asthma bronchiale ursachen von atemnot im kindesalter · akut‘ subakut chronisch‘ husten fieber...
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26.11.2017
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Asthma bronchialeDiagnostik und Therapie
Prof. Dr. med. Jürg Barben
Pneumologie, Ostschweizer Kinderspital, St. Gallen
CK‐Care Workshop 24. November 2017
Ursachen von Atemnot im Kindesalter
Pneumonie
Akute Bronchiolitis
Pneumonie
Obstruktive Bronchitis Asthma
1. Lebensjahr Vorschulalter
Akute Bronchiolitis
Obstruktion der oberen Atemwege (z.B. Laryngotracheitis)
Sepsis
Metabolische Azidose (z.B. Stoffwechselstörungen)
Anatomische Fehlbildungen
Herzinsuffizienz, Herzfehler
Obstruktive Bronchitis ‐ Asthma
Fremdkörperaspiration
Obstruktion der oberen Atemwege (z.B. Laryngotracheitis)
Sepsis
Metabolische Azidose
Herzinsuffizienz
Atemwegserkrankungen
restriktivobstruktiv
akut‘ subakut chronisch‘
Husten Fieber Atemnot
PneumonieFibrose AlveolitisKollagenose
Stridor Pfeifen Schnarchen
Laryngo‐tracheitisBakt. TracheitisEpiglottitisLarynx‐FK
BronchiolitisObstr. BronchitisAsthmaFremdkörperFehlbildungen
Adeno‐/Tonsillen‐hyperplasie,OSASRhinitis
‚akut‘ ‚subakut‐chronisch‘
Wie definiert man Asthma?
spontan oder nach Therapie reversibel
Verengung der Atemwege
Entzündung der Atemwege
Üb ä i
Schleimhautödem
Asthma bronchiale
Übermässige Schleimbildung
Obstruktion der Bronchialmuskulatur
Klassische Symptome:
Keuchende Atmung bzw. Pfeifen/wheezing
Asthma bronchiale
Atemnot
Husten
Leistungsknick
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Bronchiale Hyperreagibilität
AllA lö
Gene/Atopie
Kleine AtemwegeFeinstaub
Infektionen?
Bronchiale
Asthma bronchiale
Symptome
Atemnot / Pfeifen / Husten
Allergene
Unspezifisch
Virale Infekte
Anstrengung
Kälte / Nebel
Tabakrauch
O3, NOx, PM10
Duftstoffe
Medikamente
Bronchokonstriktion
Auslöser:Provokationstests
Anamnese
Klinische Untersuchung
Spirometrie
Bronchodilatationstest
Broncho‐Provokationstests Laufbandtest
Asthma bronchiale ‐ Diagnostik
Methacholintest
Mannitoltest
Exhaled NO (FeNO)
Pricktest
Blutwerte
spezifische IgE
Gesamt‐IgE, ECP, Eosinophile
Atemkondensate
Sputum‐Eosinophile
anti‐entzündlichMuskel‐relaxierend
Asthma bronchiale ‐ Therapie
Steroide
Langziettherapie ( Notfall )
Bronchodilatatoren
Notfall
Asthma bronchiale ‐ Therapie
systemisch inhalativ
Publizierte Artikel in PubMed
Asthma therapy (in children)
Any date: 82’324 (24’783)
last 10 years: 27’663 (8’358)
Asthma bronchiale ‐ Therapie
last 10 years: 27 663 (8 358)
last 5 years: 13’889 (4’042)
last 3 years: 7’812 (2’274)
last 2 years: 4’617 (1’358)
last year: 1’883 (539)
Access: 16th November 2017
Publikationsflut
„Moderne Universitäten sind einerseits Fundraising‐Institutionen, die es darauf anlegen, möglichst viele Forschungsgelder für sich abzuzweigen. Und andererseits sind sie Publikationsfabriken, die versuchen, ihren Publikationsoutput zu maximieren. p
Demzufolge ist der ideale Professor eine Mischung aus Fundraiser, Projektmanager und Vielpublizierer, bei dem nicht die Suche nach Erkenntnis, sondern der messbare Beitrag zur wissenschaftlichen Exzellenz im Vordergrundsteht.“
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Der Einfluss der Pharmaindustrie
Marcia AngellMD, ehemalige Herausgeberin desNew England Journal of Medicine
Jerome KassirerMD, ehemaliger Herausgeber desNew England Journal of Medicine
Richard SmithMD, ehemaliger Herausgeber des
British Medical Journal
Der Einfluss der Pharmaindustrie
Guidelines zur Asthmatherapie
http://ginasthma.org/2017‐gina‐report‐global‐strategy‐for‐asthma‐management‐and‐prevention/
Entwicklung der Asthmabehandlung
AsthmaWheezing disordersAsthmaWheezing disorders
Verschiedene PhenotypenVerschiedene Phenotypen
Verschiedene BehandlungVerschiedene Behandlung
Asthma SchweregradAsthma SchweregradStufenweisesManagementStufenweisesManagement
Stufe der KontrolleStufe der Kontrolle
GINA Guidelines 2006 NIH Guidelines 2007
BTS Guidelines 2008 GINA Guidelines 2017
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Probleme & Pitfalls mit Guidelines
Empfehlungen sollten
von unabhängigen Gesellschaften entwickelt werden
Evidenz‐basiert sein und immer Evidenzlevel angeben
Studien ausweisen, die von der Pharmaindustrie initiiert und bezahlt wurden
angeben
Internationale Empfehlungen aber auch lokale Eigenheiten berücksichtigen
Einfach und verständlich sein sowie praktische Empfehlungen beinhalten
Beurteilung der Evidenz
A
B
High level evidence
C
D Low level evidence
SGPP Empfehlungen 2009
GINA Empfehlungen 2006
Phänotyp erfordert spezifische Therapieantwort
Einteilung in Kinder <5, 5‐12, >12 Jahre
Stufenweise Therapie entsprechend des Schweregrades und Asthmakontrolle
Behandlungsstufen zur Asthmakontrolle: Controllers & Relievers
Add‐on Therapie: LABA, LTRA, ( Theophyllin )
Einsatz von Anti‐IgE Antikörper
www.ginasthma.org
Eur Respir J 2008;31:143http://www.ginasthma.org/documents/4
Stufen der Asthma‐Kontrolle
GINA Empfehlungen 2006
Eur Respir J 2008;31:143
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Stufen der Asthma-Kontrolle
GINA Empfehlungen 2006
Tagessymptome
Einschränkung der Aktivität
Eur Respir J 2008;31:143
Nächtliche Symptome
Notwendigkeit von 2‐Mimetika
Messung der Lungenfunktion
Exazerbationen
GINA Empfehlungen 2006
Asthma‐Behandlung für Kinder
Präventive Therapie:
Inhalationstherapie ist Eckpfeiler der Behandlung, vorzugsweise mit DA und Vorschaltkammer !
ICS empfohlene „first line treatment“ für Kinder in jedem Alter
LTRA weniger effektiv als ICS
LABA nur als add‐on Therapie >5 Jahre
Chromoglykate nur sehr limitierte Rolle
Anticholinergika nicht empfohlen
Orale 2‐Mimetika: nicht empfohlen
Eur Respir J 2008;31:143http://www.ginasthma.org/documents/4
GINA Empfehlungen 2017 Kinder < 5 Jahre
Step 4
Symptoms Exacerbations Side‐effects Parent satisfaction
Diagnosis Symptom control Risk factors Inhaler technique Parent preference
Athma medications Non‐pharmacological strategies Treat modifiable risk factors
assess
adjusttreatment
reviewresponse
http://www.ginasthma.org/documents/4
As needed short‐acting beta2‐agonist (all children)
Step 3
Double ‚low dose‘ ICS
Continue controller & refer to specialist
Los doses ICS + LTRAadd LTRA,
increase ICS frequency
Preferred controller choice
Other controller options
Reliever
Infrequent viral wheezing and no or few interval symptoms
Consider this step for children with
Symptom pattern consistent with asthma and asthma symptoms not well‐controlled, or 3 exacerbations, or wheezing episodes frequently every 6‐8 wks (trial of 3 mts)
Not well controlled on low dose ICS
Not well controlled on double dose ICS
First check diagnosis, inhaler skills, adherence, exposure
Step 1 Step 2
Daily low dose ICS
LTRA, intermittent ICS
Multiple‐trigger wheezing
ERS Task force 2008
Empfehlungen für Kinder < 5 Jahren
Eur Respir J 2008;32:1096
Multiple‐trigger wheezing
Akute Episoden
Episodisches (virales) wheezing
Infekt induziert‐ akute Bronchiolits
‐ obstruktive Bronchitis
Allergisches Asthma bronchiale
Wheezing Phänotypen im Kindesalter
Modified from Silvermann et al. (Thorax 1997) & Martinez et al. (N Engl J Med 1995)
1Mt 1 2 3 4 5 6 Jahre
Häufigkeit
Gestörte Atemwegs‐Entwicklung
Late onset Asthma bronchiale
Wheezing Phänotypen im Kindesalter
Multiple‐trigger wheezeEpisodic viral
Outcome: Transientes wheezing
persistent wheezing
late onset wheezing
Kausal: Viral induzierteswheezing
allergischAnstrengungs‐abhängig
Zeitlich: Episodischeswheezing
intermittierendes wheezing
Konstanteswheezing
Obstruktive Bronchitis
‚klassisches‘ Asthma
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Episodisches (virales) wheezing (obstruktive Bronchitis)
Akute virale Bronchiolitis
Schulalter
Wheezing Phänotypen im Kindesalter
5 yrs1 yr
Intermittierendes wheezing
(obstruktive Bronchitis)
Multiple trigger, kontinuierliches wheezing (rezidiv. obstruktive Bronchitis)
Multiple trigger, kontinuierliches wheezing (Asthma)
Stufe 4 : hoch dosierte inhalative Steroide(‘high dose’) (max. 400‐800 g/Tag)
+ 1st Wahl: LABA2nd Wahl: LTRA
plus kurz wirksame
b2‐Mimetika bei Bedarf
Asthma Therapie im Schulalter
Stufe 5 : Stufe 4 + systemische Steroide(‘oral steroids’) Überweisung an Spezialisten
evtl. Anti‐IgE
Stufe 3 : 1. Wahl: tief dosierte inhalative Steroide(‘add on’) (100‐200 g/Tag) + LABA
2. Wahl: hoch dosierte inhalative Steroide
3. Wahl: inhalative Steroide + LTRA
Stufe 1 : kurz‐wirksame inhalative 2‐Mimetika bei Bedarf(‘reliever’)
Stufe 2 : 1. Wahl: tief dosierte inhalative Steroide (‘low dose’) (100‐200 g/Tag)
2. Wahl: LTRA
SGPP‐Empfehlungen 2009 / Therapeutische Umschau 2013;70:669‐79
Multicenter RCT (double‐blind placebo‐controlled)
342 children (6‐12 years)with persistent asthma
Montelukast (5mg once daily) versus Fluticasone (2x 50 g) for 12 weeks
Montelukast versus fluticasone
Fluticasone 100gMontelukast 5mg
Ostrom NK et al. J Pediatr 2005;147:213
„Fluticasone was significantly more effective (lung function, symptoms, rescue albuterol use) and
had lower costs“
Multicenter, double blind, parallel group non‐inferiority study (46 sites in 12 European countries)
321 children, aged 4‐11 yearscinical history of asthma > 6 months with documented reversiblitiy in FEV1 and
Salmeterol/fluticasone versus double dose fluticasone
De Blic et al. Pediatr Allergy Immunol 2009
y 1
uncontrolled on low dose ICS
Salmeterol/fluticasone 50/100μg versus fluticasone 200μg via diskus for 12 weeks
„Treatment with S/F 50/100μg was at least as effective as double dose Fluticasone 200μg in children“
BADGER trial
Multi center RCT
182 children (6 to 17 years) with mild‐to‐moderate uncontrolled asthma on 100g Fluticasone bd
Treatment for 16 weeks (triple‐cross‐over)
= Best Add-on Therapy Giving Effective Responses
Lemanske RF et al. New Engl J Med 2010;362:975
Fluticasone 250g bd versusFluticasone 100g + LABA 50 g bd versusFluticasone 100g + LTRA (5 or 10 mg) bd
Outcome: Exacerbations, asthma‐control days, FEV1
“LABA step‐up was significantly more likely to provide the best response”
Episodic viral wheeze
URTI
Wheezing im Vorschulalter
Multiple trigger wheeze
URTI
ERS Task force
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Multiple‐trigger wheeze
1. Wahl: Tief dosierte inhalative Steroide (low level)
Wheezing im VorschulalterERS Task force
Bei unkontrollierten Symptomen: keine Erhöhung der Steroide, zuerst Überprüfung der Inhalationstechnik und Umgebungs‐faktoren, oder Überweisung an Pädiatrischen Pneumologen(low level)
In Falle von kontrollierten Symptomen: Versuch einer Reduktion der Therapie nach 3 Monaten (low level)
Eur Respir J 2008;32:1096
Peak trial
Multicenter, placebo controlled, parallel group trial
285 preschoolersAge 3 ± 0.6 yrsAsthma since 1st yr
= Prevention of early asthma in kids
Guilbert TW et al. New Engl J Med 2006;354:1985
P PLung function at end of period
Fluticasone (2 x 88 g)versus Placebo
ICS help symptoms but are not disease
modifying
PAC trial
Single center RCT (double‐blind prospective study)
294 children from 1st month of life
Treatment for 2 weeks if wheezing episodes >3 days
= Prevention of Asthma in Childhood
Bisgaard H et al. New Engl J Med 2006;354:1988
Budesonide (2 x 200 g) versus Placebo (+ Terbutalin as needed)
Outcome: Progression to persistent wheezing and lung function at 3 yrs
Intermittent ICS had no effect on progression from episodic
to persistent wheezing
Multiple-trigger wheeze:
Kinder im 1. Lebensjahr sollten keine inhalative Steroide erhalten(low level)
Wheezing im VorschulalterERS Task force
2. Wahl: Versuch mit LTRA (low level)
Chromoglykate, Xanthine (Theophyllin), Antihistaminika (Ketotifen, Cetirizin), Anticholinergika, Immuntherapien und Grippeimpfung sind nicht empfohlen (low level)
Eur Respir J 2008;32:1096
Episodisches wheezing:
Inhalative Steroide sollten bei einer familiären Anamnese von Asthma bzw. Atopie erwogen werden (low level)
Wheezing im VorschulalterERS Task force
Präventive Gabe einer doppelten Dosis von inhalativen Steroiden während viral induzierten Episoden sind nicht empfohlen(low level)
LTRA können versuchsweise gegeben werden (low level)
Eur Respir J 2008;32:1096
PREVIA study
Multi center (n=68 in countries), randomized, double‐blind parallel‐group
549 children age 2‐5 years with history of intermittent asthma
= Prevention of Asthma in Childhood
Time to first asthma exacerbation
Bisgaard H et al. ARJCCM 2005;171:315
Montelukast 5mg once dailyversus Placebo for 1 year
32% reduction of wheezing episodes
Number needed to treat: 12
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Asthma Therapie ‐ Vorschulalter
Stufe 4 : Stufe 3 + systemische Steroide(‘oral steroids’) Überweisung an Spezialisten
+ kurz wirksame 2‐Mimetika bei Bedarf
Stufe 2 : 1. Wahl: tief dosierte inhalative Steroide(‘low dose’) (100‐200 g/Tag)
2. Wahl: Versuch mit LTRA
Stufe 3 : hoch dosierte inhalative Steroide(‘high dose’) (max. 400‐800 g/Tag)
Stufe 1 : kurz wirksame inhalative 2‐Mimetikabei Bedarf(‘reliever’)
SGPP‐Empfehlungen 2009 / Therapeutische Umschau 2013;70:669‐79
Akute Episode:
1. Wahl: Inhalative kurzwirksame 2‐Mimetika bei Bedarf (low level)
Wheezing im Vorschulalter
Kombination mit Anticholinergika (Ipratropiumbromid) nur bei schweren E i d ä (l l l)
ERS Task force
Episoden erwägen (low level)
Orale Steroide nur in schweren Fällen (z.B. Hospitalisation) (low level)
Orale 2‐Mimetika nur noch in spez. Situationen erwägen (low level)
LTRA können bei viral episodischen wheezing erwogen werden (low level)
Eur Respir J 2008;32:1096
Multicenter RCT (double‐blind placebo‐controlled)
220 children (2‐14 years)with intermittent asthma
Montelukast (2‐5yrs: 4mg, 6‐14 yrs: 5mg once daily) versus Placebo at the onset of URTI
Short‐course Montelukast
Robertson C et al. ARJCCM 2007;175:323‐9
or symptoms for at least 7d
30% reduction in unscheduled health visits
but no difference in duration of episodes
Number needed to treat: 11
Multicenter, randomized, double‐blind, placebo controlled trial (5 centres in USA)
238 children, aged 12‐59 months with moderate to severe intermittent wheezing
Inhaled budesonie (1mg bd) vs. montelukast(4mg) vs. placebo in addition to albuterol for 7
Episodic use of ICS or LTRA in children with intermittent wheezing
Bacharier LB et al. JACI 2008;122:1127‐35
days with each identified RTI
No improvment in episode‐free days or decrease in oral corticosteroid
use over a 12‐month periode
Brodlie M et al. Paediatr Respir Rev 2016; 17:57
No statistically significant reduction in the number of episodes requiring rescue corticosteroids vs. placebo.
Multicenter, placebo controlled trial(3 centres in England)
700 preschoolersAge 10 – 60 monthspresenting to a hospital with acute virus‐induced wheezing
Oral prednisolone for viral wheezing
Panickar J et al. NEJM 2009;360:329
Prednisolone (Children < 2yrs: 10mg,
children > 2 yrs: 20mg ) vs. Placebo
No difference in duration of hospitalisation,
albuterol use or symptome score Duration of hospitalisation:
Prednisolone: 13.9 hrs (median)
Placebo: 11.0 hrs
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Andere Empfehlungen:
Passivrauch‐Exposition sollte unbedingt vermieden werden (high level)
Wheezing im Vorschulalter
Allergietests sollten bei allen Kindern gemacht werden die eine
ERS Task force
Allergietests sollten bei allen Kindern gemacht werden, die eine Langzeittherapie haben (high level)
Adäquate Instruktion derInhalationstechnik(1. Wahl: Dosieraerosole & VK)
(high level)
Eur Respir J 2008;32:1096
Akute virale Bronchiolitis
Häufigste Infektion der unteren Atemwege im 1. Lebensjahr
Entzündung mit Verstopfung der Bronchiolen
Atelektase und Überblähung
Typische Symptome mit Knisterrasseln,Wheezing, Tachypnoe und Dyspnoe
American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2014:134:e1474
Akute virale Bronchiolitis
Systemische & inhalative Steroide haben keinen Effekt
2‐Mimetika und LTRA sind nicht effektiv
Inhaliertes Adrenalin nur geringen kurzfristigen Effekt, nicht empfohlen
Barben J., Hammer J. SMF 2004;4:251‐3 Ralston SL et al. Pediatrics 2014;134:e1474
Kein Effekt von: Albuterol (Salbutamol) Epinephrin (Adrenalin) Systemische oder inhalative Steroide Atemphysiotherapie Antibiotika
AnhaltendesMulti‐trigger Wheezing
unklassifizierbarEpisodischesvirales Wheezing
1. Wheezing‐Episode ( Bronchiolitis )
Beurteilung von Anamnese + RF sowie bisheriger Symptomverlauf
Entscheidungsfindung im Vorschulalter
Frey U et al. New Engl J Med 2009;360:2130
kontrolliert
Reduktion der Therapie, falls möglich
teils kontrolliert
Erwäge DD, Überweisung Spezialist
Beurteilung Therapieerfolg + Compliance
Supportive Behandlung, Salbutamol bei BedarfSchnelle Reevaluation
Supportive Behandlung Salbutamol bei Bedarf
Inhalative SteroideSalbutamol bei Bedarf
unkontrolliert
Erneute Beurteilung, Therapieanpassung
Symptome: Wheezing ‐ Husten ‐ Dyspnoe
Detailierte Anamnese: Risikofaktoren, Alter, Entwicklung,
Therapieantwort
Ist es Asthma?
wahrscheinlich
Beurteilung durch Pädiatrischen Pneumologen
Nein
möglich
Entscheidungsfindung im Schulalter
Asthma wahrscheinlich
Spezifische Fragen: Ursächliche Faktoren, Komorbidität, Komplikationen, bisheriger Verlauf
gute Antwort
Behandlung von anderen zugrunde‐liegenden Erkrankungen
unwahrscheinlich
Spirometrie –Bronchodilatation, ‘free running test’
oder
Therapieversuchmit adäquaten Dosen
g
ManagementplanTherapie, Umgebungsfaktoren, klinische Verlaufskontrolle
schlechte Antwort
‐ Inhalationstechnik‐ Compliance
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Infekt induziert‐ akute Bronchiolits
‐ obstruktive Bronchitis
Allergisches Asthma bronchiale
Wheezing Phänotypen im Kindesalter
Pfeifendes Kind in der Praxis
Modified from Silvermann et al. (Thorax 1997) & Martinez et al. (N Engl J Med 1995)
1Mt 1 2 3 4 5 6 Jahre
Häufigkeit
Gestörte Atemwegs‐Entwicklung
Late onset Asthma bronchiale
80% aller Wheezer beim Kleinkind
60% ohne Symptome bei Schulbeginn
Hauptrisikofaktor: Rauchen, FG
Englisch: „episodic viral wheezers“
Rezidivierende obstruktive Bronchitiden
Keine Allergien, keine familiäre Atopiebelastung
Bronchodilatatoren während den Episoden
Inhalative Steroide selten wirksam
evtl. systemische Steroide bei schweren Exazerbation
Therapie:
10‐15% aller Wheezer im Vorschulalter
Hauptrisikofaktoren: andere Allergien bzw. familiäres Asthma (Mutter)
Early onset: Beginn vor 3‐jährig (60%)
Multifaktorielles, allergisches AsthmaEnglisch: „multiple‐trigger wheezers “
Early onset: Beginn vor 3 jährig (60%)Late onset: Beginn nach 3‐jährig
Inhalative Steroide präventiv
Bronchodilatatoren zusätzlich bei Bedarf und während Infekt‐Episoden
System. Steroide bei Exazerbation
Therapie:
Akute bronchiolitis
Obstruktive bronchitis
erworben
Cystische Fibrose (CF)
Primäre ciliäre Dyskinesie (PCD)
angeboren
Wheezing im Kindesalter
Asthma
Fremdkörper
Rezidivierende Aspirationen (GoeR)
Tuberculose (Lymphknoten)
Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)
Tracheo‐ / Bronchomalazie
Lungenfehlbildung
Vasculärer Ring / Herzfehler
Zysten / Hämangiom
Kongenitales lobäres Emphysem
Asthma‐Monitoring
Verlauf der Symptome
Peak Flow‐Messungen
Spirometrie
Broncho‐Provokationstests Laufbandtest
h h li Methacholintest
Mannitoltest
Exhaled NO (FeNO)
Blutwerte
spezifische IgE, Gesamt‐IgE,
ECP, Eosinophile
Atemkondensate
Sputum‐Eosinophile
Symptome
Peak Flow‐Messungen
Spirometrie
Provokationstests
Asthma‐MonitoringKontrolle
+++
‐‐
+
‐‐
Praktikabel *
+++
++
+/‐
‐‐ Methacholintest
Kaltluftprovokation
Mannitoltest
Exhaled NO (FeNO)
Atemkondensate
Blutwerte (z.B. ECP)
Sputum‐Eosinophile
‐‐
?
+
‐‐
‐‐
+/‐
‐‐
‐‐
+/‐
‐‐
‐‐
‐‐* tolerierbar, wiederholbar, bezahlbar, schnell
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RCT (CAMP‐study): Budesonid 400 µg vs. Placebo für 4‐6 Jahre (ab Alter von 5‐13 Jahre)
Längenmessung im Alter von 24.9 (± 2.7) Jahre
1 2 cm ( 95CI 1 9 bi 0 5 )
Effekt der Langzeittherapie von inhalativen Steroiden auf Körpergrösse
Asthma‐Monitoring
Kelly HW et al. New Engl J Med 2012;367:904
‐ 1.2 cm ( 95CI: ‐1.9 bis ‐0.5 )
Wirkung
Nebenwirkungen
Nebenwirkungen inhalativer Steroide
100%
90%
Dosis
0 50 100 200 400 800 1600 mcg
Budesonid
Bisgaard H., Pediatr Pulmonol 1997, Supplement 15:27‐33
lokal: ‐ orale Candidiasis
‐ Heiserkeit
‐ Steroidakne
‐Wachstumshemmung
Nebenwirkungen inhalativer Steroide
Kann gezielt durch Mund spülen &
Gesicht abwaschen verhindert werden
g
systemisch: ‐ Wachstumshemmung
‐ Nebennierensuppression
‐ Osteoporose
‐ Katarakt
‐ Stoffwechselveränderungen
Nebenwirkungen inhalativer Steroide
www.sgpp‐sspp.ch/de/
Kriterium Leicht Mittel schwer
Bewusstsein Normal Normal Agitiert, verwirt, schläfrig
Dyspnoe Keine – spricht in ganzen Sätzen
Mässig ‐ spricht in Teilsätzen
Schwer ‐ nur einzelne Wörter oder verwirrt
Asthma bronchiale im NotfallBeurteilung des Schweregrades
ganzen Sätzen Teilsätzen Wörter oder verwirrt
Atemhilfs‐muskulatur
Keine bis wenig
nur leichte Einziehungen
Wenig bis mittel
Intercostale und suprasternale Einziehungen
Stark, evtl. Erschöpfung
schwere Einziehungen
O2‐Sättigung > 95% 90‐95% < 90%
Auskultation Endexspirato‐risches Giemen
In‐ und exspira‐torisches Giemen
Abgeschwächtes oder nicht hörbares AG
Inhalation mit Bronchodilatatoren ( Salbutamol, Terbutalin usw. ) soviel wie nötig
O2 falls notwendig ( Ziel: SaO2 >94% )
Asthma bronchiale ‐ Notfalltherapie
Systemische Steroide
evtl. intravenöse Gabe von Beta2Mimetika, Aminophyllin oder Magnesium
evtl. Intubation / Beatmung
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Standard Vernebler‐Dosis für Salbutamol: 150g/kg (max. 5mg)
Ventolin‐Lösung 0.5%: 1ml = 20 Tropfen = 5 mg1 Tropfen = 250g
Nassvernebler oder Dosieraerosol?
Asthma bronchiale ‐ Notfalltherapie
10 Kg 6 Tropfen20 Kg 12 Tropfen30 Kg 18 Tropfen
Standarddosis für Dosieraerosol: 50g/kg (1 Hub = 100g), Empfehlungen bis zu 12 Hübe pro Dosis*
* SGPP‐Guidelines 2009
Comparison of albuterol delivered by a MDI with spacer versus a nebulizer in children with asthma
5
10
15
high-dose MDI(6-10 puffs)
nebulizer(0.15mg/kg)
low-dose MDI (2 puffs)C
han
ge % FEV
1
Multicenter, randomized, double‐blind study
90 children aged 5 – 17 years with mild acute asthma (FEV1: 50‐79%)
Albuterol via nebulizer (0 15mg/kg) versus
Suzanne Schuh et al. J Pediatr 1999;135:22‐7
0
0 30 60 90 Time (min.)
0
5
10
15
0 30 60 90
Chan
ge in
HR(per m
in)
Time (min.)
Albuterol via nebulizer (0.15mg/kg) versusMDI 2 puffs versus 6‐10 puffs Dose ratio = 1:3
No difference in efficacy between high‐dose MDI
and nebulizer
*
* ** p=0.0001
Asthma bronchiale ‐ Notfalltherapie
Leichtes bis mittelschweres Asthma:
> 6 Jahre: 12 Hübe Salbutamol < 6 Jahre: 6 Hübe Salbutamol
+ Prednisolon 1‐2mg/kg/d (oral)
Vorgehen am Ostschweizer Kinderspital
+ Sauerstoff (SaO2 > 94%)
Schweres Asthma:
> 6 J.: + 4 Hübe Ipratropiumbromid< 6 J.: + 2 Hübe Ipratropiumbromid
Pedersen SE et al. Pediatr Pulmonol 2011;46:1
Wiederholung der Inhalationen alle 20 Minuten in der 1. Stunde
Vernebler Dosieraerosol Trockenpulver
Inhalationstechniken
Notfalltherapie:
Dauertherapie:
0 ‐ 2 Jahre (x) x 3 ‐ 5 Jahre (x) x *
> 6 Jahre (x) x x
p
0 ‐ 2 Jahre x x 3 ‐ 5 Jahre x x *
> 6 Jahre x x
* Initial Vorschaltkammer mit Maske, ab 4‐5 Jahren mit Mundstück möglich
Schulung der Inhalationstechnik Behandlungsplan