aspects cliniques, diagnostic biologique et traitement … · ensemble des manifestations cliniques...
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Généralités
Physiopathologie
Circonstances de survenue
Caractéristiques cliniques
Diagnostic biologique
Traitement
Le syndrome carcinoïde (SC)
NE PAS CONFONDRE
1. « Tumeur carcinoïde »
= tumeur ou carcinome endocrine bien différencié(e) , de sièges
primitifs divers, fonctionnelle ou non
2. « Carcinoïde typique et atypique »
= terminologie histo-pathologique
3. Syndrome carcinoïde
Ensemble des manifestations cliniques et paracliniques liées à la
libération par la tumeur endocrine et/ou par ses métastases de
substances biologiquement actives sur divers organes (peau,
intestin, cœur, bronches)
SC- Généralités
Les hormones et peptides libérés en grande
quantité par la tumeur sont variés :
5-HT, 5-HTP
Tachykinines, bradykinines, prostaglandines
Histamine, catécholamines, gastrine, calcitonine…
Triade : flush, diarrhée, cardiopathie
Sévérité corrélée à la masse tumorale fonctionnelle
SC- Généralités
vagues
symptômes
abdominaux
diagnostic
positif
Croissance de la tumeur primitive
métastases
flush
diarrhées
décès
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 ans
Adapté de Vinik A et al. Dig Dis Sci. 1989;34(suppl 89):14S-27S.
Histoire naturelle des tumeurs carcinoïdes GI
Le SC survient tardivement dans
l’évolution de la maladie
748 pts avec SC sur 8876 tumeurs carcinoïdes
Prévalence du SC: 8.4%
Soga, J Exp Clin Cancer Res 1999, 18(2) : 133-141
482
365 330
569
733
1177
15861695
1106
89 103 82 86 81 91 85 8641
18,5
28,2
24,8
15,1
11,1
7,7
5,4 5,13,7
0
500
1000
1500
2000
1954-58 1969-63 1964-68 1969-73 1974-78 1979-83 1984-88 1989-93 1994-98
0
10
20
30total number of patients with carcinoids
number of patients with the syndrome
rate (%) of patients with the syndrome
Incidence et prévalence du SC
Incidence en baisse,
diagnostic précoce des TE
Métabolisme de la sérotonine (5-HT)
Catabolisme
5-HIAA
MAO
ALD-DH
5-HT
et stockage
Plaquettes
TRP
protéique
5-HT Dopa DC
5-HTP
TRP-OH
Granules neurosécrétoires
5-HT Sang veineux porte
TRP
protéique
5-HT
5-HT
5-HIAA
Métabolisme de la 5-HT dans les TE
Dopa DC
Histidine DC 5-HTP
Histamine
MAO
ALD-DH
Circonstances de survenue du SC
Masse tumorale + + N1 rétropéritoine
5-HT
bronches
thymus
Ovaires
testicules
5-HT
MAO M1
Flush
• 3/4 des SC
• Flush + diarrhée : 60%
• Isolé : 5-10%
• Facteurs déclenchants :
émotions, alimentation, alcool
• Erythémateux diffus ( IM)
• Violacé, rouge brique (IA)
• Télangiectasies
Diagnostics différentiels:
- alcool
- ménopause
- mastocytose
- CMT, phéochromocytome
Aspects cliniques du SC
Diarrhée du SC
• 2/3-3/4 des SC
• Diarrhée + flush : 60%
• Isolée : 15%
• Motrice et sécrétoire
• Sd de malabsorption
• Douleurs abdominales
Aspects cliniques du SC
Diarrhée du SC
• 2/3-3/4 des SC
• Diarrhée + flush : 60%
• Isolée : 15%
• Motrice et sécrétoire
• Sd de malabsorption
• Douleurs abdominales
Aspects cliniques du SC
Autres mécanismes de diarrhées ou de
douleurs abdominales dans le cadre des TE
Récidive tumorale - Syndrome sub-occlusif, carcinose
péritonéale
- Entéropathie exsudative, obstruction lymph.
tumorale
- Autre localisation du carcinoïde
- Ischémie mésentérique par fibrose
Complication de chirurgie - Malabsorption de sels biliaires
- Grêle court
- Bride
- Anse borgne
Stéatorrhée sous analogues SMS
Atteintes fibreuses
• Cardiopathie carcinoïde
• Fibrose péritonéale
• Fibrose rétro-péritonéale
• Péricardite constrictive
• Adhérences pleurales
Aspects cliniques du SC
Cardiopathie carcinoïde
Prévalence : 40% des SC
ETT annuelle, suivi spécialisé
Siège
Cœur droit +++ : valves, endocarde, intima sinus coronaire, artères pulmonaires
cœur gauche (exceptionnel) : f.o. perméable ou tumeur endocrine bronchique
Altère le pronostic vital
Survie à 3 ans réduite à 31% (vs 68% sans cardiopathie)
Décès par insuffisance cardiaque terminale
Traitement :
Diurétiques, +/- digitaliques
Remplacement valvulaire avant détérioration irréversible de la fonction
cardiaque
Atteinte de la valve mitrale
Echographie cardiaque
VALVE PULMONAIRE : atteinte moins fréquente surtout sténose
CŒUR GAUCHE : atteinte rare, plutôt mitrale
Autres symptômes
Bronchospasmes
Spasme laryngé
Tachycardie, palpitations
Instabilité tensionnelle
Oedèmes
Arthrites
Pseudo-pellagre
Crise carcinoïde
Aspects cliniques du syndrome carcinoïde
94
78
53 51
2519 19 18
7 7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
Flush Diarrhée ValvuloP Dl Abdo Télang. BronchoS Oedeme Cyanose Pellagre Arthrite
Adapté de Vinik ,2004
*Meijer, 2000 **Deacon, 1994 *** Nehar, 2004
Diagnostic biologique
Valeur diagnostique Se (%) Sp (%)
Sérotonine sur sang total (0,1- 1,5 µmol/l) 74 91*
5HIAA urines/24h, 3jrs de suite, N < 7mg/24h 80 95-100**
CgA 63 98***
Dosage de sérotonine
Faux Positifs: Tomate, avocat, banane, ananas, kiwi, fruits secs, chocolat
48h de régime
Faux Positifs: Paracetamol, anti-dépresseurs (IMAO, inh recapt. 5-HT)
Faux Négatifs: Aspirine, L-DOPA, Phénothiazines (Largactil)
Dosage de CgA
Faux Positifs: IPP, insuffisance rénale
Suivi biologique
CgA sérique et 5HIAA urinaire
première année: tous les 3-4 mois
années suivantes: tous les 4-6 mois
Analogues de la somatostatine
dans le traitement du SC
Expérience de > 10 ans
Méta-analyse: N > 350 pts, octréotide , lanréotide Réponse clinique: 50-90%
disparition totale des symptômes chez la moitié des répondeurs
Réponse biologique (5HIAA u): 60-80%
rares normalisations
Amélioration de la qualité de vie
Octréotide Lanréotide
Flush 48% 41%
Diarrhée 79% 89%
Efficacité comparée
Octreotide
Octreotide LAR
ou Lanreotide
Prévention Sd Carcinoïde
Crise Carcinoïde
Dose recommandée: 150μg x3/j
(100-600 μg/j sc. en 2-3 fois/j)
1 semaine, puis
20-30 mg LAR IM/4 sem
ou 60-120 mg IM /4sem
Pre-op 100 μg sc 30’ avant intervention
puis 50 μg/h perfusion iv. per-opératoire
continuer post-op. soit sc or iv.
Octreotide iv. 50-100 μg/h
(Si carcinoide gastrique ou bronchique
avec production d’histamine, utiliser anti-
H1 et H2 )
Traitement du SC
Idem si chimio-embolisation hépatique
AVANT
PENDANT
APRES
Echec du traitement par analogues de SMS
Etudes observationnelles:
Echappement thérapeutique
- chez 50 % des patients
- 8 sem-12 mois (médiane 4-6 mois)
Autres causes de diarrhées
Echappement par tachyphylaxie
Progression tumorale
Solutions
Autres causes de diarrhées/douleurs abdo Selon mécanismes de diarrhée: lopéramide, cholestyramine
Questran®, antibiotiques, enzymes pancréatiques
Associer d’autres traitements symptomatiques Anti-histaminiques, cyproheptadine (Periactine®)
Propranolol (flush de mécanisme émotionnel )
Solutions
Echappement par tachyphylaxie
Augmenter la dose d’analogues retard ou rapprocher
les injections
Interdoses d’octréotide s.c.
Interféron alpha : 3-5 Mu sc x 3/sem
pégylé:75-150 µg sc/sem
Solutions
Progression tumorale
Considérer les stratégies anti-tumorales
Chirurgie, chimio-embolisation
Chimiothérapie, radiothérapie métabolique
Perspectives
Som 230 (inh SSTR1, 2, 3, 5) Pasireotide
Inhibiteur mTOR Everolimus
Inhibiteur VEGF Sunitinib
Contrôle du Sd carcinoïde
Modalités Baisse
5-HIAA (%)
Sympto
(%)
Durée
(mois)
Analogues de la SMS 60-80
50-90
50 RC*
6-12
Kvols, 1986…
O’Toole, 2000
Interféron α
40
30-60
4
32
Moertel, 1989
Oberg, 2000
Chirurgie de réduction tumorale
50 RC
90
100
-
65
83
6
10
-
MacEntee, 1990
Bilchik, 1997 (cryo)
Gulec, 2002 (RFA)
Occlusion/Embolisation hépatique
+/- chimioT
82
80 RC
-
80
60 RC
90 (70 RC)
6
7-12
-
Moertel, 1993
Dominguez, 2000
Roche, 2003
Traitement radiométabolique - 83-46 (63) 6 + Waldherr, 2002
*RC réponse complète
Prise en charge du SC
Conclusions
Concerne < 10% des tumeurs carcinoïdes
Tardif, lié aux métastases hépatiques
Triade : flush- diarrhées- fibrose/valvulopathie
Marqueurs Dg et de suivi: 5HIAA urines/24h, CgA sérique
Priorités
Prise en charge cardiologique +++
Analogues de la somatostatine (lithiase VB)
sc, IM, iv
Cytoréduction des métastases hépatiques