astm

1

AstmulAstmul bronsic bronsic

Maria PuschitaMaria Puschita

2

NHLBI-national heart lung blood institute NAEPP-national asthma education and prevention program GINA-global initiative for asthma AAAAI- american academy for allergy, asthma and

Immunology

DEFINITIA complexa: DEFINITIA complexa: anatomopatologica (lavaj anatomopatologica (lavaj

bronho alveolar=BAL; bronho alveolar=BAL; biopsie), fiziopatologica biopsie), fiziopatologica

si clinica: si clinica:

3

4

1992 Bethesda, International Consensus Report (adaugita):

1)BOALA INFLAMATORIE CRONICA DIFUZA, A CAILOR RESP. INTRA-PULMONARE (BRONHII si BRONHIOLE),

la care participa mai multe tipuri de celule (Mastocite=MS, Eozinofile + Limf.T, Fibre

Musc Netede, Cel. Epit, Nervi) si care determina

HRB NE-SPECIFICA.

5

2) TRIGGERII (alergeni sau non-alergici) actioneaza pe fondul HRB si

produc o OBSTRUCTIE DIFUZA VARIABILA (REVERSIBILA

spontan/tratam.) care determina cresterea rezistentei cailor aeriene

(Raw)

3) CLINIC: simptome asociate cu obstructie difuza variabila: accese de

dispnee, tuse, wheezing.

6

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Frecventa: 5% la adult, 10% in copilarie 150 milioane in lume Cea mai frecventa cauza de absenteism

scolar Incidenta a crescut mult (20-50%) in ultimii

20 ani in tarile industrializate si Europa Est Cresterea proportiei cazurilor grave

(varsta,exces beta, fact. ecologici) Cresterea mortalitatii (dat. beta):1

milion/decada

8

SUBSTRATUL OBSTRUCTIEI IN AB: Ingustarea cailor aeriene. A. MEC. OBSTRUCTIEI ACUTE:

1-bronhoconstrictia (spasm FMN bronsice) 2-ingrosarea peretelui prin edem inflamator

(mucoasa si submucoasa bronsica) 3-lichid in lumen (hipersecretia de mucus vascos) 4-dopuri (cel. descuamate, mucus) 5-compresiunea dinamica in expir a bronsiilor situate

central fata de zonele de obstructie (spatiile alveolare hiperinflate, care nu se pot goli coresp.)

B. MEC. OBSTRUCTIEI CRONICE- REMODELAREA BRONSICA

10

Histologia bronsiolei Histologia bronsiolei normalenormale

11

RASPUNSUL BRONSIILOR IN ASTM

EFECTE VASCULARE vasodilatatie (hiperemie)cresterea permeabilitatiiedeminfiltrat celular inflamator: Eoz, Mastocite (PMN-in Bronsita cronica!)

CRESTEREA SI DIFERENTIEREA CELULARA

descuamare epiteliala proliferarea cel. secretoare de mucus hipertrofia glandelor submucoase hipertrofia FMN

EFECTE CELULARE SPECIFICE

contractia FMN, hipersecretie mucus,sinteza colagen III, V, prot. matriciale (miofibroblasti), ingrosarea MB

12

REMODELAREA BRONSICAREMODELAREA BRONSICA::

DENUDAREA EPITELIULUI CU METAPLAZIE SECUNDARA

DEPUNEREA PROT. MATRICIALE: (laminina, tenascina, fibrina, FN), colagen III, V (FIBROZA SUBEPIT)

HIPERPLAZIA CEL. SECRETORII (MUC, GLANDE SUBMUC)

HIPERPLAZIA FMN BRONSICE

EDEM SI INFILTRAT CELULAR CRONIC ANGIOGENEZA

Factori: TGF-b-1, GM-CSF, EpGF, PDGF, ET, ILGF-1, MMP-2, MMP-9, serin-proteaze (triptaza, chimaza) (secretate

de cel. rezidente+ infiltrate)

13


15


17

:

CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA AB alergic (extrinsec:

ABE)AB non-alergic (intrinsec,

idiosincrazic: ABI)

Debut Precoce <35 Tardiv>35

Mec r. imunol. tip I la ATOPICI

inflamatie non-alergica si mec. neurogen

APP/AHC al (ATOPIE)

+ -

Triggeri alergeni Infectii, irit. atm./profes., efort, psih

Test brhcstr alerg. Inh + -

IgE ser + N

Test cutanat IDR +++ -

HRB + +

Def: ATOPIA=tendinta (genetica) de a dezvolta Ac tip IgE la alergeni de mediu, intrati pe cale mucoasa: Frecv 40%, ½ simptomatica, 1 din 6 AB

18

TRIGGERII ATACURILOR DE AB: TRIGGERII ATACURILOR DE AB: ALERGICIALERGICI::

PNEUMOALERGENI (istoric, mediu ocupational sau domestic, sezon, asociere cu alte alergii):

PRAF DE CASA (acarianul dermatophagoides pteronyssinus: in incaperi umede; GP 24 kD, excretat in fecale si inhalat)

POLENURI

19

triggerii atacurilor de ab: triggerii atacurilor de ab: alergicialergici::

SPORI DE MUCEGAI, FUNGI (saprofiti sau paraziti pe vegetale, sol, textile; incaperi umede, prost aerate) (ASPERGILLUS, PENICILLIUM, FUSARIUM)

DOMESTICI (PISICA; CAINE; COBAI; CAL; HAMSTER; PASARI): proteine din dejectii sau fanere

ALIMENTE (lapte, oua; peste; crustacee; cereale; fructe; arahide), bauturi, medicamente

20

TRIGGERII ATACURILOR DE AB: TRIGGERII ATACURILOR DE AB: NON- ALERGICINON- ALERGICI::

fumul de tigara fumul de lemn/carbune ars parfumuri vaporii de vopseluri gaz metan, propan, kerosen aditivi alim (benzoat; tartrazina;

metabisulfit; antioxid) meteo (umiditatea, frigul) poluarea atm (smog, gaze: so2, no2, o3,

alti oxidanti>>pulberi, praf)

21

TRIGGERII ATACURILOR DE AB:TRIGGERII ATACURILOR DE AB: NON- ALERGICINON- ALERGICI::

INFECTIOSI: iacrs: virale: influenza; rinovirusuri; adenovirusuri; virusul resp sincitial; mycoplasma pn.

EF. FIZIC (5-10 min dupa efort): HiperVentilatie cu aer rece si uscat (reflex vagal bronhoconstrictor)

ASA, AINS REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN (reflex vagal, esofag

inf): pH, scintigrama BOLI SINUSALE/NAZALE (reflex cu pct plecare

nazal sau aspiratia secretiilor cu bronhospasm sec.)

PSIHOLOGICI (prin SNV → reactiv. bronsica, HiperVentilatie indusa de anxietate)

22

OCUPATIONALI:

Agent Ocupatie

Pisici, caini, cai Veterinari

Soareci, sobolani, hamsteri Laboranti

Porumbei, pui Fermieri

Cereale Fermieri

Enzime proteolitice Ind. Detergenti

Izocianati (elib. bronhoconstrictori)

Vopsitori, ind. mase plastice

Pt, Cr, Ni, Co Ind. prelucratoare metale

Coloranti Ind. coloranti

Medicam (peni, cefalosp, tetra) Ind. farmaceutica, personal medical

AB OCUPATIONAL

23

PATOGENIA ABPATOGENIA AB

24

PATOGENIA ASTMULUIPATOGENIA ASTMULUI

INFLAMATIE: 1) cel REZIDENTE

(cel. epit, mastocite, nervi, fmn)

2) cel RECRUTATE (leucocite: limf t, mastocite, eoz):

mediatori pro-inflamatori si bronhoconstrictori

25

Inflamatia bronsica de orice cauza (ALERGICA sau NON-ALERGICA) induce (la pacienti predispusi genetic) HRB. Aceasta nu poate determina singura AB.

Eliberarea de mediatori pro-inflamatori din celule (epiteliu, mastocite, term. nervoase) nu poate produce singura AB.

Cand HRB coexista cu eliberarea de mediatori pro-inflamatori, apare AB.

26

HRB NESPECIFICA - mec. ptgn. primar in TOATE formele de AB, unde

este PERMANENTA DEF: bronhoconstr.+++ la stimulul (TRIGGER-ul)

alergic/non-alergic: parasimp.mimetice (Ach, MetaCh), mediatori (H, LT), chimice (03, S02), ef. fizic, HiperVentil, inhal. aer rece, fum, aditivi, psihici

- creste la exp. repetate la stimuli - corelata cu: inflam. cailor aeriene (BAL,

biopsii) NU:amplitudinea variatiilor circadiene PEF,

severitatea - masurata prin teste provocare (H, Ach, MetaCh) care cuantifica doza prag care scade VEMS cu 20%

- necesara, dar nu si suficienta pt. def. AB (si la rude, atopici asimpt, rinita alergica)

- HRB tranzitorie: post viroze resp. la copii, BPOC ac.

27

MODIFICARILE VENTILATORII IN MODIFICARILE VENTILATORII IN CRIZA DE AB:CRIZA DE AB:

Obstructie bronsica tranzitorie si variabila, reversibila la bronhodilatatoare (bronhoconstrictie, ingrosarea peretelui, mucus in lumen)→ ↑Raw(r-2), ↓Flux Resp (FEV1, PEFR, MMEFR)

28

Inspir: p i-plr(pres intra pleurala) = -5 cm H2O.

Expir-activ (forteaza eliminarea aerului din plamin): p i-plr ↑ ↑(+20-30 cm H2O) →compresie bronsica → Raw↑↑ in expir → ↑PresTransPulm

Debutul crizei→obstructie difuza;

Sfarsitul crizei→obstructia dispare intai in bronhiile mari (princ, lob, segm, subsegm), apoi in cele mai periferice: Fluxurile Resp normalizate doar la un V mari.

MODIF. VENTILATORII IN CRIZA DE AB

29

↑Volumelor pulmonare: VR, CRF, CPT (hiperinfl)

Reculul elastic pulm. ↓ in AB sever pt. ca bronsiile se inchid la un volum i-pulmonar↑

F.Resp.↑(hiperpnee)- nu de hO2, ci de stimul R ↑Lucrul mec. mm. Resp (x10) →predispus la

oboseala mm. resp Distributia neuniforma a obstructiei

(bronhoconstr, hipersecr. mucus) →maldistributie V/Q (predomina V/Q<1) →hO2 art cu SaO2 N (devierea curbei de disoc HbO2, indusa de alkaloza)

Hiperpneea→hCO2 art AB sever cu obstructie bronsica severa

generalizata →hipoVentil alv. globala→HCO2 (semnif. SEVERA)

30

MODIF. CIRCULATORIIMODIF. CIRCULATORII

AV ↑ Pres. Intratoracica negativa ↑↑ →→ ↑

vol VD →→ deplasarea SIV catre VS →→ ↓umplerea VS →→ puls paradoxal

HiperTens Arteriala Pulm →→ HVD, HAD, IVD

31

CLINICA:CLINICA:

Obstructie bronsica tranzitorie, Obstructie bronsica tranzitorie, reversibila→reversibila→CRIZACRIZA (intre crize: N) (intre crize: N)

Anamneza: Accese recurente de: Dispnee

(expiratorie), Tuse (uscata/sputa vascoasa: colorata!), wheezing, anxietate (de obicei nocturne sau precoce dimineata, pt. ca reducerea usoara a diametrului bronsiilor este exagerata la AB)

32

CLINICA:CLINICA:

Variante: Tuse, raguseala, insomnie! izolate (copii) Anamneza amanuntita:

identif. trigger: alergen…, modif. bruste de umiditate si

temperatura a aerului inspirat (ies din casa incalzita iarna, intra in camera cu aer cond. vara).

Anamneza ocupationala !

33

Simptome ale severitatii: Simptome ale severitatii:

Nr. accese/sapt Nr. Nopti/luna Frecv. folosirii

bronhodilatatorului Limitarea activitatii fizice

(mai sever: Nr. spitalizari, accese life-threatening)

34

Astmul: diagnostic Astmul: diagnostic anamnesticanamnestic

AB este un dg. probabil daca:

simptomele apar noaptea sau dimineata precoce

episoadele acute apar dupa expunerea la unul sau mai multi triggeri

simptomele se amelioreaza cu trat. bronhodilatator inhalator

35

EX. FIZIC: EX. FIZIC: GENERAL: Cianoza, transpiratii, ortopnee Tahicardie, Puls paradoxal RESPIRATOR: I: FR 25-40/min, folosirea mm. exp. accesorii,

tiraj, hiperinflatie, exp. prelungit Pc: hipersonoritate, reducerea mobilitatii

diafragmului in inspir profund A: Wheezing (Exp>Insp; poate lipsi in crizele

severe, datorita limitarii marcate a fluxului). Raluri bronsice: sibilante, ronflante, subcrepit.

mari (secretii libere in lumen). Reducerea / Absenta MV (“silent

lung”)=severitate!

36

DG. PARACLINICDG. PARACLINIC

Rx: N/ hiperinflatie (reducere cupole diafragm);

Complicatie: pneumotorax!

37

DG. PARACLINICDG. PARACLINIC

EKG: tahic. Sin, Dev.AxialaDr, P pulmonar, BRD minor, modif ST-T

Buletin Gaze Resp: hO2, hCO2; p CO2 N →→ IR iminenta

Sputa: Eoz, Charcot-Leyden (cristale

octaedrice, lipofosfolipaza eoz. ), spirale Curshman (mucus) corpi Creola (cel epit. ciliate descuamate)

+ Ex. BACTERIOLOGIC! (sputa colorata fara a fi infectata!)

38

DG. PARACLINIC:DG. PARACLINIC:PFTPFT: :

1.Spirometria:1.Spirometria: -FEV1<80% si creste cu>12%(200 ml)

dupa bronhodilatator inhalator -IT, MMEFR reduse (revenire

secventiala: persista reducerea MMEFR) - daca e N (intre crize):

provocare metacolina: conc. ce provoaca reducerea FEV1 cu 20% (PC20%).

provocare cu alergen specific

39

DG. PARACLINIC:DG. PARACLINIC:PFTPFT: :

2. 2. Peak flow- metria:Peak flow- metria:

tipic, astmaticii au o recunoastere slaba a simptomelor si o perceptie eronata a severitatii

utilizarea peak flow- metrelor permite o evaluare directa a limitarii, variabilitatii si reversibilitatii fluxului aerian

esential pt. dg. de acuratete si monitorizarea tratamentului

40

Peak flow metrele:Peak flow metrele:

mici, portabile, ieftine, usor de folosit (monitorizare acasa/ la servici)

masoara peak expiratory flow rate (PEFR)=viteza maxima cu care se poate misca aerul prin caile aeriene in cursul unui expir fortat pornind de la plaminii complet inflati

corelat bine cu FEV1

41

Utilizarea PEFRUtilizarea PEFR comparate cu valorile prezise ale PEFR

bazate pe inaltime, rasa, sex, varsta val. pers. de referinta masoara raspunsul la trat. evalueza variabilitatea, prin masurarea:

PEFR AM (minim) PEFR 12 ore mai tarziu (maxim)

-scade inaintea instalarii dispneei manifeste →→ poate detecta precoce deteriorarea !

42

Variabilitatea PEFR in ABVariabilitatea PEFR in AB

43

Evaluarea AB bazata pe PEFR:Evaluarea AB bazata pe PEFR:

PEFR pacientului este< prezis > 15% crestere a PEFR 15 minute dupa inhalarea unui 2 agonist cu durata scurta de actiune

> 10% (AM:PM) > 20% variabilitate a PEFR (AM:PM) daca

ia trat. bronhodilatator > 15% scaderea PEFR dupa 6 minute de

efort

44

AB ALERGIC: DG. PARACLINICAB ALERGIC: DG. PARACLINIC

Prick-, Scratch-, IDR: 1mm, 15-20 min: +=IgE specific la acest Ag sunt legate de Mastocitele cutanate

Analize sgv: Eoz, IgE (N<240 g/l), RAST (Radio-Allergo-Sorbent), EAST (IgE specifici)

45

INDICATORI DE SEVERITATEINDICATORI DE SEVERITATE

FEV1, rasp. bronhodil. reduse + tulb. constienta cianoza centrala

contractia scm AV>130 puls paradoxal hiperinflatie severa rx IR (pao2<60 mm hg, paco2>40 mm hg) modif. EKG pntx./ pnmed

47

DG. DIFERENTIALDG. DIFERENTIAL

BRONSIOLITA ACUTA (INF, CHIM)ASPIRATIA C. STRAINSTENOZA BRONSICAI.CARDIACA (ASTM CARDIAC)BRONSITA CRONICAFIBROZA CHISTICAPNEUMONII EOZINOFILE

48

DG. DIFERENTIALDG. DIFERENTIAL

OBSTRUCTIA BRONSICA TUMORALA COMPRESIA EXTRINSECA

TUMORI TORACICE, SDR. VCS, TIROIDA INTRINSECI

NEO BRONSIC

CARCINOID SARCOIDOZA EMBOLIA PULMONARA MASTOCITOZA SISTEMICA PAN ARTERITA NODOASA (CHURG-

STRAUSS)

49

COMPLICATIICOMPLICATII

STAREA DE RAU ASTMATIC IVD EMFIZEM I.RESP PNTX/PNMED ATELECTAZIE + datorate TRAT.

50

ROLUL MEDIATORILOR IN ATACUL DE AB:ROLUL MEDIATORILOR IN ATACUL DE AB:

Ach His (minor) Kinine (BRADIKININA) Cys-Leucotrienele (C4, D4, E4)-

bronhoconstrictori Leucotriena B4 (PMN) Neuropeptide NO PAF=Factor anti plachetar (induce HRB,

inflam)-proportionala cu severitatea

51

ROLUL CEL. REZIDENTEROLUL CEL. REZIDENTE

initiatori ai inflamatiei bronsice, care apoi atrag Limfocitele:

EPITELIUL MASTOCITELE NERVII FMN

52

ROLUL CEL. REZIDENTEROLUL CEL. REZIDENTE

53

Virusurile resp.( se inmultesc in EPIT) si iritantii →→ INFLAMATIE EPITELIALA →→

→→ produce NO (bronhodil), dar, in conc. mari (obs. in AB, care dispar dupa corticoterapie), in prezenta anionului peroxid, formeaza produsi toxici (peroxinitritul: OONO-), cu rol de agravare a leziunilor (NO este proinflamator si conc. in aerul expirat este marker al inflam. bronsice)

→→ disruptia jonctiunilor inter-cel →→ creste permeabilitatea epit. bronsic→→ permite contactul crescut al TRIGGERILOR cu MS si cu terminatiile nervoase →→ reflexe colinergice si de axon: BRONHOCONSTRICTIE

ROLUL EPITELIULUI IN ROLUL EPITELIULUI IN HRB si ABHRB si AB

54

Virusurile resp.( se inmultesc in EPIT) si iritantii →→

INFLAMATIE EPITELIALA →→ →→ modifica expresia R de Supr (exprima ICAM)

→→ EPIT. elib Leucotriena B4, HETE, si Citokine (RANTES, EOTAXINA, MIP1 alfa, IL-8, IL-12) care:

- actioneaza pe efectorii din bronhii (FMN, glande, restul epiteliului, cel. secretante, miofibroblasti, vase intrabronsice),

- si atrag (directioneaza traficul LT) si activeaza

cel. inflamatorii ne-rezidente →→ inflamatia extinzandu-se in tot peretele bronsic

→→ scade productia de EpDRF (Epitelial derived relaxing factor =bronhodilat) si de neuropeptidaze, care nu mai inactiveaza tahikininele, si le exacerbeaza act. bronhoconstrictoare

ROLUL EPITELIULUI IN HRB si ABROLUL EPITELIULUI IN HRB si AB

55

1.up-reglare coordonata a citokinelor TH 2 ( codificata 5q31-

33 ) =POLARIZAREA Th2 2.factori de susceptibilitate locala respiratorie Impreuna (1+2): HRB, obstructie bronsica variabila,

remodeling

“Abnormal signaling between the epithelium, which is in contact with the environment, and the underlying (myo)fibroblasts and dendritic cells indicating reactivation of the epithelial mesenchymal trophic unit, which is involved in fetal lung development and branching, provide a basis for asthma that encapsulates both TH 2 polarization and airway wall remodeling.” (J Allergy Clin Immunol 1999;104:1139-46.)

IPOTEZA MODELULUI INTEGRAT AL AB MEDIAT EPITELIAL

56

ROLUL MS de Supr:ROLUL MS de Supr:

Mastocitul de Supr. activat si degranulat in prezenta dar si fara IgE (sub act. directa a triggerilor: iritanti, chimici, fizici) →→

→→ elibereaza mediatorii preformati si neoformati care:

-actioneaza pe tesuturile efectorii bronsice (FMN, glande, epiteliu, cel. secretante, miofibroblasti, vase intrabronsice), dind inflam. si HRB

-atrag si activeaza alte cel. inflam (feedback+)

57

ROLUL TERMINATIILOR NERVOASE ROLUL TERMINATIILOR NERVOASE BRONSICEBRONSICE::

- R de iritatie si term. nervoase nemielinizate (receptorii fibra C) din epiteliul bronsic/extrabronsic (laringe, trahee,nazofaringe) receptioneaza semnalele iritante (praf, fum, poluanti) →→ Aferente vagale →→

reflex vagal ( implica SNC) →→ eferente vagale →→

Ach-M3: bronhospasm, hipersecr. mucus, tuse - Fibrele nervoase NANC elibereaza prin conducere

retrograda (reflex de axon) : neuropeptide excitatorii=tahikinine: substanta P,

neurokinine A(substanta K), B, CGRP (degradate de neuro-endopeptidaze de origine EPITELIALA), care produc bronhospasm, hipersecr, edem (R NK1 si NK2) si inhibitorii (vasintestinal peptide=VIP, degradat

rapid de triptaza si alte enzime eliberate de leucocite)

58

INTERACTIUNEA NERVI-INTERACTIUNEA NERVI-EOZINOFILEEOZINOFILE

Term. nervoase : inconjurate de Eoz, care infiltreaza traiectele nervoase si inconjura corpii neuronilor parasimp (conc max de Eoz!!).

MBP (Major basic protein) = inhib. RM2 presinaptici (feedback-): Ach elib, act pe M2 presin, determina reducerea elib de Ach.

Blocarea M2 creste elib Ach, care, act pe RM3, det. HRB si bronhoconstrictie excesiva. Inhibarea MBP cu heparina a redus HRB.

59

ROLUL FMN bronsiceROLUL FMN bronsice

responsabila de tonusul bronhomotor hipertrofia si hiperplazia FMN fac parte din

remodelarea bronsica in AB are pe supr. R2FcIgE, care stimulati in ABE de

IgE, det. secr. de IL-1 beta →→ Gi →→ AMPc →→

bronhoconstr. (si + expresia ICAM-1 pe Supr. FMN) nu este o cel pasiva, care doar executa comenzi

neurogenice/mediatori inflam. contribuie la rasp. inflamator este o cel imunomodulatorie

60

ROLUL FMN bronsiceROLUL FMN bronsice

cresterea FMN: controlata de GF (Growing factors) si kinaze:

stimulata de: EDGF (Endotelial derived growing factor), PDGF (Plated derived GF), ILGF(Insulin like GF), TROMBINA, SFINGOZINA1FOSFAT (SPP)(+ sinteza ADN in FMN), IL-1beta (+prot Gi →→ PLC →→ -AMPc)

inhibata de: A-kinaza, G-kinaza, cortizoni,NO-sintetaza, -PIP3-kinazei, +AMPc(+prot Gs →→ AC)

61

FMN-rolul imunomodulatorFMN-rolul imunomodulator

secreta citokine si chemoatractanti: RANTES, IL-6, EOTAXINA, MCP-1,2,3,

GMCSF(Granulocit macrofag colony stimulating factor), IL-5,IL-6, IL-11, IL-1beta, NO-sintetaza, PGE2 (Prostaglandina E2)

IL-6, secretata de FMN sub act. multor stimuli (TNF, TGF-beta, IL-1beta, SPP), induce hiperplazia FMN prin mec. autocrin si paracrin

NO-S inhiba prolif. FMN PGE2 bronhodilatator

62

Rolul FMN in HRB si ABRolul FMN in HRB si AB

inainte se credea ca bronhospasmul rezulta doar datorita cresterii concentratiei mediatorilor bronhoconstrictori

azi se stie ca si contractilitatea (Contractia si vit. de scurtare) este crescuta in AB prin acumularea de prot. contractile (SRF=FT (Factor de transcriptie) care activeaza promotorul genei pt. miozina FMN)

63

Rolul FMN in HRB si ABRolul FMN in HRB si AB

nu numai efectorul final comun care determina obstructia cea mai importanta atat in reactia alergica (ABE) cat si in inflamatia non-alergica (virala, neurogena: ABI)

ci si capacitate secretorie autocrina: citokine care mentin echilibrul bronhocstr/dilat.

infectia cu Virusuri Resp (RV) →→ legarea RV de R pe FMN (ICAM-1) →→ secretia IL-5, Il-1beta →→ prot Gi →→bronhoconstr., up-reglarea RFc2E (act. sinergica cu sensibilizarea atopica)

64

Un nou mecanism Un nou mecanism patogenicpatogenic

scaderea pH-lui bronsic induce: bronhospasm, inhiba motilitatea ciliara, creste vascozitatea mucusului, leziuni epit. bronsic, transform. nitritilor in NO, necroza accelerata a Eoz.

65

ROLUL CELULELOR RECRUTATE IN ROLUL CELULELOR RECRUTATE IN BRONSII= IMUNOPATOGENEZA AB:BRONSII= IMUNOPATOGENEZA AB:

“Evolutia” teoriilor :

Reactie MS mediata de IgE Rolul central al rasp. celular si

inflamator mediat de LTh (CD4) tip2 !

66

IMUNOPATOGENEZA AB:IMUNOPATOGENEZA AB:

REACTIA ALERGICA TIP I: 2etape: 1) Primul contact Ag (asimpt,

sensibilizant)APC (Macrofage) LT-LB (PLSC)IgElegare de MS bronsice

Fenom. se produc DOAR la pers. cu anumite anomalii imunologice det. genetic sau dobandite:

-Nr. ↑ LTh2, LBε -Nr. ↓ LTs

67

IMUNOPATOGENEZA AB:IMUNOPATOGENEZA AB: REACTIA ALERGICA TIP I: 2) La un nou contact cu Ag, Ag se fixeaza de IgE

legate de MS R. Ag-Ac pe membr. MSdegran. MS

MS: la niv epit(contact cu lumenul bronsic) si sub MB elib. Factor deschide jonct. inter-cel. Epit. Bronsic favoriz. Intrarea Ag catre MS din profunzime feedback+!

MS elib. mediatori: -preformati (granule):His,ECFA (Eozinofil

chemotactic factor anafilaxin), NCFA (Neutrofil CFA), LTCF, Heparina, Proteaze, Hidrolaze acide -neoformati: Prostaglandine, Leucotriene (incl.SRSA), TxA2, PAF

68

ROLUL CELULELOR RECRUTATE in ROLUL CELULELOR RECRUTATE in ABEABE

(LT, Mastocite, PMN, Eoz, (LT, Mastocite, PMN, Eoz, Macrofage)Macrofage)

69

ROLUL L-IgE-MS in ABE(alergic)ROLUL L-IgE-MS in ABE(alergic)

70

Clsif. mediatorilor celulari dupa Clsif. mediatorilor celulari dupa efecte:efecte:

1-bronhospasm: +GC din FMN. ↑GMPc bronhoconstr.(His,LTC4+LTD4=SRSA=slow reacting subst.of anaphylaxia, PAF, TxA2, PGD2, PGF2)

2-cresc permeab. vasc. bronsica (edem mucoasa)si stimuleaza secr. mucus: His, PGA2, PGE2, SRSA

3-chemoatractanti (hipercelularitate de tip inflam in peretele bronsic):

-Eoz: ECFA, PGD2, PGF2, His -PMN: NCFA, LTB4, PGD2, PGF2 -Trombocit (in submuc): PAF

71

Clasif. mediatorilor dupa efecte:Clasif. mediatorilor dupa efecte:

Eoz. MBP(Major basic protein) stop misc. cili, lezeaza epit. bronsic

PMN activate Radic. liberi O2, hidrolaze, proteazelez. inflamatorii

Tromboctemicrotromzemicronecroze perete bric TGFβ (Transforming growth factor β) prolif. locala a Fibroblastilor exces

colagenfibroza bronsica irev. prolif. FMN hipertrofie musc. bronsicalez.

irev. =REMODELAREA cailor aeriene (irev, difuz)

73

ROLUL LEUCOTRIENELOR in ROLUL LEUCOTRIENELOR in ABAB

74

FAZA RAPIDA SI TARDIVA a FAZA RAPIDA SI TARDIVA a R. R. HS IMEDIATAHS IMEDIATA

75

ANOMALIILE ANOMALIILE LTLT

Citokinele tip Th2 regl. f. import in ptgnz AB alergic:

- IL-4: secr. IgE (LB)

- IL-5: prolif. Eoz

- IL-13: Raw, secr. mucus

76


-F.Transcriptie (TGFβ: rol imp. in dezv.Th1; TGFβ → activarea Th2→AB spontan si remodelare bronsica.)

-Tim (T cell Ig and mucin domain containing molecules)-1, -2, -3 pe CR 5q33 codifica proteina membranara tip I de S cel (Tim-3 directioneaza diferentierea spre Th1, Tim-1 spre Th2)

-HVA(Virus hepatic A) invers prop. cu atopia: Tim-1=R pt. HVA (legarea HVA de R → prod. Citokine Th1 vs. Th2)

77

ANOMALIILE ANOMALIILE LTLT - R LTh pt. Citokine (CK): Th1 exprima pref. CCR5, CXCR3, Th2: CCR3 (ligand: eotaxina), CCR4(TARC=timus and activation regulated CK, MDC=macrophag derived CK), CCR8 (I 309; rol important in recrutarea LT in bronsii), CRTh2.

Soarecii CCR8-- au eoz. sgv si bronsica ↓,

Nr. LT CCR8+ ↑ in biopsia bronsica in AB.

Nr. LT CCR8+ ~ ΔFEV1 tardiv dupa exp. la Ag

Ruperea genei CCR8→↓HRB induse de Ag LT muc. brs. BPOC exprima diferiti RCK: Th1(expr. CXCR3), PMN

produc toate 3 Ck liganzi ai CXCR3(in BPOC, PMN emit semnale chemotactice care atrag Th1)

78


Migrarea LT LT raspund la patogeni doar dupa contact DIRECT cu Ag

derivat din patogenMIGRARE spre Ag recun. Ag legat de MHC pe S APC:

locus pt un octapeptid (miliarde de posib) T naive: 100 milioane clone/T ss: mii Volumul limfocitar =125fl (/ 75l): cateva mii, in ore, structuri

rec. doar prin contact direct sistem de ghidare ce permite LT sa gaseasca rapid un Ag

strain !

79

ROLUL LTh2ROLUL LTh2

80

ROLUL LTh2 in ABROLUL LTh2 in AB MIGRAREA LT efectoare: In rasp. imun primar, LT se diferentiaza in cel.

efectoare in org. limfoide (OL). Ele trebuie sa ajunga imediat in tes. perif., deci up-regleaza exprimarea R pt. molec. adez. endot. induse de inflam. si CK inflam.

Diferiti patogeni determina rasp. efectorii diferite: Th1/2.

Deoarece cele 2 subgrupe se supreseaza reciproc, ele necesita separare fizica pt. efect maximal: au R si semnale de trafic diferite.

82

ROLUL FACTORILOR DE MEDIU:ROLUL FACTORILOR DE MEDIU:EAT DIRT- THE HYGIENE HYPOTHESIS AND EAT DIRT- THE HYGIENE HYPOTHESIS AND

ALLERGIC DISEASES- NEJM, Sept, 2002:ALLERGIC DISEASES- NEJM, Sept, 2002:

ENDOTOXINA (LipoPoliZah, str. ext a bact G-), in doza mica,

-la varsta frageda (in cursul dezv. Sist. Imun)(1an) → MIEZ LIPIDIC A→↑ activ. LTh1→↑ prod. de IL-12, IFN-γ

→↓ activ. LTh2→↓ IL-4,5,13→↓ inflam. alerg. ENDOTOX in doza mare→ PNEUMONII HSENSIBILIZANTE Exp. la ferme: (bovine, cai, porcine- flora fecala, praf de

casa confera protectie in plus (ataseaza poluanti care potenteaza efectul ENDOTOXINEI:

HSP, beta1,3 glucan-fungi, mucegai, plante ADN bact.- secv. care stimul. TLR9- TLR4 si potent. rasp.

imun activat de LPZ)

83

Cariera LTCariera LT

Inf. Ag prezentata de APC in org. limf. Sec (OLS) Homing=Migrarea LT naive OLS prin venula postcapilara Contact Ag Proliferarea clonei x 1000 LTss LTss capata functie efectoare: -migr. spre focarele inflam, interactioneaza cu leucocitele:

Eoz, MS, BF(Th2)/MF, PMN(Th1) -sau contacteaza LB in OLS -LTmemorie persista in OLS sau patruleaza in periferie (asigura

rasp. rapid la intoarcerea Ag) -iesirea din circulatia sist. DOAR prin venula postcap.: cel

endot. exprima R adeziune (leg. stab. cu contra-R de pe S LT: molecule de adeziune)

85

Molec. de adeziuneMolec. de adeziune intervin in intervin in cascadelecascadele de adez. in 3 etape: de adez. in 3 etape:

1.1.ROSTOGOLIREAROSTOGOLIREA (miscare mult incetinita fata de curentul sgv.)(miscare mult incetinita fata de curentul sgv.): :

SELECTINE L (SELECTINE L (molec. de adez. primaremolec. de adez. primare)) 2.2.ACTIVAREAACTIVAREA: : exp. laexp. la CHEMOATRACTANTII CHEMOATRACTANTII circulanti circulanti (CK, C5a, (CK, C5a,

PAF, LTB4, formilpeptide)PAF, LTB4, formilpeptide) legare de legare de 7TMR 7TMR (R cu 7 domenii (R cu 7 domenii tranmembr.)tranmembr.)proteine proteine GGactivarea activarea INTEGRINELOR αINTEGRINELOR α44 , β , β22

33.STOP.STOP: INTEGRINELE : INTEGRINELE (molec. de adez. sec.)(molec. de adez. sec.) activate activate se leaga de se leaga de membriimembrii SUPERFAM. SUPERFAM. Ig ENDOTELIALE (ICAM, VCAM; Ig ENDOTELIALE (ICAM, VCAM; MADCAM)MADCAM)

Etapele= necesare acumularii LT in inflam./OLS. (Sdr. deficit adez. leuco=Def. genetic de integrina/ligand Etapele= necesare acumularii LT in inflam./OLS. (Sdr. deficit adez. leuco=Def. genetic de integrina/ligand de selectina: PMN nu pot opri/rostogoli→leucocitoza, infectii; Bordetella pertussis: lfcitz. pt. ca toxina de selectina: PMN nu pot opri/rostogoli→leucocitoza, infectii; Bordetella pertussis: lfcitz. pt. ca toxina pertiussis inactiv. prot. pertiussis inactiv. prot. G si bloch. G si bloch. Activ. Integrinelor→Lfc. nu se pot rostogoli/opri)Activ. Integrinelor→Lfc. nu se pot rostogoli/opri)

Nr.↑Nr.↑ de R adez. leuco, contra-R endot, CK, RCK→sute de combinatii posibile→anumite combinatii de R adez. leuco, contra-R endot, CK, RCK→sute de combinatii posibile→anumite combinatii posibile doar in anumite tesuturi: molec. de adez. endot. cu rol in migr. tesut-specifica=adresine posibile doar in anumite tesuturi: molec. de adez. endot. cu rol in migr. tesut-specifica=adresine vasculare.vasculare.

87

CK: polipeptide secretate care se leaga de R specifici de S, care transmit semnale intracel. prin sistemul prot. G

RCK : up-reglati sau pierduti pe masura diferentierii L, permit coordonarea rutelor migratorii cu f. imunologice

Functiile CK: adez. intravasc a Limfoc., migr. extravasc a Limfoc

CK se leaga de GAG de pe S cel si din Matricea Extra Cel( unde se concentreaza mult si persista).

>50 CK si >18 RCK (asig. recrutarea cel. inflam. in defectele genetice sau afectare prin patogeni a unora dintre cai, directionarea diferitelor tipuri de L catre zone diferite: multistep navigation: in diferite etape ale migrarii folosind gradienti chemotactici diferiti, L exprima diferiti RCK)

Clasificare: -inflam (atrag PMN, Monocite, alte cel imature imun;

surse: endot, epit, leuco, orice cel. stimulata de LPZ-endotox sau citokine inflam),

-limfoide (mentin compartimentarea L in OL; surse: OL)

88

Rolul complementului:

Desi RC ↑ pe MS si BF, in trecut nu a fost detectata generarea de fragm C.

Studii recente:

soarecii C3- au eozinofilie si HRB↓,

C3a si C5a ↑ in bronsii la pac. cu AB la 24h dupa exp. Ag (nu la control),

concentratia C3a si C5a ~ eozinofilia bronsica

Mec: Recrutarea leucocitelor circulante: C3a chemotactic (adez. eoz. de endot), C5a (adez. integrin-dep, transmigrarea eoz.)

89

FACTORII DE TRANSCRIPTIE: NF-kBFACTORII DE TRANSCRIPTIE: NF-kB -Molecula intracel.,prezenta

critica atat pt. actiunea citokinelor , cat si molec. de adez, pt. ca este FT=fact.de transfer (leaga ADN) care controleaza exprimarea genelor.

-in cel. neactivate, complexat cu o prot. Inhib. (I-kB)

-activarea cel. prin LT, IL-1, TNF, inf. Virale/bact, Ag, RO2 IKKinaza* elib NF-kB

-translocat i-nuclear: activeaza promotorii genelor tinta: GM-CSF, IL-1b, TNFa, IL-8, Eotx, VCAM, ICAM, NOS

90

APLICATIA CLINICA:APLICATIA CLINICA:

R pt Chemokine si molec. de R pt Chemokine si molec. de adeziune= TINTE PROMITATOARE adeziune= TINTE PROMITATOARE PT. TERAPIA ANTIINFLAMATORIE PT. TERAPIA ANTIINFLAMATORIE TESUT-SPECIFICA SI TESUT-SPECIFICA SI NU NU IMUNOSUPRESOARE GLOBALE: IMUNOSUPRESOARE GLOBALE: Antag. CK Th2 si integrinelor: Antag. CK Th2 si integrinelor: rezultate excelente in modelele rezultate excelente in modelele animale de AB!animale de AB!

92

MECANISME GENETICE IN MECANISME GENETICE IN ABAB

Markers in 19 chromosomal regions have shown some evidence of linkage to asthma. Linkages to five of these regions (5q, 6p, 11q, 12q, and 13q). Numerous candidate genes in these regions have shown varying levels of association to asthma= disease susceptibility loci. These include the IL4, CD14, and B2ADR genes on 5q, the HLA-DRB1 and TNF genes on 6p, the FCERB1 and CC16 genes on 11q, and the IL4RA gene on 16p.

93

CR 5: CR 5: CITOKINE,CITOKINE,CD 14 (R CD 14 (R

LPZ), LPZ), R beta2, R beta2,

LTC4-LTC4-SINTETAZASINTETAZA

94

CR 6: HLADRB1, TNFaCR 6: HLADRB1, TNFa

95

CR 11: structura genei CR 11: structura genei FcERB1FcERB1

96

CR 12: IFNG, CR 12: IFNG, SCF, IGF1, SCF, IGF1,

LTA4H, NOS, LTA4H, NOS, PLA2PLA2

97

CR 16: RIL-4A(13)CR 16: RIL-4A(13)

98

TREPTE DE SEVERITATETREPTE DE SEVERITATETREPTE DE SEVERITATETREPTE DE SEVERITATE

Criteriile de definire a treptelor de severitate: simptome diurne simptome nocturne PEFPozitivitatea unui criteriu corespunde

unei trepte si este suficienta pentru a plasa pacientul in treapta respectiva.

99

TREAPTA ITREAPTA IASTM INTERMITENTASTM INTERMITENT

TREAPTA ITREAPTA IASTM INTERMITENTASTM INTERMITENT

Simptome diurne < 1episod/saptamana

Simptome nocturne 2 episoade/luna

Intre crize – pacient asimptomatic si PEF normal (>80% din valoarea standard, variabilitatea < 20%)

100

TREAPTA IITREAPTA IIASTM USOR PERSISTENTASTM USOR PERSISTENT

TREAPTA IITREAPTA IIASTM USOR PERSISTENTASTM USOR PERSISTENT

Simptome diurne 1 episod/saptamana dar < 1 episod/zi

Simptome nocturne > 2 episoade/luna (1-2 nopti/saptamana)

PEF > 80% din valoarea standard, variabilitate 20 – 30%

101

TREAPTA IIITREAPTA IIIASTM MODERAT PERSISTENTASTM MODERAT PERSISTENT

TREAPTA IIITREAPTA IIIASTM MODERAT PERSISTENTASTM MODERAT PERSISTENT

Simptome diurne zilnice (utilizarea zilnica de β 2 agonisti,

crizele interfera cu activitatea zilnica)

Simptome nocturne > 1/saptamana

PEF > 60 - 80% din valoarea standard, variabilitate > 30%

102

TREAPTA IVTREAPTA IVASTM SEVER PERSISTENTASTM SEVER PERSISTENT

TREAPTA IVTREAPTA IVASTM SEVER PERSISTENTASTM SEVER PERSISTENT

Simptome diurne continue, limiteaza activitatea fizica

Simptome nocturne frecvente

PEF 60% din valoarea standard, variabilitate > 30%

103

TRATAMENTUL ASTMULUI TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC BRONSIC

1.1. Informarea si educatia bolnavuluiInformarea si educatia bolnavului

2.2. Controlul mediului si triggerilorControlul mediului si triggerilor

3.3. Tratamentul farmacologicTratamentul farmacologic

4.4. Tratamentul astmului acut gravTratamentul astmului acut grav

104

EXPUNEREA LA FACTORI EXPUNEREA LA FACTORI

DE RISC DE RISC

Preventie primaraPreventie primara – inainte de – inainte de expunerea la factorii de risc expunerea la factorii de risc asociati cu boala; sensibilizarea asociati cu boala; sensibilizarea la alergeni – antenatalla alergeni – antenatal

Preventie secundaraPreventie secundara – dupa – dupa aparitia sensibilizarii la alergeni, aparitia sensibilizarii la alergeni, inainte de evidenta boliiinainte de evidenta bolii

105

EXPUNEREA LA FACTORI EXPUNEREA LA FACTORI DE RISC DE RISC

Preventie tertiaraPreventie tertiara – – evitarea alergenilor si a trigger-evitarea alergenilor si a trigger-

ilor nespecifici dupa debutul ilor nespecifici dupa debutul astmului; astmului;

scop – prevenire exacerbariscop – prevenire exacerbari

106

EVITAREA ALERGENILOREVITAREA ALERGENILOR

Alergeni “indoor”Alergeni “indoor”- cuverturi impermeabilecuverturi impermeabile- asternuturi spalate saptamanal la asternuturi spalate saptamanal la

60 grd60 grd- inlocuire covoare cu lemn, inlocuire covoare cu lemn,

linoleumlinoleum- perdele usor lavabileperdele usor lavabile- a nu se folosi matura la curateniea nu se folosi matura la curatenie

107


Alergeni animali Alergeni animali – indepartati din – indepartati din casa; dupa excludere, rezervorul casa; dupa excludere, rezervorul alergenic diminua in multe lunialergenic diminua in multe luni

108


Alergeni “outdoorAlergeni “outdoor” - polen, puf, ” - polen, puf, praf praf

Imposibil de evitat completImposibil de evitat complet Usi, ferestre inchise, fara Usi, ferestre inchise, fara

deplasari in afara caseideplasari in afara casei Nivelul alergenilor – comunicat Nivelul alergenilor – comunicat

prin mijloace mass-mediaprin mijloace mass-media

109

EVITAREA POLUANTILOREVITAREA POLUANTILOR

Poluanti “indoor”Poluanti “indoor” fumat activ sau pasivfumat activ sau pasiv NO, CO, CO2, SO2, formaldehidaNO, CO, CO2, SO2, formaldehida Asigurare ventilatie adecvataAsigurare ventilatie adecvata

110

EVITAREA POLUANTILOREVITAREA POLUANTILOR

Poluanti “outdoor”Poluanti “outdoor” ozon, nitrogen oxizi, aerosoli acizi, ozon, nitrogen oxizi, aerosoli acizi,

substante particulatesubstante particulate temperatura rece, umiditateatemperatura rece, umiditatea praf, fum, fixativ, deodorantpraf, fum, fixativ, deodorant contact cu persoane cu IACRScontact cu persoane cu IACRS

111

EXPUNEREAEXPUNEREAOCUPATIONALAOCUPATIONALA

Chimicale, cauciucChimicale, cauciuc

Odata ce pacientul a fost sensibilizat, Odata ce pacientul a fost sensibilizat,

nivelul necesar pentru inducerea nivelul necesar pentru inducerea simptomelor este f. micsimptomelor este f. mic

112

ALTE EXPUNERIALTE EXPUNERI

Hrana Hrana

rar, mai ales la copiirar, mai ales la copii

sulfitii folositi pentru conservare (cartofi sulfitii folositi pentru conservare (cartofi prelucrati, fructe uscate, bere, vin)prelucrati, fructe uscate, bere, vin)

MedicamenteMedicamente

aspirina, alte AINSaspirina, alte AINS

beta-blocante (oral sau picaturi oftalmo)beta-blocante (oral sau picaturi oftalmo)

113

ALTE EXPUNERIALTE EXPUNERI

VACCINURIVACCINURI - -

pacientii cu astm moderat sau sever –pacientii cu astm moderat sau sever –

vaccinare antigripala anualavaccinare antigripala anuala

114

TRATAMENTUL TRATAMENTUL ASTMULUI ASTMULUI

BRONSIC BRONSICTratamentul Tratamentul farmacologic:farmacologic: MedicatiaMedicatia Terapia in trepteTerapia in trepte Tratamentul formelor speciale Tratamentul formelor speciale

de astm bronsicde astm bronsic

115

REPERE IN TRATAMENTUL REPERE IN TRATAMENTUL

ASTMULUIASTMULUI REPERE IN TRATAMENTUL REPERE IN TRATAMENTUL

ASTMULUIASTMULUI 1900 i.e.n.- recunoasterea astmului in

China si tratrea cu Ma Huang – planta ce contine alcaloidul efedrina.

400 i.e.n.- Hippocrate descrie astmul 1883 – folosirea atropinei (spray,

inhal) 1908 – aminofilina 1948 – recunoasterea beta –

receptorilor

116

REPERE IN TRATAMENTUL REPERE IN TRATAMENTUL

ASTMULUIASTMULUI REPERE IN TRATAMENTUL REPERE IN TRATAMENTUL

ASTMULUIASTMULUI

1951 – folosirea cortizonului in astm 1967 – descoperirea salbutamolului 1967 – cromoglicatul de sodiu 1974 – bromura de ipratropium 1990 – beta 2 cu durata lunga de

actiune

117

CLASE DE CLASE DE MEDICAMENTEMEDICAMENTE

CLASE DE CLASE DE MEDICAMENTEMEDICAMENTE

Corticosteroizi Beta 2 agonisti Anticolinergice Metilxantine Cromonele Alte terapii

118

CLASE DE MEDICAMENTECLASE DE MEDICAMENTECLASE DE MEDICAMENTECLASE DE MEDICAMENTE

MEDICATIE “CONTROLLER”

MEDICATIE ”RELIEVER”

119


Medicatia “controller”

Reprezinta o medicatie zilnica Tratament de durata, pentru control

la distanta al bolii Nu se administreaza in criza Include agentii antiinflamatori si

beta2 agonistii LA (cei mai eficienti CSI)

120


Medicatia “reliever”

Bronhodilatatoare cu actiune rapida ce amelioreaza bronhoconstrictia si simptomele care o insotesc (wheezing, tuse, constrictie toracica)

Se administreaza la nevoie Terapia de baza pentru cuparea crizei Actioneaza rapid; nu are efecte de lunga

durata

121

CAI DE ADMINISTRARECAI DE ADMINISTRARECAI DE ADMINISTRARECAI DE ADMINISTRARE

Inhalator - MDIs – metered dose inhalers (indicat spacerul) - DPIs – dry powder inhalers - nebulizare/ aerosoli “umezi” Oral – tablete, sirop Injectabil – s.c, i.m, i.v.

122

MEDICATIA MEDICATIA

“CONTROLLER” “CONTROLLER”

123

REPREZENTANTIREPREZENTANTI

Corticosteroizi inhalatori, oraliCorticosteroizi inhalatori, orali Metilxantine cu durata lunga Metilxantine cu durata lunga Beta 2 agonisti cu durata lunga Beta 2 agonisti cu durata lunga

de actiune - inhalator, oralde actiune - inhalator, oral AntileucotrieneAntileucotriene Altele : antiH1, sistemic steroid Altele : antiH1, sistemic steroid

sparing therapies, imunoterapia sparing therapies, imunoterapia alergen specificaalergen specifica

124

CORTICOSTEROIZII INHALATORI CORTICOSTEROIZII INHALATORI (CSI)(CSI)


medicatie de baza in tratamentul

astmului bronsic

125


MOD DE ACTIUNEMOD DE ACTIUNE



se leaga de receptorii glucocorticoizi din citoplasma care regleaza exprimarea mai multor gene

inhiba sinteza citokinelor implicate in inflamatia bronsica, in special IL – 5, reducand infiltratul cu eozinofile al peretelui cailor aeriene

126





inhiba producerea LT si PG

scad exudarea plasmatica si secretia mucusului

cresc exprimarea receptorilor beta-2 in caile aeriene si previn desensi-bilizarea lor

previn remodelarea tisulara

127





GCS traverseaza membrana celulara si se leaga de receptorul plasmatic (GR)

se fixeaza in nucleu la nivelul situsului specific in regiunea promotoare a genelor targe

cresc sinteza beta-2 receptorilor si a lipocortinei-1

scad sinteza citokinelor

128

MbMb

CitoplCitoplNucleuNucleu

GenaGena

citokinecitokine Lipocortina1Lipocortina1

β2β2 adrenoreceptori adrenoreceptori

GCSGCS

GRGR

Situs specificSitus specific

129


EFECTEEFECTE


EFECTEEFECTE

reduc inflamatia amelioreaza simptomele amelioreaza functia pulmonara reduc procentul cronicizarilor reduc frecventa crizelor amelioreaza calitatea vietii

130


INDICATIIINDICATII


INDICATIIINDICATII

ori de cate ori pacientii sunt nevoiti sa foloseasca zilnic bronhodilatatoare

virtual eficace indiferent de varsta si severitatea bolii

131


EFECTE SECUNDARE LOCALEEFECTE SECUNDARE LOCALE


EFECTE SECUNDARE LOCALEEFECTE SECUNDARE LOCALE

disfonia – cel mai comun, la 40% din pacientii tratati cu doze max

candidoza oro-faringiana – la 5%

iritatie faringiana si tuse – probabil datorita aditivilor din MDI; rar la CSI pulberi

132

CORTICOSTEROIZII INHALATORI (CSI)CORTICOSTEROIZII INHALATORI (CSI)EFECTE SECUNDARE SISTEMICEEFECTE SECUNDARE SISTEMICE


datorate absorbtiei CSI in tractul gastrointestinal si in arborele respirator

fractia inghitita poate diminua prin folosirea unui spacer sau clatirea gurii cu apa dupa inhalare

133



supresia suprarenaliana osteoporoza obezitate HTA, diabet oprirea cresterii la copil tulburari comportamentale

134





Dipropionatul de beclometazona (BDP), Becotide, Becloforte

Efecte sistemice neglijabile la doza terapeutica uzuala < 800-1000 micrograme/zi

Dozele > 1500 micrograme/zi –pot duce la supresie suprarenaliana

135

CORTICOSTEROIZII INHALATORI (CSI)CORTICOSTEROIZII INHALATORI (CSI)REPREZENTANTIREPREZENTANTI


Budesonid Raport eficacitate – riscuri

similar cu beclometazona Doze echivalente

136



PROPIONAT DE FLUTICAZONA, FLIXOTIDE

FLUNISOLIDE Eficacitate mai mare la doze mai mici Traversare redusa a mucoasei

bronsice Metabolizare completa la primul

pasaj hepatic

137

CORTICOSTEROIZII INHALATORI CORTICOSTEROIZII INHALATORI (CSI)(CSI)DOZEDOZE

CORTICOSTEROIZII INHALATORI CORTICOSTEROIZII INHALATORI (CSI)(CSI)DOZEDOZE

initial 800 – 1200 micrograme/zi,

ulterior 400 - 600 micrograme/zi

dozele max: 1000 micrograme/zi

la copil si 2000 micrograme/zi la

adult (peste – efecte secundare)

frecventa 2 – 4 ori/zi

138

CSI – DOZE (CSI – DOZE (g/zi)g/zi)CSI – DOZE (CSI – DOZE (g/zi)g/zi)

ProdusProdus MiciMici MediiMedii InalteInalte

Beclometa Beclometa zonazona

200-500200-500 500-500-10001000

>1000>1000

BudesonidBudesonid 200-400200-400 400-800400-800 >800>800

FlunisolideFlunisolide 500-500-10001000

1 - 20001 - 2000 >2000>2000

FluticasonaFluticasona 100-250100-250 250-500250-500 >500>500

139

CORTICOSTEROIZII INHALATORI (CSI)CORTICOSTEROIZII INHALATORI (CSI)DOZEDOZE

CORTICOSTEROIZII INHALATORI (CSI)CORTICOSTEROIZII INHALATORI (CSI)DOZEDOZE

Cel mai important determinant al dozei – judecata clinica asupra raspunsului terapeutic;

Dupa obtinerea controlului – titrare doza pana la doza minima de control, cu riscul minim de reactii adverse.

140


PRINCIPII DE TRATAMENTPRINCIPII DE TRATAMENT


PRINCIPII DE TRATAMENTPRINCIPII DE TRATAMENT

CSI – indicati cand un astm a depasit etapa de astm episodic (> 1-2 crize/saptamana)

La toate formele de astm moderat si sever

Administrare regulata

141

CORTICOSTEROIZII INHALATORI (CSI)CORTICOSTEROIZII INHALATORI (CSI)PRINCIPII DE TRATAMENTPRINCIPII DE TRATAMENT

CORTICOSTEROIZII INHALATORI (CSI)CORTICOSTEROIZII INHALATORI (CSI)PRINCIPII DE TRATAMENTPRINCIPII DE TRATAMENT

Atat CSI cat si doza initiala se adapteaza gradului de severitate al astmului (Becloforte in astmul moderat, Flixotide in astmul sever)

Durata tratamentului - min 1 – 3 luni, pentru a reduce la minimum inflamatia bronsica

142

CORTICOSTEROIZII CORTICOSTEROIZII ORALIORALI


Indicati doar la pacientii cu astm bronsic sever ce nu pot fi controlati cu doze inalte de CSI si cu bronhodilatatoare aditionale

Tratarea exacerbarilor astmului, in cure scurte 5 – 10 zile

143



Prednisolonul – priza unica matinala; cele mai convenabile efecte sistemice dintre steroizii orali.

Prednisonul – necesita transformarea in prednisolon la nivel hepatic.

Metilprednisolonul

144



Doza minima necesara pentru controlul astmului

Modificarea dozei se face gradat si lent (supresie adrenaliana)

Se administreaza dimineata Se incearca inlocuirea pe cat posibil

cu CSI La tratamente de durata – preventia

osteoporozei.

145


EFECTE SECUNDAREEFECTE SECUNDARE


EFECTE SECUNDAREEFECTE SECUNDARE Supresie suprarenaliana Sindrom Cushingoid Osteoporoza, fracturi spontane Incetinirea cresterii Simptome gastrointestinale

146

CORTICOSTEROIZII ORALICORTICOSTEROIZII ORALIEFECTE SECUNDAREEFECTE SECUNDARE


Diabet HTA Cataracta postcapsulara Tulburari psihice (euforie,

depresie, manie) Crestere in greutate (retentie

lichide, crestere apetit)

147



Triamcinolon acetonid (Diprophos) Eliberare lenta a CSS Administrare o data/luna Control incomplet al astmului Risc de miopatie proximala Interfera cu axul hipotalamo-

hipofizar

148


CONCLUZIICONCLUZII


CONCLUZIICONCLUZII CSS – folositi doar in cazuri limita cand CSI, chiar la doze inalte (1500-2000 micrograme) nu mai controleaza astmul

Nu este terapie de prima intentie

Astmul cortico-dependent – doza minima de intretinere

149


CONCLUZIICONCLUZII


CONCLUZIICONCLUZII

7-14 zile suficiente pentru evaluarea raspunsului

Lipsa de raspuns: astm cortico-rezistent, complianta redusa, anomalii de glucoreceptori

150

CROMONELE CROMONELE “CONTROLLER”“CONTROLLER”CROMONELE CROMONELE

“CONTROLLER”“CONTROLLER”

Cromoglicat de sodiu Nedocromil sodic

Actiune slaba antiinflamatorie Actiune puternica antialergica Folosire restransa in prezent

151

CROMONELE CROMONELE “CONTROLLER”“CONTROLLER”

MECANISM DE ACTIUNEMECANISM DE ACTIUNE



Mecanism incomplet elucidat Stabilizarea membranei celulei

mastocitare – inhiba eliberarea de mediatori mediati IgE

Inhiba activarea nervilor senzoriali

152





Inhiba celulele inflamatorii (eozinofil, macrofag, neutrofil)

Inhiba canalele de clor din celulele tinta

153


INDICATIIINDICATII


INDICATIIINDICATII

Astm usor persistent Profilactic – inhiba reactia precoce

si tardiva a bronhoconstrictiei alergen induse si a limitarii dupa expunere la efort, aer rece, SO2

154


REACTII ADVERSEREACTII ADVERSE



Tuse – ocazional dupa inhalarea pulberii

Gust neplacut - la nedocromil

155

METILXANTINELE METILXANTINELE “CONTROLLER”“CONTROLLER”

METILXANTINELE METILXANTINELE “CONTROLLER”“CONTROLLER”

Medicamente bronhodilatatoare

La doze mari (>10mg/l)- relexarea musculaturii netede a cailor aeriene

La doze mici (5-10 mg/l) – efect antiinflamator sau imunomodulator

Efect pe hiperreactivitatea bronsica

156

TEOFILINELETEOFILINELE “CONTROLLER” “CONTROLLER”MOD DE ACTIUNEMOD DE ACTIUNE

TEOFILINELETEOFILINELE “CONTROLLER” “CONTROLLER”MOD DE ACTIUNEMOD DE ACTIUNE

Inhiba fosfodiesteraza (cresc nivelele de c-AMP si c-GMP)

Antagonisti ai receptorilor adenozi-nici (responsabili pentru unele r.a.)

Cresc secretia de adrenalina Inhiba prostaglandinele Inhiba intrarea/iesirea Ca din

celula

157

TEOFILINELE TEOFILINELE “CONTROLLER”“CONTROLLER”TEOFILINELE TEOFILINELE

“CONTROLLER”“CONTROLLER”

Preparate retard teofilina/ aminofilina

Administarare orala Prezentare: tablete - 100 la 600

mg Concentratia serica 5 –15 mg/l Doza toxica – apropiata de cea

terapeutica

158

TEOFILINELE TEOFILINELE “CONTROLLER”“CONTROLLER”

INDICATIIINDICATII


INDICATIIINDICATII Bronhodilatator aditional la pacientii tratati cu doze mari de CSI

Amelioreaza functia pulmonara, astmul nocturn, astmul in treptele II - IV

Se foloseste dupa CSI si beta 2-agonisti

159

TEOFILINELE TEOFILINELE “CONTROLLER”“CONTROLLER”TEOFILINELE TEOFILINELE

“CONTROLLER”“CONTROLLER” Necesita dozare riguroasa si

cresterea treptata a dozelor Monitorizare clinica, PEF,

teofilinemie Administrare unica sau de 2

ori/zi Daca apar reactii adverse se

scad dozele cu 25%

160




REACTII ADVERSEREACTII ADVERSE Greata si varsaturi Cefalee Insomnie, agitatie Aritmii (la conc. > 20 mg/l) Reflux gastro-esofagian Crize epileptice Tulburari

comportamentale/copii

161

FACTORI CE AFECTEAZA FACTORI CE AFECTEAZA CLEARANCE-UL LA CLEARANCE-UL LA

TEOFILINATEOFILINA

FACTORI CE AFECTEAZA FACTORI CE AFECTEAZA CLEARANCE-UL LA CLEARANCE-UL LA

TEOFILINATEOFILINA Cresterea clearance-uli

(eliminarii) Inductia enzimatica

(rifampicina, fenobarbital, etanol)

Fumat Copii Alimentatia bogata in proteine

sau saraca in glucide

162

FACTORI CE AFECTEAZA CLEARANCE-UL LA FACTORI CE AFECTEAZA CLEARANCE-UL LA TEOFILINATEOFILINA

FACTORI CE AFECTEAZA CLEARANCE-UL LA FACTORI CE AFECTEAZA CLEARANCE-UL LA TEOFILINATEOFILINA

Scaderea clearance-uli (eliminarii) Inhibarea enzimatica (cimetidina,

eritro, ciprofloxacina, allopurinol, ketoconazol)

Insuficienta cardiaca, hepatica Pneumonia, infectii virale, vaccinari Batrani Alimentatia bogata in glucide

163

BETA 2 AGONISTII DE BETA 2 AGONISTII DE LUNGA DURATA (L.A.) LUNGA DURATA (L.A.)

INHALATORIINHALATORI

BETA 2 AGONISTII DE BETA 2 AGONISTII DE LUNGA DURATA (L.A.) LUNGA DURATA (L.A.)

INHALATORIINHALATORI

Salmeterol, Formoterol Bronhodilatatie sustinuta si

protectie impotriva bronhoconstrictiei indusa de contactul cu diversi alergeni, de cel putin 12 ore

164

BETA 2 AGONISTII L.A. BETA 2 AGONISTII L.A. “CONTROLLER”“CONTROLLER”


BETA 2 AGONISTII L.A. BETA 2 AGONISTII L.A. “CONTROLLER”“CONTROLLER”

MOD DE ACTIUNEMOD DE ACTIUNE Relaxeaza musculatura neteda a cailor

aeriene Potential antiinflamator demonstrat in

“vitro” Scad permeabilitatea vasculara Cresc clearance-ul mucociliar Moduleaza eliberarea de mediatori din

bazofil, mastocit Protectie la stimulii bronhoconstrictori

165

BETA 2 AGONISTII L. A. BETA 2 AGONISTII L. A. “CONTROLLER”“CONTROLLER”


Durata de actiune min 12 ore Datorita lipofiliei se fixeaza durabil

pe situsul specific Administrare 1-2 puffuri la 12 ore Trebuie insotiti de CSI

166



NU se administreaza in criza!!! (efectul apare la 10-12 min de la inhalare)

Formoterolul – agonist complet al receptorilor beta2; salmeterolul – agonist partial;

Formoterolul – debut rapid de actiune si durata lunga

167

BETA 2 AGONISTII DE BETA 2 AGONISTII DE LUNGA DURATA LUNGA DURATA “CONTROLLER”“CONTROLLER”

INDICATIIINDICATII


INDICATIIINDICATII Cand dozele standard de CSI nu

realizeaza un control suficient, inainte de cresterea dozei de CSI

In astmul nocturn (administrat seara inainte de culcare)

168

BETA 2 AGONISTII DE LUNGA BETA 2 AGONISTII DE LUNGA DURATA “CONTROLLER”DURATA “CONTROLLER”

INDICATIIINDICATII

BETA 2 AGONISTII DE LUNGA BETA 2 AGONISTII DE LUNGA DURATA “CONTROLLER”DURATA “CONTROLLER”

INDICATIIINDICATII

Protectie de lunga durata in astmul indus de efort

Daca necesarul de beta2 agonisti inhalatori de scurta durata este mai mare de 3-4 ori/zi

169


INDICATIIINDICATII


INDICATIIINDICATII Totdeauna in combinatie cu CSI

(nu au efect notabil/inflamatie) Combinatii fixe – fluticasona +

salmeterol (Seretide), budesonide + formoterol – mai convenabile, complianta crescuta, mai ieftine decat fiecare produs in parte

170





Similare cu ale beta2 cu durata scurta

Tahicardie Stimulare musculara – tremor Hipokaliemie Hipoxemie (vasodilatatie

pulmonara) Rezistenta la tratament prin

folosirea in doze mari si pe termen lung

171

BETA 2 AGONISTII ORALI L. A. BETA 2 AGONISTII ORALI L. A. “CONTROLLER”“CONTROLLER”

BETA 2 AGONISTII ORALI L. A. BETA 2 AGONISTII ORALI L. A. “CONTROLLER”“CONTROLLER”

Salbutamol SR, Terbutalina SR, Bambuterol (prodrog - terbutalina)

Rol – controlul simptomelor nocturne

Aditional la CSI Reactiile adverse – cresc la

combinatia cu teofilina

172

ANTI-LEUCOTRIENEANTI-LEUCOTRIENE“CONTROLLER”“CONTROLLER”


Medicatie relativ recenta Mecanism: antagonisti de receptori de cisteinil –

leucotriena 1(CysLT1) – Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast inhibitori de 5-lipooxigenaza – Zileuton

173

ANTI-LEUCOTRIENEANTI-LEUCOTRIENEMECANISM DE ACTIUNEMECANISM DE ACTIUNE

ANTI-LEUCOTRIENEANTI-LEUCOTRIENEMECANISM DE ACTIUNEMECANISM DE ACTIUNE

Inhibitia 5-LO blocheaza sinteza tuturor LT

Antagonistii blocheaza receptorii CysLT1 din mm. neteda a cailor aeriene si ai altor celule – inhiba efectele LT eliberate din mastocite si eozinofile

174


ACTIUNEACTIUNE


ACTIUNEACTIUNE

Inhiba receptorii leucotrienelor Inhiba bronhoconstrictia Reduc raspunsul indus de

alergen, efort, aer rece si aspirina

Efecte antiinflamatoare usoare Reduc inflamatia eozinofilica

175

ANTI-LEUCOTRIENEANTI-LEUCOTRIENEROLROL


Inca in dezbatere Efect mai redus decat CSI – nu ii

pot substitui fara riscul de a pierde controlul

Terapie aditionala – scade necesarul de CSI in astmul moderat si sever, imbuna-

tateste controlul la pacientii prost controlati cu CSI

176



Mai putin eficiente decat beta2 agonistii L.A.

Beneficiu in astmul indus de aspirina

Avantaj - tableta

177

ANTI-LEUCOTRIENEANTI-LEUCOTRIENEREACTII ADVERSEREACTII ADVERSE

ANTI-LEUCOTRIENEANTI-LEUCOTRIENEREACTII ADVERSEREACTII ADVERSE

Rare Zileuton – toxic hepatic Sindrom Churg – Strauss – relatie

cauzala inca neclara

178

ANTIHISTAMINICE DE ANTIHISTAMINICE DE GENERATIA IIGENERATIA II


Mecanism - antagonisti de receptori H1 antialergici

Par a avea unele efecte inhibitorii pe raspunsul alergic

Administrare orala Nu au un rol primar in terapia

astmului; posibil la cei ce asociaza rinita

179



Astemizol (Hismanal) Cetirizin Ketotifen Loratadin (Claritin) Terfenadina

180



Sedarea – mai ales la initierea terapiei

Tulburari grave de ritm – torsada de varfuri – la astemizol, terfenadina

Crestere in greutate - ketotifen

181

SISTEMIC STEROID SISTEMIC STEROID SPARING THERAPIESSPARING THERAPIESSISTEMIC STEROID SISTEMIC STEROID

SPARING THERAPIESSPARING THERAPIES Scop – reducere necesar de CSO in

astmul sever sau la pacientii cu reactii adverse semnificative la CSO

Imunomodulatoare, unele macrolide

Toleandromicina, Metotrexat, Ciclosporina, saruri de aur

182

SISTEMIC STEROID SISTEMIC STEROID SPARING THERAPIESSPARING THERAPIESSISTEMIC STEROID SISTEMIC STEROID

SPARING THERAPIESSPARING THERAPIES Reactiile adverse pot depasi

beneficiul Numai sub stricta supraveghere a

specialistului Ig i.v. – eficiente uneori R.A. – greata, varsaturi, dureri

abdominale, toxice hepatic, hematologic, teratogenice

183

IMUNOTERAPIA ALERGEN IMUNOTERAPIA ALERGEN SPECIFICA (SIT)SPECIFICA (SIT)

IMUNOTERAPIA ALERGEN IMUNOTERAPIA ALERGEN SPECIFICA (SIT)SPECIFICA (SIT)

Foloseste extracte de alergeni Beneficiu max – in rinita alergica Mec – deplaseaza balanta

sistemului imun, creste productia de IL-12 si interferon gamma, creste productia de citokine antiinflamatorii

R. A. – rectii anafilactice, exacerbari astm, deces; local - inflamatie

184

MEDICATIE MEDICATIE “RELIEVER”“RELIEVER”

185


Beta 2 agonisti inhalatori si orali cu Beta 2 agonisti inhalatori si orali cu actiune rapidaactiune rapida

Corticosteroizi sistemiciCorticosteroizi sistemici AnticolinergiceAnticolinergice Teofilina cu actiune rapidaTeofilina cu actiune rapida

186

BETA 2 AGONISTII S.A. BETA 2 AGONISTII S.A. INHALATORI INHALATORI “RELIEVER”“RELIEVER”

BETA 2 AGONISTII S.A. BETA 2 AGONISTII S.A. INHALATORI INHALATORI “RELIEVER”“RELIEVER”

Realizeaza cedarea relativ rapida a simptomelor astmului, predominant prin relaxarea musculaturii netede a cailor aeriene

SALBUTAMOL (ALBUTEROL), FENOTEROL, TERBUTALINA, REPROTEROL, PIRBUTEROL

FORMOTEROLUL – debut rapid, actiune lunga

187

BETA2 AGONISTII S.A. BETA2 AGONISTII S.A. INHALATORIINHALATORI


BETA2 AGONISTII S.A. BETA2 AGONISTII S.A. INHALATORIINHALATORI


Stimularea beta 2 receptorilor din musculatura bronsica - relaxare

Protejaza impotriva eliberarii mediato-rilor prin stabilizarea mastocitelor

Amelioreaza clearance-ul mucociliar

Scad exudarea plasmatica, eliberarea de peptide inflamatorii

188

BETA2 AGONISTII S.ABETA2 AGONISTII S.A..BETA2 AGONISTII S.ABETA2 AGONISTII S.A..

Administrare la nevoie Relatie doza - raspuns Doze: 100 – 200 micrograme (1-2

puff); in obstructiile severe - pana la 20

puffuri Tendinta la supradozare

189

BETA2 AGONISTII S.A.BETA2 AGONISTII S.A.INDICATIIINDICATII

BETA2 AGONISTII S.A.BETA2 AGONISTII S.A.INDICATIIINDICATII

Medicatie de electie pentru cedarea rapida a crizelor

Preventiv pentru astmul indus de efort

Utilizarea frecventa si de lunga durata se face numai in asociere cu CSI (daca nu – creste mortalitatea).

190

BETA2 AGONISTII S.ABETA2 AGONISTII S.ABETA2 AGONISTII S.ABETA2 AGONISTII S.A

Folosirea in doze crescatoare semnifica inrautatirea astmului

Nedobandirea unui efect sustinut in timpul unei exacerbari poate indica nevoia de CSO pe termen scurt

191

BETA2 AGONISTII S.A.BETA2 AGONISTII S.A.BETA2 AGONISTII S.A.BETA2 AGONISTII S.A.

Contraindicatii: tulburari grave de ritm

Preparatele orale – la bolnavii care nu sunt capabili sa utilizeze medicatia inhalatorie / anterior de expunerea la agenti declansatori (alergeni, efort, rece)

Nu exista incompatibilitate cu beta 2 agonistii de lunga durata

192

CORTICOIZII SISTEMICI CORTICOIZII SISTEMICI “RELIEVER”“RELIEVER”


HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON, METILPREDNISOLON, PREDNISON,

PREDNISOLON Administrare intravenoasa/oral Doze: 200 mg la 4-6 ore – HHC 100 mg la 6 ore –

metilprednisolon Debut actiune la 4-6 ore Reactii adverse – ca si CSO; rare la

curele scurte i.v. sau orale

193

CORTICOIZII SISTEMICI CORTICOIZII SISTEMICI “RELIEVER” - ROL“RELIEVER” - ROL

CORTICOIZII SISTEMICI CORTICOIZII SISTEMICI “RELIEVER” - ROL“RELIEVER” - ROL

In exacerbarile severe acute, in astmul amenintator de viata

Previn recaderile rapide, scad morbiditatea

194



Durata utilizarii depinde de raspunsul pacientului si de trecutul sau

Terapia orala e preferata si este la fel de eficienta ca si HHC i.v.; se continua 3 – 10 zile dupa exacerbare

Daca simptomele se cupeaza si functia pulmonara se amelioreaza, CSS se stopeaza si se continua cu CSI

195

ANTICOLINERGICEANTICOLINERGICE“RELIEVER”“RELIEVER”


IPRATROPIUM BROMID (20-40 ΜG/PUFF)

OXITROPIUM BROMID (100 μg/puff)

Administrare in aerosoli, nebulizare

Relatie doza – raspuns Administare la nevoie sau regulat Toleranta f. buna, fara tahifilaxie

196





Antagonisti de receptori muscarinici

Inhiba bronhoconstrictia reflexa cauzata de iritantii inhalati

Reduc tonusul vagal colinergic Efect redus antiinflamator, pe

mastocite, exudare vasculara, mediatori

197





Bronhodilatatoare mai putin potente decat beta2 agonistii

Debut de actiune mai lent; actiune maxima la 30 – 60 min.

198

ANTICOLINERGICEANTICOLINERGICE“RELIEVER”“RELIEVER”INDICATIIINDICATII

ANTICOLINERGICEANTICOLINERGICE“RELIEVER”“RELIEVER”INDICATIIINDICATII

In exacerbari – nebulizare concomitenta de beta2 + ipratropium bromid

Bronhodilatatoare aditionale la pacientii cu doze mari de CSI

Alternativa la pacientii ce dezvolta r.a. la beta2 (aritmii, tremor, tahicardie)

Bronhodilatatoare la pacientii cu BPOC (unde tonusul vagal e o componenta reversibila majora)

199





Efecte sistemice: uscaciunea gurii, retentie urinara, constipatie, creste vascozitatea sputei

Glaucom Bronhoconstrictie paradoxala

(datorita aditivilor din solutia de nebulizare).

200

ANTICOLINERGICEANTICOLINERGICE“RELIEVER”“RELIEVER”CONCLUZIICONCLUZII

ANTICOLINERGICEANTICOLINERGICE“RELIEVER”“RELIEVER”CONCLUZIICONCLUZII

Astmul bronsic nu reprezinta indicatia de electie

Avantajul uneorii al asocierii cu β2 agonisti

Mai putin eficace in astmul cronic, utilizabile in astmul acut.

201

METILXANTINEMETILXANTINE“RELIEVER”“RELIEVER”

METILXANTINEMETILXANTINE“RELIEVER”“RELIEVER”

AMINOFILINA Mecanism – similar cu teofilina,

dar efectul mult mai rapid Bronhodilatator mai slab decat

beta2 agonistii Fluctuatii ale concentratiei serice

202

TEOFILINE S.A. (SHORT TEOFILINE S.A. (SHORT ACTING)ACTING)

“RELIEVER”“RELIEVER”

TEOFILINE S.A. (SHORT TEOFILINE S.A. (SHORT ACTING)ACTING)

“RELIEVER”“RELIEVER” Administrare i.v./oral Doza de incarcare 7 mg/kgc in 20

min, mentinere 0,5 – 1mg/kgc Supradozarea – greata, varsaturi,

aritmii, convulsii Tahicardie, tremuraturi, hTA la

injectare rapida.

203

TEOFILINE S.A. “RELIEVER”TEOFILINE S.A. “RELIEVER”INDICATIIINDICATII

TEOFILINE S.A. “RELIEVER”TEOFILINE S.A. “RELIEVER”INDICATIIINDICATII

Inaccesibilitate a beta 2 agonistilor Pretratament la astmul de efort Controversate in execerbarea de

astm – fara bronhodilatatie suplimentara peste beta2, dar beneficii pe travaliul respirator sau functia muschilor respiratori

204

TEOFILINE DE SCURTA DURATATEOFILINE DE SCURTA DURATA“RELIEVER”“RELIEVER”CONCLUZIICONCLUZII

TEOFILINE DE SCURTA DURATATEOFILINE DE SCURTA DURATA“RELIEVER”“RELIEVER”CONCLUZIICONCLUZII

Adaugarea lor poate creste mortalitatea

Nu in tratament cronic Adaugarea la beta2 agonisti – creste

efectele secundare Se exagereaza utilizarea Sunt subdozate.

205

METODE ALTERNATIVEMETODE ALTERNATIVE METODE ALTERNATIVEMETODE ALTERNATIVE Acupunctura Homeopatia Medicina naturista Medicina ayurvedica, meditatia

transcedentala, exercitii yoga Ionizari Speleoterapia – minele de sare Buteyco – tehnici respiratorii

206

TERAPIA IDEALATERAPIA IDEALACONTROLUL ASTMULUICONTROLUL ASTMULUI

TERAPIA IDEALATERAPIA IDEALACONTROLUL ASTMULUICONTROLUL ASTMULUI

Simptome cronice minime (ideal fara), inclusiv noaptea

Minimalizarea exacerbarilor Diminuarea solicitarilor

serviciilor de urgenta

207

TERAPIA IDEALATERAPIA IDEALATERAPIA IDEALATERAPIA IDEALA

Minim necesar de medicatie (beta 2 )

Fara limitarea activitatii, inclusiv efortul

Variatia PEF circadian < 20% Normalizarea PEF Minimalizarea efectelor adverse

208

TRATAMENTUL IN TRATAMENTUL IN TREPTE IN FUNCTIE TREPTE IN FUNCTIE

DE GRADUL DE DE GRADUL DE SEVERITATE SEVERITATE

209

TREAPTA I – TREAPTA I –

ASTM INTERMITENT ASTM INTERMITENT Control:Control: nu este necesarnu este necesar Simptomatic Simptomatic 2 agonist inhalator < 2 agonist inhalator <

1/saptamana1/saptamana 2 agonist sau cromoglicat 2 agonist sau cromoglicat

inainte inainte de efort sau expunere la de efort sau expunere la

alergenalergen

210

TREAPTA II – ASTM TREAPTA II – ASTM USORUSOR

PERSISTENT PERSISTENT Control:Control: CSI 200-500 CSI 200-500 g/zi g/zi sausau cromoglicat sau nedocromil cromoglicat sau nedocromil sausau antileucotriene antileucotriene Se poate creste doza de CSI la 800 Se poate creste doza de CSI la 800

g/zi g/zi sausau se poate asocia se poate asocia 2 cu 2 cu durata lunga de actiunedurata lunga de actiune sausau teofilina teofilina retard (pentru simptome nocturne)retard (pentru simptome nocturne)

211

TREAPTA II – ASTM TREAPTA II – ASTM USORUSOR

PERSISTENT PERSISTENT

Simptomatic:Simptomatic: 2 agonist inhalator cu durata 2 agonist inhalator cu durata

scurta de actiune la nevoie, scurta de actiune la nevoie, maximum 3-4 ori/zi maximum 3-4 ori/zi

212

TREAPTA III – ASTM TREAPTA III – ASTM MODERAT PERSISTENTMODERAT PERSISTENT

Control:Control: CSI 800-2000CSI 800-2000g/zi pe spacer g/zi pe spacer sisi 2 agonist cu durata lunga de 2 agonist cu durata lunga de

actiune actiune (inhalator, tablete, sirop) (inhalator, tablete, sirop) sausau teofilina retard (sy nocturne) teofilina retard (sy nocturne) sausau antileucotriene antileucotriene

213

TREAPTA III– ASTM TREAPTA III– ASTM MODERAT PERSISTENTMODERAT PERSISTENT


scurta de actiune la nevoie sau scurta de actiune la nevoie sau tablete, sirop, maximum 3-4 tablete, sirop, maximum 3-4 ori/zi ori/zi

anticolinergic inhalatoranticolinergic inhalator

214

TREAPTA IV – ASTM TREAPTA IV – ASTM SEVER PERSISTENTSEVER PERSISTENT

Control:Control: CSI 1500 - 2000CSI 1500 - 2000g/zi pe spacer g/zi pe spacer sisi 2 agonist cu durata lunga de 2 agonist cu durata lunga de

actiune actiune (inhalator, tablete, sirop) (inhalator, tablete, sirop) si/si/sausau teofilina retard teofilina retard si posibilsi posibil CSO pe termen lungCSO pe termen lung

215

TREAPTA IV– ASTM TREAPTA IV– ASTM SEVER PERSISTENTSEVER PERSISTENT


scurta de actiune la nevoie sau scurta de actiune la nevoie sau tablete, sirop, maximum 3-4 tablete, sirop, maximum 3-4 ori/zi ori/zi

anticolinergic inhalatoranticolinergic inhalator

216

CRITERIILE CRITERIILE SCHIMBARII DE SCHIMBARII DE

TREAPTA TREAPTA TERAPEUTICATERAPEUTICA Treapta “in jos”Treapta “in jos”

- - revizuirearevizuirea tratamentului la 3-6 tratamentului la 3-6 luni luni

- daca se obtine controlul simpto-- daca se obtine controlul simpto- matologiei > 3 luni se poate matologiei > 3 luni se poate incerca reducerea tratamentuluiincerca reducerea tratamentului Treapta “in sus”Treapta “in sus” - - daca nu se obtine controluldaca nu se obtine controlul

217

CRITERIILE SCHIMBARII DE CRITERIILE SCHIMBARII DE TREAPTA TERAPEUTICA TREAPTA TERAPEUTICA

!!!!!! Inainte de orice modificare Inainte de orice modificare se revizuieste corectitudinea se revizuieste corectitudinea tehnicii administrarii tehnicii administrarii medicatiei, complianta la medicatiei, complianta la tratament, controlul factorilor tratament, controlul factorilor de mediu declansatori ai crizelorde mediu declansatori ai crizelor

218

TRATAMENTUL TRATAMENTUL

EXACERBARILOR EXACERBARILOR

(ATACUL DE (ATACUL DE ASTM)ASTM)

219

DEFINITIEDEFINITIE Episoade de dispnee rapid Episoade de dispnee rapid

progresivaprogresiva, tuse, wheezing, , tuse, wheezing, constrictie toracica sau constrictie toracica sau combinatia acestora; detresa combinatia acestora; detresa respiratorie – frecventarespiratorie – frecventa

Caracterizat Caracterizat prin scaderea prin scaderea fluxului expirator fluxului expirator – cuantificata – cuantificata prin scaderea PEF sau FEV1 prin scaderea PEF sau FEV1 (indicatori de severitate mai (indicatori de severitate mai fideli)fideli)

Severitatea: Severitatea: de la usoara la vitalade la usoara la vitala

220

RISC CRESCUT DE RISC CRESCUT DE DECESDECES

Cei cu istoric de atacuri de astm ame-Cei cu istoric de atacuri de astm ame-nintatoare de viata care au necesitat nintatoare de viata care au necesitat IOT si VM; riscul la exacerbarile IOT si VM; riscul la exacerbarile ulterioare pentru VM creste de 19 ori;ulterioare pentru VM creste de 19 ori;

Pacienti care au necesitat spitalizare Pacienti care au necesitat spitalizare sau vizite in departamentul de urgenta sau vizite in departamentul de urgenta pentru astm in ultimul an;pentru astm in ultimul an;

221


Pacientii care folosesc CSO sau care i-Pacientii care folosesc CSO sau care i-au oprit recentau oprit recent

Pacienti care nu folosesc curent CSI Pacienti care nu folosesc curent CSI (par sa ofere protectie)(par sa ofere protectie)

Pacientii dependenti de beta 2 S.A., Pacientii dependenti de beta 2 S.A., mai ales cei care folosesc > 1 flacon de mai ales cei care folosesc > 1 flacon de salbutamol/lunasalbutamol/luna

222


Pacientii cu istoric de boli psihiatrice Pacientii cu istoric de boli psihiatrice sau probleme psihosociale, inclusiv sau probleme psihosociale, inclusiv folosirea de sedativefolosirea de sedative

Pacienti non complianti la planul de Pacienti non complianti la planul de medicatiemedicatie

223

RECUPERAREARECUPERAREA

GradataGradata Necesita zile pentru revenirea la Necesita zile pentru revenirea la

normal a functiei pulmonare si normal a functiei pulmonare si saptamani pentru scaderea saptamani pentru scaderea hiperreactivitatii cailor aerienehiperreactivitatii cailor aeriene

Tratament sustinut pana cand PEF sau Tratament sustinut pana cand PEF sau FEV1 se apropie de normal sau de cea FEV1 se apropie de normal sau de cea mai buna valoare personalamai buna valoare personala

224

EVALUAREA EVALUAREA INITIALAINITIALA

IstoriculIstoricul: severitate simptome, : severitate simptome, medicatie, doze, timp debut, cauza medicatie, doze, timp debut, cauza exacerbare, factorii de risc pentru exacerbare, factorii de risc pentru decesdeces

Examenul fizicExamenul fizic: : severitateaseveritatea (vorbit in (vorbit in propozitii, cuvinte, AV, FR, puls propozitii, cuvinte, AV, FR, puls paradoxal, folosirea muschilor paradoxal, folosirea muschilor accesori); accesori);

complicatiicomplicatii (pneumonie, atelectazie, (pneumonie, atelectazie, pneumotorax, pneumomediastin)pneumotorax, pneumomediastin)

225

EVALUAREA EVALUAREA FUNCTIONALA FUNCTIONALA

PEF sau FEV1PEF sau FEV1 SO2 – inainte de initiere tratamentSO2 – inainte de initiere tratament Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara EAB – dupa initiere tratamentEAB – dupa initiere tratament

226

TRATAMENTTRATAMENT

Oxigen Oxigen Beta 2 short actingBeta 2 short acting Adrenalina Adrenalina AnticolinergiceAnticolinergice MetilxantineMetilxantine Glucocorticoizi sistemiciGlucocorticoizi sistemici MagneziuMagneziu Altele Altele

227

TRATAMENTTRATAMENT

OXIGEN OXIGEN – scop: SO2 – scop: SO2 90% la adult si 90% la adult si 95% la copil; pe canula nazala, masca95% la copil; pe canula nazala, masca

Terapia cu Terapia cu oxigen si heliuoxigen si heliu – in bolile – in bolile severesevere

BETA 2 AGONISTI CU ACTIUNE SCURTABETA 2 AGONISTI CU ACTIUNE SCURTA- nebulizare/MDIs cu spacernebulizare/MDIs cu spacer- daca nu avem – preparate oraldaca nu avem – preparate oraldaca nu apare raspuns la doze mari sau daca nu apare raspuns la doze mari sau

nebulizare continua – beta2 i.v. (date nebulizare continua – beta2 i.v. (date inca conflictuale) salbutamol/terbutalinainca conflictuale) salbutamol/terbutalina

228

TRATAMENTTRATAMENT

ADRENALINA S.C./I.M. ADRENALINA S.C./I.M.

– – folosita mai ales in tratamentul acut al folosita mai ales in tratamentul acut al anafilaxiei si angioedemuluianafilaxiei si angioedemului

- in astmul acut sever daca beta2 inhalator in astmul acut sever daca beta2 inhalator sau perenteral nu sunt disponibilisau perenteral nu sunt disponibili

- Reactii adverse frecvent – pacienti Reactii adverse frecvent – pacienti hipoxicihipoxici

229

TRATAMENTTRATAMENT

BRONHODILATATOARE ADITIONALE BRONHODILATATOARE ADITIONALE

1.1. Ipratropium bromidIpratropium bromid – nebulizare in – nebulizare in combinatie cu beta 2 S.A. – combinatie cu beta 2 S.A. – bronhodilatatie mai eficienta decat bronhodilatatie mai eficienta decat fiecare fiecare

2.2. Metilxantine Metilxantine – terapie pe planul al – terapie pe planul al doilea – datorita reactiilor adverse doilea – datorita reactiilor adverse marimari

230

TRATAMENTTRATAMENT

GLUCOCORTICOIZII SISTEMICIGLUCOCORTICOIZII SISTEMICI- accelereaza rezolutia exacerbariiaccelereaza rezolutia exacerbarii- indicati in tratamentul tuturor indicati in tratamentul tuturor

exacerbarilor, cu exceptia celor usoare, exacerbarilor, cu exceptia celor usoare, si mai ales daca:si mai ales daca:• • nu a aparut ameliorare dupa beta2 nu a aparut ameliorare dupa beta2 S.A.S.A.• • pacientul lua anterior CSOpacientul lua anterior CSO• • exacerbarile anterioare au necesitat exacerbarile anterioare au necesitat CSSCSS

231

TRATAMENTTRATAMENT

Glucocorticoizii sistemiciGlucocorticoizii sistemici- administrati p.o. sau i.v. – eficienta administrati p.o. sau i.v. – eficienta

similara (p.o – preferata)similara (p.o – preferata)- interval de 4 ore intre administrariinterval de 4 ore intre administrari- doze: 300-400 mg HHC sau 60-80 mg doze: 300-400 mg HHC sau 60-80 mg

metilprednisolonmetilprednisolon- durata: 10-14 zile/adult, 3-5 zile/copildurata: 10-14 zile/adult, 3-5 zile/copil

232

TRATAMENTTRATAMENT

Glucocorticoizii inhalatori Glucocorticoizii inhalatori - studii pentru aprecierea beneficiului studii pentru aprecierea beneficiului

administrarii in combinatie cu beta 2 administrarii in combinatie cu beta 2 S.A. in astmul acutS.A. in astmul acut

MagneziulMagneziul- i.v.; nu de rutinai.v.; nu de rutina- poate reduce nevoia de spitalizarepoate reduce nevoia de spitalizare- doza unica 2 g i.v/ 20 mindoza unica 2 g i.v/ 20 min

233

TRATAMENTTRATAMENT

AntibioticeAntibiotice – indicate in pneumonii, – indicate in pneumonii, febra, sputa purulenta, sinuzita febra, sputa purulenta, sinuzita bacterianabacteriana

Mucolitice inhalatoriiMucolitice inhalatorii – fara beneficii; – fara beneficii; pot inrautati tusea sau pot inrautati tusea sau bronhoconstrictiabronhoconstrictia

SedativeSedative – strict evitate; efect depresor – strict evitate; efect depresor AntihistaminiceleAntihistaminicele – fara beneficiu – fara beneficiu ! La ! La balanta hidricabalanta hidrica – mai ales la copii – mai ales la copii

234

CONSIDERATII CONSIDERATII SPECIALESPECIALE

235

SARCINASARCINA Necesita monitorizare atenta, se poate Necesita monitorizare atenta, se poate

schimba severitatea schimba severitatea Creste Mt perinatala, prematuritatea, Creste Mt perinatala, prematuritatea,

scade greutatea la nasterescade greutatea la nastere Acceptate: teofilina, cromoglicatul, Acceptate: teofilina, cromoglicatul,

beclometazona, beta2 agonistiibeclometazona, beta2 agonistii Exacerbarile- tratate intensiv – risc de Exacerbarile- tratate intensiv – risc de

hipoxie fetalahipoxie fetala

236

CHIRURGIACHIRURGIA Pacienti predispusi la complicatii respiratoriiPacienti predispusi la complicatii respiratorii Risc crescut – functie de sfera de interventie Risc crescut – functie de sfera de interventie

(chirurgia toracica si abdomen superior) si de (chirurgia toracica si abdomen superior) si de anestezie (generala cu IOT)anestezie (generala cu IOT)

Daca FEV1<80% - necesara cura scurta de Daca FEV1<80% - necesara cura scurta de corticosteroizi (nu prelungita – intarzie corticosteroizi (nu prelungita – intarzie vindecarea ranilor)vindecarea ranilor)

Cei cu CSS in ultimele 6 luni – acoperire cu Cei cu CSS in ultimele 6 luni – acoperire cu 100 mg HHC la 8 ore i.v. cu reducere rapida la 100 mg HHC la 8 ore i.v. cu reducere rapida la 24 ore dupa.24 ore dupa.

237

ASTMUL INDUS DE ASTMUL INDUS DE EFORT = EIA EFORT = EIA

La majoritatea pacientilor, efortul = La majoritatea pacientilor, efortul = trigger pentru exacerbari; pentru unii trigger pentru exacerbari; pentru unii este singurul triger = EIA; rezolvare este singurul triger = EIA; rezolvare spontana la 30-45 min dupaspontana la 30-45 min dupa

Alergatul, climatul uscat, aer receAlergatul, climatul uscat, aer rece Nu este o forma speciala de astm, este Nu este o forma speciala de astm, este

o expresie a hiperreactivitatii cailor o expresie a hiperreactivitatii cailor aerieneaeriene

Control: beta2S.A. inainte de efort; Control: beta2S.A. inainte de efort; cromone, anticolinergice, cromone, anticolinergice, antileucotriene, beta 2 L.A. antileucotriene, beta 2 L.A.

238

BOLILE CRSBOLILE CRS RiniteleRinitele- uneori coexista cu astmul bronsicuneori coexista cu astmul bronsic- alergeni comunialergeni comuni- de obicei rinita precede dezvoltarea de obicei rinita precede dezvoltarea

astmuluiastmului- 75-80% astmatici – semne de rinita 75-80% astmatici – semne de rinita

sezonierasezoniera- Sunt boli inflamatorii ale CR, dar cu Sunt boli inflamatorii ale CR, dar cu

mecanism si abord terapeutic diferitmecanism si abord terapeutic diferit- Eficiente: antiH1, alfa-agonistiEficiente: antiH1, alfa-agonisti

239

BOLILE CRSBOLILE CRS

SINUZITELESINUZITELE- atat cele acute cat si cele cronice pot atat cele acute cat si cele cronice pot

provoca astmprovoca astm- Dg: Rgf, CTDg: Rgf, CT- Tratament: antibiotic,decongestionant Tratament: antibiotic,decongestionant

nazal, corticosteroizi topici nazalinazal, corticosteroizi topici nazali

240

BOLILE CRSBOLILE CRS Polipoza nazalaPolipoza nazala- se asociaza cu astmul, rinita, se asociaza cu astmul, rinita,

sensibilitatea la aspirinasensibilitatea la aspirina- la pacienti > 40 ani, de obicei cu teste la pacienti > 40 ani, de obicei cu teste

cutanate negativecutanate negative- la 7-15% din astmaticila 7-15% din astmatici- copiii – investigati pentru fibroza copiii – investigati pentru fibroza

chistica, sindromul cililor imobilichistica, sindromul cililor imobili- tratament: CS topici, chirurgietratament: CS topici, chirurgie

241

ASTMUL ASTMUL OCUPATIONALOCUPATIONAL

Cea mai frecventa boala respiratorie Cea mai frecventa boala respiratorie profesionala in tarile dezvoltateprofesionala in tarile dezvoltate

= astmul cauzat de expunerea la un = astmul cauzat de expunerea la un agent intalnit la locul de muncaagent intalnit la locul de munca

Peste 300 agentiPeste 300 agenti Expusi: agricultorii, fermierii, pictorii, Expusi: agricultorii, fermierii, pictorii,

lucratorii cu plasticelucratorii cu plastice

242

ASTMUL OCUPATIONALASTMUL OCUPATIONAL

2 tipuri:2 tipuri: Mediat imunologic Mediat imunologic – mai frecvent; – mai frecvent;

latenta luni – ani dupa expunere; reactii latenta luni – ani dupa expunere; reactii alergice IgE mediatealergice IgE mediate

Nemediat imunologic, astm indus de Nemediat imunologic, astm indus de iritanti; fara latenta; apare RADS iritanti; fara latenta; apare RADS (reactive airway dysfunction) syndrome; (reactive airway dysfunction) syndrome; la 24 ore dupa expunere la concentratii la 24 ore dupa expunere la concentratii crescute de gaz iritant, fum, chimice la crescute de gaz iritant, fum, chimice la un individ anterior sanatosun individ anterior sanatos

243

ASTMUL ASTMUL OCUPATIONALOCUPATIONAL

Schimbarea locului de muncaSchimbarea locului de munca Masurarea PEF de 4 ori/zi, 2 saptamaniMasurarea PEF de 4 ori/zi, 2 saptamani Poate sa nu reverseze complet chiar mai Poate sa nu reverseze complet chiar mai

multi ani dupa, mai ales daca multi ani dupa, mai ales daca simptomatologia a fost prezenta cu simptomatologia a fost prezenta cu mult timp anteriormult timp anterior

244

ASTMUL INDUS ASTMUL INDUS DE DE

ASPIRINA = AIA ASPIRINA = AIA La 4 – 28% din adultii cu astm bronsicLa 4 – 28% din adultii cu astm bronsic Rar la copii, majoritatea adulti 30-40 Rar la copii, majoritatea adulti 30-40

aniani La aspirina sau alte AINSLa aspirina sau alte AINS La o ora dupa ingestie – astm acut – La o ora dupa ingestie – astm acut –

rinoree, iritatia conjunctivelor, rinoree, iritatia conjunctivelor, flush/cap si gat, bronhospasm violent, flush/cap si gat, bronhospasm violent, soc, pierderea constientei, stop soc, pierderea constientei, stop respiratorrespirator

245

ASTMUL INDUS DE ASTMUL INDUS DE ASPIRINA = AIA ASPIRINA = AIA

Caracteristica centrala – infiltratia Caracteristica centrala – infiltratia eozinofilica a tesutului CReozinofilica a tesutului CR

Productie crescuta de cisteinil Productie crescuta de cisteinil leucotrieneleucotriene

Mecanismul exact prin care aspirina Mecanismul exact prin care aspirina actioneaza pe ciclooxigenaza pentru a actioneaza pe ciclooxigenaza pentru a provoca bronhoconstrictie – inca neclarprovoca bronhoconstrictie – inca neclar

246

ASTMUL INDUS DE ASTMUL INDUS DE ASPIRINA = AIA ASPIRINA = AIA

Diagnostic – nu exista teste in vitroDiagnostic – nu exista teste in vitro Provocare daca FEV1 > 70%, dar risc de Provocare daca FEV1 > 70%, dar risc de

reactie foarte severa; test + daca scade reactie foarte severa; test + daca scade FEV1 sau PEF >15% insotite de FEV1 sau PEF >15% insotite de bronhoobstructie, coriza; daca nu exista bronhoobstructie, coriza; daca nu exista simptome, scaderea trebuie sa fie mai simptome, scaderea trebuie sa fie mai mare de 20%mare de 20%

247

ASTMUL INDUS DE ASTMUL INDUS DE

ASPIRINA = AIA ASPIRINA = AIA

Intoleranta pe viataIntoleranta pe viata Tratament cu antileucotriene, Tratament cu antileucotriene,

corticosteroizicorticosteroizi Uneori desensibilizare la AINSUneori desensibilizare la AINS

248

ANAFILAXIA SI ANAFILAXIA SI ASTMUL ASTMUL

Conditie clinica Conditie clinica severa amenintatoare de severa amenintatoare de viataviata care poate atat sa mimeze cat si sa care poate atat sa mimeze cat si sa complice astmul severcomplice astmul sever

Apare la: extracte Apare la: extracte alergenice/imunoterapie; mancare (peste, alergenice/imunoterapie; mancare (peste, fructe de mare, nuci, oua, lapte); fructe de mare, nuci, oua, lapte); vaccinuri; muscaturi de insecte; vaccinuri; muscaturi de insecte; hipersensibilitate la latex; medicamente hipersensibilitate la latex; medicamente (beta-lactami, ASA, AINS, IEC)(beta-lactami, ASA, AINS, IEC)

249

ANAFILAXIA SI ANAFILAXIA SI ASTMUL ASTMUL

Simptome: flush, prurit, urticarie, Simptome: flush, prurit, urticarie, angioedem; angioedem;

stridor, wheezing, dispnee, stridor, wheezing, dispnee, apneeapnee

ameteli, sincope, hTAameteli, sincope, hTA

greata, voma, crampe, diareegreata, voma, crampe, diaree Tratament: oxigen, adrenalina, antiH1, Tratament: oxigen, adrenalina, antiH1,

corticosteroizi i.v, fluide i.v. corticosteroizi i.v, fluide i.v.

250

INFECTIILE INFECTIILE RESPIRATORII RESPIRATORII

Relatie importanta cu astmul bronsic – Relatie importanta cu astmul bronsic – provoaca wheezing, accentueaza provoaca wheezing, accentueaza simptomelesimptomele

Virusuri – VSR, rinovirusuri, influenza, Virusuri – VSR, rinovirusuri, influenza, adenovirusuri; chlamydii; bacterii – mai rar.adenovirusuri; chlamydii; bacterii – mai rar.

““Adjuvanti” ai raspunsului inflamatorAdjuvanti” ai raspunsului inflamator

251

REFLUXUL REFLUXUL GASTRO-GASTRO-

ESOFAGIAN ESOFAGIAN

Relatia cu simptomele de astm, mai ales Relatia cu simptomele de astm, mai ales cele nocturne – inca in dezbaterecele nocturne – inca in dezbatere

RGE – prevalenta de 3 ori mai mare la RGE – prevalenta de 3 ori mai mare la astmaticiastmatici

Monitorizare pH esofagianMonitorizare pH esofagian Tratamentul antireflux nu imbunatateste Tratamentul antireflux nu imbunatateste

functia pulmonarafunctia pulmonara

Multumesc de atentie….

Comentarii??

Intrebari??

astm

Documents

a dezvolta ac tip ige

in incaperi umede gp

lichid in lumen hipersecretia

american academy for

pulmonare bronhii si