118.137

La muerte súbita (MS) es uno de los campos de la medicinaforense donde se establece un contacto más directo decontenido con la medicina clínica. Definir la MS dentro de lamedicina forense tiene su razón de ser en que, al tratarsede un fenómeno de aparición tan rápida e inesperada, en lamayoría de los casos la causa del fallecimiento no puede nitan sólo aventurarse, por lo que habitualmente será precisala autopsia judicial.La MS no obedece a una etiología concreta, sino que esteconcepto se vincula a la fenomenología del fallecimiento.Puede tener como sustrato multitud de causas, en unasocasiones claramente definidas, en otras concurrentes y enotras sin aclarar. Su estudio está condicionado por el hechode que debe realizarse de forma retrospectiva, lo cual impli-ca conceptualmente una limitación.La MS se clasifica en dos grandes grupos en función de siexiste o no expresión morfológica de la causa. En el primergrupo se incluyen los casos en los que la autopsia revelahallazgos anatomopatológicos suficientes para explicar di-cho fenómeno. Éste es el elemento más fiable de estudio deque disponemos en este momento. En el segundo grupo,más heterogéneo y mucho más infrecuente, se engloban to-dos los casos en que los hallazgos morfológicos no son sufi-cientes para dar una explicación clara de la muerte. La he-terogeneidad a que nos referimos deriva de que estesegundo grupo incluye una escala de posibilidades diversasque podemos subdividir en dos poblaciones: la primera,constituida por los casos en que la suma de datos conoci-dos de la historia clínica, junto con algunos datos morfológi-cos y analíticos, permite formular una hipótesis válida res-pecto a la causa de muerte; la segunda estaría constituidapor los casos en que los datos de que se dispone y los ha-llazgos de autopsia son tan escasos que sólo permiten unaaproximación, prácticamente una hipótesis especulativa. Elgrado extremo de esta segunda población son casos en quelos hallazgos son nimios e incluso nulos; es lo que constitu-ye la llamada «autopsia blanca».Esta dificultad diagnóstica produce un efecto de sesgo en elestudio de la MS, que implica que el problema se centre enlos campos más demostrables y conocidos, dejando en pe-numbra algunos casos no etiquetables. Debemos partir de labase de que el resultado de una autopsia, que es el materialcon el que trabajamos, es una interpretación retrospectivade datos obtenidos a lo largo de toda la investigación de lacausa del fallecimiento, y que en esta interpretación frecuen-temente va a influir que el médico forense tenga tendencia arealizar su hipótesis diagnóstica acercándose a modelos yaestablecidos, aunque en ocasiones los datos objetivos delcaso tengan un significado ambiguo.

Por todo lo expuesto, debemos entender que el estudio dela MS del adulto puede, a día de hoy, realizarse sobre unacasuística con datos suficientes, pero teniendo la cautela deanotar que existen algunos casos sobre los que todavía que-da abierto un amplio campo de investigación.

Concepto

Hipócrates formuló la primera definición de MS que se co-noce: «Aquellos que son objeto de frecuentes y graves des-mayos sin causa obvia y mueren súbitamente»1. Es a finalesdel siglo XIX cuando la MS queda ligada a la medicina legalante la demanda de peritación desde el campo del derecho. No existe unanimidad de criterios entre clínicos, epidemió-logos y médicos forenses en cuanto a la descripción de loselementos que constituyen la definición de MS. Esta afirma-ción se fundamenta en las diferencias metodológicas obviasy de interpretación clínica y médico-legal. Mientras para al-gunos es «una forma de morir o un síntoma», como dicenThiene et al2, para el médico forense es fundamentalmenteuna muerte inesperada cuya causa hay que investigar(muerte inesperada súbita)3.De forma convencional se aceptan 3 criterios básicos defini-torios de la MS: etiología presuntamente natural; rapidez deaparición, con un corto intervalo desde el comienzo de lossíntomas, y lo inesperado de su presentación en un sujetocon aparente buen estado de salud o, en todo caso, con en-fermedad clínicamente estable. Atendiendo al criterio cro-nológico, esto es, a la rapidez del acontecimiento, existendiversas definiciones de MS dependiendo del colectivo deque se trate. Así, en el ámbito de la cardiología se calificade MS aquella que se produce en un intervalo de hasta 1 hdesde el comienzo de los síntomas; de esta forma, se centracasi exclusivamente en las MS de origen cardíaco y las se-para del resto, ya que, conforme se prolonga este período,se van incorporando las MS asociadas a enfermedad car-diovascular no isquémica y, por último, otras no cardiovas-culares. Para los patólogos, este intervalo es hasta las 6 h,tiempo necesario para evidenciar signos histológicos de is-quemia. Con un criterio más amplio, la Organización Mun-dial de la Salud (OMS) define la MS como la que ocurredentro de las primeras 24 h desde comienzo de los signos osíntomas, intervalo que adquiere importancia en los casosde muertes no presenciadas. Desde el punto de vista médi-co forense, siguiendo a Concheiro y Suárez4, podemos defi-nir la MS como aquélla imprevista, aparentemente de causanatural pero de enfermedad desconocida, por lo común rá-pida, en la que, en todo caso, puede sospecharse eventual-mente una causa violenta. Aunque la causalidad violenta noes más que una posibilidad lejana, es lo que la sitúa en elámbito de la medicina forense, y son estos profesionalesquienes deberán demostrar el origen natural con todos losmedios disponibles en relación con el estado de la ciencia.Tampoco existe acuerdo en cuanto al momento en quedebe considerarse el comienzo de los síntomas. Para algu-

MEDICINA LEGAL

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Aspectos médico-forenses de la muerte súbita del adulto

Josep Castellà-Garcíaa, Juan Carlos Borondo-Alcázarb, Antonia Bertomeu-Ruiza

y José Manuel Tortosa-Lópeza

aInstitut de Medicina Legal de Catalunya. Barcelona.bInstitut Nacional de Toxicologia. Barcelona. España

Correspondencia: Dr. J. Castellà-García.Institut de Medicina Legal de Catalunya.Balmes, 7, 6.ª planta. 08007 Barcelona. España.Correo electrónico: jose.castella@xij.gencat.net

Recibido el 2-6-2005; aceptado para su publicación el 19-10-2005.

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nos autores5, es el momento a partir del cual el paciente nopuede continuar realizando su actividad normal, y se dife-rencia de los pródromos, entendidos como los síntomas queno interfieren con dicha actividad. Estas diferencias cronoló-gicas o de intervalo que contemplan las distintas definicio-nes han de tenerse en cuenta en la interpretación de los da-tos estadísticos que sobre incidencia de MS manejan loscolectivos profesionales.Aun así, en ocasiones se confunde lo súbito con lo impre-visto, conceptos que intentaremos aclarar abordando dos si-tuaciones concretas: en un extremo estaría la muerte acae-cida en el curso de una enfermedad diagnosticada ytratada, en la que una complicación verosímil pero infre-cuente anticipa o precipita el fallecimiento de forma impre-vista (p. ej., rotura del miocardio tras un infarto agudo o he-moptisis en un carcinoma pulmonar), y en el otro extremoestaría la muerte ocurrida de forma inesperada en una per-sona sana o en aparente buen estado de salud o, en todocaso, con enfermedad clínicamente estabilizada. Mientrasesta última siempre es tributaria de intervención judicial porel carácter sospechoso de criminalidad, que, aunque remo-to, debe tomarse en consideración, y que justifica la investi-gación judicial y médico-legal, el primer caso no es más queuna muerte natural biológicamente explicada y debería que-dar fuera de la investigación judicial.Tampoco son MS, aunque algunos autores así las conside-ran, las derivadas de iatrogenia, y tampoco las muertes porinhibición vagal cardíaca, que ocurren en segundos o minu-tos tras un traumatismo menor mecánico o incluso psicoló-gico, de naturaleza ordinariamente inocua, tal como la con-motio cordis (traumatismo cardíaco), la canulación delcérvix, la presión sobre el seno carotídeo3, etc. Tampocohan de considerarse MS las electrocuciones, ni diversas in-toxicaciones agudas (medicamentosas, por monóxido decarbono, por drogas de abuso, en especial por cocaína, yotras), muertes que, por su escasa o equívoca expresiónmorfológica, pueden simular una MS. Sin embargo, en to-dos estos casos es evidente la acción de un agente o cir-cunstancia extraña, lo que les confiere un carácter no natu-ral que prima sobre su origen súbito y las convierte enfallecimientos susceptibles de obligatoria investigación judi-cial y médico-legal; de hecho, se estima que constituyenhasta el 5% de las muertes aparentemente naturales6. Hoy día, con el desarrollo de las técnicas de reanimación yde soporte vital, se están produciendo situaciones de super-vivencia al paro cardíaco. En este contexto no deben consi-derarse MS los casos en que ha habido restitución de lanormalidad tras el paro cardíaco o la confirmación de un in-farto agudo de miocardio, aunque en términos de fisioenfer-medad las condiciones equivalen a una MS (es lo que seentiende como MS abortada). Sin embargo, sí deberán con-siderarse MS los casos en que, provocando insuficiencia ce-rebral irrecuperable, evolucionen a la muerte con posteriori-dad a las 24 h7 (muerte diferida). Es previsible que en elfuturo estas situaciones se den con mayor frecuencia antela generalización del uso de desfibriladores «domésticos».De una forma simplista y desde el punto de vista médico-legal podría decirse, como señalan Oliveira y Concheiro8,que «no hay MS médico-legal más que ante la negativa deun médico a firmar un certificado de defunción».

Problemas médico-legales

En nuestro ordenamiento jurídico, y concretamente en losartículos 259 y 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal9,se establece la obligatoriedad de denunciar los hechos de-lictivos, con referencia explícita a los profesionales médicos

en relación con los hechos conocidos en el ejercicio de suprofesión. La MS es, por definición, sospechosa de crimina-lidad por el carácter imprevisto que la define. Aunque en loscasos de MS no se evidencia a priori entidad violenta que lajustifique, puesto que tal circunstancia obligaría a calificarladirectamente de violenta, el desconocimiento de la causadel fallecimiento impide la cumplimentación del certificadomédico oficial de defunción. Ciertamente, una vez efectua-dos los estudios correspondientes, se comprueba que en lamayoría de los casos se trata de muertes de origen natural,pero el 2-5% tiene un origen violento, en su mayor parte de-rivado de intoxicaciones, circunstancia que justifica la inter-vención médico-legal y judicial que debe darse en este tipode fallecimientos.Una vez que el magistrado-juez tiene conocimiento de lamuerte por remisión del comunicado judicial de defunciónemitido por el médico (documento mediante el cual el mé-dico asistencial pone en conocimiento del juez la existenciade un fallecimiento de causa potencialmente no natural),ordena la práctica de la autopsia judicial, en cumplimientode lo dispuesto en los artículos 340 y 343 de la Ley de En-juiciamiento Criminal9, que obligan a su práctica en todocaso de muerte violenta o sospechosa de criminalidad. Elprofesional clínico-asistencial debe conocer que la emisióndel parte judicial de defunción no implica necesaria y direc-tamente que vaya a efectuarse una autopsia judicial. Nues-tra legislación prevé la posibilidad de que, en determinadossupuestos, el magistrado-juez no ordene la práctica de laautopsia judicial, siempre y cuando exista informe médico-forense que acredite fehacientemente la causa del falleci-miento. En la práctica, según nuestro criterio, todo lo queen sentido estricto se considere MS entendemos que ha deestudiarse en el ámbito médico-legal mediante la corres-pondiente autopsia judicial en los servicios de patología fo-rense de los institutos de medicina legal (IML) de las dife-rentes comunidades autónomas, y con el apoyo técnico delos estudios que se realizan en los laboratorios de dichosIML y del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Foren-ses (INTCF). La MS suele ocurrir en el medio extrahospitalario10 o, enocasiones, en servicios de urgencias hospitalarios adondelos pacientes llegan en situación de parada cardíaca. No esinfrecuente que estos fallecimientos se deriven al ámbito ju-dicial ante la negativa a cumplimentar el correspondientecertificado de defunción, con la justificación de que se des-conocen los antecedentes asistenciales. Se da la circuns-tancia de que en no pocas ocasiones estos antecedentesconstan en la historia existente en el mismo hospital o cen-tro de salud y/o los propios familiares pueden acreditarlos.En estos casos creemos razonable, en términos clínicos ymédico-legales, el acceso a dicha historia clínica o bien laderivación de la familia al profesional adecuado (habitual-mente el médico de familia) con la documentación acredita-tiva de muerte y ausencia de violencia, para así obtener elcertificado de defunción, dejando la vía judicial para los ca-sos en que realmente esté justificado (fig. 1). Siempre que no sea posible elaborar el certificado de defun-ción, la emisión del citado comunicado judicial de defun-ción es lo que pone en marcha la investigación judicial. Eljuez de guardia entonces puede optar por constituir la comi-sión judicial y practicar la diligencia de levantamiento de ca-dáver, o bien delegarla en el médico forense11, quien a suvez deberá emitir informe sobre el estado del cadáver, laidentidad del difunto y las circunstancias del fallecimiento.En ambos casos el médico forense informa sobre la necesi-dad de practicar la autopsia judicial y finalmente es la auto-ridad judicial quien ordena o no que se efectúe.

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En los casos de MS la autopsia propiamente dicha consisti-rá, como es habitual, en un completo examen externo y enel estudio macroscópico visceral, para finalizar con estudioscomplementarios realizados en el INTCF y en el IML, todoello siguiendo las recomendaciones de la Comunidad Euro-pea para la armonización metodológica de las autopsiasmédico-legales12. El examen externo en estos casos no sue-le demostrar hallazgos relevantes, puesto que no se trata demuertes violentas con lesiones externas objetivables. No esinfrecuente que el examen interno permita determinar lacausa del fallecimiento por evidencia macroscópica de ésta,pero en nuestro medio no es infrecuente que sean los exá-menes complementarios los que acaben por facilitar el diag-nóstico de la causa muerte. Los estudios histológicos y toxi-cológicos se practican de forma sistemática en estos casos,mientras que otro tipo de exploraciones complementarias,como los estudios bioquímicos, genéticos u otros, se reser-van para aquellos en que los hallazgos del examen macros-cópico y microscópico así lo aconsejen. La investigación médico-legal culmina en el informe de au-topsia, inicialmente preliminar, que se eleva a definitivo trasconocer el resultado de las exploraciones complementarias.En las conclusiones de dicho informe deberán constar elorigen natural o violento de la muerte, el mecanismo del fa-llecimiento, siempre que sea posible, la etiología médico-legal del óbito y el momento en que ocurrió (fecha de lamuerte), así como cualquier otra conclusión que se consi-dere adecuada en función de las circunstancias del casoespecífico. Hay un capítulo de muertes con especial relevancia médi-co-legal por su repercusión económica y social: las MS ocu-rridas en el trabajo, en personas privadas de libertad, du-rante o con posterioridad al acto quirúrgico, tras haberpresentado un traumatismo, las ocurridas mientras se prac-tica deporte13 o bien tras una pelea o discusión. Tambiénhan de considerarse de especial interés las muertes natura-

les en las que de entrada se sospecha un origen violentopor el especial contexto en que se producen; nos referimosa las caídas de altura en el medio laboral o a aquellas quesuceden durante la conducción14 (accidentes de tráfico).Todas ellas se consideran accidentales en un primer mo-mento y será la autopsia y la correspondiente investigaciónmédico-legal las que pueda situarlas a posteriori en el cam-po de la MS. En estas circunstancias la autopsia judicialpuede ser determinante para dirimir responsabilidades antela ley en casos de demandas por disfunción asistencial, re-traso asistencial, maltrato a personas, muerte en sujetosbajo custodia policial o en otras situaciones de privación delibertad (prisión, centros psiquiátricos), falsificación de certi-ficados (responsabilidad civil y penal); en otros casos servirápara aclarar circunstancias relacionadas con accidentes la-borales o pólizas de seguros, entre otras15.

Aspectos epidemiológicos

El conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos y la co-rrelación entre MS inesperada y enfermedades asociadas,así como los factores de riesgo, se basan principalmente enestudios de países anglosajones16. Según datos de laOMS17, la incidencia anual de MS en países industrializadosvaría entre 19 y 159 casos/100.000/año en varones y de 35a 64 casos/100.000/año en mujeres, lo que representa el10-30% de todas las muertes naturales. En EE.UU., la inci-dencia en toda la población es de 100-200/100.000 habi-tantes/año; la de MS cardíaca se cifra en 300.000-400.000/año18, de las que aproximadamente el 80% son detipo isquémico. En Europa se calcula que el 40% de todaslas muertes de sujetos de 25-74 años están causadas portrastornos cardiovasculares y que el 30% de los fallecimien-tos por cardiopatías se producen de forma súbita en el me-dio extrahospitalario (la mitad en la primera hora y el 80%en las primeras 2 h)10.

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Fig. 1. Algoritmo de toma de decisiones en casos de muerte natural. CAP: centro de atención primaria.

Natural

Urgenciahospitalaria

Urgenciaextrahospitalaria

Derivación de familiaa médico conocedor

de antecedentes,habitualmente médico

de familia

Revisión de historialen CAP

Firma certificadomédico de defunción Firma certificado

médico de defunción

Firma certificadomédico de defunción

Sólo si se desconoce la causa de muerte

Muerte

Violenta o sospechosa decriminalidad

Parte judicial

Intervención judicial

Levantamientode cadáver

Examen médicoforense

Informe médico forense o autopsia judicial

Revisión de historialen hospital

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En cuanto a la epidemiología de la MS en nuestro ámbito,algunos trabajos apuntan a una menor incidencia de la deorigen cardíaco, y en especial por enfermedad cardíaca is-quémica, en comparación con los países anglosajones19. Se-gún datos del Instituto Nacional de Estadística referidos alaño 2001, las enfermedades cardiovasculares fueron la pri-mera causa de muerte en España, con un 34,5% del total,siendo la más frecuente la cardiopatía isquémica (infartoagudo de miocardio y angina de pecho), que supone un to-tal de 38.788 muertes/año20; aunque desconocemos cuán-tas de éstas son MS, si aplicamos la proporción europea (el30% de las cardíacas son MS), podría calcularse que en Es-paña se producirían aproximadamente algo más de 11.000MS anuales. En nuestra experiencia, según resultados de un estudio deMS que se está realizando actualmente en diversas comuni-dades del territorio español (estudio Eulalia), además de lacardiopatía isquémica, la hipertrofia ventricular izquierda(cuyo factor de riesgo principal es la hipertensión arterial)supone un porcentaje elevado de casos de MS de origencardíaco21. En un intento de aproximación a este fenómeno,hemos llevado a cabo una revisión de la casuística de los úl-timos 4 años (1998-2002) en el ámbito del IML de Cataluña.Hemos incluido todos los casos de muertes naturales que,

por su forma de presentación, se clasificaron como MS, enlos que el análisis químico-toxicológico fue negativo y en losque el médico forense solicitó el estudio anatomopatológico,que se llevó a cabo en el INTCF. Ello supuso un total de 536casos, de los que el 91,6% correspondía a MS del adulto y el8,4% a MS del lactante, del niño y del adolescente.Los casos de MS del adulto se distribuían entre los 21-93años de edad, con una incidencia máxima entre los 40 y 70años (el 60%). Llama la atención el alto número de MS enmayores de 70 años (25%) en comparación con el adulto jo-ven, de 21-40 años (14,5%). La relación entre varones/mu-jeres fue de 2,6; fue máxima, hasta alcanzar el 5,7, en laquinta década, para luego disminuir progresivamente hastacasi igualarse en los mayores de 70 años: 1,4. En el 62,8%de los casos la muerte se produjo en el domicilio, el 14%ocurrió en servicios de urgencias hospitalarias, el 12,5% enla vía pública y en una menor proporción ocurrió en loca-les públicos, carretera (accidentes de tráfico), el campo o eltrabajo. En el 90,4% de los casos existían enfermedades asociadas(muertes súbitas explicadas), sin que se encontrara en elresto (9,6%) sustrato morfológico suficiente que explicara elfallecimiento, si bien en el 20% de éstos pudo elaborarseuna hipótesis de mecanismo de muerte atendiendo a losantecedentes patológicos recogidos, tales como síncope,arritmias, síndrome de QT largo diagnosticado, epilepsia,obesidad mórbida, diabetes, caquexia y anorexia, entreotras. Esto último pone de relieve la necesidad de una ade-cuada recogida de datos en el momento del levantamientodel cadáver o en la posterior encuesta familiar.En el grupo de MS en que la autopsia era demostrativa de lacausa, el 88,7% fue de origen cardiovascular. Entre las deorigen cardíaco (72,2%), las MS isquémicas suponían el75,3% de los casos y las no isquémicas, el 24,6%. Entre las MS por cardiopatía isquémica prevalecía la enfer-medad aterosclerótica coronaria grave sin infarto de miocar-dio definido (52,8%) (figs. 2-4), seguida de infarto de mio-cardio definido en el 33,4% de los casos y de sólo un13,6% de casos con asociación de infarto de miocardio an-tiguo e hipertrofia ventricular izquierda. En el grupo de la cardiopatía no isquémica prevalecían di-versas formas de enfermedad del miocardio: hipertrofia ven-tricular izquierda (asociada a antecedentes de hipertensiónarterial o con sustrato anatomopatológico de nefroangioscle-rosis, estenosis aórtica o idiopática) y, en menor proporción,

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Fig. 2 . Imagen con microscopio estereoscópico (×30) de placa ateroscleróti-ca estable en arteria coronaria, con un grado de estenosis mayor del 75%.

Fig. 4. Sección histológica con trombosis coronaria aguda (hematoxilina-eosi-na, ×2).

Fig. 3. Imagen con microscopio estereoscópico (×30) de una placa ateroscle-rótica con trombosis aguda.

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otras miocardiopatías, tales como miocardiopatías dilatadaspredominantemente en el contexto del alcoholismo crónico,miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho conafectación biventricular y fibrosis ventricular izquierda idio-pática (las 2 últimas mayoritariamente asociadas con el es-fuerzo y en menores de 35 años); tan sólo se recogió uncaso de miocardiopatía hipertrófica idiopática asimétrica.Otras causas cardíacas poco frecuentes fueron la miocardi-tis aguda y las malformaciones congénitas del adulto. Sóloel 18,5% de las muertes explicadas eran debidas a trastor-nos vasculares extracardíacos. Este grupo lo componíanmayoritariamente los hematomas disecantes de aorta, lashemorragias meníngeas y cerebrales y la tromboemboliapulmonar. De las muertes no cardiovasculares, que suponíanel 11,2% del total, destacaban formas poco frecuentes aun-que previsibles de evolución de enfermedades naturales, ta-les como hemorragia digestiva alta masiva en el contexto decirrosis hepática asociada a rotura de varices esofágicas, úl-cera gastroduodenal o hemoptisis en el contexto de carcino-ma pulmonar o laríngeo.Estos datos son comparables a los de las principales casuís-ticas consultadas22-28, si bien el alto número de casos de MSen los que se practicó autopsia en fallecidos mayores de 70años hace que aumenten las causas cardíacas no isquémi-cas, la tromboembolia pulmonar y la enfermedad cerebralhemorrágica, menos referidas en otros estudios. Asimismo,el porcentaje de autopsias blancas es parecido al publicadoen otras series (el 9,6 frente al 5%)29,30.Los factores epidemiológicos tales como la edad, el sexo y ellugar del fallecimiento también son similares a los de otrascasuísticas, de modo que las MS predominan entre los va-rones hasta la sexta década, con progresiva disminución dela relación hasta los 70 años, en que la frecuencia práctica-mente se iguala con la del sexo femenino. Se confirma laprevalencia de la cardiopatía isquémica en el segmento in-termedio de edad, con un incremento de otros trastornoscardiovasculares por encima de los 65-70 años. Con granfrecuencia las muertes se producen en el domicilio, aunquees significativo el número de casos que llegan a urgencias,sin que exista una relación directa con la edad de presenta-ción, sino con el tipo de proceso, de modo que predominanaquellos que por definición se producen con un intervalo detiempo mayor de 1 h entre la aparición de los síntomas y lamuerte (infarto agudo de miocardio definido, tromboemboliapulmonar, disección aórtica, ictus hemorrágico).Desde el punto de vista médico-legal, estos resultados invi-tan a la siguiente reflexión: si bien existe un alto porcentajede casos de muerte por encima de los 70 años que entra-rían en la definición de MS, causas tales como la tromboem-bolia pulmonar, hipertrofia ventricular izquierda y otros tras-tornos podrían corresponder a complicaciones esperadas enprocesos naturales clínicamente más o menos manifiestos,que, de estar suficientemente documentados, entendemosdeberían poder resolverse en el ámbito extrajudicial.

Aspectos sociales y preventivos

El carácter inesperado de la MS provoca en los familiaresun innegable impacto emocional, especialmente cuando seproduce en edades tempranas de la vida, con dificultadpara asumir el hecho. En la medida en que afecta a sujetosen edad productiva y con responsabilidades económicas yfamiliares, suele dar lugar a procesos de desestructuracióndel núcleo de convivencia y del sistema económico que losustenta31. No es infrecuente, por otra parte, que personascercanas al fallecido, fundamentalmente ascendientes, de-sarrollen sentimientos de culpabilidad por creer errónea-

mente en el incumplimiento de medidas preventivas, lo quelleva a que se instauren procesos psicopatológicos reactivosde difícil resolución (duelo patológico). La adecuada infor-mación a los familiares por parte del médico forense podríaaminorar el impacto emocional que provoca lo inesperadodel fallecimiento.Aunque el objetivo principal de la investigación judicial de laMS es el de descartar su origen violento, en la actualidadtrasciende este contexto para ingresar en el ámbito de lamedicina preventiva mediante la colaboración en los estu-dios epidemiológicos o de investigación multidisciplina-rios30,32, a fin de contribuir a la caracterización de las causasde muerte en la población y de la prevalencia de enferme-dades cardiovasculares con objeto de poder diseñar así es-trategias de prevención por parte de los profesionales de sa-lud pública, entre otros.Además de la contribución científica, existe la vertiente mé-dico-social, ya que, en la medida en que conocemos mejorla casuística, se diagnostican o se intuyen síndromes y en-fermedades con predominio familiar o con posible transmi-sión genética que precisarán consejo genético o estudios fa-miliares por parte de los profesionales asistenciales, engeneral del campo de la cardiología29. Algunos ejemplos sonlos casos de enfermedades arritmogénicas familiares, entrelas que destacan el síndrome de QT largo congénito, el sín-drome de Brugada, (ambas «MS arrítmicas cardíacas» enindividuos con corazón estructuralmente normal) o algunasmiocardiopatías (miocardiopatía hipertrófica idiopática, mio-cardiopatía dilatada idiopática y miocardiopatía arritmogé-nica del ventrículo derecho, entre otras). Sin duda, estasentidades están constituyendo un serio reto para su carac-terización, y se habla ya de «autopsia molecular»30,33,34 enun intento por parte de la medicina legal, y según el estadoactual de conocimientos, de responder a las necesidadessociales. Finalmente, creemos que en estos casos es muyaconsejable que el médico forense facilite la máxima infor-mación a la familia, así como remitir a los familiares más di-rectos, junto con el informe definitivo de la autopsia, al per-sonal médico asistencial que se considere más adecuado alcaso concreto estudiado para su evaluación, seguimientoclínico, consejo genético y, en su caso, recomendacionesterapéuticas34.

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CASTELLÀ-GARCÍA J ET AL. ASPECTOS MÉDICO-FORENSES DE LA MUERTE SÚBITA DEL ADULTO

316 Med Clin (Barc). 2006;126(8):311-6

En el artículo «La amnesia global transitoria recurrente, una manifestación de la enfermedad isquémica cerebrovascular» (Med Clin [Barc].2005;125:361-5), se deslizaron 2 errores. El encabezamiento de la tabla 2 debe ser como sigue:

Variables AGT únicas (n = 98) AGT recurrentes (n = 26) p

En la tabla 3, debe decir:

Variables AIT (n = 124) AGT recurrente (n = 23) p

En la sección «Cartas al Editor» de Med Clin (Barc). 2006;126:157-8, el título de la primera carta, firmada por Omar Sued et al, deberíaser: «Tratamiento antirretroviral de la infección aguda por el VIH». El título de la carta firmada por José M. Arribas et al debería ser: «Tra-tamiento antirretroviral en pacientes con inmunodeficiencia avanzada».

En el artículo «Recomendaciones al viajero en situaciones espe-ciales» (Med Clin [Barc]. 2006;126:25-33) se deslizó un erroren al tabla 3. Se publica la tabla revisada con los datos correctos.

TABLA 3

Dosificación pediátrica de los antimaláricos

Fármacos Dosis pediátrica

Atovacuona-proguanil 11-20 kg: 1/4 comprimido al día21-30 kg: 1/2 comprimido al día31-40 kg: 3/4 comprimido al día> 40 kg: dosis de adulto

Cloroquina (base) 5 mg/kg (máximo 300 mg) una vez a la semana

Doxiciclina < 8 años: no recomendado≥ 8 años: 1,5 mg/kg (máximo 100 mg) una vez al día

Mefloquina (base) < 5 kg: 5 mg/kg (no hay datos disponibles)5-9 kg: 1/8 de comprimido semanal10-19 kg: 1/4 comprimido20-29 kg: 1/2 comprimido30-45 kg: 3/4 comprimido> 45: 1 comprimido a la semana

Proguanil < 2 años: 50 mg/día2-6 años: 100 mg/día7-9 años: 150 mg/día> 9 años: 200 mg/día

Fe de errores

09 311-316 LEGAL 31231 27/2/06 10:21 Página 316