aspecte etio-patogenice, clinice Și … doctorat/rezumat... · între gravitatea aspectelor...
TRANSCRIPT
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa’’, Iaşi
REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT
ASPECTE ETIO-PATOGENICE, CLINICE ȘI
TERAPEUTICE ALE CONSTIPAȚIEI
LA COPIL
Conducător ştiinţific: Doctorand:
Prof. Univ. Dr. Marin BURLEA Asist. Univ. Claudia Adriana MOSCALU (OLARU)
2015
Investeşte în oameni!
FONDUL SOCIAL EUROPEAN
Programul Operaţional Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013
Axa prioritară 1 “Educaţia şi formarea profesională în sprijinul creşterii economice şi dezvoltării societăţii bazate
pe cunoaştere” Domeniul major de intervenție 1.5 “Programe doctorale şi postdoctorale în sprijinul cercetării”.
Titlu proiect: “Program de excelență în cercetare doctorală și postdoctorală multidisciplinară în bolile cronice”
Numarul de identificare al contractului: POSDRU/159/1.5/S/133377
Beneficiar: Universitatea de Medicina și Farmacie "Grigore T. Popa" Iași
Rezumatul păstrează numărătoarea tabelelor şi figurilor din teză.
Cuprinsul este cel din teza de doctorat în extenso.
Prezentul rezumat redă selectiv bibliografia şi iconografia în text TEZA CONȚINE - 121 de pagini - 41 de tabele - 85 de figuri - 409 referințe bibliografice
Cuvinte cheie: Constipatie, Encomprezis, Copil
CUPRINS
Stadiul cunoaşterii
I.Introducere .......................................................................................................................... 1
II. De la copilul sănătos la copilul constipat.......................................................................... 3
1. Definiție................................................................................................................. 3
2. Epidemiologie........................................................................................................ 4
3. Embriologia și anatomia aparatului digestiv...........................................................5
3.1 Embriologia aparatului digestiv ................................................................... 5
3.2. Anatomia colonului ..................................................................................... 6
3.3. Vascularizația cadrului colic........ ................................................................7
3.4. Inervația colonului........................................................................................9
3.5. Anatomia rectului și a canalului anal.................. .........................................9
3.6. Vascularizația regiunii ano-rectale..............................................................12
3.7. Inervația regiunii ano-rectale......................................................................13
4. Elemente de fiziologie .........................................................................................14
5. Fiziopatologia constipației funcționale ……………….........................…….…..16
6. Forme anatomoclinice.......................................................................................... 19
7. Simptome și consecințe ........................................................................................21
III. Diagnosticul și tratamentul constipației .........................................................................23
1. Excluderea existentei unei cauze organice ...........................................................23
1.1. La nou-născuți ............................................................................................23
1.2. La copilul mic ............................................................................................24
1.3. La orice vârstă ............................................................................................25
2. Constipația functională..........................................................................................28
3. Locul examenelor complementare in cadrul constipației funcționale...................28
4. Tratamentul constipației funcționale la copii .......................................................31
4.1. Evaluarea severității constipației.................................................................31
4.2. Implicarea familiei în tratament..................................................................32
4.3. Dietă și stil de viață.....................................................................................32
4.4. Tratamentul medicamentos .........................................................................33
4.5. Reevaluare și monitorizare..........................................................................35
5. Copiii encompretici………....................................................................................35
6. Tratamentul chirurgical al constipației cronice......................................................36
7. Concluzii ...............................................................................................................39
i
Partea personală
IV. Motivaţia alegerii temei ...................................................................................................41
V. Studiul asupra prevalentei, aspectelor clinice și a metodelor de
tratament in constipația cronica la copil ............................................................................43
1. Introducere..............................................................................................................43
2. Scopul și obiectivele studiului............................................................................... 43
3. Material şi metode ................................................................................................ 43
3.1. Metode de studiu .................................................................................... 43
3.2. Prelucrarea și interpretarea statistică a rezultatelor ..................................50
4. Rezultate ................................................................................................................ 52
4.1. Repartiţia pacienţilor pe perioada de studiu ............................................ 52
4.2. Repartiţia și analizarea pacienţilor în funcţie de vârstă,
sex și mediul de provenienţă.................................................................... 53
4.3. Descrierea și analizarea lotului în funcţie de etiologia constipaţiei .........56
4.4. Distribuția pacienților în funcție de motivele internării............................56
4.5. Perioada de la debutul constipaţiei până la adresarea la medic.................58
4.6. Descrierea și analizarea datelor clinice..................................................... 60
4.7. Constipaţia la pacienţii ce au urmat tratament pentru alte afecţiuni..........64
4.8. Examen paraclinic......................................................................................65
4.9. Conduita terapeutică ................................................................................. 69
5. Discuţii.....................................................................................................................72
VI. Factori predispozanți ai constipației cronice funcționale la copil.....................................78
1. Introducere ............................................................................................................. 78
2. Scop și obiective..................................................................................................... 78
3. Material şi metodă ................................................................................................. 78
4 Rezultate ................................................................................................................. 80
4.1. Caracteristicile demografice ale loturilor ............................................... 80
4.2. Elemente de anamneză ............................................................................ 81
4.3. Profilul nutriţional ....................................................................................94
5. Discuţii...................................................................................................................102
VII. Studiu privind problemele de somatizare și comportament la
copilul cu constipație cronică și encomprezis ............................................................. 108
1. Introducere ............................................................................................................108
2. Scopul studiului..................................................................................................... 108
3. Material şi metodă ................................................................................................ 108
4. Rezultate ................................................................................................................109
4.1. Caracteristicile lotului studiat.................................................................. 109
4.2. Gradul de educaţie al părinţilor ...............................................................110
4.3. Rata de şcolarizare și performanţele şcolare ...........................................112
4.4. Examen psihologic ..................................................................................114
5. Discuţii ..................................................................................................................115
VIII. Concluzii finale.............................................................................................................119
IX. Perspective deschise de rezultatele cercetării..................................................................120
Bibliografie ...........................................................................................................................122
Anexe ...................................................................................................................................143
ii
MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI
Constipaţia reprezintă o problemă importantă de sănătate publică, datorită impactului
atât asupra pacientului cât şi a familiei acestuia. În ultimii ani pediatrii se confruntă cu o
creştere spectaculoasă a numărului de cazurilor apărute la copii de toate vârstele. Constipația
cronică constituie 8-30% din patologia gastroenterologică la copil, 3-5% din vizitele la pediatru
şi aproximativ 10% din copii internaţi în secţia de gastroenterologie.
De regulă, părinţii copiilor care suferă de constipație cronică, nu sunt iniţial conştienţi
de importanța patologiei în cauză, constatând aceasta tardiv, când se asociază un şir de
complicaţii de ordin general şi loco-regional. Fenomenul este determinat de evoluţia aparent
benignă a bolii, considerată de marea majoritate a părinţilor şi de unii medici drept un fenomen
biologic banal, motiv pentru care constipația cronică este neglijată.
Problema luată în studiu este de o importanţă nu numai medicală ci şi social-economică,
prin faptul că unele complicaţii cauzate de constipația cronică, cum ar fi encomprezisul şi
enurezisul conduc la izolare socială, invaliditate fizică şi psihoemoţională a acestor copii.
Dificultăţile inerente ale acestui domeniu sunt condiţionate de un şir de factori ca:
adresarea tardivă la medic; evoluţia clinică ocultă a patologiilor în cauză; manifestările clinice
în permanentă schimbare; existenţa unei game largi de patologii care se manifestă clinic prin
constipaţie severă. Actualmente nu este bine definitivată poziţia referitor la strategia și
eficacitatea tratamentului conservator. Pornind de la cele enumerate, diferenţierea precoce a
patologiilor în cauză este practic imposibilă fără un studiu care să includă o gamă largă de
examinări clinico-paraclinice special selectate, inclusiv examenul endoscopic şi imagistica
radiologică a tractului digestiv.
Astfel, alegerea temei se justifică prin incidenţa înaltă a constipației cronice la copil,
dificultăţile de diagnostic etiologic şi tratament, lacunele existente în elucidarea etiopatogeniei
bolii şi riscul ridicat în instalarea complicaţiior.
Scopul lucrării a fost acela de a estima particularităţile etio-patogenice, clinice,
diagnostice şi de tratament etiopatogenic în constipația cronică la copil, pentru optimizarea
eficienţei curative și profilaxia complicaţiilor.
Prezenta teză de doctorat cuprinde în partea personală trei studii diferite ca organizare
şi obiective, şi deschide trei direcţii noi de cercetare în acest domeniu.
o Studiu asupra prevalenţei, aspectelor clinice și evaluarea răspunsului la tratament în
constipaţia cronică la copil. Acest prim studiu este unul observațional de cohortă
care are drept obiectiv principal caracterizarea lotului de copii internați pentru
diagnosticul de constipație cronică.
Obiectivele secundare au vizat determinarea prevalenței cazurilor, în funcție de
grupa de vârstă și sex, determinarea frecvenței săptămânale a tranzitului intestinal,
Identificarea intervalului de timp de la instalarea simptomelor de constipație cronică
până la adresarea la medic, evaluarea prezenței complicațiilor asociate constipației
precum și a ratei de răspuns și complianță la tratament.
o Evaluarea factorilor predispozanţi ai constipaţiei cronice funcţionale este un studiu
prospectiv observațional prin care mi-am propus studierea factoriilor determinanți
ai afecțiunii și factorii externi de risc ce pot influența evoluția și prognosticul bolii.
Obiectivele secundare au vizat caracterizarea mediului familial din care provin
pacienții, analizarea antecedentelor heredocolaterale cu identificarea istoricului
pozitiv de constipație în rândul aparținătorilor, precum și realizarea unui profil
nutrițional al pacienților cu, constipație cronică.
o Probleme de somatizare și comportament la copilul cu constipaţie cronică și
encomprezis este un studiu prospectiv de cohortă ce are ca obiectiv principal
cuantificarea existenței problemelor de comportament și identificarea apariției
tulburărilor depresive și anxioase la copiii cu encomprezis.
Obiectivele secundare au vizat identificarea conditiei socio-familiale prin
determinarea nivelului de educație și ocupația actuală a aparținătorilor copilului,
studierea modificărilor de somatizare și comportament și realizarea unor corelații
între gravitatea aspectelor clinice și impactul psiho-social atât la nivelul bolnavului
cât și al familiei acestuia;
Cazuistica studiată a provenit din cadrul Clinicii a V-a Pediatrie - Gastroenterologie a
Spitalului Clinic de Urgentă pentru Copii „Sfânta Maria” din Iaşi. Pacienţii au fost împărţiţi pe
direcţiile de cercetare din cadrul tezei. Studiile din teză nu au ridicat probleme etice particulare
privind datele personale, probele biologice şi aplicarea regimurilor terapeutice.
Consimţământul informat acordat în scris a constituit un element de bază în respectarea
normelor etice.
STUDIU ASUPRA PREVALENŢEI, ASPECTELOR CLINICE ȘI A METODELOR DE
TRATAMENT ÎN CONSTIPAŢIA CRONICĂ LA COPIL
Primul studiu din partea personală este unul observaţional de cohortă, desfăşurat pe o perioadă
de 4 ani, între 2010 şi 2013, care a inclus 2349 de pacienţi. Studiul a vizat depistarea prevalenţei
bolii la pacienţii internaţi în Spitalul Clinic de Urgenţă „Sfânta Maria” din Iași precum şi de a
caracteriza clinic lotul de studiu și de a evalua răspunsul la tratament.
Obiective: Determinarea prevalenței cazurilor, în funcție de mediul de proveniență, grupa de
vârstă și sex; Identificarea intervalului de timp de la instalarea simptomelor de constipație
cronică până la adresarea la medic în funcție de mediul de proveniență; Cuantificarea
principalelor etiologii de constipație organică; Evaluarea eficacității tratamentului și a ratei de
complianță a pacienților .
Material şi metoda: În studiu au fost incluşi toţi pacienţii diagnosticaţi cu constipaţie cronică.
Atât aparţinătorii cât și copiii cu vârsta peste 14 ani şi-au dat consimţământul informat pentru
participare la studiu. În perioada 2010-2013 în clinica de Gastroenterologie au fost internaţi un
număr de 24.778 de pacienţi cu diverse patologii. Din aceşti pacienţi au intrat în studiu un
număr de 2.349 de copii. Criteriul esențial de includere în studiu a fost diagnosticarea certă a
afecțiunii prin aplicarea criteriilor Roma III la fiecare subiect. Acestea cuprind: 2 sau mai
puţine scaune pe săptămână; cel puţin 1 episod de incontinenţă fecală pe săptămână; adoptarea
unor posturi de retenţie sau retenţie volun tară excesivă a materiilor fecale în antecedente;
eliminarea dificilă sau eliminarea unor materii fecale de consistenţă crescută; prezenţa de mase
fecale în rect; eliminarea de materii fecale cu diametru crescut. Constipaţia funcţională este
diagnosticată la copiii cu vârsta cuprinsă între 0-4 ani dacă cel puţin 2 criterii au fost prezente
cel puţin 1 lună, iar la copiii peste 4 ani dacă cel puţin 2 criterii au fost prezente cel puţin 1 dată
pe săptămână timp de minimum 2 luni.
Rezultate
Am remarcat o distribuție inegală a numărului de cazuri pe cei patru ani de studiu. Dacă
în 2010 au fost diagnosticate 482 (20,52%) de cazuri, în 2011 numărul a scăzut la 416
(17,71%), urmând ca în 2012 numărul de cazuri diagnosticate să ajungă la 607 (25,84%), iar
în 2013 la 844(35,93%) de cazuri. Se observă clar o creștere a incidenței bolii pe cei patru ani
de studiu, ultimul an cuprinzând mai mult de 35% din totalul cazurilor investigate.
Vârsta pacienţilor a fost cuprinsă între 0 și 18 ani, cu o medie de 6,9 ani . Distribuția
pacienților în funcție de sex indică procente aproximativ egale, 56,49 % dintre aceștia au fost
de sex feminin, respectiv 43,51% de sex masculin. Repartiția pacienților în funcție etiologie
arată că constipaţia funcţională a fost diagnosticată la 95,57% din cazuri, cea de cauză
organică fiind identificată în 4,43% din cazuri. În ceea ce priveşte constipaţia organică am
identificat în ordinea frecvenţei: 36 de cazuri de afecţiuni neurologice, 18 cazuri de alergie la
proteina laptelui de vacă, 16 cazuri de boală Hirschprung, 13 cazuri de boală celiacă, 12 cazuri
de spină bifidă, 6 cazuri de hipotiroidie, 3 cazuri de fibroză chistică.
Repartiția pacienților în funcție motivele internării arată că constipaţia a fost principala
cauză de adresare la medic în 23,37% din cazuri, descoperirea incidentală a afecţiunii făcându-
se în 76,63% din cazuri.
Perioada de la debutul constipaţiei și până la internare a variat în funcţie de tipul de
diagnostic. Astfel dacă pentru constipaţie ca diagnostic principal media a fost de 8,71 de
săptămâni , pentru diagnosticul secundar media a fost de 9,81 de luni.
În lotul de studiu copii s-au prezentat la medic pentru o afecţiune, alta decât constipaţia.
Principalele diagnostice la internare au fost următoarele. (Tabel 12)
Tabel 12. Principalele diagnostice la internare
IACRS 52.15%
Gastroduodenită acută 20.13%
Reflux gastro-esofagian 7,58%
HDI 6.11%
Convulsii febrile 4.03%
ITU 3,16%
Sechele rahitism 2,73%
Dermatită atopică 1,69%
Distrofie gr.I 2,42%
Frecvenţa tranzitului intestinal a variat de la 1 scaun/3 zile până la 1 scaun/12 zile.
44,7% din pacienţi au avut în medie 1 scaun/5 zile, 34,61% au declarat o medie de 1 scaun/4
zile. Aceştia reprezintă 79,31% din totalul pacienţilor.
Cele mai frecvente semne și simptome digestive asociate constipaţiei prezente la
pacienții din acest studiu sunt reprezentate de: dureri abdominale 1447 pacienţi, meteorism
abdominal – 1029 pacienţi, flatulenţă – 515 pacienţi, inapetentă – 433 pacienţi, cefalee - 321
pacienţi, pirozis – 238 pacienţi, rectoragii -224 pacienţi, vărsături – 109 pacienţi, febră – 71
pacienţi. Ţin să menţionez că majoritatea simptomelor enumerate aveau un caracter secundar
ca efect al constipaţiei severe, eforturilor excesive în timpul defecaţiei, scaunului dur şi prin
urmare interpretarea lor clinică a fost făcută cu mare precauţie.
Tuşeul rectal a fost efectuat la toţi pacienţii și a evidenţiat prezenţa fisurilor anale în
cazul a 5,75% din pacienţi, ampulă rectală plină la 25,5% din pacienţi, ampulă rectală goală la
15,37% din pacienți, prezenţa de fecaloame în cazul a 3,53% din pacienţi. În 49,85% din cazuri
tuşeul rectal a fost normal.
În lotul studiat mai mult de o treime din copii au urmat anterior internarii actuale
tratamente medicamentoase acute sau cronice recomandate pentru alte afecțiuni diagnosticate.
Din lotul total de 2349 de pacienți diagnosticați cu constipaţie cronică, cei care au urmat cure
repetate cu preparate de fier au reprezentat 24,25%, adică 1108 pacienți. 754 (32,11%) din
pacienţi au urmat cure repetate de antibiotice pentru alte afecțiuni în general infecții acute
respiratorii. În timp ce 8,16% dintre pacienţi au primit atât tratament antibiotic cât și preparate
de fier în perioadă anterioară diagnosticării constipaţiei.
În lotul studiat am identificat prezenţa anemiei hipocrome, microcitare, feriprive în
cazul a 32,11% din pacienţi. Într-un caz a fost anemia a fost severă (Hb=6g%), necesitând
transfuzia de masă eritrocitară. Hipercalcemia a fost prezentă în 18,26% dintre pacienţi,
hipomagneziemia în cazul a 12,29% dintre pacienţi, hipercolesterolemia la 8,07 %, iar 5,26%
au avut hipoproteinemie.
Constipația joacă un rol major în funcția și disfuncția tractului urinar. Pacientii cu
constipație au probleme ale tractului urinar ca infecție, incontinență, enurezis, și reflux vezico-
ureteral. Există dovezi care asociază constipația de prezența refluxului și a infecțiilor tractului
urinar. Infecţia de tract urinar a fost identificată în cazul a 179 (8,07 %) din pacienţi. În 73,02%
din cazuri agentul patogen identificat a fost E coli.
Ecografia abdominală a fost efectuată la toți pacienții incluși în studiu, dar dintre toate
elementele descrise la această investigație, am urmărit în mod special tulburările de motilitate
gastro-duodenale. Nu am găsit nici o asociere semnificativă între aspectele ecografice și
constipaţia cronică.
În lotul studiat au fost identificate 2 cazuri la care constipaţia a avut etiologie organică.
Ecografia abdominală a surprins mase hiperecogene în hipocondrul stâng/drept, diagnosticul
ulterior fiind de nefroblastom. În ambele cazuri pacientele au fost de sex feminin cu vârstă sub
3 ani. Ambele s-au prezentat pentru investigarea une constipaţii cronice şi au prezentat ca
patologie asociată tulburãrii de dezvoltare neuro-psihice. Masele tumorale fost descoperite la
ecografia abdominală, (Figura 36) diagnosticul fiind stabilit prin CT abdominal.
Figura 36. Tumoră Wilms diagnosticată ecografic. Cazuistică Spitalul Clinic de Copii Sf
Maria Iași
Chimioterapia pre- şi postoperatorie încadrând intervenţii adaptate stadiului bolii, a condus la
vindecãri stabile de circa doi ani.
Un total de 324 de copii au beneficiat de studiu irigografic cu sulfat de bariu. La nici
unul din bolnavi nu am calculat indexul recto-sigmoidian dar în 22 de cazuri am constatat
retenţia bariului mai mult de 24 de ore. Sigmoidul a fost segmentul cel mai des afectat. În 21
de cazuri s-a practicat colonoscopie cu prelevare de biopsie. În 16 cazuri s-a evidenţiat
absenţa celulelor ganglionare, diagnosticul fiind de boală Hirschprung (Figura 38). În aceste
cazuri chirurgia este tratamentul de elecție. Aceasta corespunde rezecției segmentului
aganglionic. Toți pacienții au beneficiat de tratament chirurgical.
Motivul consultului pediatric a fost în 109 cazuri rectoragia. La toţi aceşti pacienţii s-
a practicat colonoscopie. Colonoscopia a fost efectuată în 12 ore de la prezentare, în 12 cazuri
(11,00%), în primele 24 de ore, în 79 de cazuri (72,47%) și după 24 de ore la 18 (%) pacienți.
Investigaţia a identificat polipi colorectali solitari, în 19 de cazuri (17,43%), cu un diametru
cuprins între 0,5 și 1,5 cm - toti polipii au fost rezecaţi endoscopic în aceeași sesiune; (Figura
40). Leziunile non-specifice, cum ar fi inflamaţia locală sau difuză sau eritemul mucoasei au
fost întâlnite în 68 de cazuri (62,38%), fisurile anale au fost identificate în 13 cazuri (11,92%).
Am constatat, de asemenea, ulcere rectale, în 2 cazuri (1,83%), iar hemoroizi interni au fost
identificaţi la 5 pacienţi (4,58%). Polipoza intestinală, a fost identificată în 2 cazuri (1 caz de
sindrom Peutz-Jeghers, 1 caz de sindrom Gardner). Polipii au fost situaţi la o distanţă cuprinsă
între 7 și 18 centimetri faţă de ampula rectală, cu excepţia leziunilor multiple care se întind
până la nivelul colonului transvers. La examenul histologic s-a identificat aspect tipic de polipi
inflamatori: cu ţesut de granulaţie, infiltrat inflamator cu numeroase PMN şi eozinofile în
lamina propria şi deformarea epiteliului colonic cu glande dilatate, ramificate şi hiperplaziate.
Schemele de tratament utilizate în acest studiu au avut ca scop evacuarea colonului,
eliminarea durerii la defecare și stabilirea unui tranzit intestinal regulat. Dezimpactarea
inițială a fost realizată în cadrul spitalului. Am utilizat clisme cu fosfat de sodiu, în doză de 60
ml / 5 kg. În cazul sugarilor cu greutatea mai mare de 10 kg s-au folosit microclisme (133 ml).
În cele mai multe cazuri, una până la 2 două clisme au fost necesare pentru dezimpactare.
Tranzitul intestinal zilnic a fost menținut prin administrarea zilnică de laxative (lactuloza și
polietilenglicol). La copiii cu vârsta cuprinsă între 0-8 ani s-a administrat exclusiv lactuloză.
Dozele terapeutice au fost administrate în conformitate cu greutatea corporală, și severitatea
constipației. Doza inițială a fost ajustată pentru a induce două scaune pe zi, pentru a asigura
golirea completă zilnică a colonului și pentru a preveni apariţia durerii sau a encomprezisului.
Tratamentul suportiv s-a adresat pacienţilor care au prezentat vărsături şi a constat în
administrarea de perfuzii de reechilibrare hidro-electrolitică.
Tratamentul specific s-a adresat etiologiei de natură organică a constipaţiei.
Discuții
În studiul nostru prevalenţa constipaţiei a fost de 9,48%. Rezultate similare au fost
raportate în literatura de specialitate. Prevalența constipaţiei la nivel mondial variază de la 0,3%
la 8% (176). Issenmann și colab. (177) au arătat că 16% dintre părinții copiilor cu vârsta de 22
luni au declarat că copiii lor au constipaţie. Loening-Baucke a apreciat că aproximativ 3% din
vizite, la clinica de pediatrie la Universitatea din Iowa, sunt date de constipație (178).
În studiul nostru distribuția pacienților în funcție de sex indică procente aproximativ
egale, 56,49% pacienţi de sex feminin, respectiv 43,51% pacienţi de sex masculin, dar la copiii
cu vârsta peste 11 ani se observă o prevalență mai mare a cazurilor de constipaţie la pacienții
de sex feminin. În literatura de specialitate, Sonnenberg și Koch (182) au găsit o frecvență
similară a constipaţiei la băieţi și fete, cu vârsta între 0 și 9 ani și Loening-Baucke (176) la
copii cu vârsta între 0 la 4 ani.
În ceea ce priveşte frecvenţa scaunelor 44,7% din lotul studiat a declarat o frecvenţă de
1 scaun / 5 zile, iar 34,61% au declarat 1 scaun / 4zile. Manning (183) a investigat frecvenţa
tranzitului intestinal prin intermediul unui chestionar la 150 de copii timp de 2 săptămâni. La
16% din pacienţi frecvenţa a fost de trei sau mai multe scaune pe săptămână, sugerând că poate
frecvența scaunelor nu este instrumentul cel mai adecvat pentru evaluarea constipației.
În lotul studiat am găsit o frecvenţă scăzută a encomprezisului (78 cazuri) la pacienţii
cu constipaţie. Există doar câteva studii privind prevalența encoprezisului în copilărie. Bellman
(184) a găsit o rată de 1,5% în rândul copiilor în vârstă de 7 ani din Stockholm. Levine (185) a
găsit 102 cazuri noi în 18 luni de cercetare, rată echivalentă cu 3% din pacienţii unui spital de
pediatrie mare din Boston.
În ciuda faptului că, constipația este o problemă foarte frecventă, doar o mică parte din
pacienții simptomatici solicită asistență medicală. Rezultatele arată că, constipaţia a fost
principala cauză de adresare la medic în 23,37% din cazuri, descoperirea afecţiunii făcându-
se accidental în 76,63% din cazuri. Perioada de la debutul constipaţiei și până la internare a
variat în funcţie de tipul de diagnostic. Astfel dacă pentru constipaţie ca diagnostic principal
media a fost de 8,71 de săptămâni, pentru diagnosticul secundar media a fost de 9,81 de luni.
Aceste constatări indică faptul că atât copiii cât și parinții ignoră simptomatologia
neconsiderând-o o problemă de sănătate.
Raportăm o prevalență a obezității la copiii cu constipaţie funcţională de (22%).
Fishman a raportat recent o prevalenţă mai mare a constipaţiei la copiii obezi. El a administrat
un chestionar pentru a evalua existenţa simptomelor de constipaţie și incontinenţă fecală la 80
de copii obezi (vârsta medie: 11 ani) . A descoperit o rată de prevalență a constipației de 23%
și a incontinenţei fecale de 15% la copii obezi. (191) Motivele pentru asocierea dintre obezitate
și constipație nu sunt clare. Copiii cu constipație au un aport scăzut de fibre alimentare (192,
193). Este posibil ca ei să aibă un aport caloric crescut. Lipsa activităţii fizice este în mod clar
legată de dezvoltarea obezităţii, dar nu poate fi asociată în mod direct cu constipaţia.
Dezechilibrul hormonal a fost raportat a fi implicat în constipaţie (194) la adulții care asociază
obezitate (195). Etiologia aceastei asocieri (constipaţie și obezitate) ar putea fi multifactorială,
incluzând dieta, nivelul de activitate, sau dezechilibrele hormonale, și necesită studii
suplimentare.
Un aspect important în managementul constipației este evaluarea gradului de retenție
fecală, precum și excluderea potențialelor cauze organice. Acest lucru este cel mai bine apreciat
prin inspecția vizuală a regiunii perianale și efectuarea unui tușeu rectal. Prin examinarea
digitală rectală nu se pot identifica toate cauzele organice de constipație cronică, dar aceasta
poate furniza dovezi importante care conduc la efectuarea testelor de diagnostic suplimentare.
În cele mai multe cazuri, tușeul rectal realizat cu atenție provoacă un grad minim de traumă
fizică sau emoțională.(197) De notat în studiul nostru este faptul că tuşeul rectal a fost efectuat
la toţi pacienţii. Acesta a evidenţiat prezenţa fisurilor anale în cazul a 5,75% din pacienţi,
ampulă rectală plină la 25,5% din pacienţi, ampulă rectală goală la 15,37% din pacienți,
prezenţa de fecaloame în cazul a 3,53% din pacienţi. În 49,85% din cazuri tuşeul rectal a fost
normal.
Am identificat o etiologie organică a constipaţiei în cazul a 104 copii (4,43%) Cea mai
frecventă cauză a fost reprezentată de afecțiunile neurologice, urmate de alergia la proteina
laptelui de vacă. O prevalenţă crescută a avut boala celiacă (13 cazuri). Doi dintre pacienţi au
fost diagnosticaţi cu hipotiroidie. Prevalenţa acesteia în populaţia generală este de 0,3% (198).
Nici-un copil din studiul nostru nu a avut hipercalcemie semnificativă, care ar putea induce
constipaţie prin scăderea nivelului de excitabilitate neuromusculară (199). În literatură numai
un singur caz de hipercalcemie asociată cu constipaţie a fost descris până în prezent, (200) astel
încât frecvența joasă identificată nu este o surpriză.
Asocierea constipației cronice cu boala celiacă a fost semnalată pentru prima dată de
Egan-Mitchell B. și colab. în 1972 (201). Aceștia au raportat că 12 din cei 112 copii (10,7%)
au avut constipație înaintea stabilirii diagnosticului de boala celiacă. Ei au sugerat că
constipația este legată de scăderea motiliății intestinale ca urmare a inflamației mucoasei.
Există multe rapoarte care corelează constipația cu incontinența urinară, infecții ale
tractului urinar și prezența refluxului vezico-ureteral (213-216). Prezența maselor fecale în rect
comprimă vezica urinară, reduce capacitatea funcțională și provoacă senzație de micțiune
precoce. În plus, spasmul cronic al planșeului pelvin previne relaxarea completă în timpul
micțiunii contribuind la depunerea rezidurilor. Klijn (217) a arătat că diametrul rectului la
pacienții cu enurezis este mai mare comparativ cu copii sănătoși asimptomatici. Diametrul
mediu rectal la pacienții constipați a fost de 4,9 cm față de 2.1 în grupul de control (p< .001).
Am găsit reflux acid la 4,85% din copii diagnosticaţi cu constipaţie funcţională.
Incidența crescută a refluxului acid la pacienţii constipaţi poate sugera că cele două tulburări
distincte pot avea fiziopatologie similară sau că prezența constipaţiei cronice poate predispune
la reflux. Motilitatea colonului este principalul factor care contribuie la fiziopatologia
constipaţiei. În general, se speculează că în cazul constipației există o disfuncție generală a
mușchilor netezi din tractul gastro-intestinal fapt care poate explica relația cu boala de reflux
gastroesofagian.
Hemoragia digestivă inferioară la sugari si copii este o problemă destul de comună,
reprezentând 10-20% din trimiterile la gastroenterologii pediatrii. Volumul de sânge pierdut
este de obicei mic și oferă timp pentru diagnostic și tratament. În studiul nostru polipii
colorectali au fost cea mai frecventă cauză de rectoragie (19 cazuri). Cei mai mulți dintre copiii
cu polip colorectal au avut polipi juvenili localizați în regiunea rectosigmoidiană.
Sângele roșu aprins care acoperă un scaun normal este sugestiv pentru o tulburare perianală.
Fisurile anale apar de obicei înainte de vârsta de 1 an și, de obicei, sunt asociate cu un istoric
recent de constipație. La un pacient cu eritem perianal și fisuri anale, trebuie luată în
considerare infecția cu streptococ beta-hemolitic și trebuie recoltate culturi înainte de a aplica
lubrifiant bacteriostatic. Prin efectuarea tușeului rectal am identificat un număr de 135 (5,75%)
de pacienți cu fisuri anale.
Tratamentul este dificil și implică mai multe etape (dezimpactare, modificarea
obiceiurilor alimentare și educaţie de formare a toaletei, precum și utilizarea de laxative) (222-
224). Pentru o rată cât mai mare de succes a terapiei este fundamental să se identifice și să fie
înțeleși factorii care influenţează aderenţa la tratament. Lipsa complianţei la tratament este o
problemă universală frecvent întâlnită în gestionarea bolilor cronice. Este incontestabil faptul
că mulți pacienți întâmpină dificultăți în respectarea recomandărilor de tratament. Aderența
scăzută la tratament pe termen lung compromite eficacitatea tratamentului. În studiul de față,
aderenţa la tratament a fost semnificativ mai mare în funcţie de tipul de diagnostic, 68,49%
pentru diagnosticul primar faţă de 32,17% în cazul diagnosticului secundar. Datele disponibile
în literatura de specialitate, raportează o medie globală de lipsă de aderență de aproximativ
24,8%, și variază între 4,8% și 100% în mai multe boli cronice (229). Similar cu Fitzgerald
(239), în studiul nostru rata de succes a tratamentului la pacienţii complianţi a fost de 82,3%.
FACTORI PREDISPOZANŢI AI CONSTIPAŢIEI CRONICE FUNCȚIONALE LA
COPIL
Ne-am propus studiul factorilor predispozanţi ai constipaţiei şi stabilirea unor corelaţii privind
asocierea acesteia cu alimentaţia şi factorii socio-familiali la copiii, internaţi în serviciul de
gastroenterologie, Spitalul de urgenţă pentru copii „Sfânta Maria“ Iaşi, în perioada 1 ianuarie
2015 – 30 mai 2015.
Obiectivele studiului au vizat: caracterizarea mediului familial din care provine pacientul,
analizarea antecedentelor heredocolaterale și identificarea istoricului pozitiv de constipație în
rândul aparținatorilor, precum și realizarea unui profil nutrițional al pacienților cu constipație
cronică.
Material și metodă: Am realizat un studiu prospectiv observațional ce include copiii
diagnosticaţi cu constipaţie cronică definită conform criteriilor Roma III. Conform criteriilor
Roma III (2006) constipaţia se manifestă prin: 2 sau mai puţine scaune pe săptămână; cel puţin
1 episod de incontinenţă fecală pe săptămână; adoptarea unor posturi de retenţie sau retenţie
voluntară excesivă a materiilor fecale în antecedente; eliminarea dificilă sau eliminarea unor
materii fecale de consistenţă crescută; prezenţa de mase fecale în rect; eliminarea de materii
fecale cu diametru crescut. Constipaţia funcţională este diagnosticată la copiii cu vârsta
cuprinsă între 0-4 ani dacă cel puţin 2 criterii au fost prezente cel puţin 1 lună, iar la copiii peste
4 ani dacă cel puţin 2 criterii au fost prezente cel puţin 1 dată pe săptămână timp de minimum
2 luni. (8,9)
Din totalul de copii internaţi pentru constipaţie am exclus 48 de copii deoarece aceștia nu
au îndeplinit criteriile de definire sau au avut cauze organice de constipație (boală
Hirschsprung, pseudo-obstrucție intestinală, intervenții chirurgicale anterioare la nivelul
anusului/colonului sau afecţiuni neurologice: hipotonie, paralizie cerebrală, şi retard mental
sever), de asemenea în cazul a 31 de copiii nu s-a putut obţine consimţământul aparţinătorilor
pentru participarea la studiu. Lotul final a fost alcătuit din 234 de copii cu constipaţie cronică
funcţională. Dintre aceștia, 2 copii au asociat incontinenţă fecală.
Pentru grupul de control, am selectat copiii cu vârsta cuprinsă între 4 -18 ani internaţi în
Clinica V pediatrie. Criteriile de includere au fost reprezentate de absenţa antecedentelor de
constipaţie cronică şi/sau incontinenţă fecală, paralizie cerebrală, retard mental, sau alte boli
cronice. Lotul martor a fost format din 112 copii. Înainte de începerea studiului a fost obţinut
consimţământul aparţinătorilor.
Atât părinţii, cât şi copiii au fost rugaţi să răspundă la un chestionar (Anexa 1) care a
cuprins date referitoare la: Momentul apariţiei tulburărilor de tranzit, caracterele scaunelor sub
aspect cantitativ şi calitativ; Consistenţa scaunelor; Numărul şi volumul scaunelor; Caracterul
scaunelor: scaune omogene sau heterogene, cu reziduri alimentare, sanguinolente sau cu striuri
de sânge sau grăsoase; Stabilirea ordinii cronologice a apariţiei semnelor de boală şi legătura
lor, eventuală, cu unele evenimente patologice extradigestive sau cu introducerea unor alimente
în regimul copilului; Efectuarea anchetei alimentare în vederea stabilirii tipului de alimentaţie
până la debutul constipației şi după această dată.
Rezultate
142 din cei 234 de copii care au finalizat studiul au fost de sex masculin (60,73%) și 92
(39,27%) au fost de sex feminin. În cadrul lotului martor nu există diferenţe notabile între sexe,
raportul B: F fiind de 1:1,1. În ceea ce priveşte mediul de provenienţă nu au existat diferenţe
semnificative între cele două loturi. Se observă o uşoară predominenta a pacienţilor din mediul
urban. Această constatare a fost interpretată în contextul accesibilităţii crescute a serviciilor
medicală pentru pacienţii din mediul urban.
Vârsta medie de debut a simptomatologiei a fost de 26,39 de luni, cu valori minime de
9 luni şi maxime de 36 de luni. Este remarcat de asemenea faptul că 63,14% din cazurile intrate
în studiu au declarat debutul constipaţiei în intervalul de vârstă 24-36 luni, media calculată
fiind de 26,39 de luni.
Frecvenţa scaunelor este semnificativ mai mică la copiii din lotul studiat, aceştia
declarând o medie de 1 scaun la 4,59 zile comparativ cu 1 scaun la 1,13 zile în lotul martor.
Analiza frecvenţei afecţiunilor materne apărute pe parcursul sarcinii în cazul copiilor
cu constipaţie relevă predominanța bolilor infecţioase (48,22%), care au afectat preponderent
sistemul urogenital și bronho-pulmonar. În unele cazuri (55,90%), acutizarea acestor procese
a necesitat administrarea de tratament antibacterian sau antiviral. Remarcăm rata înaltă a
patologiilor de care sufereau mamele copiilor cu mult înainte de sarcină şi în timpul ei. Printre
acestea am identificat afecțiuni cardiovasculare (12,31%), anemie (51,85%) și afecţiuni
digestive (38,75%). Menţionăm, că asupra fătului au acţionat agenţi infecţioşi ca
citomegalovirusul, chlamidia, herpesul și toxoplasmoza, care au creat un fond premorbid intra-
şi postnatal favorabil pentru dezvoltarea anomaliilor congenitale, inclusiv ale tractului digestiv.
În lotul studiat 90 din cei 234 de pacienţi au avut un istoric familial pozitiv de
constipație (38,49%). Dintre aceste cazuri, constipaţia a fost declarată în 61 din cazuri la mamă
(46,56%), în 29 cazuri la tată (22,14%) în 20 cazuri constipaţia a fost identificată la fraţi
(15,27%). În 21 (16,03%) din aceste cazuri au fost afectaţi 2 membri ai familiei.
În ceea ce priveşte mediul socio-familial: 80 (34,2%) din copii locuiesc la bunici, 33
(14,1%) provin din familii monoparentale, 16 copii (6,8%) sunt în grija unui asistent maternal,
iar 6 (2,6%) provin dintr-un centru de plasament. Se remarcă faptul că doar 42,3 % din pacienţi
locuiesc cu ambii părinţi faţă de 75% din copiii din lotul de control.
O prevalență semnificativ mai mare a obezităţii a fost identificată la copiii din lotul
studiat comparativ cu lotul de control. Astfel, 69 dintre pacienţi au fost supraponderali
(29,49%), faţă de 10 (8,93%) în lotul de control. 19 copii (8,12%) au fost subponderali faţă de
12 (10,71%). Restul pacienţilor au avut greutatea în limite normale.
Vârsta de începere a educaţiei de formare a toaletei în lotul studiat a variat între 1 an şi
3,5 ani cu o medie de 2,4 ani faţă de 1,8 ani în lotul martor.
Valoarea medie a vârstei de începere a educației pentru formarea toaletei
a fost semnificatv mai mare pentru copii din lotul de pacienți, comparativ cu cei din lotul
martor. (F= 58.744, p<0.001, 95%Cl).
Factorul de risc „alimentație necorespunzătoare” a fost întâlnit atât la copiii din lotul
studiat cât și la cei din lotul de control. Se observă însă o diferență în ceea ce privește frecvența
consumului. Astfel, dacă media lunară în lotul martor a fost de 1,36 mese de tip fast-food/lună,
în lotul studiat media a fost de 3,65 mese/lună. Pentru identificarea existentei unui program
alimentar dezordonat am investigat (numărul de mese şi gustări/ zi, și ora ultimei mese). Am
constatat că 24,41% din lotul studiat mănâncă de 3 ori pe zi, 58,13% au declarat
4 mese/zi iar 17,46% au 5 mese/zi (3 mese principale şi 2 gustări). Media calculată a fost de
3,93 mese/zi. La pacienţii din lotul de control se observă că o pondere importantă ia masa de 3
ori/zi (73,22 %). Doar 6,23% declarând consumul a 5 prânzuri (3 mese principale şi 2 gustări).
În ceea ce priveşte momentul în care iau ultima masă, acesta a variat, fiind cuprins între ora
19:00 şi ora 23:00 cu o medie de 21:16 pentru lotul studiat, comparativ cu 19:50 pentru lotul
de control.
Am dorit identificarea unui profil nutriţional al pacientului cu constipaţie. În acest scop
am analizat frecvenţa consumului pentru principalele grupe de alimente.
Prin verificarea frecvenței cu care s-au consumat diversele grupe de alimente, putem
aprecia contribuția fiecăruia la cantitatea totală de fibre din dietă. Astfel se poate observa că
subiecţii constipaţi au consumat mai frecvent următoarele alimente: preparate din carne, lapte
şi ouă, cereale, dulciuri concentrate, băuturi răcoritoare. Cei din lotul de control au consumat
mai rar toate aceste produse, remarcându-se un consum mai mare de legume şi fructe.
În ceea ce priveşte activitatea fizică în lotul pacienți 52,99% din copii sunt sedentari,
iar 39,32% practică sport cel mult 2 ore/săptămână, în timp ce în lotul martor 33,93% sunt
sedentari şi 59,82% au declarat o activitate fizică moderată.
În lotul studiat se observă o perioadă mare de timp pe care pacienţii o petrec în faţa
televizorului sau la calculator. Astfel, în lotul martor 84,82% dintre copii, față de 50% din
copiii din lotul pacienți îşi petrec între o oră și trei ore/zi în acest mod.
Discuții O varietate de factori au fost identificaţi ca predispozanţi ai constipaţiei în timpul
copilăriei timpurii, incluzând: o predispoziţie genetică (253), începerea prea devreme a
educaţiei de formare a toaletei, (254) tranziţia alimentară de la laptele matern la formulă (255)
sau de la alimentaţia lichidă la cea solidă, (256) sau începerea şcolii (257).
Sunt disponibile puține date epidemiologice cu privire la vârsta de debut a constipației
la sugari (261). A fost raportat că debutul constipației poate apărea în primul an de viață la
aproximativ 50% dintre copiii afectați (262). Pe de altă parte, Loening-Baucke evaluează
ratele de prevalență pentru constipație în primul și în al doilea an de viață la 2,9 respectiv
10,1%, (263). Rezultatele noastre indică faptul că majoritatea copiilor constipaţi incluşi în acest
studiu au declarat vârsta de debut a constipaţiei, în primii doi ani de viaţă, rezutate ce corespund
cu alte studii efectuate anterior (264-266)
În cele mai multe dintre studiile privind constipația funcțională în copilărie, este
raportat că constipația are o prevalență similară la fete și băieți. În studiul nostru, proporția de
băieți a fost mai mare.
Sunt acceptate variații considerabile ale frecvenței tranzitului intestinal normal la copii.
O diferență de frecvență poate exista în funcție de tipul de alimentație (naturală / formulă)
[269]. Fontana și colab.au arătat o scădere a frecvenței de defecare de la o medie de 3 scaune
pe zi în prima lună de viață la 1,4 pe zi la vârsta de 3 ani (270) Mai mult, sugari alăptați au o
frecvență de defecare de două ori mai mare față de sugarii alimentați cu formulă în primele 12
săptămâni de viață (271). În studiu nostru copiii cu constipație, au avut o medie a frecvenței
scaunelor de 1 scaun la 4,59 zile comparativ cu 1 scaun la 1,13 zile în lotul martor.
În perioada precoce a vieţii, sistemul de alimentaţie are efect asupra evoluţiei mentale,
ştiut fiind că multiplicarea şi ajungerea la numărul definitiv al celulelor nervoase se încheie în
cursul primului an de viaţă. În lotul studiat, un procent scăzut de copii au fost alimentaţi natural,
respectiv 26,07% faţă de 60,71% în lotul martor. Constipația este mult mai frecvent întâlnită
la copiii hraniți cu formulă, care au o tendință mai mare de a produce scaune tari, comparativ
cu sugarii alăptați la sân [272]. Recomandările actuale susțin începerea diversificării începand
cu luna a patra de viață. Aceste recomandări se datorează preocupărilor față de apariția
sensibilității alimentare. Studii observaționale susțin constatarea că introducerea timpurie a
alimentelor solide poate duce la obezitate, dar aceste rezultate nu au fost confirmate de alte
studii (285). Introducerea timpurie a solidelor a fost considerată între trei și patru luni și
introducerea cu întârziere a solidelor a fost considerată după 6 luni (285). În studiul nostru
diversificarea a fost făcută incorect în cazul a 21,82% pacienţi comparativ cu 19,61% copii din
lotul martor începând din luna a 3-a de viaţă. De asemenea 38 de pacienţi au primit gluten
începând cu luna a 6-a de viaţă față de 11 copii din lotul de control.
Atunci când părinţii au fost rugaţi să descrie factorii care au avut loc în termen de 3 luni
de la debutul constipaţiei copilului şi care cred că ar fi putut contribui la dezvoltarea acesteia,
majoritatea au raportat educaţia de formare a toaletei ca factor cauzal. O creștere a vârstei de
începere a educaţiei de formare a toaletei are loc în cele mai multe țări. (293) Pe baza unui
studiu transversal realizat în 2003 la copiii născuţi între anul 1994 și 2000, vârsta medie a
controlului sfincterian diurn a fost de 22.6 luni, iar la 24 de luni, 97,6% din copii aveau control
sfincterian diurn și 89,9% (294), nocturn. În anul 2006, s-a observat că, la 24 de luni, doar
24,1% dintre copii aveau control sfincterian în timpul zilei și doar 8,5% pe timp de noapte.
(295). Jansson descrie faptul că 50% dintre copiii, au obţinut controlul pe perioada zilei la
vârsta de 3,5 ani. Acesta a menționat că de la introducerea scutecelor de unică folosinţă, vârsta
de debut a educației de folosire a toaletei a fost amânată. (296)
O importanță deosebită o are mediul familial. Deși un număr tot mai mare de bunici
îndeplinesc rolul de părinții surogat pentru nepoți (305), se știu puține despre modul în care
sunt afectați acești copii. Cu toate acestea, se crede că nepoții pot avea un risc mai mare de a
dezvolta dificultăți emoționale și de comportament. În lotul studiat 34,2% din copii locuiesc la
bunici, 14,1% provin din familii monoparentale, 6,8% sunt în grija unui asistent maternal, iar
2,6% provin dintr-un centru de plasament. Se remarcă faptul că doar 42,3 % din pacienţi
locuiesc cu ambii părinţi faţă de 75% din copiii din lotul de control.
Un alt factor de risc important este istoricul familial pozitiv pentru constipație. 38,46
% din mamele pacienților din studiul nostru, au antecedente de constipație. Frecvența ridicată
a constipaţiei observată la rudele copiilor incluşi în acest studiu poate fi influenţată atât de
factori genetici, cât şi de obiceiurile alimentare comune tuturor membrilor familiei, ceea ce
sugerează că dieta în gospodărie poate declanșa apariția simptomatologiei.
Prevalenţa excesului de greutate observat la copii în lotul studiat a fost de 29,49%. Nu
s-a observat nici-o diferență statistică între sexe. Acest rezultat este similar cu rezultatele altor
studii, (317, 318) care, de asemenea, au raportat rate de prevalență mari pentru asocierea
constipaţiei cu obezitatea (22,4% și respectiv 43,0%,). În studiul nostru, 38,49% din
aparţinătorii adulţi supraponderali au avut constipaţie. Asocierea dintre obezitate şi riscul de
afecţiuni gastro-intestinale a fost studiată şi s-a observat o prevalenţă mai mare a constipaţiei
în rândul adulţilor supraponderali, dar diferența în comparație cu lotul de control nu a atins
semnificaţie statistică.
Înțelegerea atitudinilor alimentare ale copiilor și a comportamentului acestora este
importantă în ceea ce privește sănătatea. Dovezile indică faptul că, obiceiurile alimentare
dobândite în copilărie persistă și la maturitate (319). Mai multe studii au arătat că,
comportamentul nutrițional al copiilor este puternic influențat de mediul familial. Mediul
alimentar familial include comportamentele alimentare proprii ale părinților și practicile de
hrănire a copilului.
Efectul consumului de fructe şi legume asupra statusului nutrițional a fost investigat
într-un studiu efectuat la adolescenţi (328), O asociere între aportul insuficient de fibre
alimentare și excesul de greutate a fost observată la ambele sexe. Aceeași observaţie a fost
raportată şi de către alți autori (329), dar relaţia dintre aportul insuficient de fibre şi excesul de
greutate a fost observată numai în rândul adolescenţilor de sex feminin. În literatura de
specialitate, nu există încă un consens cu privire la influența sexului masculin sau feminin
privind asocierea dintre aportul scăzut de fibre alimentare și excesul de greutate.
În acest studiu, am evaluat aportul de fibre alimentare prin cuantificarea ingestiei de
fructe şi legume. În rândul lotului studiat am observat un aport mai scăzut al acestora
comparativ cu lotul de control, aspect corelat cu un aport crescut de proteine de origine animală.
Un sondaj cu privire la prevalenţa constipaţiei la copiii cu vârste cuprinse între 3-5 ani
a constatat că aproape 30% au constipaţie. Valoarea medie a aportului de fibre alimentare la
acești copii fost scăzută, reprezentând mai puțin de jumătate din aportul fibre alimentare
recomandate de AAP (330). În mod similar, o treime din copii din Regatul Unit (vârsta medie
de 10 ani) au fost constipaţi (297). În ambele studii, copiii sănătoşi au avut un consum de fibre
superior. În Irlanda într-un eșantion de copii cu vârsta cuprinsă între 5-8 ani, incidenţa
constipaţiei a fost de două ori mai mare la copiii cu aport de fibre inadecvat decât la copiii cu
aport normal (13,6 vs. 6%) (331).
De asemenea s-a constatat un efect pozitiv al aportului de fibre alimentare în tratamentul
constipaţiei la copii (332-335), aceştia afirmând că, creșterea consumului de fibre este prima
opțiune de tratament pentru constipaţia cronică la copii sănătoși (336-340).
Studiul de față arată că comportamentul sedentar a fost asociat în mod independent cu
constipația la adolescenți. Rezultatele noastre sunt în contradicție cu un studiu efectuat la
adolescenții din Taiwan care a arătat că comportamentul sedentar nu a fost asociat cu prezența
constipației, definită drept mai puțin de trei scaune pe saptamană (341). Cu toate acestea,
rezultatele noastre sunt în concordanță cu un studiu la copiii preșcolari la care activitatea fizică
sub o oră / zi a fost asociată cu constipație. (342) În plus față de pericolele cunoscute, timpul
petrecut în fața televizorului și utilizarea internetului precum și jocurile pe calculator reprezintă
un factor de risc pentru constipație. Academia Americană de Pediatrie (AAP) sfatuiește părinții
sa nu le permită accesul copiilor cu vârsta sub 2 ani și de a limita timpul petrecut în acest fel la
mai puțin de o oră sau două pe zi pentru copii mai mari. O oră pe zi sau mai mult petrecută în
fața televizorului poate reflecta alte obiceiuri nesănătoase, cum ar fi un regim alimentar
neadecvat sau gustări nesănatoase. Studiul nostru confirmă dovezile actuale privind efectele
timpului excesiv petrecut în acest fel. Astfel 50% din copii din lotul de pacienți petrec între
patru și șase ore pe zi în fața televizorului sau calculatorului, în comparație cu cei din lotul
martor unde am înregistrat un procent de 15,18%.
Este important să ţinem cont de faptul că pacienţii sunt dependenţi de mediul în care
trăiesc și care, în majoritatea cazurilor, constituie familia lor. Atitudinile și obiceiurile lor sunt
de multe ori reflexii ale acestui mediu care pot încuraja dezvoltarea de tulburări de alimentaţie.
Rezultatele acestui studiu sugerează că aparţinătorii ar trebui să primească recomandări
cu privire la prevenirea, recunoaşterea timpurie şi intervenţia precoce în tratarea constipaţiei.
Părinţii ar trebui să fie consiliaţi pentru a identifica semnele de constipaţie şi pentru a răspunde
prompt prin încurajarea copilului de a merge la toaletă mai frecvent, prin modificarea dietei
sau al comportamentului alimentar. Se recomandă ca regimul alimentar in tratamentul
constipatiei cronice să respecte un orar fix, să includă hrană adecvată vârstei, cu reducerea
numărului de gustări și încurajarea consumului de legume si fructe deoarece acestea sunt cele
mai bogate surse de fibre alimentare. Îndrumarea și intervenția dietetică precoce și adecvată cu
siguranță joacă un rol important preventiv împotriva apariției constipației.
STUDIU PRIVIND PROBLEMELE DE SOMATIZARE ȘI COMPORTAMENT LA
COPILUL CU CONSTIPAȚIE CRONICĂ ȘI ENCOMPREZIS
Scopul studiului a fost de a cerceta caracteristicile socio-demografice ale pacienţilor
cu encomprezis, existenţa problemelor de comportament precum şi identificarea apariţiei
tulburărilor depresive şi anxioase în acest grup. În acest sens mi-am propus urmatoarele
obiective: identificarea condițiilor de mediu socio-familial prin determinarea nivelului de
educație precum și ocupația actuală a aparținătorilor copilului, studierea modificărilor de
somatizare și comportament prezente la pacienții cu constipație și realizarea unor corelații între
gravitatea aspectelor clinice și impactul psiho-social atât la nivelul bolnavului cât și al familiei
acestuia;
Material şi metodă: Al treilea studiu din partea personală este unul prospectiv de
cohortă efectuat pe un lot de 57 de pacienţi, desfăşurat pe o perioadă de 20 de săptămâni.
Am inclus în studiu copii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 15 ani internaţi în serviciul de
gastroenterologie, Spitalul de urgenţă pentru copii „Sfânta Maria” Iaşi. Au fost selectaţi
pacienţii cu cel puţin un episod encopretic pe săptămână timp de cel puțin un an. Criteriile de
excludere au inclus retard mintal documentat sau orice disfuncţie neuromusculară sau gastro-
intestinală (de exemplu, fibroza chistică, boala Hirschsprung, spina bifida). De asemenea au
fost excluşi din studiu pacienţii diagnosticaţi cu deficit de atenție / hiperactivitate sau tulburare
obsesiv-compulsivă. Din totalul de 78 de pacienţi care au fost diagnosticaţi cu encomprezis, 8
au fost excluși din cauza refuzului părinților de a participa la studiu, 11 nu au vrut să-și continue
tratamentul, și 2 au abandonat studiul în timpul evaluării, lotul final studiat fiind compus dintr-
un total de 57 de pacienţi.
În cadrul anamnezei am obținut informații privind gradul de educație al părinților și
nivelul de calificare profesională. De asemenea au fost înregistrate date referitoare la anul de
studiu al fiecarui copil, precum și numărul de absențe scolare pe care l-au inregistrat în ultimul
semestru de studiu.
Pentru evaluarea simptomelor clinice de encomprezis, copiii și părinții lor au fost rugați
să înregistreze frecvența acestora într-un jurnal timp de o săptămână. În timpul acestei
săptămâni tratamentul laxativ a fost întrerupt.
Pentru a evalua impactul tulburărilor encompretice toţi pacienţii au fost supuşi unui
examen psihologic. Rezultatele examenului psihologic au fost înregistrate în foaia de
observație a fiecarui pacient. Datele obținute astfel au fost centralizate și interpretate în
contextul manifestărilor clinice ale bolii.
Rezultate
Repartiţia subiecţilor în funcţie de sex indică prezenţa a 75,44% (n=43) băieţi şi doar
24,56% (n=14) fete. Raport B:F de 3,07:1. Pacienţii au avut vârste cuprinse între 6 şi 15 ani,
vârsta medie fiind de 10,82 ani. În ceea ce priveşte mediul de provenienţă 59,65% sunt din
mediul urban respectiv 40,35% din mediul rural. Frecvenţa scăzută a pacienţilor din zona rurală
a fost determinată de întârzierea diagnosticului din cauza accesibilității reduse la serviciile
medicale, cât și a ignorarii afecțiunii.
Frecvenţa episoadelor encompretice a variat între 18 episoade/lună şi 41 episoade/lună,
cu o medie de 28,3. Nu am observat o corelație între numărul de episoade encompretice si
mediul de proveniență.
Analiza ocupaţiei actuale şi a statutului profesional a arătat că subiecţii participanți la
studiu fac parte din medii profesionale diverse: se pot enumera 38 muncitori, 21 intelectualii,
24 şomeri şi 15 persoane pensionate din motive medicale. Ca nivel de educaţie, s-a constatat
că (50%, n=60) prezentau un nivel de pregătire inferior (maxim 8 clase), în timp ce 22% (n=18)
au urmat cursuri profesionale, iar 28% (n=42) din participanţi aveau pregătire superioară (studii
liceale şi facultate). În ceea ce priveste apartinatorii de sex feminin, media anilor de studiu a
fost de 11,23 ani in timp ce apartinatorii de sex masculin au avut o medie de 9,35 ani.
În lotul studiat am cuantificat gradul de şcolarizare şi numărul absenţelor. Din cei 57
de copii incluşi în lot nouă au abandonat scoala, iar cinci au pierdut un an de studiu.
În ceea ce priveşte absenteismul 21 de copii au avut între 0-10 absenţe, 31 de copii
au avut între 11-40 de absenţe, iar 5 au avut un număr de absenţe cuprins între 41 -100. Copiii
encompretici constituie un grup social deosebit de vulnerabil, aflat în situaţie de risc social,
acela de a-şi pierde sentimentul de apartenenţă, atât la propriul grup generaţional, cât şi la
întreaga societate, ajungând într-o poziţie marginală a societăţii.
La nivelul structurii intime a personalităţii acestora, am identificat următoarele
modificări: anxietate (22 cazuri), carență afectivă (30 cazuri), dificultăți de adaptare (13
cazuri), timiditate (12 cazuri), toleranță scăzută la frustrare (11 cazuri) și toleranta scazuta la
frustrare (11 cazuri). Tabloul clinic include: probleme de externalizare comportamentală,
elemente de depresie și gânduri de suicid, mutism selectiv şi abandon școlar
În lotul studiat sindromul depresiv a fost diagnosticat în 14,03% din cazuri, 9 copii au
abandonat școala iar 7,01 % au asociat tulburări de vorbire.
Rezumând datele clinice ale acestui studiu constatăm că, constipația cronică asociată
cu encomprezis la copil, condiţionează numeroase tulburări disfuncţionale care frecvent se
asociază cu modificări psihosomatice şi neurovegetative. Acţiunea lor concomitentă
subminează complianța la tratament, influenţând rezultatele acestuia.
Discuţii
Encoprezisul este definit ca o tulburare caracterizată prin eliminarea repetată de fecale
în locuri nepotrivite la un copil cu vârsta mai mare de patru ani. Comportamentul poate fi
involuntar sau intenționat, trebuie să fie prezent pentru o perioadă minimă de trei luni, cu o rată
de cel puțin o dată pe lună, și nu se datorează efectului direct al unei substanțe sau al unei
afecțiuni medicale (360)
Prevalența encomprezisului a fost estimată la 1-3% în populația pediatrică generală
(371, 372). Această rată a fost raportată a fi mai mare (4%) în țările în curs de dezvoltare (373),
în Romania nu au fost efectuate studii legate de encoprezis la populația pediatrică (374, 375)..
Am constatat o frecvență crescută a encopresisului la pacienții de sex masculin față de sexul
feminin. Acest lucru este în tandem cu raportul Barkoukis și Reiss (386), care a remarcat că
encoprezisul este de 3-6 ori mai frecvent la bărbați decât la femei. Deși această preponderență
a sexului masculin a fost raportată și în alte studii, (387, 388) există autori care raportează
înregistrarea unei prevalențe egale între femei și bărbați . (389)
Variabilele demografice, cum ar fi vârsta și sexul, precum și variabilele clinice, precum
frecvența episoadelor encopretice nu au fost factori de prognostic semnificativi în studiul
nostru. Analizând rezultatele examenului psihologic am observat faptul că, copiii encopretici
au asociat comportamente disruptive, deficit de atenție, dificultăţi de integrare în societate și
probleme la școală. Rata tulburărilor de somatizare și comportament în seria noastră a fost
mare iar compoziția acestora eterogenă. Datele din literatură arată că asocierea encoprezisului
cu probleme de comportament a dus la un prognostic prost al afecțiunii. (380, 381).
Indiferent de momentul apariţiei problemelor de comportament în raport cu
encoprezisul, este important să se ia în considerare comportamentele perturbatoare, deoarece
acestea afectează aderenţa copilului la tratament (390). Refuzul de a se conforma programului
de utilizare al toaletei, medicaţiei, sau reţinerii cu privire la administrarea clismelor subminează
eficacitatea protocolului de tratament. În mod similar, deficitul de atenţie ar putea interfera cu
succesul terapeutic.
Nivelul educațional al părinților a fost corelat pozitiv cu raspunsul și complianța la
tratament. Având în vedere faptul că tratamentul encoprezisului se bazează mai ales pe
respectarea indicațiilor terapeutice (392, 393), se poate specula că părinții cu un grad crescut
de educație ar putea fi mai complianți. Educația parentală, a fost raportată a fi un marker pentru
competență atat in formarea educației pentru toaletă, precum și un factor de protecție de la
stresul de a trai intr-o familie defavorizată (373).
Cercetările arată că există o legătură puternică între educația mamei și sănătatea
copiilor. Cu toate acestea, mecanismele care leagă educația mamei de starea de sănătate a
copilului, în general, nu sunt încă bine înțelese. Studiile au constatat, de asemenea, o asociere
între educația maternă și existența depresiei [402], în timp ce depresia maternă a fost asociată
cu un nivel precar de sănătate la copil [403].
Testele de inteligență standardizate arată o corelație între sărăcie și competențele
cognitive mai mici, acești copii având adesea scoruri sub medie la citire, matematică și științe
și demonstreză abilități slabe de scriere. Deși efectele sărăciei nu sunt automate sau fixe, de
multe ori pun în mișcare un cerc vicios de scădere a așteptărilor. Performanța academică slabă
duce adesea la așteptări diminuate, care subminează stima de sine a copiilor. În studiul nostru,
părinții copiilor cu encomprezis au avut un nivel educațional scăzut, media anilor de studiu
fiind de 11,23 ani pentru aparținătorii de sex feminin, respectiv 9,35 ani pentru cei de sex
masculin.
Acest studiu susţine cercetările efectuate anterior şi anume că, copiii diagnosticaţi cu
encopresis asociază un număr de probleme sociale. Acest lucru nu este surprinzător, având în
vedere că incontinenţa fecală poate fi însoțită frecvent de ridicol, respingere, și sentimente de
rușine (405). În astfel de cazuri, medicul curant trebuie să discute problemele sociale cu copilul
și să încerce să ajute familia să rezolve orice astfel de obstacole pentru a obţine un răspuns mai
bun la tratament.
Tulburările de comportament observate la copiii cu encoprezis pot fi fie consecința
preocupării excesive pentru accidentele encompretice incontrolabile și tensiunea socială care
rezultă, sau pot fi rezultatul unor decalaje de dezvoltare care ar putea juca un rol, eventual, în
dezvoltarea sau menținerea encoprezisului. În acest sens sunt necesare cercetări suplimentare.
În literatura de specialitate, s-a constat că, copiii cu encopresis suferă de dizabilități de
învățare, au performanță școlară modestă, și lipsesc de la ore mai frecvent. Adams și colab
(406) au menționat că, copiii cu tulburări de comportament au reprezentat un grup semnificativ
din punct de vedere al rezultatelor academice slabe. În studiul nostru am constatat că, copiii cu
encomprezis au obținut performanțe școlare modeste, 9 dintre ei abandonănd școala. Acest fapt
este semnificativ pentru că copiii cu retard mintal au fost excluși din acest studiu. Performanțele
școlare scăzute pot fi legate de alte tulburari psihice coexistente sau pot rezulta din rata crescută
de absenteism școlar. 21 de copii au avut între 0-10 absenţe, 31 de copii au avut între 11-40 de
absenţe, iar 5 au avut un număr de absenţe cuprins între 41 -100.
Rezultatele acestui studiu au mai multe implicații în practica clinică. Educarea părinților
în legătură cu asocierea tulburărilor de somatizare şi comportament poate duce la o mai bună
depistare și creştere a răspunsului la tratament la copiii cu constipaţie şi incontinentă fecală. La
pacienții encompretici, screening-ul pentru evidenţierea tulburărilor de comportament ar putea
fi de ajutor în managementul terapeutic al acestora. La aceşti pacienţii un tratament mai agresiv
al constipaţiei poate fi justificat.
În urma studiilor efectuate am ajuns la urmatoarele concluzii:
Distribuția cazurilor de constipație cronică pe anii de studiu, pe medii de proveniență, și pe
sexe, arată o incidență mai mare a cazurilor în anul 2013, patologia interesează toate grupele
de vârstă şi afectează într-o proporție mai mare copiii proveniți din mediul urban. În ceea ce
privește grupa de vârstă 11-18 ani constipația este mai frecventă la sexul feminin în comparaţie
cu cel masculin.
Doar o mică parte din pacienți au solicitat consult medical pentru constipaţie, descoperirea
afecţiunii făcându-se în majoritatea cazurilor incidental. Se observă că intervalul mediu de timp
de la debutul bolii până la diagnostic a variat în funcție de tipul diagnosticului. Aceste date
evidențiază faptul că, constipația nu este privită ca o boală, mare parte dintre pacienți ignorând
simptomatologia.
Există o corelaţie semnificativă statistic între prezența factorilor de risc: alimentație
necorespunzătoare, condițiile igieno-sanitare deficitare precum şi mediul socio-familial și
prezența constipației. A fost identificată o relație între alimentaţia dezechilibrată cu aport redus
de fibre a pacienţilor cu constipaţie şi alimentaţia familiei lor, fapt care sugerează că obiceiurile
alimentare ale copiilor sunt influențate de mamele lor.
Analiza multivariată a permis conturarea profilului nutrițional al pacientului pediatric cu
constipație cronică funcțională, astfel, subiecţii constipaţi au consumat mai frecvent
următoarele alimente: preparate din carne, lapte şi ouă, cereale, dulciuri concentrate, băuturi
răcoritoare, spre deosebire de copiii din lotul martor care au consumat mai rar toate aceste
produse, remarcându-se un consum mai mare de legume şi fructe
Lipsa activității fizice si numărul mare de ore petrecute în fața televizorului sunt o
caracteristică comună la copiii de vârstă şcolară; Există o corelaţie statistică semnificativă între
valoarea medie a numărului de ore petrecute la televizor/calculator și prezența constipației (F=
92.162, p<0.001, 95%Cl)
Complicațiile constipaţiei cronice de etiologie funcţională surprinse în acest studiu au fost
reprezentate în ordinea frecvenței de: infecţia de tract urinar, fisuri anale, encomprezis, prolaps
rectal, anită streptococică şi hemoroizi.
Asocierea encomprezisului la copil este mai frecventă la sexul masculin în comparaţie cu
cel feminin.
Hemoragia digestivă inferioară a fost cel mai frecventă corelată cu cauze ca:, fisuri anale,
polipii colo-rectali și ulcer rectal.
Copiii cu episoade frecvente de incontinenţă fecală au asociat tulburări de somatizare și de
comportament. Cele mai frevente modificări de comportament în ordinea frecvenței au fost
reprezentate de carență afectivă, anxietate, dificultăți de adaptare, timiditate și toleranță scăzută
la frustrare.
Copiii cu tulburări de comportament au reprezentat un grup semnificativ din punct de
vedere al rezultatelor academice slabe și au asociat o rată crescută a absenteismului.
Aderența scăzută la tratament pe termen lung compromite eficacitatea tratamentului.
Capacitatea pacienților de a urma planurile de tratament într-o manieră optimă a fost
compromisă de mai multe bariere, care au inclus: factorii sociali și economici, caracteristicile
bolii, efectele adverse ale tratamentului și factori individuali care țin de fiecare pacient.
Aderenţa la tratament a fost semnificativ mai mare pentru diagnosticul primar faţă de cazul
diagnosticului secundar.
Perspectivele deschise de rezultatele cercetării
Constipația funcțională la copii este o patologie provocatoare care afectează un numar
din ce în ce mai mare de copii. Fiziopatologia nu este pe deplin înțeleasă iar tratamentul se
bazează mai degrabă pe empirism, decât pe probe.
Studiile pe termen lung au arătat că o parte din pacienți nu răspund la diferite strategii
de tratament (de exemplu educația de formare a toaletei, sfaturi dietetice, laxative, și
recomandări de comportament). Acești copii au simptome persistente în adolescență sau la
maturitate.
Teza s-a concentrat pe studiul factorilor etiologici care stau la baza mecanismelor care
influențează apariția sau persistența constipației funcționale la copii. În plus, rata de raspuns la
tratament precum și aderența pacienților la acesta au fost studiate pe o perioadă de 4 ani.
În cele din urmă, această teză și-a propus să studieze modificarile de somatizare și de
comportament care apar la pacienții care asociază encomprezis și să aducă o îmbunătățire în
ceea ce privește calitatea vieții acestora.
Așa cum am descris în această teză, este încă necesar să se îmbunătățească tratamentul
constipației funcționale. În cazul schemei terapeutice disponibile în prezent un subgrup de copii
eșuează în a obține rezultate clinice satisfăcătoare. Unii copii suferă de constipație de ani de
zile şi simptomele lor pot persista chiar şi la vârsta adultă. Dezvoltarea unor noi strategii de
tratament este aşadar o provocare continuă.
Screening-ul pentru probleme de somatizare şi comportament la copii cu constipație
poate fi util în scopul de a obține o perspectivă asupra coexistenţei factorilor comportamentali,
care ar putea influența răspunsul și aderenţa la tratament. Se impune astfel un studiu prin care
să se evalueze dacă copiii cu probleme specifice de comportament răspund mai bine la o
abordare comportamentală decât la tratamentul convențional curent.
Manometria ano-rectală a fost propusă ca un promițător instrument de diagnostic pentru
a evalua motilitatea întregului colon. Se credea că este posibil diagnosticul diferenţial între
neuropatie și miopatie. Cu toate acestea, un studiu recent nu a putut să clasifice anomaliile
miopatice sau neuropatice. În acest sens sunt necesare studii suplimentare pentru a stabili dacă
constatările manometrice se corelează cu studiile histopatologice, în scopul de a distinge între
aceste două entități.
Constipația cronică și tulburările de continență asociate afectează atât pacientul cât și
familia acestuia afectând astfel calitatea vieții intregii familii. Constatările subliniază
necesitatea de a lua în considerare influența simptomelor asupra atitudinii pacientului și
recomandă dialogul cu copii și părinți privind preocupările și intrebarile pe care aceștia le au
și ajustarea abordarii terapeutice având drept scop creșterea complianței la tratament.
Rezultatele oferă o bază pentru dezvoltarea unui instrument standardizat de evaluare cantitativă
a calității vieții pentru copiii cu constipație.
Cercetarea în domeniul constipaţiei funcționale rămâne interesantă și provocatoare. Mai
multe aspecte ale acestei tulburări trebuie să fie elucidate și progrese importante trebuie să fie
făcute. Înțelegerea adecvată a fiziopatologiei care stă la baza constipației în copilărie încă
lipsește. Este esențial ca definițiile pentru tulburările gastro-intestinale funcţionale, cum au fost
formulate prin consens internațional, să fie puse în aplicare în întreaga lume. În plus, o nouă
strategie eficientă de tratament ar trebui să fie elaborată, pentru a aborda atât simptomele de
constipaţie cât și consecințele negative psihosociale pentru a conduce la o îmbunătățire
semnificativă a calității vieții pacienţilor.
Originalitatea lucrării
Teza de faţă vine ca răspuns la următoarele probleme existente astăzi: în Romania nu
există studii asupra constipației cronice la populația pediatrică; în literatura de specialitate sunt
informaţii insuficiente legate de mecanismele etiologice și factorii favorizanți ai constipației
cronice la copil, mecanisme care odată identificate şi explicate ar servi ulterior la creșterea ratei
de raspuns la tratament; de asemenea există un vid informaţional puternic simţit cu precădere
în evaluarea eficienței metodelor terapeutice și analiza complianței la tratament.
Astfel, prin cercetarea de faţă s-a reuşit extinderea sferei de cunoaştere cu date unice
legate de incidența și caracteristicile populației cu constipație cronică, necunoscute până acum,
s-a reuşit lămurirea unor mecanisme etiologice prin analizarea factorilor favorizanți și
descrierea unui profil nutritional caracteristic pacienților cu constipație cronică. Ȋn final,
lucrarea aduce dovada unei potenţiale aplicări în terapia comportamentală utilizată la pacienții
cu constipație cronică și encomprezis prin confirmarea asocierii tulburărilor de somatizare și
comportament la acești pacienți.
Bibliografie selectiva
1. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition.
Evaluation and treatment of constipation in children: summary of updated
recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition. JPGN.Sep 2006;43(3):405-7.
http://www.continence.nz/pdf/constipation_guideline.pdf
2. Benninga M, Candy DC, Catto-Smith AG, et al. The Paris Consensus on Childhood
Constipation Terminology (PACCT) Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Mar
2005;40(3):273-5.
3. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. Functional bowel
disorders. Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1480-91.
4. American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force An
evidence-based approach to the management of chronic constipation in North
America. Am J Gastroenterol. 2005;100(Suppl 1):S1–4.
5. Talley N. Definition, epidemiology and impact of chronic constipation. Rev
Gastroenterol Disord. 2004;4(Suppl 2):S3–S10.
6. Wald A. Diagnosis of constipation in primary and secondary care. Rev Gastroenterol
Disord. 2004;4(Suppl 2):S28–S33.
7. Stewart WF, Liberman JN, Sandler RS, et al. Epidemiology of constipation (EPOC)
study in the United States: Relation of clinical subtypes to sociodemographic
features. Am J Gastroenterol. 1999 Dec;94(12):3530-40.
8. Ruben BD. Public perceptions of digestive health and disease: Survey findings and
communications implications. Pract Gastroenterol.1986;10:35–42.
9. Trinkley KE, Porter K, Nahata MC. Prescribing patterns for the outpatient treatment
of constipation in the United States. Dig Dis Sci. 2010 Dec;55(12):3514-20
10. Faigel DO. A clinical approach to constipation. Clin Cornerstone. 2002;4(4):11-21.
11. Pare P, Ferrazzi S, Thompson WG, et al. An epidemiological survey of constipation
in Canada: Definitions, rates, demographics, and predictors of health care seeking. Am
J Gastroenterol. 2001 Nov;96(11):3130-7.
12. Shaheen NJ, Hansen RA, Morgan DR, et al. The burden of gastrointestinal and liver
diseases 2006. Am J Gastroenterol. 2006 Sep;101(9):2128-38.
13. Hunt R, Dhaliwal S, Tougas G, et al. Prevalence, impact and attitudes toward lower
gastrointestinal dysmotility and sensory symptoms and their treatment in Canada: A
descriptive study. Can J Gastroenterol. 2007 Jan;21(1):31-7.
14. Johanson JF, Kralstein J. Chronic constipation: A survey of the patient
perspective. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Mar 1;25(5):599-608.
15. Sun SX, Dibonaventura M, Purayidathil FW, et al. Impact of chronic constipation on
health-related quality of life, work productivity, and healthcare resource use: An
analysis of the National Health and Wellness Survey. Dig Dis Sci. 2011;56(9):2688-
95
16. Belsey J, Greenfield S, Candy D, Geraint M. Impact of constipation on quality of life
in adults and children. Aliment Pharmacol Ther. 2010 May;31(9):938-49.
17. Kalach N, Campeotto F , Arhan P et al.. Constipation fonctionnelle de l’enfant :
stratégie des explorations et orientations. Journal de Pédiatrie et de Puériculture –
2009;22:326-336.
18. Biggs W S, Dery W H. Evaluation and treatment of constipation in infant and children.
Am Fam Physician 2006;73(3):469-477.
19. Mouterde O. Constipation sévère de l’enfant. Arch Pediatrie 2009;16:22-23.
20. Van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood
constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol. Oct 2006;101(10):2401-9.
21. Borowitz SM, Cox DJ, Kovatchev B, et al. Treatment of childhood constipation by
primary care physicians: efficacy and predictors of outcome. Pediatrics. Apr
2005;115(4):873-7.
22. Afzal A N, Tighe P M, Thomson A M. Constipation in children. Ital J Pediatr 2011;37
(13):28.
23. Montgomery F, Navarro F. Management of Constipation and Encopresis in Children.
J Pediatr Health 2008 May-Jun;22(3):199-204.
24. NASPGHAN. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and
Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN.
JPGN 2014;58: 258–274 http://www.naspghan.org//files/documents/pdfs/position-
papers/Constipation_Feb_2014.pdf
25. Van Wering H M, Tabbers M M, Benninga M A. Are constipation drugs effective and
safe to be used in children? A review of the literature. Expert Opin Drug Saf 2012;11
(1):71-82
26. Dinesh S, Pashankar M D. Childhood constipation: evaluation and management.
Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2005;18(2):120-127.
27. Lachaux A, Roy P. Du symptôme au diagnostic, la constipation. Constipation in
children. Arch Pediatrie 2008;15:95-101.
28. Van Dijk M, Benninga M A, Grootenhuis M.A et al. Chronic childhood constipation:
A review of the literature and the introduction of a protocolized behavioral
intervention program. Patient Educ Couns 2007;67(1-2):63-77.
29. Culbert T P, Banez A B. Integrative approaches to Childhood Constipation and
Encopresis. Pediatr. Clin. North Am 2007;54(6):927-947.
30. Borowitz S M, Cox D J, Kovatchev B, et al. Treatment of childhood constipation by
primary care physicians: efficacy and predictors of outcome. Pediatrics
2005;115(4):873-7.
31. Adams J, Snowling M, Hennessy S, Kind P. Problems of behaviour, reading and
arimethic, assessment of comorbidity using the strength and difficulties
questionnaire. Br J Ed Psy.1999;69:571–585.
32. Henricsson L, Rydell A. Elementary school children with behaviour problems:
Teacher-child relationship and self perception. A prospective study. Merrill Palmer
Quart. 2004;50(2):111-138
33. Ross EM, West PB. Achievement and problems of British eleven year olds with
epilepsy. In: Meinmardi H, Rowan AJ, editors. Advances in epilepsy. New York: Raven
Press; 1978. p. 34
34. Parcel GS, Gilman SC, Nader PR, Bunce H. A comparison of absence rates of
elementary schools children with asthma and non asthmatic
classmates. Pediatrics. 1979;65:878–888
35. Nolan, T., Oberklaid, F. New concepts in the management of encopresis. Pediatr
Rev, 1993 Nov;14(11):447-51
Lista articolelor publicate in cadrul tematicii tezei de doctorat:
1. S. Diaconescu, C. Olaru, I. Miron et al. Risk Stratification and Consecutive Prognosis Progresses in Childhood Wilms Tumors. Two cases report. Chirurgia (Bucur). 2013 Jan-Feb;108(1):106-11 (IF= 0.777) (autor corespondent)
2. Nicoleta Gimiga, Marin Burlea, Smaranda Diaconescu, Claudia Olaru: An assessment of the causes of lower gastrointestinal bleeding in a children’s hospital in northeastern Romania. Arch. Biol. Sci., Belgrade, 2015 67(2):715-720 (IF= 0,607)
3. Claudia Olaru, Smaranda Diaconescu, Marin Burlea et. al. Multidisciplinary approach to chronic constipation associated with fecal incontinence in children. Ro J Pediatr 2015;64(1):14-17
4. Claudia Olaru, Smaranda Diaconescu, Marin Burlea et al. Predisposing factors for chronic constipation in children – 2-year clinical study. Ro J Pediatr 2014;63(4): 412-15
5. Claudia Olaru, Smaranda Diaconescu, Nicoleta Gimiga, Elena Tataranu, Alexandru Lacatus, Marin Burlea: Diagnosis and management in chronic constipation in children age (Part II). Ro J Pediatr 2013;62(3):263-265
6. Claudia Olaru, Smaranda Diaconescu, Nicoleta Gimiga, Elena Tataranu, Alexandru Lacatus, Marin Burlea: Chronical constipation multifactorial etiopathogeny in childhood. Ro J Pediatr 2013;62(2):142-145