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Braz J Periodontol - December 2017 - volume 27 - issue 04

ASSOCIAÇÃO DE TÉCNICAS CIRÚRGICAS PERIODONTAIS PARA RECOBRIMENTO DE RECESSÕES MÚLTIPLAS E CONTROLE DA DOR PÓS OPERATÓRIA COM LASERTERAPIA: RELATO DE CASOAssociation of periodontal surgical techniques for covering multiple recessions and control of postoperative pain with lasertherapy: case report

Luana Samara Balduino de Sena1, Nelmara Sousa e Silva2, Jamesson de Macedo Andrade3, João Nilton Lopes de Sousa4

1 Mestrandaem Odontologia – Programa de Pós-graduação em Odontologia – Universidade Estadual da Paraíba - UEPB, Campina Grande/PB.2 Aluna de pós-graduação em Saúde coletiva e da família – Faculdade São Leopoldo Mandic – Campinas/SP.3 Mestre em Odontologia – Universidade Estadual da Paraíba - UEPB, Campina Grande/PB.4 Professor Doutor da Universidade Federal de Campina Grande - UFCG, Patos/PB.

Recebimento: 29/03/17 - Correção: 10/05/17 - Aceite: 16/06/17.

RESUMO

Introdução: As cirurgias periodontais têm sido amplamente utilizadas para a correção de defeitos mucogengivais, como a recessão gengival.

Objetivo: relatar por meio de um caso clínico o recobrimento radicular em recessões gengivais classe I de Miller nos dentes 11, 12 e 13 com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial associado a retalho posicionado coronalmente.

Relato do caso: Paciente do sexo masculino, 24 anos de idade, foi atendido na Clínica de Odontologia da Universidade Federal de Campina Grande, queixando-se de hipersensibilidade nos dentes 11, 12 e 13. Ao realizar a avaliação inicial, as medidas das recessões na face vestibular foram 5mm, 1mm e 2mm, respectivamente. Durante o planejamento periodontal optou-se pela realização dos procedimentos básicos: raspagem e alisamento coronorradicular e orientação de higiene bucal. Em seguida foi necessária a complementação cirúrgica para recobrimento radicular por meio da técnica de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial associada ao tracionamento coronal do retalho, a fim de reduzir ou eliminar a recessão e ampliar a faixa de mucosa ceratinizada. Após a cirurgia foi aplicado laser de baixa intensidade a fim de diminuir a dor pós-operatória. O procedimento foi bem sucedido, com a cobertura radicular total.

Conclusão: A técnica do enxerto subepitelial de tecido conjuntivo e tracionamento coronal do retalho merecem ser consideradas técnicas efetivas em obter resultados satisfatórios, tendo em vista a possibilidade de recobrimento radicular total em casos de recessões gengivais múltiplas.

UNITERMOS: Periodontia, enxerto de tecidos, recessão gengival, laser. R Periodontia 2017; 27: 86-90.

INTRODUÇÃO

As recessões gengivais podem ser classificadas como deslocamento apical do tecido gengival marginal em direção à junção cemento-esmalte, resultando na exposição da superfície radicular, podendo ser múltiplas ou isoladas. Diversos fatores podem desencadear este defeito como: inflamação gengival, mau posicionamento dental, trauma por escovação, perda do dente, retenção de placa e fatores iatrogênicos locais. Geralmente a causa das recessões

é multifatorial, sendo necessário o tratamento da causa antes da intervenção cirúrgica (Kassab & Cohen, 2003; Thankkappan et al., 2016). Procedimentos de cobertura de recessão gengival tornaram-se uma parte importante da terapia periodontal, tendo em vista que diversos problemas como sensibilidade dentinária, cáries radiculares e discrepâncias na margem gengival podem ser eliminados com esses procedimentos (Thankkappan et al., 2016).

As cirurgias mucogengivais, têm sido largamente utilizadas para o tratamento de problemas periodontais

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como as recessões gengivais. Várias técnicas cirúrgicas como o enxerto gengival livre, enxerto de matriz dérmica acelular, retalho posicionado coronalmente (RPC), retalho posicionado lateralmente e enxerto de tecido conjuntivo subepitelial tem sido opção de escolha para o recobrimento radicular (Oliveira et al., 2011). As recessões gengivais são descritas através de defeitos periodontais, que para serem tratados com sucesso são necessárias a associação de diversas técnicas cirúrgicas. Desse modo, a ausência de tratamento de tais defeitos pode acarretar desde comprometimento estético local à insatisfação por parte do paciente (Reis et al., 2009).

A técnica do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, foi criada inicialmente por Langer & Calagna (1980), com o intuito de corrigir deformidades no rebordo alveolar, sendo posteriormente adaptada por Langer & Langer (1985) e Raetzke (1985), com a finalidade de recobrimento radicular total, tornando-se, a melhor técnica para correção estética de resseções gengivais múltiplas (Castellanos et al., 2006). Esse tipo de técnica apresenta diversas vantagens, dentre elas, a similaridade de coloração entre o enxerto e o tecido gengival adjacente, o fornecimento do suporte sanguíneo para o periósteo e para o enxerto no leito receptor, o que minimiza a probabilidade de necrose tecidual e insucesso da técnica, além de corrigir, de forma satisfatória, a hipersensibilidade dentinária, resseções isoladas e largas ou múltiplas e pequenas abfrações cervicais, além de proporcionar a reabilitação anatômica do periodonto de proteção (Castellanos et al., 2006). O RPC promove ganho de inserção clínica e o recobrimento radicular, sendo um procedimento eficaz para recobrir recessões gengivais localizadas (Borghetti & Monnet-Corti, 2002).

O laser de baixa intensidade tem sido utilizado na Odontologia com a finalidade de bioestimular e acelerar o reparo de feridas (Karu, 1998). Por ser uma terapia indolor, não-invasiva e asséptica, com ação analgésica e anti-inflamatória, ela é bem tolerada pelos pacientes auxiliando no reparo tecidual, alívio da dor, controlando a inflamação e o edema após cirurgia periodontal (Mello, 2001). Neste contexto, o objetivo deste trabalho é relatar por meio de um caso clínico, o recobrimento radicular em recessões gengivais múltiplas, classe I de Miller, utilizando as técnicas de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial associado a RPC, bem como o controle da dor pós-operatória utilizando laser de baixa intensidade.

RELATO DE CASO

Paciente Y. Y. N., sexo masculino, 24 anos de idade, procurou atendimento odontológico na Clínica Escola de Odontologia da Universidade Federal de Campina Grande,

queixando-se inicialmente de sensibilidade nos dentes superiores. Ao exame clínico inicial, observou-se a presença de cálculo supra e subgengival no sextante 2. Inicialmente foi planejada a realização dos procedimentos periodontais básicos: raspagem e alisamento coronorradicular, remoção dos fatores de retenção de placa e orientação de higiene bucal. Durante a reavaliação, após 1 semana da terapêutica periodontal inicial, verificou-se ausência de sangramento à sondagem e que o paciente manteve um padrão de higiene bucal satisfatório, no entanto ainda se queixava de sensibilidade nos dentes superiores. Ao realizar o exame periodontal e radiográfico da região, observou-se a presença de recessão gengival classe I de Miller nos dentes 11, 12 e 13, com medidas na região vestibular de 5mm, 1mm e 2mm, respectivamente (FIGURA 1).

Após 21 dias dos procedimentos terapêuticos básicos, realizou-se a reavaliação e o planejamento cirúrgico para recobrimento radicular, iniciando-se então o procedimento cirúrgico, realizou-se anestesia na área correspondente aos dentes 11, 12, 13 e região do palato duro com mepivacaína a 3%, seguido da preparação do sítio doador com lâmina de bisturi 15 C, sendo realizada a remoção do tecido conjuntivo do palato, sutura da área doadora e armazenado em solução de soro fisiológico 0,9% (FIGURA 2).

Figura 1: Em A e B – Exame clínico periodontal inicial e medidas das recessões gengivais.

Figura 2: Em A - Incisão e remoção da área doadora. Em B – Sutura da área doadora

A B

A B

Logo após, foi feito o preparo do sítio receptor realizando incisões em forma de “V” e dividindo o retalho para permitir a mobilidade do mesmo para realização do tracionamento, seguido da desepitelização das papilas, foi aplicado ácido cítrico a 1% na região cervical das raízes e lavagem com soro fisiológico (FIGURA 3).




QUADRO 1: AVALIAÇÃO PERIODONTAL DOS DENTES 11, 12 E 13 (RECESSÃO GENGIVAL, PROFUNDIDADE DE SONDAGEM, MUCOSA CERATINIZADA) ANTES DO TRATAMENTO E APÓS ACOMPANHAMENTO DE 2 ANOS.

DenteRecessão inicial Profundidade de sondagem inicial Mucosa ceratinizada

inicialDV V MV DV V MV

11 4mm 5mm 4mm 1,0mm 1,0mm 1,0mm 2,0mm

12 1mm 1mm 1mm 1,0mm 1,0mm 1,0mm 5,0mm

13 1mm 2mm 1mm 1,5mm 1,0mm 1,0mm 5,0mm

Dente Recessão final Profundidade de sondagem final Mucosa ceratinizada finalDV V MV DV V MV

11 0mm 0mm 0mm 2,0mm 1,0mm 1,0mm 7,0mm

12 0mm 0mm 0mm 2,0mm 1,0mm 1,5mm 3,5mm

13 0mm 0mm 0mm 2,0mm 1,0mm 2,0mm 3,0mm

Figura 5: Proservaçãoapós2 anos da terapia cirúrgica, com recobrimento total das recessões. Vista Frontal (A), vista lateral (B)..

Figura 3: Em A – Incisão em “V”. Em B – Divisão do retalho e desepitelização. Em C – Aplicação de ácido cítrico. Em D – Lavagem com soro fisiológico..

C D

A

A

A

B

B

B

O tecido conjuntivo foi posicionado e suturado sobre as superfícies radiculares cervicais, entre os dentes 11 e 12 e o retalho foi tracionado coronalmente e adaptado sem tensões, entre as raízes dos dentes 12 e 13, de modo a recobrir totalmente a área da recessão e o máximo possível do tecido enxertado. Fez-se então uma sutura suspensória, tracionando o retalho para coronal contra os dentes (FIGURA 4).

Foi realizada a aplicação de laser de baixa intensidade ao término da cirurgia e, posteriormente ao uso do laser, foi aplicado cimento cirúrgico (Pericem - Technew) na região, a aplicação seguiu nos 7, 21 e 28 dias após, seguindo um protocolo nm = 808; P = 60mW; t = 25 s; D = 57,5 J/cm2, sendo realizada aplicações tanto no sítio doador como no sítio receptor e foi feito o acompanhamento do paciente durante 28 dias. Foi indicada a prescrição de amoxicilina

Figura 4: Em A – Adaptação do enxerto no sítio receptor. Em B – Tracionamento coronal seguido de sutura suspensória.

(500mg) a cada 8 horas durante sete dias, bochechos com digluconato de clorexidina a 0,12%, e indicação de escova Curaprox macia (CS 5460 Ultra Soft), além de instruções pós-operatórias. A sutura e o cimento cirúrgico foram removidos em 7 dias e foram feitas consultas pós-operatórias com 7, 21 e 28 dias. Após 2 anos da cirurgia periodontal, foi realizado o acompanhamento do paciente verificando ausência de recessão, bem como medidas favoráveis quanto a faixa de mucosa ceratinizada e profundidade de sondagem (FIGURA 5). Ao final da avaliação, pode-se confirmar o sucesso das técnicas utilizadas, com o recobrimento total das recessões e ausência de sinais de inflamação (QUADRO 1).



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DISCUSSÃO

Segundo Borghetti & Monnet-Corti (2002) o enxerto de tecido conjuntivo associado a outras técnicas, pode ser indicado para recobrimento de recessões de classe I, II ou III de Miller. Sua principal indicação são os sítios que necessitam de um transplante de tecido conjuntivo e que não possuem tecido ceratinizado.

Neste caso clínico, o paciente apresentava no dente 13, uma ampla faixa de mucosa ceratinizada, que favorecia a previsibilidade de recobrimento radicular pela técnica de RPC. Enquanto no incisivo central, a recessão gengival apresentava-se maior tanto em largura como em altura, além de uma estreita faixa de mucosa ceratinizada. Neste sentido, optou-se pela associação entre a técnica de RPC ao enxerto subepitelial de tecido conjuntivo, a fim de aumentar a faixa de mucosa ceratinizada no dente 11. Estudos relataram que o enxerto de tecido conjuntivo contribui para a ceratinização do epitélio de revestimento (Raetzke, 1985; Nelson, 1987).

Thomas et al. (2013) comparam a eficácia clínica do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial e matriz dérmica acelular, associada com o RPC no tratamento de recessão gengival classe I e II de Miller. A porcentagem de recobrimento radicular média obtida para o Grupo I (enxerto de tecido conjuntivo subepitelial associada com o RPC) foi de 98%, enquanto o Grupo II (enxerto de matriz dérmica acelular associada com o RPC) obtiveram cobertura radicular de 89,1%. Concordando com os achados deste estudo, obtivemos um recobrimento total das recessões (100%) em toda região dos dentes 11, 12 e 13.

Thankkappan et al. (2016) compararam o uso da técnica de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial e uso de membrana de colágeno pela técnica microcirúrgica em pacientes com recessão classe I e II de Miller. Além da avaliação da cobertura da raiz alcançada, vários outros parâmetros foram comparados e estavam associados à redução da recessão gengival vertical e horizontal, ganho de nível de inserção clínica, redução da profundidade de sondagem, aumento da gengiva inserida, aumento da faixa de gengiva ceratinizada, índice de placa, índice gengival, e melhoria na sensibilidade do paciente. Apontaram que o recobrimento radicular foi maior no grupo de pacientes tratados com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial quando comparado a outras técnicas. A técnica do enxerto subepitelial de tecido conjuntivo e tracionamento coronal merecem ser consideradas técnicas efetivas em alcançar resultados satisfatórios do ponto de vista clínico, principalmente devido à grandes vantagens provenientes do enxerto, como a similaridade de coloração entre o enxerto e o tecido gengival adjacente, o fornecimento

do suporte sanguíneo para o periósteo e para o enxerto no leito receptor, o que minimiza a probabilidade de necrose tecidual e insucesso da técnica, bem como a resolução de problemas estéticos relatados pelos pacientes (Castellanos et al., 2006), como também, o emprego do enxerto pode prevenir a recorrência das recessões (Carvalho et al., 2006; De Lima et al., 2006).

O uso da laserterapia de baixa intensidade vem obtendo sucesso quanto ao seu uso no controle da dor pós-operatória em cirurgias plásticas periodontais (Silva et al., 2014; Sobouti et al., 2015). Sua utilização foi satisfatória neste caso clínico, em que o paciente não fez uso de analgésico e após as sessões de laserterapia, não relatou sintomatologia dolorosa.

CONCLUSÃO

A associação de técnicas cirúrgicas como a do enxerto subepitelial de tecido conjuntivo e tracionamento coronal do retalho merecem ser consideradas técnicas efetivas em obter resultados satisfatórios, tendo em vista a possibilidade de recobrimento radicular total em casos de recessões gengivais múltiplas e que o uso do laser de baixa intensidade foi eficaz no controle da dor pós-operatória.

ABSTRACT

Introduction: Periodontal surgery have been widely used for the correction of mucogengivais defects, such as gingival recession.

Objective: To report through a case the root coverage in Miller’s Class I recessions on teeth 11, 12 and 13 with graft of subepithelial connective tissue associated with coronally positioned flap.

Case Report: A male patient, 24 years old, was treated at the Clinic of Dentistry, Federal University of Campina Grande, complaining of hypersensitivity in the teeth 11, 12 and 13. When performing the initial assessment, the measures of recessions the buccal surface were 5mm, 1mm and 2mm, respectively. During periodontal planning was chosen for carrying out the basic procedures: scaling and root planing and corono-orientation for oral hygiene. Then surgical root coverage for complementation by connective tissue graft technique subepithelial associated flap coronal traction was required in order to reduce or eliminate the recession and extend the range keratinized mucosa. After surgery low intensity laser was applied in to reduce postoperative pain. The procedure was successful, with complete root coverage.

Conclusion: The subepithelial graft technique of connective tissue and coronally positioned flap deserve to be




considered effective techniques to obtain satisfactory results, given the possibility of complete root coverage in cases of multiple gingival recessions.

UNITERMS: Periodontics, tissue grafting, Gingival recession, laser.

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Endereço para correspondência:

João Nilton Lopes de Sousa

Universidade Federal de Campina Grande

Graduação em Odontologia

Avenida Universitária, s/n – Jatobá Patos

CEP: 58708-110 – PB – Brasil

Tel.:: (083) 3511-3000

E-mail: [email protected]


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