assistência clínica ao parto

8/18/2019 Assistência Clínica Ao Parto

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ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO PARTOA gestante ao longo das últimas semanas de gravidez deve ser orientada quanto às características doprocesso de parto. As contrações de Braxton-Hicks as que se apresentam ao !inal da gravidez sem que

se caracterizem o início do tra"al#o de parto$ devem ser in!ormadas% pois s&o !acilmente perceptíveis porela.

'eve-se orient(-la que se trata da atividade uterina decorrente da distens&o de !i"ras musculares% aindade "aixa intensidade e !requ)ncia irregular% ocorrendo em m*dia a cada #ora no último m)s de gravidez.

Diagnóstico do Trabalho de Parto

+ diagn,stico do tra"al#o de parto * essencial para permitir uma assist)ncia adequada e evitariatrogenias. Baseia-se em sinais e sintomas essenciais e n&o-essenciais.

• Elementos Essenciais

Contrações Uterinas: a contraç&o uterina * o sinal mais importante do início dotra"al#o de parto. aracteriza-se por dor em cólica, rtmica e !ro"ressi#a. ode seridenti!icada clinicamente atrav*s da din/mica uterina% isto *% palpaç&o do !undo uterinopor 01 minutose percepç&o do aumento do t2nus coincidindo com a queixa de dor ouregistradas em toc,gra!os.

$ilataç%o do Colo Uterino: o colo uterino apaga encurta-se$ e dilata pela traç&o queso!re por conta das contrações uterinas e da press&o por parte da parte !etal que seapresenta à pelve materna. 3&o perceptíveis ao toque vaginal e medido em percentualde apagamento e dilataç&o em centímetros. 4as nulíparas * comum o"servar-se%inicialmente% o apagamento mais pronunciado que a dilataç&o% enquanto que nasmultíparas a dilataç&o * mais precoce que o apagamento. A incorporaç&o do colouterino ao segmento do útero por aç&o de traç&o das contrações * a origem doencurtamento do canal cervical% que aproxima o ori!ício interno do externo. 'e!ine-secomo crit*rio diagn,stico do tra"al#o de parto o colo semiapagado 516$ e comdilataç&o de 7 cm.

• Elementos Não Essenciais

Perda do Tam!%o &'coso: consiste na perda do muco do canal cervical% protetor!ísico da cavidade uterina% que * eliminado assim que perde sustentaç&o no colo uterinoa partir de sua dilataç&o ou encurtamento de seu comprimento. 3ua característica * serde cor amarelada associada a ra8as de sangue. 9sse sinal pode estar ausente no início

do tra"al#o de parto ou ter ocorrido antes do início do tra"al#o de parto. Rot'ra de &em(ranas: a rotura espont/nea das mem"ranas amni,ticas n&o * umcrit*rio essencial para diagn,stico do tra"al#o de parto. 4o entanto% a sua ocorr)ncia *motivo para internaç&o o"rigat,ria para resoluç&o% se8a para conduç&o do parto% comopara acompan#amento clínico em casos n&o associados ao tra"al#o de parto.

Descrição Clínica do Parto

+ parto se divide em quatro períodos distintos: dilataç&o% expuls&o% dequitaç&o secundamento$ eo"servaç&o.

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Perodo de $ilataç%o: se inicia com as contrações uterinas rítmicas e progressivas em !requ)ncia eintensidade. ;niciando-se com duas contrações no intervalo de dez minutos com duraç&o superior a


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75 segundos% vai aumentando progressivamente a cada #ora para tr)s% quatro e cinco contrações em01 minutos% durando ecomenda-se a seguinte rotina de acompan#amento:

CONTROL) $AS CON$I*+)S &AT)RNAS:

- adr&o das ontrações?'in/mica @terina a cada #ora- 'ilataç&o ervical a cada 7 #oras

ACO&PANA&)NTO $O P)RÍO$O $) $ILATA*-O:

A din/mica uterina deve ser realizada clinicamente a cada #ora e a ausculta dos "atimentos !etais acada


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materna$ que culminam com a expuls&o !etal descida% rotaç&o interna% de!lex&o e rotaç&o externa$.3&o os seguintes elementos que caracterizam o período expulsivo:

- padr&o !orte de contrações = a 5 contrações de =1 a 51 segundos em 01 minutos$% com sensaç&ode empuxo press&o do p,lo ce!(lico so"re o reto$

- dilataç&o completa do colo uterino

- p,lo ce!(lico a"aixo do plano zero de 'e Dee% nas primigestas. 4as multíparas% a altura daapresentaç&o n&o deve ser levada em conta para de!inir o período expulsivo% uma vez que todos osmovimentos da descida do !eto podem ocorrer nesse período.

A2OR$A3)& $O P)RÍO$O )4PULSI5O:

0. Posicionamento da paciente e antissepsia: em nosso meio% a posiç&o de litotomia * a maiscomum. A antissepsia da vagina e do períneo deve ser rigorosa. A regi&o onde se dese8a realizar aepisiotomia% particularmente% deve ser "em limpa. + uso de campos operat,rios est*reis evestimenta cirúrgica da equipe assistencial na sala de parto s&o recomendados.

7. Anestesia Local o !lo"eio do Nervo Pdendo: a mem"rana amni,tica 8( dever( estar rompida ecaso n&o este8a assim dever( ser !eito. A realizaç&o da episiotomia se !ar( em pacientes queapresentem o períneo resistente à passagem do p,lo ce!(lico !etal nulíparas e episiotomizadaspr*vias$. A manutenç&o de acesso venoso por todo o período expulsivo * dese8(vel paraadministraç&o r(pida de !(rmacos que possam ser necess(rios em casos de complicações nesseperíodo. + esvaziamento espont/neo da "exiga deve ser praticado. 3e n&o !or possível% recomenda-se a sondagem de alívio se a "exiga estiver c#eia.


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ligadura com material est*ril. Algumas situações especiais indicam a ligadura do cord&o precoce% taiscomo gestantes ># negativas% gestaç&o múltipla% uso de A;49s e de anestesia geral% contaminaç&odo canal de parto ou do períneo.

Perodo de Sec'ndamento 6$e7'itaç%o8: * o período do parto no qual ocorre a expuls&o

placent(ria. ;nicia-se imediatamente ap,s a expuls&o do !eto e termina ap,s a saída da placenta eanexos !etais mem"rana amni,tica% cord&o um"ilical$. A expuls&o placent(ria tem como mecanismo!isiol,gico os mesmos princípios o"servados para a expuls&o !etal% ou se8a% * necess(rio que ascontrações uterinas atuem na placenta impulsionando-a pelo canal de parto. Al*m% * claro% denecessitar a dilataç&o do colo uterino para permitir a passagem placent(ria entre a cavidade uterina ea vagina.

&)CANIS&O $O S)CUN$A&)NTO

+ secundamento * dividido em duas etapas% a primeira denominada de desprendimento placent(rio ea segunda c#amada de expuls&o placent(ria.

0. Desprendimento Placent'rio: no !inal da gravidez% a uni&o entre placenta e decídua se torna!rouxa. 'evido aos processos de degeneraç&o !i"rinoide e apoptose% os grandes troncos devilosidades começam a desgarrar-se da super!ície interna do útero. 'epois de expulso o !eto% ocorreum pinçamento dos vasos que atravessam a parede uterina pinças vivas de inard$% atingindo%prioritariamente% a circulaç&o venosa. Jal !ato leva a um aumento da press&o sanguínea no espaçointerviloso. A de"ilidade da 8unç&o placenta-decídua e o aumento da press&o do espaço intervilosopromovem o desprendimento da placenta% assim que o útero apresenta sua retraç&o de volume pelasaída do !eto. +corre ruptura de vasos intervilosos% que !acilitam ainda mais o descolamentoplacent(rio pela !ormaç&o de extenso #ematoma entre a parede uterina e o ,rg&o a ser desprendido.

7. E(plsão Placent'ria: a !orma que a placenta descer( da cavidade uterina depois de desprendidair( depender do ponto de sua inserç&o na parede interna. aso se localize no !undo uterino% o#ematoma !ormado posteriormente ir( impulsion(-la pela parte !etal atrav*s do canal de parto% eap,s sua saída% pela vagina% se perce"er( uma perda sú"ita de sangue% con!irmando o #ematomaposterior. 4as placentas localizadas lateralmente ou nas regiões do segmento e istmo uterino% aexpuls&o se dar( de !orma di!erente% #avendo a invers&o da placenta pelo descolamento peri!*rico%saída do sangue retroplacent(rio e descida placent(ria. A !ace materna da placenta ser( aquela quese apresentar( na cavidade vaginal à mostra.'enomina-se de mecanismo de Sc9'lte a expuls&o placent(ria pela !ace !etal placenta cominserç&o !úndica$ e sangramento posteriormente à saída do ,rg&o. &ecanismo de $'ncan re!ere-seàs placentas eliminadas pela !ace materna e com perda sanguínea do #ematoma retroplacent(rio

anteriormente à expuls&o. @ma maneira simples de veri!icar por qual dos dois meios a placenta !oiexpulsa * veri!icar se a inserç&o do cord&o !oi a parte que primeiro se apresentou na vaginamecanismo de 3c#ultze$ ou se !oi a "orda da placenta mecanismo de 'uncan$.

ASSISTÊNCIA AO S)CUN$A&)NTO

Ap,s a ligadura do cord&o um"ilical e li"eraç&o do neonato para cuidados com o pediatra% deve-seo"servar o coto do cord&o% a posiç&o que ele ocupa e o grau de ingurgitamento dos vasos um"ilicais.+ coto do cord&o apresenta descenso e os vasos !icam um pouco túrgidos ap,s o descolamento daplacenta.A pinça que oclui o coto um"ilical n&o deve ser tracionada pelos riscos de promover invers&o aguda

do útero ou ruptura de cord&o um"ilical na proximidade da placenta. 'eve-se aguardar os sinais dedesprendimento placent(rio. 9sses sinais s&o descritos a seguir:


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Sinais de $es!rendimento Placent;rioK + útero com a placenta inserida permanece ap,s a saída !etal com o !undo à altura da cicatrizum"ilical. 4o momento que a placenta se desprende% o"serva-se uma elevaç&o do !undo uterinoacima do um"igo e tam"*m um desvio do útero para um dos lados do a"dome materno.

K + sinal de


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+ toque retal pode ser necess(rio quando se suspeita de laceraç&o da mucosa do reto espont/neaou pelo prolongamento da episiotomia. uidados de antissepsia devem ser tomados para evitarcontaminaç&o do campo ou das m&os do o"stetra pela realizaç&o do re!erido exame.

A última etapa do secundamento * a o"servaç&o do t2nus e do sangramento uterino. Ap,s a saída

da placenta% o útero !az uma contraç&o contínua% o que l#e d( a consist)ncia !irme e a !ormaglo"osa. + sangramento da cavidade * de pequeno volume. 9m condições normais% inicia-se% nessemomento% o quarto período o"servaç&o$ durante o qual * realizada a sutura da episiotomiaepisiorra!ia$ e a o"servaç&o da pu*rpera por um tempo determinado.

• Perodo de O(ser#aç%o: * um período de grande import/ncia e responsa"ilidade. ;nicia-se ap,s adequitaç&o% 8( estando a placenta eliminada e examinada% mem"ranas amni,ticas con!eridas%sangramento uterino dentro dos padrões de normalidade. Jermina depois de passados os riscosimediatos do processo de parturiç&o% cerca de uma #ora ap,s a expuls&o !etal% mas podendo seestender at* #oras.

'evem ser o"servados:K as condições clínicas da paciente: press&o arterial% !requ)ncia cardíaca% #idrataç&o% coloraç&odas mucosas

K sangramento vaginalK contraç&o uterina

'urante o quarto período% realiza-se a revis&o do canal de parto% a episiorra!ia e% quando necess(rio%sutura de lacerações do canal de parto e tratamento da #ipotonia uterina. 4essa !ase o"servam-seos dados vitais da paciente% o comportamento contr(til uterino e o sangramento vaginal. Atualmente%utiliza-se desse momento para incentivar o início precoce do aleitamento materno.

)PISIORRA=IA ) R)5IS-O $O CANAL $) PARTO

A revis&o do canal de parto à procura de lacerações * !undamental. 'eve ser realizada com uso depinças de Noc#er colocadas em am"os os l("ios do colo uterino. Meri!icam-se os !undos de sacolaterais e posterior. A vagina * toda revisada com o uso de a!astadores vaginais.

A episiorra!ia * iniciada pelo !ec#amento da mucosa vaginal. ;nicia-se a sutura pela "orda superior daincis&o. @tiliza-se !ios a"sorvíveis do tipo categute simples 1 ou 11$. @tiliza-se sutura contínuasimples ou com pontos cruzados. Ao aproximar-se do !ec#amento da !úrcula vaginal% deve-se iniciara aproximaç&o dos músculos perineais. 4as episiotomias laterais% os músculos est&o seccionados e nas medianas apenas a ra!e dos

músculos est( seccionada. Oaz-se a aproximaç&o dos músculos com quatro a cinco pontosseparados por !io a"sorvível do tipo categute cromado 0 ou 1$. Oinalmente% !ec#a-se a pele doperíneo com sutura em pontos separados e !rouxos para reduzir a dor no p,s-parto.

Ap,s o t*rmino da episiorra!ia% deve-se praticar toque vaginal para veri!icaç&o da contratilidadeuterina% e toque retal para se certi!icar que n&o passou desperce"ida uma les&o de es!íncter outrans!ixaç&o de pontos utilizados na episiorra!ia.

Bi"liogra!ia:


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Pugai"% Qarcelo. RPugai" o"stetrícia.R 7107$.BenzecrS% >o"erto% Hildo"erto arneiro de +liveira% and ;van Demgru"er.Tratado de obstetrícia%E!)A*+,. >evinter% 7110.Pugai"% Qarcelo% and >o"erto 9duardo Bittar. Protocolos assistenciais: clínica obst-trica da

%acldade de #edicina da .*P. 9ditora At#eneu% 711

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