Asthmeeturgence

Plan

•  L’asthme:maladiechronique• Reconnaitrelagravitéd’unecrise•  Traiterlacrise• Préparerlasortie

•  Critèresdesorties•  Avecqueltraitement

• Organiserlesuivi:diminuerlerisquederécidive•  Mettreenplaceuneconsultationprécoce,unsuivipneumologique•  Prévenirleretour:lePland’Actiond’Urgence

• Casparticulierdelafemmeenceinte

Asthme:maladiechronique

•  L’asthmeestunemaladiechroniqueentrecoupéed’épisodesaigus.Traiterlacrisec’estbien,l’éviterc’estmieux!

•  LameilleurepriseenchargedelamaladiechroniqueapermisunediminutiondeshospitalisationsetdelamortalitéparasthmeenFrance.

• Maisdenombreuxdécèssontévitablesetuneffortconstantdoitêtrefaitpourlesprévenir.

Taux annuels standardisés de mortalité par asthme Tous âges, France, 2000-2014

Donnéesépidémiologiquesdel’invs/http://invs.santepubliquefrance.frFuhrmanC.JAsthma2009;46:402-6.

Taux annuels standardisés de mortalité par asthme Enfants et adultes <45 ans, France, 2000-2014

Lamortalitéparasthmediminue

•  L’hospitalisationetlesdécèsparasthmesontassociésàuneinsuffisancedetraitementetd’éducationthérapeutique.

• UneétudesystématiquedesdécèsparasthmeenAngleterremontrequedesfacteursévitablessontprésentschez2/3despatientsdécédés:

•  60%n’avaientpasdesuivispécialisé•  47%avaientdéjàétéhospitaliséspourasthme•  77%n’avaientpasdePland’actiond’urgence•  80%n’avaitpasoupassuffisammentdetraitementdefondparcorticoïdeinhalé

RoyalCollegeofPhysicians.Whyasthmestillkills:thenationalreviewofasthmadeaths.London:RCP,2014

Reconnaitrelagravitédel’exacerbation

•  Uneexacerbationestuneperteducontrôledel’asthme.

•  Lescrisesdeviennentplusfréquentesetplussévères,diurnesetnocturnes.

•  Unedégradationducontrôlenécessitelamajorationprécocedutraitement

•  Lareconnaissanceprécocedelagravitédelacrisepermetunepriseenchargerapideetadéquate.

Plusletraitementestprécoce,plusl’améliorationestrapide

•  Lescritèresdecontrôledel’asthme

RaherisonC.Miseàjourdesrecommandationspourlapriseenchargeetlesuividespatientsasthmatiques.RevMalRespir2016;33:271-278

Unasthmenoncontrôléimposeunemajorationrapidedutraitement

• Encasd’exacerbation,ilfautidentifier:•  Lespatientsàrisquededécèsparasthme•  Lescritèresdegravitédelacrisejustifiantd’unrecoursauxUrgences.

Identifierlespatientsàrisquesdedécès

•  Antécédentd’asthmeaigugraveavecséjourenréanimation•  Mauvaiscontrôledel’asthmedansles12moisprécédents•  Prisedecorticothérapieorale•  Absencedetraitementdefondparcorticoïdeinhaléoumauvaiseobservance•  Utilisationfréquentedeβ2mimétiquesdecourteduréed’action(plusd’undispositifparmois)

•  Allergiealimentaireassociée•  Comorbiditésetproblèmespsychosociaux

•  Cespatientsdoiventêtretraitésrapidementetsuivisdemanièrerapprochée

RaherisonC.Miseàjourdesrecommandationspourlapriseenchargeetlesuividespatientsasthmatiques.RevMalRespir2016;33:271-278

Identifierlescritèresdegravitéd’unecrise•  Lorsqu’unecrises’installe,certainscritèresimposentunrecoursimmédiatauxurgences•  lessignesd’unecrisesévère:

•  Dyspnéederepos•  Paroledifficileavecphraseshachées•  Polypnée•  DEP<60%desvaleurshabituelles.•  Résistanceautraitement:persistancedelacrisemalgrélaprisedebronchodilatateursdesecours

•  Lessignesd’asthmeaigugravenécessitantunrecoursimmédiatauSAMU•  Paroleimpossible•  Silenceauscultatoire•  Polypnée>30,Tachycardie>120•  Cyanose•  Troublesdeconscience,agitation•  DEP<150(afortioriinfaisable)

GINA:http://ginasthma.org/

LapriseenchargeinitialeauxUrgences

•  Evaluerlagravité•  MesuresystématiqueduDEPàl’arrivéeetlorsdelaréévaluation•  Recherchedescritèresd’asthmeaigugrave•  GDS:lanormooul’hypercapniesontdessignesd’asthmeaigugrave

•  Uneévaluationprécisedelagravitédelacrisepermetuneréévaluationefficace.•  LeDEPestunemesureobjectivefacileàrépéterquidoitêtresystématique(saufencasdedétresserespiratoire)

•  Larecherchedetouslessignesd’asthmeaigugravedoitêtresystématique.

L’Her.RévisiondelatroisièmeConférencedeconsensusenréanimationetmédecined’Urgencede1988:Priseenchargedescrisesd’asthmeaiguësgravesdel’adulteetdel’enfantRéanimation2002;12:1-9

Bhakta.Acuteexacerbationofasthma.ERSmonograph2016;74:-85 GINA:

LapriseenchargeinitialeauxUrgences

•  letraitementd’urgence:Letriogagnant:Aérosoldeβ2mimétique+O2+Corticoïdes

•  Aérosoldeβ2mimétique:surO2,encontinuourépétélapremièreheure•  Oxygénothérapiesystématique•  Corticoïdesperos(ouIVsidifficultéàlapriseorale):40à60mg(1mg/kg)

•  Cetraitementdoitêtreadministréàtouslesasthmatiques

Iln’yapasderisqueàsurtraiterunasthmepasgrave,ilyaunrisquemajeuràsoustraiterunasthmegrave

L’Her.RévisiondelatroisièmeConférencedeconsensusenréanimationetmédecined’Urgencede1988:Priseenchargedescrisesd’asthmeaiguësgravesdel’adulteetdel’enfantRéanimation2002;12:1-9

Bhakta.Acuteexacerbationofasthma.ERSmonograph2016;74:-85 GINA:

Malgrélesrecommandationslesasthmatiquesnereçoiventpastousletraitementoptimal•  EtudeASUR:3772asthmatiquesauxurgences:

•  40%nerecevaientpasdeCorticothérapiesystémique

Salmeron.Lancet2001;358(9282):629-35

Total AAG Sévère Léger/

modéré

N

(%)

3772 975 (26%)

1834

(49%)

963

(26%)

BD(%) 93 95 93 89

CS(%) 60 68 61 49

Admission 54 77 55 29

Mêmeconstatationssurdesarticlesinternationauxplusrécents:Malgrédesrecommandationsanciennes,connues,stables,33%desasthmatiquesnerecevaientpasl’associationaérosolsetcorticoïdes

KuanJ.ClinRespirJ2018;22

Autrestraitements

• Aérosold’anti-cholinergique(atrovent:0,5mg)surle1eraérosolsiDEP<50%

• Antibiothérapieencasd’infection(l’infectionn’estpasunecontreindicationàlacorticothérapie,maisuneindicationàl’antibiothérapie)

• Traitementdescomorbidités(diabète,...)

Evaluerl’évolutionetdéciderdel’orientation

• Après1het3aérosols:EvaluationdetouslesparamètresdontleDébitExpiratoiredePointe.

•  Encasdenonaméliorationoudedégradation:hospitalisationetpoursuitedestraitements.

•  Encasd’amélioration,lasortieestdécidéeentenantcompte:•  Delagravitéinitiale:garderenhospitalisationlespatientsinitialementsévères(DEP<40%,ousigned’asthmeaigugrave)

•  Duterrain:garderfacilementlespatientsàrisqued’asthmemortel•  Desconditionssociales:garderlespatientsisolés,quiontdesdifficultésàrevenir,quinepourrontpasobtenirtoutdesuiteleurtraitement.

•  Critèresdesortievariables:DEP>60ou70%,après2à4hdesurveillance.•  Lescritèresdesortiedoiventêtreprotocolisésdanslesservicesd’urgences.

GrunfeldA.CanRespirJ1996;3:322-7 GINA:http://ginasthma.org/

Préparerlasortie=Eviterlarécidive•  30%desasthmatiquesrécidiventdanslemoissuivantleurpassageauxurgences.PrévenirlaRécidivedoitêtrelaprioritédepriseenchargeàlasortie

desurgences.

•  Poursuivrelacorticothérapieorale(3à7jours)•  Mettreenplaceourenforcerletraitementdefond•  Vérifierladisponibilitéetlabonneprisedesdispositifsd’inhalation•  Réévaluerprécocementenadressantsuruneconsultationspécialiséeavecuncircuitpréétablietfaciled’accès

ASUR2

•  2002à2003.3153asthmesauxurgences• Randomisationduretouràdomicileselon2protocoles• Parmilesrésultats:plusd’1patient/3refaitunecrisedanslemoissuivantsasortie(quelsquesoientlescritèresdesortie)

•  Ilfautréévaluerprécocementlepatientpouradaptersontraitement

SalmeronRevMalRespir2005

Rechutesà1mois

Patientssortis

Typederechute GroupAN=695

GroupBN=700

P(équivalence)

Rechute%

38 39 <0.007

Retourauxurgences 24 26 <0.006

VisiteenurgenceMG 23 23 <0.02

Traitementprésentàlasortie

GroupeA N=695

GroupeB N=700

Corticoïdesoraux 51 54

Corticoïdesinhalés* 44 45

β2agonistesLD 17 17

Corticoïdesinhalés etβ2agonistesLD

13 13

Associationfixe* 22 21

Théophylline 2 2

Aucuntraitement 17 18

* Total CSI (seul ou en association fixe) = 66% SalmeronRevMalRespir2005

Prèsde50%despatientsn’avaientpasdecorticothérapieoraleàlasortiedesurgences

33%despatientsn’avaientpasdecorticoïdesinhalésàlasortiedesurgences

Traitementdesortie

• Poursuivrelacorticothérapieorale5à7jours•  Traitementparcorticoïdesinhalésintroduitouaugmenté.

•  L’introductiondesCSIdèslesurgencesaméliorelacomplianceetréduitlerisquederécidive.

• Untraitementprotocoliséaméliorel’adéquationauxrecommandations

JonesAM.RespirMed2002;96:950-4 GINA:http://ginasthma.org/EdmondsML,CochraneDatabaseSystRev2000;12:CD002316

Vérifierlaprisedestraitements

•  Leserreursdemanipulationdesdispositifsd’inhalationsontunmotiffréquentd’échecdetraitementetdemauvaiscontrôledel’asthme.

•  Lavérificationdelabonneutilisationdesdispositifsestindispensablepouradapterlestraitements

• Desoutilsd’aideàlaprisedesdispositifssontfacilementaccessibles

MolimardM.JAerosolMed2003;49-54

SitedelaSPLF:guideZEPHIRetvidéotechniquesd’inhalation(SPLF/Outils:vidéoséducatives)GuideZEPHIR:démonstrationdetouslesmédicamentsinhalésexistantssurvidéoscourtes:vérificationdelapriseetéducationdupatient

Videostechniquesd’inhalation:démonstrationdelaprisedesdifférentsdispositifsd’inhalation

Réévaluerrapidement:mettreenplaceunréseauaprèslesurgences• Plusde30%despatientsrécidiventdanslemois:ilsfautlesrevoirrapidement

•  Lavenueauxurgencesestunaccidentaigusurunemaladiechronique:cetaccidentdoitêtrerapidementanalysépourêtreprévenu

•  Lapriseenchargeaprèslesurgencesdoitêtrefacilitéeetinitiéeauxurgences.Elledoitimpliquerurgentistes,généralistesetspécialistes

•  Lepatientdoitêtreactivementorienté,idéalementavecunRDVdonnédèslesurgences.

Lesmoyens

•  Lepatientdoitêtreactivementorienté,idéalementavecunRDVdonnédèslesurgences.

•  PlusieursétudesmontrentunmeilleurretourauxconsultationssileRDVestdonnéparlesurgencesetdansundélaicouvertparl’arrêtdetravail.

•  Lepatientdoitêtreidentifiépourêtrerappeléparleconsultants’ilnevientpas

•  Uncourrierenvoyéaumédecinquirappellelepatient,améliorelesuivi

•  Lechoixdel’organisationposturgencedépenddesdisponibilitéslocales

BarenJM.Chest2006;129:257-265 DucharmeFM.AmJRespirCritCareMed2011;183:195-203 CastroM.AmJRespirCritCareMed2003;168:1095-1099

Exemplederéseauposturgence•  Consultationposturgencedel’asthme

•  RDVdonnéparlesurgentistes24h/24danslasemainequisuitlepassage.•  Lalisteestdonnéeenconsultation.LesabsentssontrappelésetunnouveauRDVleurestproposé

•  AprèslaconsultationunRDVdesuiviestdonné•  Educationthérapeutiqueauxurgences

•  pardesinfirmièresurgentistesforméesàl’éducationthérapeutiqueettravaillantaveclecentred’éducationthérapeutique

•  incitationetinscriptionàlaséanced’éducationthérapeutiqueaprèslesurgences.•  Rappeldesabsents

•  Suivitéléphonique•  contacttéléphoniquerégulieraprèspassageauxurgencespourinciteràlaprisederendezvous,ausuivietàl’observance.

•  D’autressolutionsimpliquantgénéralistes,pneumologueslibérauxouhospitalierseturgentistesexistentetdoiventêtredéveloppées

Réévaluerprécocement

•  Laréévaluationprécoceapourbutd’éviterlarécidiveetdeprévenirlacrisegrave:Toutasthmatiquedevraitavoirunpland’actiond’urgencepersonnaliséToutasthmatiqueayantfaitunecrisesévèreDOITavoirunpland’action

d’urgencepersonnalisé

Lepland’actiond’urgencepersonnalisé(PAU)•  Ilestindispensablepour

•  Reconnaitrelessignesd’exacerbation•  Réagirprécocementpouradapterletraitement•  Ilestpersonnalisé:adaptéauxattentesetauximpératifsdupatient

•  Ilcomporte•  Uneautoévaluationdessymptômes+/-duDEP•  Unpland’actionécritetexpliqué•  Uneréévaluationpourvérifierlacompréhensionetl’application

•  Denombreuxexemplesenuneouplusieursétapesexistent(écolesdel’asthme,internet…).

•  L’assurancemaladieenproposedanssonprogrammesophia

ExemplesdePland’action

Ecoledusouffle,CHIMontfermeil,DrMaurer

ProgrammeSophiadel’assurancemaladie

Lafemmeenceinte

•  Lagrossessepeutdégraderlamaladieasthmatique•  L’asthmepeutentrainerdesconséquencesgravespourlefoetusetlamère

• Unegrossesseimposelerenforcementdelasurveillanceetdutraitementdesmaladieschroniquespréalables,dontl’asthme

•  Ilnefautjamaisarrêterlestraitementssansévaluationattentiveetrapprochée

L’asthmepeutcompliquerlagrossesse

•  L’asthmenoncontrôléestassociéàunplusgrandrisquede•  Prééclampsie,placentapraevia,hémorragie•  Césarienne•  Faussescouchesspontanées•  Diabètegestationnel

•  Petitpoidsdenaissance,prématurité

•  Lecontrôledel’asthmediminuelesrisquesdeprématurité

BonhamCA.Chest2018;153:515-527 MurphyVE.BJOG2011;118:1314-1323

Lagrossessepeutaggraverl’asthme

•  L’asthmes’aggravechez1/3desfemmesenceintes•  Plusd’exacerbations•  Plusdeviroses•  Plusd’inobservance

•  L’inobservanceestenpartieliéeàlapeurdurisquetératogèneetàundiscoursdiscordantdesprofessionnelsdesanté

Traitementdel’asthmependantlagrossesse

•  Lamajoritédestraitementsdecontrôledel’asthmesontsansrisquependantlagrossesse.

• CSIetβ2mimétiquesdelongueduréed’actionontmontréleurhautrapportbénéficerisquependantlagrossesseetdoiventêtreutiliséssansréserveselonlesrecommandationduGINAledangerc’estlenoncontrôledel’asthme,paslesmédicaments

GINA:http://ginasthma.org/

MédicamentsetGrossesse

•  CRAT:CentrederéférencesurleAgentsTératogènes

•  LeCRAToffreunebasededonnéesabondantesetfiablessurlesmédicamentslorsdelagrossesse:lecrat.fr,rappelantl’innocuitédesmédicamentsdecontrôledel’asthme

•  Unerécentesignalisationsurcertainsmédicamentsantiasthmatiquessoulignantlerisquelorsdelagrossesserisqued’induiredesarrêtsdetraitementdangereux.

•  LeCRATalertesurcerisquemajeur

ElefantE.Inforespiration2018;143

ExacerbationetGrossesse

• C’estlemêmetraitement:•  Oxygène•  Aérosolsdeβ2mimétique•  Corticoïdes

•  Ilfautêtreencoreplusvigilantsurl’hypoxie

•  Ilfautêtreencoreplusvigilantsurlesuiviposturgence•  Touteasthmatiqueenceintedoitavoirunpland’actiond’urgence

BonhamCA.Chest2018;153:515-527

Conclusion

•  L’asthmeestunemaladiechroniqueentrecoupéed’accèsaigus•  Cesexacerbationspeuventêtreévitéessiletraitementestadaptérapidementencasdedégradation

•  Unecriseamenantlepatientauxurgencesestunaccidentgraveimposant•  unemajorationdutraitementdefondàlasortiedesurgences•  Uneréévaluationprécoceparlamiseenplaced’unréseauurgence/pneumologie/médecingénéralisted’accèsfacileetrapide.

•  Lamiseenplaceoularéévaluationd’unpland’actiond’urgencepersonnalisé•  Lagrossesseestunesituationàrisquededéstabilisationetlesfemmesenceintesdoiventavoirunrenforcementdeleursurveillanceetuneadaptationdeleurtraitement.