aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · mayo clinic. luetmer ph. radiology...
TRANSCRIPT
![Page 1: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/1.jpg)
ACTUALITZACIÓ EN PATOLOGIA PANCREÀTICA
SOCIETAT CATALANA DE PÀNCREES
Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica
V. Puig DivíHospital Parc Taulí
Sabadell
![Page 2: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/2.jpg)
"Procés inflamatori crònic benigne del pàncrees de caràcter progressiu, però de ritme impredictible,
que porta a fibrosis i a atrofia. Pèrdua de funció (exo-endocrina)”
PANCREATITIS CRÒNICADefinició
![Page 3: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/3.jpg)
35-50 anys
50-60 anys
10-15 anys
DM IP
Complicacions
Adenocarcinoma
Mort
3-15%
![Page 4: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/7.jpg)
MANNHEIM
Múltiple risk factors Including:Alcohol (>80 g/d excessive; 20-80 increased; moderate <20)
Nicotine consumptionNutricional factors: high calorie fat+protein, hyperlipidemia
Hereditary factors: hereditary, familial, idiopathic, tropical
Efferent duct factors: p. divisum, annular, wirsung obstructions tumors, postraumatic pancreatic scars, sphincter Oddi dysfunction
Immunological factors: autoimmune pancreatitis
Miscellaneous and rare metabolic disorders: hypercalcemia, hyperparathyroidism, chronic renal failure, drugs, toxins
![Page 8: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/8.jpg)
CLINICA IMATGE
FUNCIÓ HISTOLOGIA
PC
![Page 9: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/9.jpg)
CLINICA
![Page 10: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/10.jpg)
CLÍNICA
![Page 11: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/11.jpg)
IMATGE
![Page 12: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/12.jpg)
SENSIBILITAT ESPECIFICITAT NIVELL EVIDÈNCIA
ECOGRAFIA 60-81% 70-97% 2a
ERCP 70-80% 80-100% 2a
TAC (1) 75-90% 85 % 2b
CRMN 88% 98% 2b
EUS 80-100% 80-100% 2a
Hoffmeister A et al. Gastroenterology 2012; 50:1176-1124Luetmer et al. Radiology 1989 (1)
PROVES D’IMATGE
![Page 13: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/13.jpg)
TAC
Prova morfològica inicial d’eleccióProtocol específic pancreàtic
Troballes: ✓ Dilatació de Wirsung i conductes secundaris 68%✓ Calcificacions intraductals 50%✓ Atrofia 54%✓ Quists 30%✓ Augment de tamany focal 30%✓ Dilatació colèdoc 29%✓ Normal 7%✓ Altres complicacions
Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353–357
![Page 14: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/14.jpg)
Prova sensible i específicaPot ser útil en diagnòstic PC inicial (amb secretina)
✔ Hipodensitat en T1 (present abans que els canvis ductals)✔ Captació reduïda i tardana de contrast. Heterogeneïtat✔ Distensibilitat ductal anormal amb secretina
❑ Dilatació Wirsung i conductes secundaris (>3) (+ secretina)❑ Estenosi ductal (llarga o curta)❑ Irregularitat ductal❑ Pèrdua de lobularitat ❑ Calcificacions intraductals ❑ Atrofia ❑ Quists ❑ Augment de tamany focal ❑ Dilatació colèdoc
RM-CRMN
Si > 6 signes
94% específic secreció pancreàtica deficient
Sainani NI. Pancreas 2015; 44:1280-9
![Page 15: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/15.jpg)
Resonancia Magnètica - Secretina
� Distensibilitat Wirsung: > 1 mm i recupera en 10 min� Millor identificació de conductes laterals� Millor visualització obstrucció ductal� Estimació de la secreció pancreàtica
![Page 16: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/16.jpg)
USE
![Page 17: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/17.jpg)
Elastografía
- Patrón de color - Tensión relativa (strain ratio - SR)
Iglesias J. Gastroenterol Hepatol 2011; Endoscopy 2013Mayerle J. Pancreatology 2016
¿Diferencia cáncer de PC? No valor añadido a EUS+PAAF.
SR = 2.25 precisióndiagnóstica 91%
¿Identifica pancreatitis crónica si TAC/RM normal?
![Page 18: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/18.jpg)
FUNCIÓ
![Page 19: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/19.jpg)
Insuficiència exocrina
Amilasa, lipasa, tripsina en sang
Amb esteatorrea
No esteatorrea
Trip
sina
a se
rum
Cleghorn G et al, Pediatrics. 1986;77:301–306.
Esteatorrea: poc sensible, poc específica i tediosa
Elastasa fecal> 200 μg/g< 50-100 μg/g
normalIPE greu
Triglicéridos marcats amb C13
ePFT
Pico de bicarbonato (> 80 mEq/L)Muy sensible (>85%) y específico (>85%) para
pancreatits crónica. VPN 97% Dreiling tube PFT.
Sensibilitat Especificitat
PC / IPE
lleu 0 – 63 %62 – 100%moderada 33 – 100 %
greu 82 – 100%
![Page 20: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/20.jpg)
Insuficiència endocrina
“Diabetis pancreatopriva”
Fibrosi QuísticaPancreatectomíaHemocromatosiCàncer pàncreas
Pancreatitis crònica
Diabetis no I, no II
Diabetis tipus IIIc
Adults no obesos – pèrdua pesResistència insulina – pèptid CNo autoanticossosHipoglucèmies
Primera manifestació pancreatitis crònica, a vegades latent¿Utilitat diagnòstica de pancreatitis crònica?
![Page 21: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/21.jpg)
HISTOLOGIA
![Page 22: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/22.jpg)
Histologia
Atrofia i fibrosi amb o sense infiltrat inflamatoriFocal, difusa o irregularSegmentaria (obstrucció)Dilatació ductesPrecipitats – litiasis intraductals¿Sospitar etiologia?
Pancreatitis autoinmuneFibrosi storiformeFlebitis obliterantInflitració linfoplasmocitariaCèl·lules IgG4 +Lesions epiteliales-
granulocítiques
![Page 23: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/23.jpg)
American Pancreatic Association practice guidelines (2014)
USE 3-4 criteris RM 3 ductes secundaris anormalsCT/RM (>2) Wirsung dilatat
Pàncrees augmentat-heterogeni-irregular Pancreatitis focalQuists
imatges anormals
PC“probable”
clínica suggestiva (incloent pancreatitis recurrent)+ funció anormal
(Bicarbonat < 80 mEq/l en ePFT – diabetis pancreatopriva)
O
![Page 24: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/24.jpg)
Diagnòstic de PC posible amb evidència insuficient
imatges poc específiques (USE <2; RM<3; CT<2)
o
dolor abdominal amb historia de pancreatitis imatges normalsfactors de risc o historia familiar
![Page 25: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/25.jpg)
Diagnòstic de PC incipient o “canvis mínims”
- Bicarbonat < 80 mEq/l a ePFT (elastasa fecal<50; < 100 µg/g)
- Distensibilitat del Wirsung subòptima amb secretina (< 1mm)
- Hipodensitat parènquima en T1
- Elastografia anormal
- Diabetis pancreatopriva
- Nivells anormals d’enzims pancreátics (test directe)
- Mutacions CFTR – SPINK1- Dolor abdominal recurrent o pancreatitis aguda
TC – RM sense alteracions típiquesUSE < 4 criteris
![Page 26: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/26.jpg)
Sospita clínica de PCAnamnesis, exploraciónlaboratori, elastasa fecal?
TAC
RMN/CRMNsecretina
USE
PFTs
PC
CPRE
6-12 meses
ConcloentNo concloent American Association Practice Guideline in CP
Páncreas, 2014;43:1143-1162
![Page 27: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/27.jpg)
Sospita clínica de PCAnamnesis, exploraciónlaboratori, elastasa fecal?
TAC
PFTs
USE
+RMN/CRMN
secretina
USE+
PFTs RMN/CRMNsecretina
Ketwaro GA. Pancreas 2015 Mar
![Page 28: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/29.jpg)
PER EMPORTAR A CASA….
![Page 30: Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica · Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353 –357 Prova sensible i específica Pot ser útil en diagnòstic PC](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052012/602915ed57c70437a96df465/html5/thumbnails/30.jpg)
✓ El diagnòstic és molt heterogeni
✓ Detectar poblacions de risc
✓ La clínica ens orienta…però tard
✓ La imatge i les proves de funció pancreàtica s’han d’utilitzar
tan aviat com sigui possible
✓ TAC exploració inicial, complicacions, d. diferencial
✓ RMN/CRMNs molt sensibles (fases inicials)
✓ Ecoendoscopia: sensible, permet histologia, elastografia
PC