aspectos básicos del tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida
DESCRIPTION
SESION DE RESIDENTESHOSPITAL UNIVERSITARI VALL D' HEBRONBARCELONAMAYO 2012TRANSCRIPT
OBESIDAD MORBIDAOBESIDAD MORBIDA
Jorge Vásquez Del Aguila
I. DEFINICIÓN
II. PREVALENCIA
En EEUU:– 23 millones (5%) – Aumentando en adolescentes.– 280 mil muertes/año (2da. causa de muerte prevenible y de incremento
del gasto sanitario después del tabaco).
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1985
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1986
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1987
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1988
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1989
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1990
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1991
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1992
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1993
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1994
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1995
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1996
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1997
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1998
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1999
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2000
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2001
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2002
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2003
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2004
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2005
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2006
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2007
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2008
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2009
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2010
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
PREVALENCIA DE LA OBESIDAD EN ESPAÑA
Estudio MESYAS
Rev Esp Cardiol.2010; 63(Supl.1) :40-8 - Vol.63 no. Supl.1 DOI: 10.1016/S0300-8932(10)70139-1
Fuente: Grupo internacional para el estudio de la obesidad infantil
III. FISIOPATOLOGIA
Factores genéticos y ambientales.
Clara predisposición familiar.
Características del OM:
– Hambre persistente, falta de saciedad
– Capacidad de comer grandes cantidades y por periodos prolongados.
Fisiopatología
IV. PROBLEMAS MEDICOS ASOCIADOS
Cardiovascular: HTA (30%), muerte súbita, cardiomiopatía, IVC, TVP, HTP, ICC derecha.
Pulmonar: SAOS, hipoventilación, asma (25%). Metabólico: DM2 (20%), DLP, esteatosis hepática. Gastrointestinal: ERGE (30%), colelitiasis. Músculoesquelético (50%): degeneración articular, artrosis, hernias
discales, hernias ventrales. Genitourinario: incontinencia urinaria de estrés. IRC Ginecológico: SOP, irregularidades menstruales. Piel y faneras: Infecciones fúngicas, abscesos- Cáncer: útero, colon, mama, riñón, próstata. Neurológico/Psiquiátrico: Pseudotumor cerebral, depresión, baja
autoestima, AVC. Social: Historia de abuso físico o sexual, discriminación social y laboral.
V. Indicaciones de Cirugía Bariátrica
IMC superior o igual a 40Kg/m2 o bien entre 35 y 40 con comorbilidades.
Secuelas serias debido a su enfermedad. Fracaso del tto. médico o dietético Edad entre 15 y 55 años (discutido). Ausencia de enf. endocrinas que justifiquen la obesidad . Ausencia de patología psiquiátrica grave Entorno familiar y social favorable Riesgo quirúrgico y anestésico aceptable.
VII. Evaluación preoperatoria
Equipo multidisciplinario: cirujano, nutricionista, anestesia, enfermería, salud mental, otras especialidades:
Proceso:– Consejería– Información y evaluación nutricional. – Analítica sanguínea. – Evaluación psiquiátrica – Endoscopia digestiva alta: ERGE, Barret, hernia hiatal, HP. – Ecografía abdominal– Valoración anestésica. – Consentimientos.
VII. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
CIRUGIA LAPAROSCOPICA VS. ABIERTA
CLASIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
RESTRICTIVAS: – Gastroplastia vertical– Banda gástrica ajustable.
Principalmente restrictivos/ligeramente malabsortivos: – Bypass gástrico en Y de Roux
Principalmente malabsortivos(ligeramente restrictivos).– Diversión biliopancreátiva– Switch duodenal
1.GASTROPLASTIA VERTICAL1.GASTROPLASTIA VERTICAL
7.1 GASTROPLASTIA VERTICAL
GV: indicaciones
Cirugía en 2 tiempos: IMC > 60
IMC >50 con enfermedad grave
Cirugía en 1 tiempo:– IMC < 40 con comorbilidad grave
2- BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE
7.2 BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE (AGB) Procedimiento:
1. Se divide el peritoneo a nivel del ángulo de His
2. Se abre la pars flácida del lig. gastrohepático a nivel de la
almohadilla de grasa en la base del pilar derecho.
3. Se realiza la tunelización posterior del estómago desde el pilar derecho hasta el angulo de
His.
La banda es coloca inicialmente sin SF. Posteriormente se va añadiento SF incrementando 1mL para lograr la pérdida de peso deseada de 1 –
2Kg/semana, regulando según respuesta.
BGA: beneficios
Corta duración Baja incidencia de problemas
metabólicos. Alta precoz Reversible. Calidad de vida variable Mejoría parcial de
comorbilidades.
BGA: Complicaciones
Morbilidad 5%
Mortalidad (0.02%-0.1%) significativamente menor que RYGB (0.3%-0.5%) u otras operaciones malabsortivas (0.9%-1.1%).
Deslizamiento de la AGB
Intolerancia oral o RGE súbita
Realizar RX de abdomen.– En su posición apropiada
la banda se orienta en una direcciòn diagonal en una direccipn (de 1 – 7h o de 2 a 8h).
– Si se ve la banda horizontal o en una posición de 10 a 4h es diagnóstico de deslizamiento.
Si no se corrige puede haber dilatación esofágica.
AJR 2010; 195:137–141
AGB: Posición normal
Radiology 2000; 216:389–394
Banda “sobreinflada”
Radiology 2000; 216:389–394
Deslizamiento posterior y dilatación del reservorio
Radiology 2000; 216:389–394
EROSIÓN y PENETRACIÓN
Rara: 1 – 3% Aumenta con el tiempo. Requiere reoperación Clínica:
– dolor abdominal y vómitos.
– Abscesos a nivel de cicatrices quirúrgicas.
Radiology 2000; 216:389–394
3. BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
7.3 Bypass gástrico en Y de Roux Componentes escenciales:
Pequeño reservorio gástrico proximal, construido desde el cardias para prevenir dilatación y minimizar la producción ácida.
División del reservorio gástrico desde parte distal del estómago
Asa de Roux a por lo menos, 75cm de longitud.
Enteroenterostomía construida para evitar estenosis u obstrucción.
Cierre de todos los espacios potenciales para hernias internas.
Bypass gástrico en Y de RouxComponentes escenciales
1. Se moviliza el epiplon mayor. Secciona asa a 40cm del Treitz. Se divide el mesenterio con harmónico.
2. La longitud de la asa Roux está influenciada por el IMC(desde 80 a 150cm).
3. Creación de la anastomosis “pie de asa”.
4. Cierre del defecto de grapado con sutura continua
y cierre del defecto mesentérico.
5. Aproximación del asa Roux por una via
ante o retrocólica. Cuidado con torsión.
Se levanta el lóbulo hepático izquierdo con un retractor y se pone al
paciente en antitren. Se expone y libera el ángulo de His . Por el
otro lado, el epiplon menor se aborda 4 cm debajo del de la unión
GE. Se crea un reservorio gástrico proximal de 10 – 15mL con
engrapadora lineal.
Se crea la anastomosis proximal y se comprueba su estanqueidad con aire.
Paso final: cierre de los defectos mesentéricos.
RYGB: Resultados
RYGB: complicaciones
Aumentan la mortalidad:– Varón, – comorbilidades, – hospital de poco volumen.
Complicaciones:
Estenosis de la gastroyeyunoanastomosis. (2% - 14%): Tto dilatación endoscópica.
Úlcera marginal (2 – 10%). Disminuye con el tto. Del Helicobacter pylori . Clínica: epigastralgia. Tto: Inh. Bomba. Complicación: fístulas
Dumping severo: modificación de dieta evitando dulces y comidas altamente concentradas, y separando comer y beber. Octreótide sc si no funciona por meses.
La deficiencia de Fe y de vitamina β12 son las 2 complicaciones màs frecuentes del RYGB (20%).
CUIDADO CON LA ENCEFALOPATIA DE WERNICKE SI VOMITOS PROLONGADOS suplir tiamina (vitamina β1).
Fallo de sutura
Fuga del TGI: . – Taquicardia, taquipnea, oliguria
y agitación son usualmente la única manifestación de un problema intrabdominal severo.
– Un OM puede no desarrollar fiebre o signos de peritonitis
Mayor mortalidad:– > de 75 5v más riesgo de
muerte. – > hombres – > cirujanos poco
experimentados. – > 1er. Año– < centros con unidades
especializadas de alto volumen. .
RESUMEN...
4. DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA
DBP: Componentes esenciales
200cm
Volumen gástrico varía de 25 – 150mL según el IMC. (mayor o menor 50)
5. SWITCH O CRUCE 5. SWITCH O CRUCE DUODENALDUODENAL
SD: Componentes esenciales
Principal diferencia entre el SD y el DBP.
Grapado desde
antro hasta His.
Paralela a la
curvatura menor
Guía con una tubo
de Maloney o
Rouge.
Reservorio de 150
– 200mL.
División del duodeno 2cm distal del píloro.
Conexiones distales como DBP.
Anastomosis distal a 100cm de la válvula ileocecal.
Anastomosis proximal entre el extremo proximal de los 250cm de ileon terminal y la primera porción del duodeno.
Duodenoenterostomía antecólica término-lateral.
Diferencias entre la DBP y el SD (CD)
Resultados DBP/SD
•Más del 70% de EPP y mantenimiento posterior.•Mejoría importante de las comorbilidades
Complicaciones
•
Malnutrición proteica (11.9%). 4% requieren reversiòn completa o alargamiento del canal común.
Deficiencia de Fe y Ca y Vit Liposolubles. Mortalidad en torno al 0.8% y mortalidad 1 – 2%. Flatulencia, diarrea, déficit nutricionales y vitaminas
liposolubles, anemia, heces malolientes, dumping en la DBP.
RESULTADOS GLOBALES...
VIII. CUIDADOS VIII. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS Y
SEGUIMIENTO. SEGUIMIENTO.
Postoperatorio inmediato
Resucitación apropiada con fluidos: hasta 200mL/h. Control de diuresis. Control del dolor. Profilaxis tromboembólica. TGO el primer día postoperatorio. Si OK o si no hay st. de fallo, se inicia
dieta progresiva.
“El principal valor del estudio postoperatorio es documentar el tamaño del reservorio e identificar obstrucción parcial de la anstomosis distal que es usualmente resultado de edema o en ocasiones por razones técnicas que requerirían reIQ.
Alta cuando el paciente se movilice, tolera la VO, dolor controlado.
Seguimiento
Consultas externas:– 2 – 3 semanas: heridas, dieta, recuperación postoperatoria.– Visitas siguientes:
monitorizar pérdida de peso y competencia nutricional. Si DBP y SD control de la diarrea. Obligatorio reemplazo de vit. Liposolubles. El riesgo de déficit de Fe,
folato, VitA, D, B12 DE POR VIDA!. Control de ez. hepáticas
FINNN..!