapat berupa hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal (Suwitra, 2006).
a. Dialisis yang meliputi :1). Hemodialisa
Tindakan terapi dialisis tidak boleh terlambat untuk mencegah gejala toksik azotemia, dan malnutrisi. Tetapi terapi dialisis tidak boleh terlalu cepat pada pasien GGK yang belum tahap akhir akan memperburuk faal ginjal (LFG). Secara khusus, indikasi HD adalah
1. Pasien yang memerlukan hemodialisa adalah pasien GGK dan GGA untuk sementara sampai fungsi ginjalnya pulih.
2. Pasien-pasien tersebut dinyatakan memerlukan hemodialisa apabila terdapat indikasi:a. Hiperkalemia > 17 mg/ltb. Asidosis metabolik dengan pH darah < 7.2c. Kegagalan terapi konservatifd. Kadar ureum > 200 mg % dan keadaan gawat pasien uremia, asidosis metabolik berat,
hiperkalemia, perikarditis, efusi, edema paru ringan atau berat atau kreatinin tinggi dalam darah dengan nilai kreatinin > 100 mg %
e. Kelebihan cairanf. Mual dan muntah hebatg. BUN > 100 mg/ dl (BUN = 2,14 x nilai ureum )h. preparat (gagal ginjal dengan kasus bedah )i. Sindrom kelebihan airj. Intoksidasi obat jenis barbiturat
Indikasi tindakan terapi dialisis, yaitu indikasi absolut dan indikasi elektif. Beberapa yang termasuk dalam indikasi absolut, yaitu perikarditis, ensefalopati/ neuropati azotemik, bendungan paru dan kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik, hipertensi berat, muntah persiste.
2). Dialisis Peritoneal (DP)Akhir-akhir ini sudah populer Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)
di pusat ginjal di luar negeri dan di Indonesia. Indikasi medik CAPD, yaitu pasien anak-anak dan orang tua (umur lebih dari 65 tahun), pasien-pasien yang telah menderita penyakit sistem kardiovaskular, pasien-pasien yang cenderung akan mengalami perdarahan bila dilakukan hemodialisis, kesulitan pembuatan AV shunting, pasien dengan stroke, pasien GGT (gagal ginjal terminal) dengan residual urin masih cukup, dan pasien nefropati diabetik disertai co-morbidity dan co-mortality. Indikasi non-medik, yaitu keinginan pasien sendiri, tingkat intelektual tinggi untuk melakukan sendiri (mandiri), dan di daerah yang jauh dari pusat ginjal (Sukandar, 2006).
b. Transplantasi ginjal atau cangkok ginjal.Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan faal).
Pertimbangan program transplantasi ginjal, yaitu:1) Cangkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil alih seluruh (100%) faal
ginjal, sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70-80% faal ginjal alamiah
2) Kualitas hidup normal kembali3) Masa hidup (survival rate) lebih lama4) Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan dengan obat
BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
I. Pengkajian Keperawatana. PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian dilakukan secara cepat dan sistemik,antara lain : Airway1) Lidah jatuh kebelakang2) Benda asing/ darah pada rongga mulut3) Adanya sekret Breathing1) pasien sesak nafas dan cepat letih2) Pernafasan Kusmaul3) Dispnea4) Nafas berbau amoniak Circulation1) TD meningkat2) Nadi kuat3) Disritmia4) Adanya peningkatan JVP5) Terdapat edema pada ekstremitas bahkan anasarka6) Capillary refill > 3 detik7) Akral dingin8) Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung Disability : pemeriksaan neurologis GCS menurun bahkan terjadi koma, Kelemahan dan
keletihan, Konfusi, Disorientasi, Kejang, Kelemahan pada tungkaiA : Allert sadar penuh, respon bagusV : Voice Respon kesadaran menurun, berespon thd suaraP : Pain Respons kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, berespon thd rangsangan
nyeriU : Unresponsive kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, tdk bersespon thd nyerib. PENGKAJIAN SEKUNDER
Pemeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan pertolongan atau penenganan pada pemeriksaan primer.
Pemeriksaan sekunder meliputi :1. AMPLE : alergi, medication, past illness, last meal, event2. Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe3. Pemeriksaan penunjang : lebih detail, evaluasi ulang Keluhan Utama
Badan lemah, cepat lelah, nampak sakit, pucat keabu-abuan, kadang-kadang disertai udema ekstremitas, napas terengah-engah.
Riwayat kesehatanFaktor resiko (mengalami infeksi saluran nafas atas, infeksi kulit, infeksi saluran kemih,
hepatitis, riwayat penggunaan obat nefrotik, riwayat keluarga dengan penyakit polikistik, keganasan, nefritis herediter)
Anamnesa Oliguria/ anuria 100 cc/ hari, infeksi, urine (leucosit, erytrosit, WBC, RBC) Cardiovaskuler: Oedema, hipertensi, tachicardi, aritmia, peningkatan kalium Kulit : pruritus, ekskortiasis, pucat kering. Elektrolit: Peningkatan kalium, peningkatan H+, PO, Ca, Mg, penurunan HCO3
Gastrointestinal : Halitosis, stomatitis, ginggivitis, pengecapan menurun, nausea, ainoreksia, vomitus, hematomisis, melena, gadtritis, haus.
Metabolik : Urea berlebihan, creatinin meningkat. Neurologis: Gangguan fungsi kognitif, tingkah laku, penurunan kesadaran, perubahan
fungsi motorik Oculair : Mata merah, gangguan penglihatan Reproduksi : Infertil, impoten, amenhorea, penurunan libido Respirasi : edema paru, hiperventilasi, pernafasan kusmaul Lain-lain : Penurunan berat badan
II. Masalah keperawatan1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolar2. Penurunan cardiac output b.d perubahan preload, afterload dan sepsis3. Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis, perikarditis4. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan yang
inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).6. Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk sampah dan
prosedur dialysis.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
NODIAGNOSA
KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI
1 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik : Gangguan
penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan somnolen Iritabilitas Hypoxia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika
bangun frekuensi dan
kedalaman nafas abnormalFaktor faktor yang
NOC : Respiratory Status : Gas
exchange Respiratory Status :
ventilation Vital Sign Status
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Tanda tanda vital dalam rentang normal
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (
gerakan paradoksis ) Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
berhubungan :- ketidakseimbangan
perfusi ventilasiperubahan membran kapiler-alveolar
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen
Monitro IV line Pertahankanjalan nafas paten Monitor AGD, tingkat elektrolit Monitor status hemodinamik(CVP,
MAP, PAP) Monitor adanya tanda tanda gagal
nafas Monitor pola respirasi Lakukan terapi oksigen Monitor status neurologi Tingkatkan oral hygiene
2 Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
NOC : Cardiac Pump
effectiveness Circulation Status Vital Sign Status
Kriteria Hasil: Tanda Vital dalam
rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asitesTidak ada penurunan kesadaran
NIC :Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan
darah Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama
pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi- Penurunan pertukaran
udara per menit- Menggunakan otot
pernafasan tambahan- Nasal flaring- Dyspnea- Orthopnea- Perubahan
penyimpangan dada- Nafas pendek- Assumption of 3-point
position- Pernafasan pursed-lip- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
NOC : Respiratory status :
Ventilation Respiratory status :
Airway patency Vital sign Status
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
Fluid management Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburukFluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau >
30 Usia 5-14 : < 14 atau >
25 Usia > 14 : < 11 atau >
24- Kedalaman
pernafasan Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-
8 ml/Kg- Timing rasio- Penurunan kapasitas
vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi- Deformitas tulang- Kelainan bentuk
dinding dada- Penurunan
energi/kelelahan- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal- Obesitas- Posisi tubuh- Kelelahan otot
pernafasan- Hipoventilasi sindrom- Nyeri- Kecemasan- Disfungsi
Neuromuskuler- Kerusakan
persepsi/kognitif- Perlukaan pada
jaringan syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema
4 Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke
NOC : Electrolit and acid base
balance Fluid balance
Kriteria Hasil:
NIC :Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkatBatasan karakteristik :
Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
Asupan berlebihan dibanding output
Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion
Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
Suara jantung SIII Reflek hepatojugular
positif Oliguria, azotemia Perubahan status
mental, kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
Mekanisme pengaturan melemah
Asupan cairan berlebihan
Asupan natrium berlebihan
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
Menjelaskanindikator kelebihan cairan
Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko
dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik
infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema
5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake
NOC : Nutritional Status : food
and Fluid IntakeKriteria Hasil :
Adanya peningkatan
NIC :Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :- Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal- Dilaporkan adanya
intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi- Kehilangan BB
dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen- Tonus otot jelek- Nyeri abdominal
dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut
berat badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisiTidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan
perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral.Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigueDefinisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :a. melaporkan secara
verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
NOC : Energy conservation Self Care : ADLs
Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
NIC :Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC
Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Kasuari. 2002. Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan Patofisiology. Magelang. Poltekes Semarang PSIK Magelang
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Nanda. 2005. Nursing Diagnoses Definition dan Classification. Philadelpia
Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT Alumni
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Udjianti, WJ. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika