aspetti nutrizionale nel paziente oncologico · bilancio azotato, miglioramento delle ferite) ......
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Correlazione cancro e diabete
Correlazione cancro e diabete
La malnutrizione nel paziente
diabetico
La nutrizione enterale
La nutrizione parenterale
La Nutrizione Artificiale
Fattori di rischio nutrizionali per la SM
Cibi ad alto Indice Glicemico Bevande alcoliche McAuley J Lip Res 2006 Davies JAMA 2002 Grassi saturi Proteine in eccesso Riccardi Clin Nutr 2004 Tremblay 2007
Acidi grassi trans Sindrome Eccesso di sale Hunter Lipids 2006 metabolica Townsend Clin Sci 2007 Acidi grassi ω-3 Dieta mediterranea Carpentier AJCN 2006 Esposito JAMA 2004 Acidi grassi monoinsaturi Attività fisica Pérez-Jiménez Diabetologia 2001 Barnard 2003
Antagonisti alimentari dell’infiammazione
AGE Cibi a basso IG α-Toc RAGE ω3 Frutta e verdura IL-1 IL-6 PCR NF-kB TNF-α EGCG VEGF VEGFR
Antocianine
Curcuma PGE2, Leucotrieni Olio di oliva, ω3 Cicloossigenasi Quercetina, Trichina Riso integrale Lipoossigenasi Apigenina, Genisteina
Correlazione cancro e diabete
Correlazione cancro e diabete
La malnutrizione nel paziente
diabetico
La nutrizione enterale
La nutrizione parenterale
La Nutrizione Artificiale
Cause di Malnutrizione
Decadimento cognitivo
Depressione
Farmaci
Difficoltà masticatorie e motorie
Disgeusia
Isolamento sociale
Basso livello socioeconomico RIDOTTO
INTAKE
Finalità del Supporto Nutrizionale
• Finalità Primaria: – Correggere lo stato di malnutrizione fornendo i nutrienti
necessari
• Finalità Secondarie: – Promuovere l’anabolismo garantendo il mantenimento di
un buon compenso metabolico (glicemia e lipemia) – Ridurre lo stato infiammatorio (eventuale utilizzo di
farmaco-nutrienti)
Patogenesi dell’anoressia nel Paziente in Stato di Attivazione Infiammatoria
• L’attivazione citochinica riduce l’introito di cibo tramite: – ↑ livelli di CRH ( Corticotropin Releasing Hormone,
soppressore dell’apporto alimentare)
– Blocco del neuropeptide Y (oressizzante)
– Induzione di sazietà precoce (azione su specifici neuroni ipotalamici ventro-mediali glucosio-sensibili)
– Alterazione dell’equilibrio dei neurotrasmettitori (istamina, serotonina, dopamina, norepinefrina) che regolano appetito/sazietà)
Specifiche Necessità Nutrizionali • Nel paziente diabetico si registrano bassi livelli ematici di Vitamina C
(aumentata produzione di radicali liberi), che mostrano una correlazione inversa con la percentuale di HbA1c (Lincoln 2000).
• I livelli di Vitamina A sono generalmente ridotti per una riduzione della Retinol Binding Protein epatica che trasporta la vitamina nel plasma verso i tessuti bersaglio (Rojas 1999).
• Il magnesio serico risultava diminuito nel 73,1 % dei pazienti diabetici e addirittura nel 93,9 % dei pazienti con ulcera diabetica in uno studio (Rodriguez 2001), in cui si dimostrava che il rischio di sviluppare ulcera diabetica era aumentato di tre volte in condizioni di ipomagnesiemia.
• Il deficit di Zinco è frequente nei pazienti con piede diabetico ed è associato al ritardo della guarigione dell’ulcera (Andrews 1999).
Energia • Evitare prescrizioni dietetiche particolarmente rigide e
restrittive possono peggiorare il rischio di malnutrizione (aumentato rischio di ulcere e ritardo nella guarigione delle lesioni già presenti).
• Valutare nel tempo eventuali variazioni dell’apporto calorico sulla base dell’andamento clinico dei pazienti (peso corporeo, bilancio azotato, miglioramento delle ferite)
• Considerare che nel paziente cronico anziano gli apporti energetici sono generalmente bassi ed esiste il rischio di inadeguatezza degli apporti dei vari nutrienti (Benbow 2001).
Proteine • E’ necessario fornire un elevato apporto proteico: da 1,0 a 1,5
g/kg di peso corporeo al giorno (a seconda della gravità dell’ulcera e dello stato di nutrizione) (Meyer 1994, ADA 2004) per: 1. Ristabilire un’adeguata sintesi proteica 2. Positivizzare il bilancio azotato
• La supplementazione con arginina si è dimostrata efficace
nella riparazione dell’ulcera (Kirk 1993, Rodeberg 1995) per gli effetti positivi su: – Emodinamica del microcircolo – Potenziamento della produzione di collagene nella lesione. – Riduzione del catabolismo proteico
Carboidrati - Fibra • Carboidrati:
– La quota raccomandata di carboidrati è intorno al 50-55%, a seconda della quota lipidica e proteica utilizzate (Franz 2004, ADA 2004)
• Fibra – Sono consigliati apporti di 25-30 g/die di fibra di tipo
misto. – Effetti positivi sul controllo glicemico nel diabete tipo I. Nel
diabete tipo II sono utili dosi maggiori, che spesso provocano sintomatologia intestinale (ADA 2003)
Lipidi
• Raccomandazioni (ADA 2003) – Lipidi < = 30 % (Con prevalenza di acidi grassi
monoinsaturi) – Saturi < = 10 % – Polinsaturi = 10 % – Colesterolo < = 300 mg/die
• Limitare il consumo di acidi grassi trans
• EPA acido eicosapentenoico C20:5n-3 • DHA acido docosaesanoico C22:6n-3
• Sono presenti in quantità significative nell’olio di
pesce • Studi sperimentali e clinici hanno dimostrato i
benefici della somministrazione di acidi grassi n-3 grazie alla loro azione: – antinfiammatoria – immunomodulatrice – antiaggregante – vasodilatatoria
Acidi grassi n-3
Acidi Grassi n-3: Azione Antinfiammatoria
• L’azione antinfiammatoria di EPA e DHA risiede nella loro capacità di: – Inibire la COX 2 – Stimolare la produzione di eicosanoidi ad azione antinfiammatoria
(Prostaglandine serie 3, Leucotrieni serie 5) – Ridurre la produzione di eicosanoidi ad azione proinfiammatoria
(Prostaglandine serie2, Leucotrieni serie 4) – Inibire la produzione di citochine flogogene (TNF-alfa, IL-1, IL-6 ecc.) – Inibire indirettamente la sintesi delle proteine della fase acuta (PCR,
aptoglobina, ceruloplasmina, ά-1antitripsina), stimolata dalle citochine flogogene
Correlazione cancro e diabete
Correlazione cancro e diabete
La malnutrizione nel paziente
diabetico
La nutrizione enterale
La nutrizione parenterale
La Nutrizione Artificiale
Miscele a formulazione specifica
PAZIENTI con DIABETE
Ipoglucidiche (31-51%) Normo/iperproteiche (15-20%) Normo/iperlipidiche (31-50%)con MUFA (> del
20% delle calorie dai MUFA)
Apporto calorico variabile (0,75-1,2 Kcal/mL) Presenza di fibre insolubili e solubili HC a base di amido/fruttosio/isomaltosio
Esempi di formule specifiche per diabete
Formula Kcal/ml Glucidi (%)
Lipidi (%)
Protidi (%)
Fibra (g/L)
1 1,01 51 33 16 15
2 0,75 45 38 17 15
3 1 45 38 17 15
4 1,2 40 40 20 15
5 1 33,2 49,8 17 14,4
6 0,97 31 49 20 21,1
Miscele per Nutrizione Enterale Diabete
• GLUCERNA • 1 kcal/ml • Pr 42 (17%), Lip 54 (50%), Hc 81 (33%) • Caseinati 100% • Maltodestrine/fruttosio 76/24 • Girasole 85%, canola 10%, lecitina 5 • Fibre 100% soia 14,4 g • Osmolarità 300 • Gusto vaniglia • Omega 6/3 = 3,8 • Viscosità 60 • Confezionamento RTH da 500 • MUFA 74%
Miscele per Nutrizione Enterale Diabete normocalorica
• GLUCERNA SELECT 1.0 • 1 kcal/ml • Pr 50 (20%), Lip 54 (49%), Hc 74 (31%) • Caseinati/soia 80/20 • Maltodestrine/fruttosio/maltitolo 38/33/29 • Canola 50%, girasole (oleico) 45%, lecitina 5% • Fibre 21,1 soia/FOS/Fibersol 58/31/10 • Osmolarità 378 • Gusto vaniglia • Omega 6/3 = 3,2 • Viscosità 60 • Confezionamento RTH da 500 • MUFA 64%
Miscele per Nutrizione Enterale Diabete ipercalorica
• GLUCERNA SELECT 1.2 • 1 kcal/ml • Pr 60 (20%), Lip 60 (45%), Hc 103 (35%) • Caseinati/soia 80/20 • Maltodestrine/isomaltulosio/fruttosio/glicerolo 30/29/23/18 • Canola 60%, girasole (oleico) 35%, lecitina 5% • Fibre 17 soia/FOS/Fibersol/avena 12/47/23/18 • Osmolarità 572 • Gusto vaniglia • Omega 6/3 = 2,9 • Viscosità 60 • Confezionamento RTH da 500 • MUFA 64%
Miscele per Nutrizione Enterale Diabete ipocalorica
• NUTRISON ADVANCED DIASON LOW ENERGY • 0,79 kcal/ml • Pr 32 (18%), Lip 32 (37%), Hc 84 (45%) • Caseinati/soia 20/80 • Amido/Fruttosio/Glucosio/saccarosio/maltosio 80/10/6/2/2 • Girasole, canola, oliva, mais • Fibre 15 solubili/insolubili 86/14 • Osmolarità 300 • Gusto vaniglia • Omega 6/3 = 8 • Viscosità 13 • Confezionamento Pack da 500 e da 1000 • MUFA 68%
Miscele per Nutrizione Enterale Diabete
• NUTRISON ADVANCED DIASON • 1 kcal/ml • Pr 43 (18%), Lip 42 (37%), Hc 113 (45%) • Caseinati/soia 20/80 • Amido/Fruttosio/Glucosio/saccarosio/maltosio 80/10/6/2/2 • Girasole, canola, oliva, mais • Fibre 15 solubili/insolubili 86/14 • Osmolarità 300 • Gusto vaniglia • Omega 6/3 = 8 • Viscosità 13 • Confezionamento Pack da 500 e da 1000 • MUFA 69%
Miscele per Nutrizione Enterale Diabete
• NOVASOURCE DIABETES • 1 kcal/ml • Pr 40 (16%), Lip 37 (33%), Hc 128 (51%) • Proteine del latte 100% • Amido/Fruttosio 90/10 • Colza, girasole, MCT 13% • Fibre 15 PHGG 100% • Osmolarità 389 • Gusto vaniglia • Omega 6/3 = ? • Viscosità 80 • Confezionamento flaconi da 500 cc • MUFA 56%
Miscele per Nutrizione Enterale Diabete
• NOVASOURCE DIABET PLUS • 1 kcal/ml • Pr 60 (21%), Lip 53 (40%), Hc 120 (39%) • Proteine del latte 100% • Amido/Fruttosio 70/30 • Colza, girasole, MCT 13% • Fibre 15 PHGG 100% • Osmolarità 318 • Gusto multifrutti • Omega 6/3 = ? • Viscosità 70 • Confezionamento flaconi da 500 cc • MUFA 56%
Paziente in nutrizione enterale
Protocollo operativo, (modificato da F. Cortinovis et al., Med J Nutr Metab 2009:1;159-163,)
1.La nutrizione enterale non viene intrapresa fino a quando la glicemia non è inferiore a 200 mg/dl. In caso contrario viene somministrato un bolo di insulina secondo il seguente schema:
Glicemia mg/dl
200-250
251-300
301-350
351-400
> 400
Insulina bolo e.v. oppure analogo rapido s.c.
4 U
6 U
8 U
10 U
Intervento
medico specifico
2.È consigliabile comunque istituire precocemente il supporto nutrizionale, dopo rapida correzione dell'iperglicemia.
3.E' consigliato l'utilizzo di miscele enterali specifiche per diabete anziché miscele enterali “standard”
4.Nei primi giorni di nutrizione enterale, in un paziente diabetico o iperglicemico, è consigliabile la somministrazione continua a velocità costante nelle 24 ore.
Peso kg
Miscela 500 ml 21 ml/ora
Miscela 1000 ml 42 ml/ora
Miscela 1500 ml 63 ml/ora
Miscela 2000 ml 84 ml/ora
Fabbisogno insulina 24 ore
Fabbisogno insulina 24 ore
Fabbisogno insulina 24 ore
range*
range*
range*
range*
45-49,9
11
16
14
19
18
23
22
26
50-58,9
12
18
16
22
21
27
25
31
59-62,9
13
19
17
23
22
28
26
32
63-67,9
15
21
20
26
24
30
29
35
68-76,9
16
23
21
28
25
32
30
37
77-81,9
17
25
23
31
28
36
34
42
82-85,9
19
27
25
33
31
39
37
45
Fabbisogno insulina 24 ore
Esempio di fabbisogno insulinico totale 24 ore (basale + nutrizionale) calcolato per la somministrazione di una miscela enterale per diabetici contenete 120 g glucidi/litro:
. DOSE INIZIALE d La dose insulinica totale della giornata viene suddivisa in 4 somministrazioni (1 ogni 6 ore) di Insulina Umana Regolare. Pr PROSEGUIMENTO: Nu La nurizione enterale continua nelle 24 ore: · unica somministrazione con analogo lento (Glargine “Lantus®” o Detemir “Levemir®”) · 2 somministrazioni NPH “Protaphane®” “Humulin I®”o NPL “Humalog basal®” · 4 somministrazioni insulina regolare (ogni 6 ore) · correttivi: insulina regolare ogni 6 ore o rapida ogni 4 ore · attenzione: qualora si programmi un intervallo senza nutrizione superiore a 3-4 ore: non somministrare insulina regolare o rapida nelle 2 ore che precedono l'intervallo Nu La nutrizione enterale intermittente: 40-50% basale con analogo lento (Glargine “Lantus®” o Detemir “Levemir®”) ■ nutrizione notturna: regolare + NPH o NPL (rapporto consigliato: 30/70) all'avvio serale ■ nutrizione a bolo: insulina regolare (ogni 6 ore) all'inizio del bolo Co CORRETIVI: insulina regolare ogni 6 ore o rapida ogni 4 ore
Somministrazione dell'insulina
La nutrizione enterale continua in 24 ore: - monosomministrazione di analogo dell'insulina ad azione lenta (Glargine “Lantus®” La nutrizione enterale a bolo: • · 50% del fabbisogno insulinico in monosomministrazione di analogo dell'insulina azione lenta (Glargine “Lantus®”) • · 50% del fabbisogno insulinico ripartito prima dell'inizio dei “pasti” enterali Misurazione glicemia: prima di iniziare la nutrizione ed in seguito ogni 6 ore dopo 1 ora e dopo 2 ore da eventuali interruzioni o sospensioni della nutrizione en dopo 2 ore dalla variazione della velocità di infusione in caso di variazioni cliniche del paziente
Paziente stabilizzato
Correlazione cancro e diabete
Correlazione cancro e diabete
La malnutrizione nel paziente
diabetico
La nutrizione enterale
La nutrizione parenterale
La Nutrizione Artificiale
Paziente in nutrizione parenterale totale Misurare la glicemia prima dell’inizio della terapia e non iniziare a somministrare glucosio se glicemia > 200 mg/dl Sospendere l'eventuale terapia ipoglicemizzante precedente, Calcolo apporto glucosio massimo giornaliero (4 g/kg/die)
Peso paziente Kg
Glucosio g/24 ore Max 1° giorno
Glucosio g /24 ore Max giorni successivi
40
80
160
45
90
180
50
100
200
55
110
220
60
120
240
65
130
260
68
135
270
70
140
280
75
150
300
≥80
170
340
SACCA O FLACONE
VOLUME mL
CONTENUTO IN GLUCOSIO g/FLACONE o
g/ SACCA
Basale 1 unità/10 g glucosio
Insulina da aggiungere ACTRAPID U. I.
Stress 2 unità/10 g glucosio
Insulina da aggiungere ACTRAPID U. I.
GLUCOSATA 5%
500
25
0-5
5
GLUCOSATA 10%
500
50
5
10
GLUCOSATA 20%
500
100
10
20
1970
250
25
50
OLICLINOMEL N4 *
1500
120
12
24
PERIVEN*
1440
97
10
20
NUTRIPERILIPID*
1250
80
8
16
OLICLINOMEL N7
1500
240
24
48
1875
270
27
54
KABIVEN
1540
150
15
30
NUTRIPLUSLIPID
1875
225
22
44
NUTRI SPECIAL LIPID
KRINUVEN
Controlli glicemici e correttivi. Controllare la glicemia capillare ogni 2 - 4 ore
Peso pazient
e Kg
Glicemia 180- 249 mg/dL: somministrare ogni 4 ore insulina s.c. analogo rapido unità
Glicemia 250 - 300 mg/dL: somministrare
ogni 4 ore insulina s.c. analogo rapido
unità
Glicemia > 300 mg/dL passare
a schema insulina e.v. In doppia via (es. vedi allegati 1-
2)
40-49
3
5
50-59
4
6
60-69
5
7
≥70
6
8
Schema di trattamento dell’iperglicemia con terapia insulinica e.v.
Preparazione dell’infusione : Soluzione Fisiologica 500 ml + Insulina Regolare 50 U ( 10 ml = 1 U insulina) Per l’infusione utilizzare la pompa infusionale Se glicemia > 500 mg/dl velocità infusione 50 ml/h + bolo iniziale di 10 U ev Se glicemia tra 400-500 velocità infusione 40 ml/h + bolo iniziale di 8 U ev Se glicemia tra 300-400 velocità infusione 30 ml/h + bolo iniziale di 4 U ev Se glicemia tra 250-300 velocità infusione 25 ml/h Se glicemia tra 200-250 velocità infusione 20 ml/h Se glicemia tra 150-200 velocità infusione 15 ml/h ( 10 ml notte) Se glicemia tra 120-150 velocità infusione 10 ml/h ( 5 ml notte) Se glicemia < 120 mg/dl stop infusione Se glicemia < 80 mg/dl infondere glucosata 10% a 100 ml/h con controllo dopo un’ora della glicemia, quindi riprende infusione solo se glicemia > 140 mg/dl Controllo delle glicemie orarie fino alla terza ora poi ogni 2 ore per le prime 12 ore poi ogni 4 ore a glicemie stabilizzate
Rispetto alle vitamine..
Sostanze fitochimiche hanno un’azione antiossidante maggiore rispetto alla vitamine tra cui i vari polifenoli, flavonoidi e
curcumenoidi
Dieta ad alto contenuto di frutta e verdura è associata ad una riduzione dell’incidenza di cancro e di malattia coronarica
Sono fitonutrienti e si trovano nella frutta, verdura, legumi, noci,erbe, spezie
I polifenoli sono molto studiati e sono presenti in molti alimenti: da tempo è stato riconosciuto un ruolo protettivo nelle forme cardiovascolari e in alcune forme tumorali
Tutti e tre hanno proprietà anti-infiammatorie antiossidante, ipoglicemizzante e potenzialmente antitumorale
Lo stato infiammatorio e l’alimentazione e il diabete sono fortemente correlate
La prevenzione deve essere eseguita con una corretta impostazione dietetica e stile di vita
La malnutrizione nel paziente diabetico deve essere prevenuta e corretta anche con la Nutrizione artificiale
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