CARREFOUR DES SPECIAlITES

Association sarcoTdoseet cirrhose biliaire primitive ·revue de 10 Iitterature apropos d'un nouveau casH. JOUANOLLE*, B. TURLlN**, D. GUYADER*, Y. DEUGNIER*, P. BRISSOT*

Rcsume-L'association d'une sarcofdose et d'une cirrhose biliaire primitive chezune patiente de 56 ans avec suivi sur 5 ans est rapportee, Lasarcoidose a ete af­flrrnee sur les images mediastlno-pulmonalres, la scintigraphie au gallium, Ielavage bronchlolo-alveolalre, les donnees de la ponction biopsie hepatlque(presence de granulomes epithelio"idesintralobulaires}.le diagnostic de cirrhosebiliaire primitive a repose sur la cholestase intra-hepatique, I'augmentation dutaux des IgM a4,4 gil, la forte posltivlte des anticorps anti-mitochondries au 1/1000 et les donnees histopathologiques (cholangite chronique destructive). Unetelle association est rare (12 cas detailles dans la lltterature), souleve desproblemes physiopathologiques et allonge la liste des rnecanlsmes de cholestaseaevoquer en situation de sarco"idose.

Mots-cles :SARCOrDOSE - ClRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE.

Qu'elles s'accompagnent ou non d'une atteinte histologique,les manifestations hepatiques de la sarcordose (B BS) sont classi­ques (1, 2). Elles peuvent etre d'interpretation delicate quandelles prennent lemasqued'unecirrhose biliaire primitive (CBP) :cholestase majeure avec hyperlipidernie, positivite des anticorpsanti-mitochondries, lesions de cholangite destructive (1-8). Al'inverse, I'association de certaines manifestations hepatiques(granulomes) ou systerniques (augmentation de I'enzyme deconversion de I'angiotensine, baisse de ladiffusion alveolaire deI'oxyde de carbone) au cours d'une CBP ont pu faire discuter laccexistence d'un BBS (9-14), montrant dans ce cas I'importancede la ncgativite du test de Kveim (10, 15). L'observation icipresentee d'une femme de 56 ans suivie pendant 5 ans illustrebien resdifficultes nosologiques soulevees par la possible intrica­tion de ces deux affections comme dans 12 cas detailles de lalitterature (16-23).

OBSERVATION

Une femme, agee de 56 ans, est hospitalisee en septembre1988 pour dyspnee et cholestase. Son histoire pathologique estmarque par:

• Clinique de Mtdecine Inlerne el des Maladies du Foie.•• Service d:....nalomie et de Cyto/ogie Palhologiques; CHU Pontchaillou ; 35033RENNE5 C~ex

Correspondance et Tirl!s 11. part : H. JOUANOllE ; CHU Pontchaillou ; 35033RENNE5 Cl!dex.

252 /I. JOUANOILE et coli.

1) la decouverte en 1968 (a I'age de 36 ans), sur un clichesystematique, d'adenopathies rnedlastinales bilaterales, iso­lees et de siege hilaire dont l'evolution est stable jusqu'en1978, date alaquelleapparaHuneimagepulmonaire reticule­nodulaire predominant adroite.

2) c'esten 1983 (a I'age de 51 ans) qu'une premiere hospitalisa­tion est effectuee pour dyspnee rnoderee et cholestase intra­hepatique. A cette epoque on note, au plan pulmonaire: desimages parenchymateuses retlculo-nodulalres (identiques aceJles de 1978), une discrete diminution du debit des petitesvoles aeriennes avec norma litede la scintigraphie au gallium,du lavage bronchlolo-alveolaire et des biopsies bronchi­queset trans-bronchiques; au plan hepatlque: unecholestaseuniquement biologique (phosphatases alcalines a1643 ui/I(N < 210), GT a513 uill (N < 50», une discrete cytolyse enALAT (79 uill ; N < 50), un taux d'lgM a1,6 gil, une faiblepositivite des anticorps anti-mitochondries au 1/200 avec aI'examen d'un fragment biopsique hepatique de 1,3 em, lesconstatations suivantes: conservation de I'architecture lobu­laireet trabeculaire, infiltrat inflammatoire portal polymorphepenetrantet detru isant quelques canaux biIiaires interlobu lai­res et reaction histiocytaire intrasinusordale avec quelquesfoyers Iymphocytaires au contactdesque1sexistent des altera­tions hepatocytalres cytolytiques.

Recu le 02-6- 1989Renvoi pour correction Ie 23-11.1989Acceptation definitive Ie 01.2-1990

La Revue de MMecine [maneMai·Juin

Figure 1 :Biopsie hepalique de 1988

a) Fibroseportale extensive avec ductopCnie,necrose parcellaire et reaction inflammatoire intralobulaire

granulomateuse (! ) (RougeSirius- HES x 10)

DISCUSSION

Ainsi, la Iiste des diagnostics aevoquer devant I'apparitiond'une cholestase en situation de sarcordose s'allonge: IDealisa­tion hepatlquc (1,2) ou biliaire (28-30) de la malad ie, compres­sion de la voie biliaire principale par une adenopathle ou par Iepancreas (31-33), forme frontiere BBS-CBPou coexistence d'unesarcordoscetd'une cirrhoscbiliaire primitive. Lemecanisme pre­cis d'une cholestase au cours d'un BBSest important aidentifiercar il implique souvent une therapcutlque specifique (34).

Des 15 associations BBS-CBPretrouvees dans la litterature (7,16-24), 12 ont ete retenues car detaillees (16-23). II s'agit de12 femmes d'un age moyen de 45 ans (extremes 32-62 ans), Lediagnostic de BBSa ete pose Sfois sur 12 avantcelui deCBP (agemoyen 35,5 +1-11,3 ans)et5foissur 11 dans lc memetemps(agemoyen 46,6 +1- 8,5 ans) ITableau 1). Le mode de decouverte dela CBP est c1inique dans 9 cas (prurit et/ou ictere n = 5 .hepatomegalic n = 4) et, comme dans notre observation, biolo­giquedans 3 cas (cholestase isolee). Le laps detemps separant lespremieres manifestations de cholcstase lntra-hepatlque et Iediagnostic de CBP (dans tous les cas affirrne par la posltivitedesanticorpsanti-mitochondriessuperieureou egaleau 1/1OOetparune preuve histo-pathoJogique) est de 2,5 ans. La CBP ne paraitpas avoir de particularite d'expression mais s'accompagne dans8 cas de modifications immunitaires atypiques : positivlte desanticorps anti-nucleaires et/ou anti-muscles lisses (n =6), hypo­gamrnaglobulinernie (n = 1), posltivite du facteur rhurnatorde(n = 1). H~it fois la sarcoidose a ete traltee par corticothcrapiesans retentissement apparent sur I'evolution c1iniqueou biologi­que de l'hepatopathie (16-20,23).

Si I'on considere ('incidence du BBS et dela CBP respective­ment 7 a 21 pour 100 000 et 0,58 a 1,5 pour 100 000 habitants(25), I'association de ces deux maladies parait forfuite. Ces deuxpathologies sont cependant sous-tendues par des troubles del'immunite cellulairedont certains sontcommuns (hyporeactivi­te aux antigenes de rappel, diminution du test de transformationIymphocytaire, lymphopCnie avec diminution du rapport CD41CDB peripherlque) et d'autres specifiques a chacune (accumula­tion deCD4au niveau des foyers reactlfs de sarcordose, augmen­tation du nombre de CD8 au niveau des canaux biliaires alteresde la CBP (10, 21, 25, 26). Comme le souligne,S. Sherlock (27),lc mecanisme de destruction biliaire dans la sarcotdose chroni­que est inconnu, mais en raison de la ressernblance des lesionsavec cellos de la CBP, les deux maladies pourraient avoir encommun un ~me point de depart immunologique.

La coexistence de ces deux affections, peut-etre dans unmeme cadre physiopathologique, a conduit certains auteurs aevoquer la possibi lite d'une forme frontiere BBS-CBPcomportantdes signes c1iniques et biologiques de deux affections associes aun tableau histologique aspecifique (16, 18).

Outre I'association de ces deux pathologies (expression par­ticuliere d'une maladie diffuse ou association forfuite 1) I'interetde cetteobservation reside dans 1°) un suivi evoluti! sur cinq ansavec caractere pauci-symptomatique de la CBP ason stade dedebutet2°) I'association, sur le meme prelevernent hepatlquc, delesions compatibles avec le diagnostic de BBS (granulomesepitheliordes) et de CBP (cholangite chronique destructive), cequi n'a ete retrouve que 6 fois dans la Iitterature (16-18, 20, 22,23) (Tableau 1).

b) Detail d'un foyer lnflarnrnatoire inlrabulaire granulomaleux(HES x 80) avec, en encarl, un aspect

de cholangile chronique destructrice lypique (HES x 60)

3) c~ n'cst qu'cn 1988 (a I'age de 56 ans), lors d'une hospitalisa­tion dans le service que I'on constateau plan pulmonaire: lapersistanced'une dyspnee, d'un syndrome inflammatoire desimages mediastino-pulmonaires, la posltlvite de la scintigra­phic au gallium au niveau mediastinal, le caractere hypercel­lulaire (100 x 106/100 ml) et hyperlymphocytaire (56 x 1061100 ml) du lavage bronchiolo-alveolaire chez cette femmesans intoxication tabagique; au plan hepatique: la persistanced'une cholestase intra-hepatique (phosphatases alcalines a791 ui/I; N < 110), I'elevation du taux des IgMa4,4 gil, la fortepositivite des anlicorps anti-mitochondries au 1/1000 avec ag­gravation histologique des lesions sur un fragment de 0,8 em :developpement d'une fibrose extensive parfois cedernateuseebauchantdes ponts interportaux, inflammation portalepoly­morphe avec lesions de cholangite chronique destructrice etde necrose parcellaire, ductopCnieimportante (6/9 espacesportcs) et reaction inflammatoire lobulaire microgranuloma­teuse epitheliorde non gigantocellulaire et non nocrosante,sans hepatite lobulaire (Fig 1). Lediagnostic d'association BBSet CBP est alors retenu.

1990 - Tome XlNumeroB

Association sarcoidose et cirrhose biliaire primitive: revue de la litterature apropos d'un nouveau cas 253

Tableau 1 :Presentation dinique, biologique et anatomopathologique des associations BBS-CBP

Ref. AgeDg it AgeDg Ph. Ale. IgM AAM PBHBBS Cortic. CRP be N) gil (+)

16 57 oui 62 9 1/100 Fibrose portale extensiveCholangite ehronique destructriceGranulome Iympho-histioc intra-lob

17 40 oui 40 8 1/500 Fibrose portale extensiveAlteration des eanaux biliairesCellules geantes avec corps calcifies

18 52 oui 52 37 2,6 1/512 Fibrose portale extensiveDestruction des canaux biliairesGranulome avec cellules geantes

18 39 QUi 41 16 3.6 1/512 N°l ) Granulome + cellules geantes + corps asteroideN° 2) Proliferation ductulaire

18 30 non 32 9 6.5 1/2560 Degeneration des canaux biliairesGranulome non caseeux

18 59 oui 59 9 4,3 1/2048 Fibrose portaleAnomalies des canaux biliairesGranulome non caseeux

19 30 oui 39 6 1/160 CirrhoseDiminution des canaux biliairesProliferation ductulaire

20 40 QUi 40 1/500 Fibrose ~ri-portaleDestruction d'un canal biliaireGranulome glganto-epithel lolde

21 30 non 33 7 12,7 1/600 N°1) Granulome epithclioidc- Pas de lesion biliaireN° 2) Cholangite chronique destruct.

Granulome non caseeux

22 58 non 56 24 +++ Fibrose portale extensiveDimin. des canaux biliaires inter-lob

22 42 non 42 20 1/128 Fibrose peri-portaleProliferation ductulaireGranulome portal et centro-lob

23 27 oui 33 10 12,9 1/8000 Cholangite ch roniqueGranulomes portaux

Caspers. 36 non 56 7 4,4 1/1000 Cholangite chronique destruct riceGranulome epithelioide intra-lob

Age en annees - Dg : diagnostic - Tt Cortic : traitement par corticoides - Ph. Ale. : phosphatases alcalines - N : normale - MM : anticorpsanti-milochondries - PBH : ponction biopsie hepatique - Destruc. : destruct rice • Dim. : diminution -Lob. : lobula ire.

Summary - Association of sarcoidosis and primary bl­Iiary cirrhosis: A new case, and a review of the literature.

We report a case of sarcoidosis associated with primarybiliary cirrhosis in a 56-year old woman, with a 5 years'follow up. Sarcoidosis was ascertained by chest X ray,gallium scintigraphy, broncho-alveolar washing and liverbiopsy (intralobular epithelioid granulomas). The diag­nosis of primary biliary cirrhosis was based on IgM level

254 n.JOUANOUE et coli.

increase (4 gil), AMApositivity (1/1000) and liver biopsyassessment (non suppurative chronic cholangitis). Such anassociation is rare (12 detailed cases in literature), bringsout pathophysiological questions and points to an ad­ditional mechanism of cholestasis in patients with sarcoi­dosis.

Key-words: SARCOIDOSIS - PRIMARY BILIARY CIR­RHOSIS.

La Revuede MedecineInterneMai-Juin

BIBLIOGRAPHIE

1. M..ddrey W, Johns C, Boitnott J, lber F. 5an:oidosis and ch ron ic hepatitisd isease : a clinical and pathologic study of 20 patients . Medicine 1970 ; 49 :375-95.

2. Rudzdki C, Ishak C, Zinwnennan R. Chronic intr.mcpatic cholestasis ofsan:oidos is.1Im I Med 1975; 59: 373-87.

3. Doniach D, W..J1crr C. Mitochondrial antibodies lAMA). Cut 1974 ; 15: 664_8.

4. FOllWorthyD, Freeman S. Biliary Cirrhosis with cutaneous xanthomatosis dueto sarcoidosis: treatment with low cholesterol diet, ACTH and cortisone. I LabClin Med 1952 ; 40 : 799.

5. Holtzman I. 5an:oidosis followed by biliary cirrhos is and xan thomatosis. NYState I Med 1961 ; 61 : 1757-64.

6. Hughes C, Kataria Y, O'Brien T. San:oidosis presenting as biliary cirrhosis:treatment with chlorambucil. South Med I 1983 ; 76 : 1440-2.

7. Karlish A, Thompson R, Williams R. A case of san:o idos is and primary biliarycirrhosis. Lancet 1969 ; 13 : 599.

8. Pereirit-Lima J, Schaffner F. Chronic cholcstas is in hepatic sarcoidosis withclinical features resembling primary biliary cirrhos is. Rcport of 2 cases. Am IMed 1987 ; 83 : 144-8.

9. Colding P, Smith M, Williams R. Multisystem involvement in chronic liverdisease. Studics on the incidence and pathogenesls, Am I Med 1973 ; 55 :772-82.

10. James DC, Sharma O.Overiap syndromcs with sarcoidosis. Sarcoidosis 1985 ;2: 116·21.

11. lames DC, Vella M. Hepatic granulomas. Sarcoidosis 1986 ; 3 : 30-33

12. M..ddrey W. Sarco idosis and primary biliary cirrhos is. Associateddisorders 1N Engl I Med 1983 ; 308 : S88-90.

13. Rodriguez.Roisin R, Pares A, Bruguera M et ..J. Pulmonary involvcment inprimary bil iary cirrhosis. Thorax 1981 ; 36 : 208 .12,

14. Sluddy P,8ired R, lames DC, SherlockS.Serum Angiotens in converting enzymein sa rcoidos is and other granulomatous disorders . Lancet 1978 ; 2 :1331.7.

15. Eklund A, Stejernberg N, Uddenfeldt P, DiIIlieisson A. Kweim test and rnito­chondrial antibodies in the differential diagnosis betwecn primary biliarycirrhosis and san:oidosis. Sarcoidos is 1985; 2 : 36-41.

16. Bettilll L, Belaiche J, Leibowitch J et ..J. Carence immunitaire, sarcoTdose etcirrhose biliaire primitive. Gastroenterol Clin Bioi 1985 ; 9 : 640-1.

17. Bories C, Certin M, Lavergne A, CaJiilll A, Godeau P, Ramb~d J.C.Cirrhosebilia ire primitive et san:oTdosc. Assoc iation ou maladie un ique 1GastroenterolClin Bioi 1964 ; 8 : 851·5.

18. Fagan E, Moore-Gillon J, Tumer·Warwick M. Multiorgan granulomas andmitochondrial antibodies. N Engl I Med 1983; 308 : 572-5.

19. Keeffe E. Sarcoidosis and primary biliary cirrhos is. Am I Med 1987 ; 83 :977-80.

20. Rambaud J·C,Certain M, Huchon G, Galiilll A. SarcoTdose et cirrhose biliaireprim itive. Gaslroen terol Clin BioI 1978 ; 2 : 546.

21. Sherman S, Nieland N, Van Thiel D. Sarco idosis and primary biliary 'cirrhos is. Crexislence in a single patient. Dig Dis Sci 1988 ; 33 :368·74 .

22. Stanley N, FOI R,Whimster W, Sherlock S,James DG. Primary biliary cirrhosisor sarco idos is - or both. N Engl I Med 1972 ; 287 : 1282-4.

23. Xerri L, Nosny Y, Minko D et al. Assoc iation de sarcoTdose et de cirrhosebilialre primitive. ~tude c1inique et anatomopathologique d'un cas suivipendant 10 ans . Gastroenterol Clin Bioi 1989 ; 13 : 513-6 .

24 . Danzi T. Multiorgan granulomas and mitochondrial an tibod ies. N Engl J Med1983; 309: 436.

25. Kaplan M. Primary biliary cirrhosis. N Engl I Meet 1987; 316 : 521-8.

26. Bettan L,Belaiche J, Cattan D.lmmune deficicncy and primary biliary cirrhosisGastroenterology 1987; 92: 270.

27. Sherlock S. The syndrome of disappearing intrahcpatic bile ducts. Lancet1987; 2 : 493-6.

28. Bloom R,Sybert D, Mascatello V. Granulomatous biliary tract obstruction dueto sarco idosis . Report of a case and review of the literature. Am Rev RcsplrDis1978; 117 : 783-7.

29. Kusielewicz D, Duchatelle V, Valeyre D et al. Ict~re obstructlf par stenosegranulomateuse des vo les blllalres extra -hepatlqucs au cours d'une sarcoTdose.Gastroenterol Clin Bioi 1988 ; 12 : 664 ·7.

30. Nalcanuma Y,Ohta C, Yamazaki Y, Doishita K.lntrahepatic bile duct destruc­tion in a patient with sarcoidosis and chronic intrahepatic cholcstasis. ActaPath lap 1979; 29: 211·9.

31 . Curtis A, Grekin R, 5an:oidosis. III. A review. Med Clin North Am 1949; 33 :31·54.

32. Gol,McLean D,Eisenstein B.5arcoid of the pancreas . Areport of a case. CraceHasp Bull 1971 ; 49: 49-57.

3]. Maher L, Choli H, Dodds W. Non-caseating granulomas of the pancreas.Probable san:oidosis. Am I Gastroenterol1981 ; 75: 222-5.

34. Paupon R, Chretien Y, Paupon RE,B..Jlet F, Calmus Y,Darnis F.ls ursodeoxy­chelle acid an effective treatment for primary biliary cirrhosis 1Lancet 1987 ;1 : 8]4.5

1990 - Tome XlNumero J

Associalion sarcoidose et cirrhose biliaire primitive : revue de 1alitterature Ii propos d'un nouveau cas 255