asuhan keperawatan by ny. ss hnd
DESCRIPTION
askepTRANSCRIPT
Irwan,GeneralAssessment.Doc
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SEPSIS
DI R. 7 HND RSU DR SAIFUL ANWAR MALANG
I. PENGKAJIANA. Identitas KlienNama :By Ny SSUsia :1,5 bulan Tgl lahir : 7-11-2012Jenis Kelamin : PerempuanAlamat : Jln. Teluk Cendra
Wasih Arjosari
B. Status Kesehatan Saat Ini1. Keluhan saat MRS :
2.Keluhan saat Pengkajian :
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
.
1. Diagnosa Medis :
Nama Mahasiswa: Mirna AwaliantiNIM : 0810723010
Tempat Praktik : R 7 HNDTgl Praktik : 24s/d29 Des 2012
No.RM : 123Tgl.MRS :07-11-2012Tgl Pengkajian :24-12-2012Sumber informasi :ibu klien dan Rekam Medis
Keluarga yang bisa dihubungi:
- Ibu: Ny. Siti Sofiah
Klien dilahirkan pada usia kehamilan 34 minggu, lahir kembar dengan Bbrendah, kulit kebiruan, gerak tangis lemah, kesulitan dalam bernapas dan berak warna kehijauan. kemudian klien dirawat di ruang perinatologi selama 4 minggu. Karena sudah menginjak usia 1 bulan maka klien dipindah ke ruang HCU, dengan keluhan klien masih sesak, klien susah bernapas terlihat dada bergerak naik turun secara cepat, kuning seluruh tubuh, tangis lemah, kemampuan menghisap lemah, seminggu berada di ruang HCU klien mengalami kejang yang didahului panas badan. Selain itu perut membesar dan keras. Klien dapat BAK dan BAB, BAK secara normal dan BAB berwarna kuning.
Note: sejak MRS pada tanggal 7-11-2012 di ruang perinatologi klien sudah mendapatkan terapi oksigenasi, antibiotik, cairan dan foto terapi. Saat pengkajian klien masih sesak, lemah, gerak tangis lemah, kulit masih ikterik dan perut membesar dan tegang
Klien lahir di RSSA dengan berat badan lahir rendah, gerak tangis lemah dan kesulitan bernapas
Klien sesak, lemah, kulit ikterik dan distensi abdomen
Irwan,GeneralAssessment.Doc
sepsis berat NEC grade II Kolestasis Post infeksi hepatitis B Anemia normokrom nomoster Infeksi CMV Gizi buruk marasmus
C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU1. Penyakit yang pernah dialami :Berat Badan Lahir Rendah
sejak klien lahir2. Kecelakaan:
3. Operasi (Jenis dan Waktu) : klien tidak pernah mengalami operasi apapun
4. Penyakit kronis/akut : klien didiagnosa NKB dan BBLR sejak lahir
5. Terakhir kali MRS : klien belum pernah MRS sebelumnya6. Imunisasi :
1. BCG (-)
2. Campak (-)
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA1. Penyakit yang pernah diderita keluarga
Ibu klien mempunyai riwayat hipertensi kronis sejak 20
tahun yang lalu. Saat usia kehamilan klien 3 bulan ibu
klien mengalami sakit panas selama 2 hari.
2. Lingkungan rumah dan komunitas
Klien belum pulang ke rumah sejak lahir, lingkungan rumah
klien padat dengan jarak antar rumah lain 2-3 m. di
belakang rumah klien terdapat peternakan unggas dengan
jumlah sekitar 4000 unggas dan beberapa sering berkeliaran
hingga rumah klien
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Ibu klien cenderung memberikan ASI kepada kembaran klien
yang sehat sedangkan klien yang saat ini sakit ditunggui
oleh kakak pertama klien.
Klien lahir saat usia kehamilan 34-36 minggu, tempat kelahiran di RSSA dengan persalinan spontan belakang kepala lovset mauriceau, gemeli, klien lahir pukul 13.50, ketuban pecah pukul 11.53 dengan warna normal jernih. Saat lahir BB 2000gr dengan gerak tangis lemah
c. DPT (-) e. Hepatitis (+)
d. Polio (-)
Irwan,GeneralAssessment.Doc
4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak
Ibu klien meyakini bahwa pencetus/ faktor penyebab anaknya
sakit salah satunya akibat berat badan klien yang kurang
saat lahir.
E. POLA NUTRISI-METABOLIK
Item DeskripsiDi Rumah di Rumah Sakit
Jenis diet/makanan/ Komposisi menu
Sejak lahir klien belum pernah pulang ke rumah
Diet susu formula BBLR
Frekuensi/pola 8x Porsi/jumlah 10 cc
Pantangan Tidak ada
Nafsu makan Terpasang NGT
Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir
BB sekarang 2500 gr, terdapat kenaikan BB 500gr sejak lahir
Sukar menelan Terpasang NGT
F. POLA ELIMINASI
ItemDeskripsi
di Rumah di Rumah SakitBAB
Frekuensi/polaSejak lahir klien belum pernah pulang ke rumah
Diketahui 2x saat ganti diapers
Konsistensi lembekWarna/bau Kuning feces/bau khasKesulitan Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada
BAK Frekuensi/pola
Memakai diapers,urin 12 jam I 150cc, urin 12 jam II 175 cc
Konsistensi CairWarna/bau Kuning jernihKesulitan -
Upaya mengatasi -Balance Cairan Input
24/12/12 (05.00-05.00)Infus = 287ccMinum = 80ccDopamin= 50cc+Total = 417cc
Output24/12/12 (05.00-05.00)urine = 325ccIWL = 94cc+
Irwan,GeneralAssessment.Doc
Total = 419ccBalance = -3cc
G.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
BB saat ini 2500 gr (BB lahir = 2000gr)
LK 32 cm
TB 45 cm
LD 29 cm
LLA 10 cm
BB sebelum sakit 2010 g
Bblahir 2010 kg
Tahap Perkembangan DDST bayi usia 1,5 bulan: anak mampu
melewati beberapa tugas perkembangan personal sosial,
adaptif motorik halus, dan bahasa pada prosentase 75-90.
- Personal sosial:
menatap muka (P) Normal
membalas senyum pemeriksa (F)
tersenyum sendiri (P) Normal
mengamati tangan (F) Normal
- Adaptif Motorik Halus:
mengikuti ke garis tengah (P) Normal
mengikuti lewat garis tengah (P) Normal
memegang icik-icik (F) Normal
- Motorik Kasar:
mengangkat kepala (F) Tidak Normal
kepala terangkat 45o(F) Tidak Normal
kepala terangkat 90o (F) Normal
- Bahasa:
Mengoceh ooo/aah (F)
Tertawa (F)
Berteriak(F)
Kesimpulan, Bayi Ny SS belum mampu melaksanakan tugas
perkembangan bayi usia 1,5 bulan dan dikatakan tidak
normal serta terdapat keterlambatan (DDST terlampir)
Perkembangan Psikososial Menurut Erikson usia 1,5 bulan
adalah Trust vs Mistrust (0-1 tahun)
Klien mulai percaya kepada orang lain sehingga kebutuhan
dasarnya terpenuhi(kehangatan, rasa nyaman dan makanan).
Mistrust akan terjadi bila kebutuhannya tidak terpenuhi.
Keterangan :: Laki-laki: Perempuan : klien: serumah
Irwan,GeneralAssessment.Doc
Tahap Perkembangan Psikosexual usia 1,5 bulan menurut
Sigmund Freud adalah fase oral
Saat ini fase oral klien memang sedikit terhambat karena
klien mendapat makanan melalui NGT, sehingga klien tidak
menghisap secara langsung, namun refleks menghisap dan
primitif klien bagus ketika dirangsang.
H. GENOGRAM
H. PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan Umum: lemah tampak sakit berat, gerak tangis lemah
2. Kepala dan Leher1. Kepala:
normochepal simetris, lesi tidak ada,benjolan tidak
ada,rambut warna hitam dan penyebarannya merata.
2. Mata :
Simetris D/S, anemis (+)D/S, ikterik (+), pupil isokor cekung
3. Hidung:
terpasang head box 8lpm, NGT ditoleransi, pernapasan cuping
hidung (+), retraksi dinding dada (+)
4. Mulut dan Tenggorokan
Mukosa bibir lembab, lesi (-),sianosis (-)
5. Telinga
Simetris D/S,benjolan tidak ada, nyeri tidak ada, iritasi
tidak ada, serumen tidak ada, peradangan tidak ada
6. Leher
JVD (-), pembesaran kelenjar limfe tidak ada, lesi (-)
7. Dada Inspeksi
Bentuk thorak Normal, retraksi dinding dada (+), napas dangkal dan cepat.
Kesadaran :somnolenGCS : 246
TD: - RR = 65x/mntN;125x/menit BB= 2kgSuhu: 36.6ºC TB = 45 cm
Irwan,GeneralAssessment.Doc
Palpasi Tidak terdapat masa, pergerakan dinding dada simetris D/S
Vocal fremitus Bayi usia 1,5 bulan belum dapat bicara
Perkusi Sonor
Auskultasi ParuSuara Nafas DeskripsiΟ Bronkial Normal
Ο Bronkovesikuler ICS I dan II antara scapulaΟ Vesikuler Seluruh lapang paru kecuali pada
lapang paru dextra medius terdengar ronkhi
Suara Ucapan Dextra SinistraBronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni - -Suara Tambahan Dextra SinistraRales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction Rhonci
-+-wheezing---
Rhonci-- -Wheezing-- -
Batuk dengan sputum/tidak Ada batuk, lemah
Pemeriksaaan JantungInspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: TidakArea tricuspid-Ventrikel kanan Pulsasi: TidakLetak Ictus Cordis Teraba pada ICS 5 mid clavikula line S
PerkusiBatas jantung ICS 2 sternalis kiri-kanan
ICS 4 sternalis kananICS 5 midclavikula kiriICS 3 sternalis kiri
Suara DullnessAuskultasi
Bunyi Jantung I Ada tunggalBunyi Jantung II Ada tunggalBunyi Jantung III Tidak adaBunyi Jantung IV Tidak adaKeluhan Tidak ada
8. Punggung :Lesi(-),Massa(-),Radang(-),Kelainan tulang belakang(-)
9. Mamae dan Axila : Benjolan/massa (-) Nyeri: tidak10. Abdomen
Inspeksi Ο Lesi (-)Ο Scar (-)Ο Massa (-)Ο Distensi(+)ΟAsites (-)Auskultasi Ο Bising Usus (+)>13x/menitPalpasi Ο Scibala (-)Ο Pembesaran Hati dan Limpa (+)Perkusi Timpani
Irwan,GeneralAssessment.Doc
Lain-lain -
11. Genetalia
Pengkajian Data/Gejala DeskripsiInspeksi Ο Lesi ΟScar ΟMassa
ΟDistensi Tidak ada lesi serta tidak ada massa
Palpasi Nyeri tekan ΟAdaΟTidak Ada
Tidak terdapat nyeri tekan
Keluhan ΟAdaΟ Tidak Ada Tidak ada keluhanLain-lain - -
12 Ekstremitas
Atas
Ο Lesi Ο Scar Ο Kontraktur Ο Deformitas Ο Edema Ο NyeriΟ Clubbing fingerTidak ada lesi, scar(-), kontraktur(-), deformitas(-), edema(-), nyeri tekan(-), clubbing finger(-),
BawahΟ Lesi Ο Scar Ο Kontraktur Ο Deformitas Ο Edema Ο NyeriTidak ada lesi, scar(-), kontraktur(-), deformitas(-), edema(-), nyeri tekan(-)
Kekuatan Otot
Ο Ekstremitas Atas 5/5 Ο Ekstremitas Bawah 5/5
13. METABOLISME/INTEGUMEN KULIT :Warna: Pucat(+)Sianotik(-) abu-abu (-) Ikterik(+)kulit tipis dan
longgar
Suhu:kulit teraba hangat, CRT < 2 detik
Turgor: Baik
Edema: (-)
Memar:(-)
Kemerahan:(-)
Pruritus:(-)
14.NEUROSENSORI 1). Pupil: isokor
2). Reaktif thd cahaya: Kanan:(+),Kiri (+)
Uraikan: saat pupil diberi cahaya, refleks pupil reaktif
terhadap cahaya
3). Reflek-reflek
a. Menghisap:
klien mampu menghisap saat dites diberi
diet susu, namun masih terpasang NGT
b. Menoleh (+)
c. Menggenggam (-)
d. Babinsky (+)
e. Morro (+)
f. Patella (+)
Irwan,GeneralAssessment.Doc
d. Kejang :terdapat riwayat kejang pada klien (tanggal
15. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain)
Tanggal 21Desember 2012Elektrolit SerumElektrolit serum Nilai Nilai Normal AnalisaNatrium (Na) 133mmol/L 136-145 Hiponatremi Kalium (K) 3,44 mmol/L 3,5-5,0 Hipokalemi Klorida (Cl) 107 mmol/L 98-106
Hematologi Jenis Hasil NormalHemoglobin (HGB) 7,8 g/dL 13,4-17,7Eritrosit (RBC) 2,79 106/µL 4,0 – 5,5Leukosit (WBC) 11,06 106/µL 4,3 – 10,3Hematokrit 23,30 % 40 – 47Trombosit (PLT) 16 106/µL 142 – 424MCV 96,90 Fl 80 – 93MCH 29,90 pg 27 – 31MCHC 30,20 g% 32 – 36RDW 14,00% 11,5 – 14,5PDW 16,3fL 9 – 13MPV 11,70fL 7,2 – 11,1P-LCR 36,0 % -PCT 0,25 % 0,150 – 0, 400LED 68 mm/jamHitung Jenis :
eosinofil 3,0% 0 – 4 basofil 0,0% 0 – 1 neutrofil 9,0% 51-67 limfosit 29 % 25 – 33 monosit 3 % 2 – 5
Gula Darah Acak = 123Pemeriksaan mikrobiologi klinik: Biakan/kultur : Enterobacter gergoviaeTanggal 18 Desember 2012Imunoserologi
Jenis Hasil NormalAnti CMV igM (+) 8,99 (-) < 0,7Anti CMV igG (+) 205,5 (-) <1,0Anti Rubella igG (+) 128,4Anti Toxoplasma IgM (-) 0,189 (-) < 0,8Anti Toxoplasma IgG (-) 223,9 (-) <1
Gula Darah Acak = 149Tanggal 14 Desember 2012Imunoserologi
Jenis Hasil NormalAST/SGOT 195 0-32ALT/SGPT 142 0-33Bilirubin total 27.68 <1Bilirubin direk 20.50 <0.25Bilirubin indirek 7.18 <0.75
Tanggal 14 Desember 2012
Irwan,GeneralAssessment.Doc
Radiologi (Thoraco abdominal)
Evaluasi:- Jantung: bentuk, ukuran, posisi normal- Trakhea: tengah- Paru: infiltrat basal, corakan vaseculer normal, hilus D/S normal- Sinus costophrenicus D/S lancip- Hemidiafrafma D/S clomeshape- Contur hepar/lien normal- Distraksi udara usus meningkat sampai dengan cavum pelvis
disertai penebalan dinding usus- Kesimpulan : suspect NEC grade 1
Tanggal 12 Desember 2012USG abdomen
Irwan,GeneralAssessment.Doc
Kesimpulan : menyokokng gambaran chronic cholestasis dan colangitis dengan contracted gall bladder
16. PROGRAM THERAPY
24 Desember 2012
- Amikasin 1x4mg (12.00)- Meropenem 3x40mg (20.00, 12.00, 04.00)- Dopamin 3mg/kg/mnt. Kec 0,9cc/jam- Diazepam 0,7 mg (jika kejang)- O2 nasal kanul 2 lpm- Diet ASI/SF 8x10cc NGT ditolerir- Transfusi TC 20cc (III)- IVFD CN 12% + KCL 7.4% (25cc) + ca gluc 10% (2,5cc) total 275cc
(11tpm)
ANALISIS DAN SINTESIS DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM1. DS:
- klien sesak dan sukar bernapas sejak dilahirkan pada usia kehamilan 34 minggu
DO:- Gerak tangis
lemah
- Napas cepat, dangkal, tidak teratur
Bakteri atau virus
Masuk ke tubuh bayi
sepsis
Menyerang sistem pernapasan
ekspansi otot pernapasan
dan ventilasi tidak optimal
nafas tidak adekuat
Pola napas tidak efektif
Malang,24 Desember 2012
Irwan,GeneralAssessment.Doc
- RR: 62x/menit
- Pernapasan cuping hidung
- Retraksi dinding dada
- Kadar leukosit= 11,06 106/µL
- Hasil rontgen torak menggambarkan infiltrat basal, corakan vasculer normal, hilus D/S normal
gangguan pola nafas
2. DS : berat badan klien turun, klien susah makan dan perut kembung
DO :- K/u lemah- BB: 2000g ( BB
ideal : 3.0-4.3 kg, BB Lahir 2010g )
- Bising usus >13x/menit
- Kulit tampak tipis dan longgar
- Distensi perut- Bising usus
berlebih- Konjungtiva
pucat
Sepsis
Infeksi
Kolestasis
Sumbatan Saluran Empedu
Bilirubin tertahan
Aliran balik bilirubbin ke hati
Gangguan pencernaan & penyerapan Nutrisi
Nutrisi Kurang dari kebutuhan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Irwan,GeneralAssessment.Doc
3.
4.
DS: klien lemah dan digedong
DO: K/U Lemah RR: 62x/menit N:125x/menit T: 36.6 C
DS: kulit klien tampak kekuningan DO: Gerak tangis lemahKU lemah dan sulit dibangunkanKulit tampak pucatKadar trombosit = 16 106/µL
Bakteri atau virus
Masuk ke tubuh bayi
sepsis
Menyerang sistem pernapasan
ekspansi otot pernapasan
dan ventilasi tidak optimal
Distress napas
Kompensasi suhu tubuh
Hipotermi
Sepsis
Disfungsi dan kerusakan endotel
Gangguan perfusi jaringan
Perfusi ke jaringan perifer terganggu
CRT, kulit pucat, KU lemah
Gangguan perfusi perifer
Risiko Hipotermi
Gangguan Perfusi
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS1. Gangguan pola napas berhubungan dengan ekspansi otot
pernapasan dan ventilasi tidak optimal2. Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan
gangguan pencernaan dan penyerapan nutrisi3. Gangguan Perfusi berhubungan dengan disfungsi dan kerusakan
endotel4. Resiko Hipotermi berhubungan dengan kompensasi suhu tubuh
akibat dari distress pernapasan
INTERVENSI1. DX.KEP : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi otot pernapasan dan ventilasi tidak optimal
TUJUAN
Klien menunjukkan perbaikan ventilasi setelah 1x24 jam perawatan
KRITERIA HASIL
- tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dg mudah, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada pernapasan cuping hidung)
- menunjukkan frekuensi napas normal (RR=30-60x/menit)
Irwan,GeneralAssessment.Doc
Intervensi Rasional
Kaji frekuensi,
kecepatan, kedalaman dan
penggunaan otot bantu
pernapasan
Pada kondisi prematur seringkali bayi
berpotensi mengalami distress napas
akibat gangguan multi organ
Gali dan temukan faktor-
faktor penyebab gangguan
pola napas
Diperlukan identifikasi akurat terkait
berbagai faktor penyebab selain
gangguan sistem respirasi (adanya
distensi abdomen yang menekan
diafragma, sepsis)
Auskultasi suara napas Adanya ronkhi atau wheezing dapat
mengindikasikan obstruksi jalan napas
yang mencetuskan sesak
Ajarkan pada keluarga
untuk mengenali tanda-
tanda gawat napas pada
bayi
Keterlibatan orang tua mengenali tanda
gejala ini meningkatkan kewaspadaan
mandiri dan sensitifitas terhadap
kondisi anak
Pantau,catat, dan
laporkan adanya tanda-
tanda distress/hipoksia
pada bayi
Perawat perlu mengenali tanda
kegawatan pada bayi secara optimal
dengan respon cepat
Ciptakan lingkungan
dengan ventilasi yang
memadai dan batasi
pengunjung
Memungkinkan sirkulasi oksigen ruangan
adekuat
2. Monitor status
neurologik dan tanda-
tanda sianosis
2. Penurunan kesadaran dan sianosis
merupakan tanda kurangnya suplai
oksigen
3. Monitor suara napas tambahan
3. Bunyi napas tambahan merupakan indikator kongesti pulmonal
4. Monitor fungsi pencernaan dan abdomen
4. Penuhnya isi lambung beresiko
refluks sehingga meningkatkan resiko
aspirasi
5. Berikan waktu istirahat yang adekuat ( minimal 90 menit tanpa terganggu)
5. Istirahat yang cukup menurunkan
pemakaian O2
Kolaborasi:
1. Pemberian O2 via
headbox 5-6 tpm1. Penurunan O2 akan memperberat
kondisi hipoksia
Irwan,GeneralAssessment.Doc
5. DX.KEP : Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan gangguan pencernaan dan penyerapan nutrisiTUJUANSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8x3 jam nutrisi kurang dapat teratasi KRITERIA
- BB ideal : 3.0-4.3 kg- Klien terhindar dari hipoglikemi- Kulit kencang, turgor kulit baik, CRT <2detik- Mukosa lembab, bising usus normal(10-30)/detik
Intervensi Rasional
1. Kaji intoleran terhadap minuman
Intoleran terhadap minuman mengurangi intake nutrisi
2. Hitung kebutuhan minum bayi
Menentukan langkah intervensi selanjutnya
3. Ukur masukan dan keluaran
Balance cairan mempengaruhi status nutrisi
4. Timbang berat badan setiap hari
Mengetahui perkembangan bayu
5. Catat perilaku makan dan aktivitas secara kurat
Mengetahui kebutuhan nutrisi
6. Pantau koordinasi refleks mengisap dan menelan
Kemampuan refleks mengisap dan menelan berpengaruh terhadap intake nutrisi
7. Berikan minuman yang adekuat dengan cara pemberian sesuai kondisi
8. diet ASI/sufor 10ccx8
Mempertahankan nutrisi adekuat
9. Pantau distensi abdomen (residu lambang)
Distensi abdomen mengurangi kemampuan menyimpan nutrisi saat di lambung
Kolaborasi:1. Evaluasi GDA tiap 24
jam2. Pemberian obat per
oral:Vit. A 1x2500Vit BC 1x ½ tb\Vit C 1x50Vit E 1x50As. Folat 1x ½ gr
Memantau dan mewaspadai hipoglikemi
Irwan,GeneralAssessment.Doc
3. DX.KEP : Gangguan Perfusi berhubungan dengan disfungsi dan kerusakan endotelTUJUANSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan perfusi jaringan perifer teratasiKRITERIA
- - CRT< 3 detik- - Akral hangat- - Nadi teraba kuat- - Kulit tidak pucat- - Membran mukosa lembab dan merah- - Sianosis (-)- - T: 36,8-37,5C
Intervensi Rasional
10. Monitor TTV Perubahan nadi dan suhu merupakan indikator penurunan curah jantung dan vasokonstriksi perifer
2. Monitor kondisi kulit (warna, suhu, CRT)
Sepsis akan merusak endotel dan sistem hematologi sehingga perfusi ke jaringan perifer juga akan terganggu
3. Berikan intake cairan secara adekuat
Cairan yang adekuat penting untuk menjaga volume sirkulasi
4. Berikan suplai O2tambahan via nasal kanul
O2 yang adekuat sangat diperlukan untuk aktivitas seluler
Irwan,GeneralAssessment.Doc
3. DX.KEP : Gangguan Perfusi berhubungan dengan disfungsi dan kerusakan endotelTUJUANSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan perfusi jaringan perifer teratasiKRITERIA
- - CRT< 3 detik- - Akral hangat- - Nadi teraba kuat- - Kulit tidak pucat- - Membran mukosa lembab dan merah- - Sianosis (-)- - T: 36,8-37,5C
Intervensi Rasional
11. Monitor TTV Perubahan nadi dan suhu merupakan indikator penurunan curah jantung dan vasokonstriksi perifer
2. Monitor kondisi kulit (warna, suhu, CRT)
Sepsis akan merusak endotel dan sistem hematologi sehingga perfusi ke jaringan perifer juga akan terganggu
3. Berikan intake cairan secara adekuat
Cairan yang adekuat penting untuk menjaga volume sirkulasi
4. Berikan suplai O2tambahan via nasal kanul
O2 yang adekuat sangat diperlukan untuk aktivitas seluler
IMPLEMENTASITGL,JA
MDX.KEP NO TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PAR
AF24-12-201208.00
I 1 Memonitor suara napas, kedalaman napas, irama dan mengauskultasi suara napas
Ronkhi - - + - - -Napas dalam, irama deguler
08.05 I 2 Memberi O2 dengan headbox 6lpm
RR berkurang menjadi 45x/menit
08.30 I 3 Memberi posisi tidur dengan kepala sedikit lebih tinggi dan sedikit miring ke kanan
Klien terlihat lebih rileks dan bisa tidur
09.00 I,II,III,IV
4 Memonitor suhu, RR dan N klien
T:36,7C, RR:47x/menit,N: 120x/menit
09.00 II 8 Memberi diet ASI 10cc
Tumpah (-) muntah (-)
09.10 I 5 Monitor Status Kesadaran cukup
Irwan,GeneralAssessment.Doc
neurologik dan sianosis
Sianosis (-)
10.00 III 4 Beri cairan sesuai kebutuhan klien -IVFD CN 12% + KCL 7.4% (25cc) + ca gluc 10% (2,5cc) total 275cc = 11 tpm
Cairan dapat masuk dengan baik Plebitis (-)
12.00 III 9 Menginjeksi -Meropenem 3x40mg-Amikasin 1xx4mg
Obat masuk +, plebitis (-)
12.00 II 10 Memberi obat oralVit. A 1x2500Vit BC 1x ½ tb\Vit C 1x50Vit E 1x50As. Folat 1x ½ gr
Obat dapat masuk dengan baik Muntah(-)
12.00 II 8 Memberi diet ASI 10cc
Tumpah (-) muntah (-)
12.30 I,II,III 9 Mengukur suhu, RR dan nadi klien
T: 37C, RR: 40x/menit,N: 135x/menit
TGL JAM DX.KEP CATATAN PARAF24/12/2012
14.00 I S:- Batuk (-)
O:- Napas cepat dan dangkal- Irama napas: reguler- Ronkhi - -
+ - -
- otot bantu pernapasan (-)- RR 45x/menit
A: pemberian O2 via hadbox membantu dalam upaya pernapasan P:Pertahankan intervensi
24/12/2012
14.00 II S:O:
- T: 37,7C- BB = 2500gr- CRT < 2 detik- Akral hangat- Turgor kulit baik, CRT<2detik- Asupan nutrisi dapat masuk dengan
baik, tumpah (-) muntah (-)- Distensi abdomen (+)
A: klien menderita NEC sehingga penyerapan nutrisi oleh usus terganggu
Irwan,GeneralAssessment.Doc
P:Pertahankan intervensi
24/12/2012
14.00 III S: O:
- Transfusi TC belum dilakukan karena persediaan habis
- T: 37,5CA: anak masih menderita infeksi karena sepsis yang menyebar mulai menyerang multi organP:Pertahankan intervensi:- Transfusi TC
Irwan,GeneralAssessment.Doc
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama :By. Ny. St. STanggal :25 Desember 2012
S O A P I E- KU lemah- RR: 50x/menit- Napas dalam- Irama napas:
reguler- Ronkhi - - + - - -
Gangguan Pola Napas
1.Monitor pola dan kedalaman napas
2.Monitor status neurologik dan tanda-tanda sianosis
3.Monitor suara napas tambahan
4.Monitor fungsi pencernaan dan abdomen
5.Berikan waktu istirahat yang adekuat ( minimal 90 menit tanpa terganggu)
Kolaborasi:
Pemberian hadbox diganti nasal kanul 3lpm
1. memonitor pola dan kedalaman napas
2. Memonitor status neurologik dan tanda-tanda sianosis
3. Memonitor suara napas tambahan
4. memonitor fungsi pencernaan dan abdomen
5. memberikan waktu istirahat yang adekuat ( minimal 90 menit tanpa terganggu)
6. Memberikan hadbox diganti nasal kanul 3lpm
S:
O:- RR: 50x/menit- Kedalaman
napas: dalam- Irama napas:
reguler- Ronkhi - -
+ - - - A: anak dapat bernapas dalam dan reguler, pemberian O2 ditoleransi dengan nasal kanulP:Lanjutkan intervensi
Irwan,GeneralAssessment.Doc
7.- - T: 37,7C
- BB = 2500gr- CRT < 2
detik- Akral hangat- Turgor kulit
baik, CRT<2detik
- Asupan nutrisi dapat masuk dengan baik, tumpah (-) muntah (-)
- Distensi abdomen (+)
Nutrisi Kurang Kebutuhan
1. Kaji intoleran terhadap minuman
2. Hitung kebutuhan minum bayi
3. Ukur masukan dan keluaran
4. Timbang berat badan setiap hari
5. Catat perilaku makan dan aktivitas secara kurat
6. Pantau koordinasi refleks mengisap dan menelan
7. Berikan minuman yang adekuat dengan cara pemberian sesuai kondisi
8. diet ASI/sufor 10ccx8
9. Pantau distensi abdomen (residu lambang)
Kolaborasi:3. Evaluasi GDA tiap
24 jam4. Pemberian obat per
oral:Vit. A 1x2500Vit BC 1x ½ tbVit C 1x50
1. Mengkaji intoleran terhadap minuman
2. Menghitung kebutuhan minum bayi
3. Mengukur masukan dan keluaran
4. Menimmbang berat badan setiap hari
5. Mencatat perilaku makan dan aktivitas secara kurat
6. Memantau koordinasi refleks mengisap dan menelan
7. memberikan minuman yang adekuat dengan cara
- T: 37,7C- BB = 2500gr- CRT < 2 detik- Akral hangat- Turgor kulit
baik, CRT<2detik
- Asupan nutrisi dapat masuk dengan baik, tumpah (-) muntah (-)
- Distensi abdomen (+)
- BAB (+) BAK (+)
A: klien menderita NEC sehingga penyerapan nutrisi oleh usus tergangguP:Pertahankan intervensi
Irwan,GeneralAssessment.Doc
Vit E 1x50Zync 1x10N. acetylcystein
3x50mgCurcumikaid syr
1xsdthUrolotalk 3x30mg
pemberian sesuai kondisi
8. memberi diet ASI/sufor 10ccx8
9. memantau distensi abdomen (residu lambang)
Kolaborasi:5. Evaluasi GDA
tiap 24 jam6. Pemberian
obat per oral:
Vit. A 1x2500Vit BC 1x ½ tb\Vit C 1x50Vit E 1x5010.As. Folat 1x
- Transfusi TC belum dilakukan karena persediaan habis
- T: 37,5C- Belum
dilakukan pemeriksaan
Infeksi 1. Berikan suhu lingkungan yang netral
2. Berikan cairan dan nutrisi yang dibutuhkan melalui infus intravena sesuai berat badan, usia dan kondisi.
1. memberikan suhu lingkungan yang netral
2. memberikan cairan dan nutrisi yang dibutuhkan melalui infus intravena sesuai
S: O:
- Transfusi TC belum dilakukan karena persediaan habis
- T: 37,5CA: anak masih
Irwan,GeneralAssessment.Doc
mikrobiologi klinik ulang 3. Pantau tanda vital
secara berkelanjutan
4. Berikan antibiotik sesuai pesanan
5. Siapkan dan berikan cairan plasma segar intravena sesuai pesanan
6. Siapkan untuk transfusi tukar dengan packed sel darah merah atas indikasi sepsis
7. Kolaborasi: a. Pemberian antibiotik
- Meropenem 3x40mg
- Amikasin 1xx4mg
b. Pemberian diazepam 0,7mg (jika terjadi kejang)
Transfusi TC 20cc (III)
berat badan, usia dan kondisi.
3. memantau tanda vital secara berkelanjutan
4. memberikan antibiotik sesuai pesanan
5. menyiapkan dan berikan cairan plasma segar intravena sesuai pesanan
6. menyiapkan untuk transfusi tukar dengan packed sel darah merah atas indikasi sepsis
7. Kolaborasi: a. Pemberian antibiotik
- Meropenem 3x40mg
- Amikasin
menderita infeksi karena sepsis yang menyebar mulai menyerang multi organP:Pertahankan intervensi:Transfusi TC
Irwan,GeneralAssessment.Doc
1xx4mgb. Pemberian diazepam 0,7mg (jika terjadi kejang)
Transfusi TC 20cc (III)
Irwan,GeneralAssessment.Doc
EVALUASI
TGL JAM DX.KEP CATATAN PARAF26/12/2012
05.00 I S:Batuk (-)
O:- RR: 55x/menit- N: 135x.mnt
- Kedalaman napas: dalam- Irama napas: reguler- Ronkhi - -
- - - -A: klien mengalami perbaikan pola napas dan menggunaka NC 3 lpm P:Lanjutkan intervensi
19/12/2012
21.00 II S:O:
- T: 36,7C- BB = 2500gr- CRT < 2 detik- Akral hangat- Turgor kulit baik, CRT<2detik- Asupan nutrisi dapat masuk dengan
baik, tumpah (-) muntah (-)
Irwan,GeneralAssessment.Doc
- Distensi abdomen (+)A: klien menderita NEC sehingga penyerapan nutrisi oleh usus tergangguP:Pertahankan intervensi
19/12/2012
21.00 III S: O:
- Transfusi TC belum dilakukan karena persediaan habis
- T: 36,7CA: anak masih menderita infeksi karena sepsis yang menyebar mulai menyerang multi organP:Pertahankan intervensi:- Transfusi TC