Komentar, Opini, dan Tinjauan

Risiko Stroke Hemorrhagic Pada Penggunaan AspirinUpdate Alih Bahasa oleh : Januar Fladimir 06.xxx

Risk of Hemorrhagic Stroke With Aspirin Use : An UpdatePhilip B. Gorelick and Steven M. Weisman ISSN: 1524-4628 Copyright 2005 American Heart Association. All rights reserved. Print ISSN: 0039-2499. Online Stroke is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 72514 doi: 10.1161/01.STR.0000174189.81153.85 2005, 36:1801-1807: originally published online July 14, 2005Stroke

AbstrakLatar Belakang : Aspirin dosis rendah adalah pilihan terapi yang penting dalam pencegahan sekunder infark miokard (MI) dan stroke iskemik, terutama dari segi efektivitas biaya dan ketersediaannya yang luas. Selain itu, berdasarkan hasil sejumlah penelitian besar, aspirin juga banyak digunakan dalam pencegahan primer MI. Tinjauan ini memberikan update dari data yang tersedia untuk menawarkan penjelasan yang lebih baik tentang risiko aspirin sehubungan dengan stroke hemoragik, serta wawasan tentang seleksi pasien untuk meminimalkan risiko komplikasi ini. Ringkasan Tinjauan : Dalam pencegahan sekunder kejadian kardiovaskular, serebrovaskular, dan keadaan iskemik, bukti mendukung bahwa manfaat dari pengobatan aspirin secara signifikan lebih besar menyebabkan terjadinya risiko perdarahan mayor. Bukti yang didapat dari studi pencegahan primer MI, termasuk evaluasi studi kesehatan wanita yang dilakukan baru - baru ini tentang penggunaan aspirin pada wanita yang sehat, menunjukkan bahwa peningkatan risiko stroke hemoragik (terkait aspirin) rupanya "kecil" , dan dapat dibandingkan dengan penelitian pencegahan sekunder, serta gagal untuk

mencapai signifikansi statistik . Sebuah perkiraan yang wajar dari risiko stroke hemoragik terkait dengan penggunaan aspirin pada pasien pencegahan primer adalah 0,2 peristiwa per 1.000 pasien per-tahun, yang sebanding dengan perkiraan risiko terkait penggunaan aspirin pada pasien pencegahan sekunder. Kesimpulan : Ketika mempertimbangkan apakah aspirin adalah terapi yang tepat, manfaat mutlak terapi aspirin pada sistem kardiovaskular harus seimbang dengan risiko yang mungkin terkait dengan penggunaannya, yaitu stroke hemoragik yang paling serius.

Kata Kunci: aspirin, perdarahan intraserebral , pencegahan primer, stroke, hemoragik

eskipun telah digunakan selama lebih dari 100 tahun , asam asetil salisilat (aspirin) akhirnya hanya diakui sebagai pencegahan infark miokard (MI) dan stroke iskemik saja selama 25 tahun terakhir. Selama periode ini, berdasarkan efektivitas dari segi biaya dan ketersediaannya yang luas, pemanfaatan aspirin telah diperluas secara substansial untuk pencegahan primer maupun sekunder kejadian kardiovaskular, memberikan wawasan yang signifikan dalam keamanan dan efektivitasnya. Keputusan tentang pasien mana yang mau diterapi harus mempertimbangkan manfaat dari terapi aspirin kronis terhadap risiko yang mungkin terkait dengan penggunaannya, termasuk risiko perdarahan intraserebral dan subarachnoid, yang merupakan risiko yang paling serius terkait dengan penggunaan aspirin.1-7 Meskipun sejumlah studi yang diterbitkan mengenai pencegahan primer dan sekunder telah menyarankan terjadinya peningkatan risiko yang kecil terhadap peristiwa tersebut (perdarahan intraserebral dan

subarachnoid) yang terkait dengan aspirin, jumlah mutlak kasus yang sangat sedikit, menyebabkan interval kepercayaan cukup lebar disekitar estimasi risiko. Ketidakpastian ini lebih diperkuat oleh ketidaktepatan diagnostik, inkonsistensi definisi, dan beberapa peserta studi dengan stroke sebenarnya telah melakukan computed tomography scanning untuk mendeteksi hal potensial yang mendasari penyakit atau komplikasinya. Selain itu, ada sedikit informasi mengenai apakah meningkatnya risiko relatif ,jika pun ada ,hanya terbatas pada subkelompok yang teridentifikasi berisiko tinggi. Karena jumlah studi yang mengevaluasi penggunaan jangka panjang aspirin telah diperluas, maka saat ini sangat mungkin mengevaluasi bukti-bukti agregat yang lebih meyakinkan dalam memperkirakan risiko stroke hemoragik, yang memungkinkan pertimbangan keuntungan-resiko yang lebih informatif. Artikel ini meninjau data yang tersedia pada literatur yang diterbitkan , yang diambil oleh database pencarian bibliografi (MEDLINE) menggunakan istilah "aspirin," "stroke / risiko stroke," "subarachnoid hemorrhage," dan "perdarahan intraserebral," dan dilengkapi juga dengan referensi evaluasi meta-analisis dan ulasannya.

Farmakologi Dasar untuk Risiko Perdarahan Aspirin

Efektivitas antitrombotik aspirin berhubungan dengan penghambatan enzim (COX) siklooksigenase yang memetabolisme asam arakidonat menjadi berbagai prostanoids, termasuk tromboksan A2.[8] platelet hasil turunan siklooksigenase-1 (COX-1) , menghasilkan tromboksan A2, suatu vasokonstriktor kuat dan platelet agonis. Pengaruh aspirin pada platelet COX-1 tidak dapat diubah, sehingga memberikan pada pemberian dosis tunggal per-hari. Dengan inhibisi aktivitas platelet terjadi penurunan pada agregasi platelet, yang mengarah ke penurunan potensial , serta waktu perdarahan berkepanjangan yang seimbang. Jadi, tidak mengherankan bahwa risiko utama yang terkait dengan aspirin berhubungan dengan komplikasi perdarahan. Meskipun ada penelitian yang memberi kesan agen salisilat antiplatelet lain ,yaitu triflusal, dapat mencegah kejadian vaskular dengan tingkat komplikasi hemoragik yang lebih rendah dari aspirin , namun aspirin tetap obat yang paling banyak digunakan untuk keperluan ini.9, 10 Baru-baru ini, berbagai kekhawatiran telah dikemukakan mengenai potensi COX-2 selektif inhibitors [11] meningkatkan risiko MI dan stroke iskemik, yang menyebabkan beberapa ahli menyarankan penggunaan aspirin sebagai sarana untuk memperhalus efek ini, meskipun fakta bahwa penggunaan tersebut juga akan menumpulkan manfaat pada sistem gastrointestinal yang dihasilkan oleh agen COX-2 . efektivitas COX-1 ,

tromboemboli

Data Dari Meta-Analisis Komprehensif

Aspirin telah diteliti secara ekstensif pada pasien yang memiliki riwayat penyakit vaskular oklusif sebelumnya atau yang mengalami perkembangan MI akut . Berdasarkan langka-nya stroke hemoragik dan fakta bahwa studi ini dilakukan terutama untuk mengevaluasi efektivitas aspirin dalam mencegah kejadian yang tidak diharapkan di masa mendatang, tidaklah mengherankan bahwa meskipun sudah ratusan ribu pasien yang diteliti, namun kesimpulan mengenai risiko stroke hemoragik yang nyata masih sangat terbatas.

Akibatnya, penekanan dalam kajian ini, serta kajian yang lain, didasarkan pada meta-analisis otoritatif yang telah secara khusus meneliti efek aspirin terhadap angka kejadian stroke hemoragik. Ada 6 meta analysis [6-12-16] yang dilakukan selama periode 1995-2003, pada hampir lebih dari 315.627 pasien. Meskipun masing-masing evaluasi tersebut mengikutsertakan studi yang berbeda, kesimpulan mereka diambil bersama-sama, dan memungkinkan perkiraan yang lebih tepat terhadap risiko yang sebenarnya dari pemberian aspirin. Salah satu analisis yang paling komprehensif dilakukan oleh He et al. [12] . Meta-analisis ini, melibatkan berbagai macam percobaan aspirin dan indikasi kardiovaskular (primer dan sekunder), menggunakan data yang terintegrasi serta dinilai dari 55.462 peserta dalam 16 percobaan , yang dilaporkan mengalami subtipe stroke (Tabel 1). Pengecualian untuk the British Doctors Trial (BDT), plasebo digunakan sebagai kontrol pada semua percobaan , di mana peserta secara acak ditunjuk untuk mengambil atau menghindari aspirin. Kejadian stroke hemoragik dilaporkan di 13 dari 16 percobaan. 11 dari 13 laporan stroke hemoragik tersebut, aspirin dikaitkan dengan peningkatan risiko absolut stroke hemoragik, namun peningkatan ini tidak signifikan secara statistik. Risiko relatif stroke hemoragik juga meningkat dalam 11 percobaan, dengan kisaran 1,08-4,09. Tidak ada heterogenitas yang signifikan yang dicatat baik dalam risiko absolut ataupun risiko relatif pada studi ini (P = 0,99 untuk keduanya), menunjukkan bahwa inklusi penelitian pencegahan primer dan sekunder adalah tepat. Kesimpulan akhir pada penelitian mengenai Risiko relatif untuk stroke hemoragik oleh penggunaan aspirin ialah sebesar 1,84 (confidence interval [CI], 1,24-2,74) atau risiko absolut meningkat dari 12 kejadian (CI = 5 sampai 20) per 10 000 orang selama 3 tahun pengobatan atau 0,4 peristiwa per 1000 pengguna

per tahun (P