Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor ... ? Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor

Download Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor ... ? Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor

Post on 24-Aug-2018

212 views

Category:

Documents

0 download

TRANSCRIPT

Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontaleAspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontaleGhid de chirurgie.L. Dr. Lucian CHIRILUNIUNEA EUROPEAN GUVERNUL ROMNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRUORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE TI ILFOVFondul Social European POSDRU 2007-2013Instrumente Structurale 2007-2013Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTETE N OAMENI!1ghid chirurgie 2012CUPRINSINTRODUCERE 3GENERALITI 31. Fracturi 42. Luxatii 53. Leziuni ale gingiei i mucoasei orale 7 EXAMENUL CLINIC N TRAUMATIS-MELE DENTO-PARODONTALE 8EVALUAREA MEDICAL 8ANAMNEZA 9SIMPTOMATOLOGIE SUBIECTIV 10EXAMENUL CLINIC OBIECTIV 10EXAMENUL RADIOLOGIC 13PRINCIPII TERAPEUTICE 19TRATAMENTUL FRACTURILOR DEN-TARE 221. Fisurile smalului 222. Fracturile smalului 223. Fracturile coronare necomplicate 224. Fracturile coronare complicate 235. Coafaj direct 246. Pulpotomia parial - tehnica CVEK 257. Pulpotomia profund 268. Apexificarea 279. Tehnica apexificrii cu hidroxid de calciu 2710. Tehnica apexificrii cu MTA 2811. Revascularizarea canalului radicular 2912. Fracturile corono-radiculare 3113. Fracturile radiculare 3314. Fractura alveolar 3615. Contuzia i subluxaia 3616. Luxaia extruziv 3617. Luxaia lateral 3718. Luxaia intruziv 3819. Avulsia dentar 40REPLANNTAREA IMEDIAT 42REPLANTAREA TARDIV 44SECHELE ALE TRAUMATISMELOR DENTO-PARODONTALE 47BIBLIOGRAFIE 522 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 3ghid chirurgie 2012INTRODUCERETraumatismele dento-parodontale sunt evenimente care afecteaz anual conform datelor statistice, milioane de oameni din ntrega lume. Consecinele unui astfel de eveniment sunt adeseori dramatice pentru cel implicat, att din perspectiva impactului fizic, psihic dar i social.Medicului dentist i revine misiunea de a acorda ngrijirile de urgen i de a trata forme variate de leziuni ce afectez structurile complexului dento-maxilar. Polimorfismul i varietatea de forme clinice sub care se manifest traumatismele dento-parodontale, confer unicitate fiecrui pacient. Atitudinea terapeutic trebuie s ia n considerare acest aspect i s recurg la arsenalul mai multor discipline ale medicinei dentare cum ar fi: chirurgia orala i maxilo-facial, pedodonia, endodonia, ortodonia, parodontologia i protetica.Ceea ce este esenial n cazul traumatismelor dento-parodontale, care sunt cel mai adesea evidente din punct de vedere clinic, este apartenena lor la un traumatism dento-cranio-facial, cu toate implicaiile sale. Asistena de urgen n cazul accidentelor grave soldate cu traumatisme dento-parodontale este acordat de regul n mediu spitalicesc, n timp ce traumatismele dento-parodontale aparent minore sau de gravitate medie se adreseaz medicului dentist generalist. Aceste ngrijiri primare influeneaz decisiv evoluia ulterioar a structurilor afectate i configureaz deciziile /terapeutice viitoare.Dincolo de caracterul acut, dou aspecte importante confer specificitate traumatismelor dento-parodontale: vrsta pacienilor i multidisciplinaritatea abordrii terapeutice. Prezentul material prefigureaz atitudinea medicului dentist generalist confruntat cu un traumatism dento-parodontal pornind de la prezentarea i sistematizarea exhaustiv a leziunilor esuturilor implicate.GENERALITIEvenimentele traumatice cu interesare dento- maxilar determin o afectare simultan i variat a esuturilor regiunii implicate. Sistematizarea aspectelor diagnostice, terapeutice i prognostice a reprezentat o preocupare continu a comunitii medicale. Clasificrile traumatismelor dento-parodontale realizate de Ellis, Holand, Garci-Godoy sau Andreasen sunt cele mai cunoscute i utilizate. 4 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 5ghid chirurgie 2012 Sunt complicaii ale unor traumatisme extinse. Fractura intereseaz coroana i o parte din rdcin. Segmentul radicular poate fi interesat printr-o singur linie de fractur sau prin linii multiple care pot genera mici fragmente. Adesea fractura corono-radicular poate fi de tip dalt n care segmentul corono-radicular rmne ataat prin ligamentele periodontale mobilitatea lui fiind identic cu cea a dintelui. Acest tip de fractur intereseaz frecvent i pulpa dentar. Structuri interesate - smalul dentar, dentina, cementul, ligamentele periodontale, pulpa dentar. Interesarea pulpei dentare, determin clasificarea fracturilor corono-radiculare n necomplicate i complicate.Fracturile radiculare Fracturile radiculare sunt traumatisme dentare mai puin frecvente. Deoarece fragmentul coronar este adesea luxat sau chiar avulsionat, abordarea terapeutic a fracturilor radiculare este complex i pune sub semnul ntrebrii tratamentul endodontic, realizat adeseori inutil. Liniile de fractur pot fi unice sau multiple, orizontale sau oblice. n raport cu suportul osos fracturile radiculare pot fi: - profunde cnd linia sau liniile de fractur sunt nconjurate de suport osos - superficiale cnd sunt situate aproape de osul crestal. Structuri interesate dentina, cementul, ligamentul periodontal.Fractura alveolar Fractur a procesului alveolar care poate sau nu s implice alveola dentar Dinii asociai fracturii alveolare se caracterizeaz prin mobilizarea mpreun cu procesul alveolar. Structuri interesate osul alveolar +/- dini.2. LuxaiileContuzia Traumatism care afecteaz ligamentele periodontale manifestat prin hemoragie i edem.Organizaia Mondial a Sntii clasific traumatismele dento-parodontale astfel:1. Leziuni dentare: fisura smalului, fractura smalului, fractura coronar necomplicat, fractura coronar complicat, fractura radicular. 2. Leziuni parodontale: contuzia, subluxaia, luxaia cu intruzie, luxaia cu extruzie, luxaia lateral, avulsia.3. Leziuni ale suportului osos: fractura cominutiv de alveol, fractura peretelui alveolar, fractura de proces alveolar, fractur de maxilar sau mandibul.4. Leziuni ale gingiei i mucoasei orale: dilacerarea, contuzia, lipsa de substan.Clasificarea International Association of Dental Traumatology (IADT ) [31] 1. Fracturi: fisura smalului (infracia), fractura smalului, fractura coronar necomplicat, fractura coronar complicat, fractura radicular, fractura alveolar.2. Luxaii: contuzia, subluxaia, extruzie, luxaia lateral, intruzia, avulsia3. Leziuni ale gingiei i mucoasei orale: dilacerarea, contuzia, abraziunea1. FracturiFisurile smalului Se prezint ca o fractur incomplet pe suprafaa smalului care nu traverseaz jonciunea amelo-dentinar. Sunt frecvent trecute cu vederea. Structuri interesate - smalul dentar.Fracturile smalului Intereseaz smalul dentar incizal sau la nivelul unghiurilor proximale. Structuri interesate - smalul dentar.Fracturile coronare necomplicate (fr interesare pulpar) Se prezint ca o lips de structur dentar la nivelul coroanei dentare fr interesarea pulpei. Structuri interesate- smalul i dentina.Fracturile coronare complicate ( cu interesare pulpar) Se prezint ca o lips de structur dentar la nivelul coroanei dentare cu expunerea pulpei dentare. Structuri interesate- smalul, dentina i pulpa dentar.Fracturile corono-radiculare6 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 7ghid chirurgie 2012 Structuri interesate Pachetul vasculo-nervos apical este rupt. Ruperea ligamentelor periodontale. Contuzia ligamentelor periodontale. Contuzia osului alveolar. Plag la nivelul marginii gingivale.Avulsia dentar Traumatism n urma cruia dintele interesat este complet separat de structurile de suport i este deplasat n afara alveolei. Structuri interesate Ruptura pachetului vasculo-nervos pulpar. Separarea ligamentelor periodontale.Expunerea total a dintelui n afara alveolei.3. Leziuni ale gingiei i mucoasei oraleDilacerarea gingiei sau a mucoasei orale Reprezint o leziune superficial sau profund nsoit de pierderea continuitii, cel mai adesea produs de un obiect ascuit.Contuzia gingiei sau a mucoasei orale Apare de obicei n urma unui impact cu un obiect contondent Nu este nsoit de discontinuiti la nivelul mucoasei, rezultnd n general o hemoragie submucoas care se poate asocia cu fractura osului subiacent.Abraziunea gingiei sau a mucoasei orale Reprezint o leziune superficial produs prin frecarea sau rzuirea mucoasei, rezultnd o suprafa anfractoas, sngernd.Traumatismele dento-parodontale rezult prin lovirea, adesea sever a dinilor i esuturilor moi. De cele mai multe ori evenimente produse accidental n activiti cotidiene pot determina afectri importante ale dinilor, structurilor de suport i esuturilor moi nvecinate. O analiz minuioas a epidemiologiei traumatismelor dento-parodontale [20,21,22], relev o multitudine de factori etiologici ce pot fi sistematizai astfel: Subluxaia Traumatism dentar care afecteaz ligamentele periodontale, evideniat prin creterea mobilitii dintelui, nensoit de deplasarea lui. Cteva ligamente periodontale sunt rupte, determinnd uoar sngerare n anul gingival.Luxaia extruziv Traumatism dentar caracterizat prin deteriorarea total sau parial a ligamentelor periodontale rezultnd slbirea ancorrii i deplasarea axial a dintelui din alveol. Alveola osoas este intact, iar deplasarea axial genereaz aspectul de protruzie mai mult sau mai puin accentuat a dintelui interesat. Structurile afectate pachetul vasculo-nervos pulpar este rupt, ligamentele periodontale: o parte sunt rupte i restul sunt elongate, rdcina dentar este expus pe o anumit suprafa.Luxaia lateral Traumatism dento-parodontal caracterizat de deplasarea dintelui n alt ax dect cel de erupie. Este nsoit de o fractur a peretelui alveolar vestibular sau palatinal care rareori afecteaz un singur dinte. n cele mai multe cazuri apexul dintelui interesat este forat n peretele osos deplasat, dintele devenind imobil. Structuri interesate Pachetul vasculo-nervos pulpar este rupt. Ligamentele periodontale sunt parial sau total rupte. Peretele alveolar vestibular sau palatinal este fracturat. Apexul dintelui este blocat. Ligamentele periodontale cervicale sunt comprimate.Luxaia intruziv Repezint traumatismul prin care dintele este dislocat axial n osul alveolar. Este nsoit de fractura cominutiv a osului alveolar. De regul este un traumatism extensiv implicnd mai muli dini.8 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 9ghid chirurgie 2012n plmni. De asemenea o radiografie abdominal trebuie indicat pacienilor crora le lipsesc dini sau proteze[18]. 3. Leziunile cerebrale pot fi apreciate cu ajutorul scorului Glasgow (Glasgow Coma Scale). Scala asigur valori numerice pentru deschiderea ochilor la diferite rspunsuri motorii i verbale care indic nivelul de contien i extinderea disfunciilor. Scorurile variaz de la 3 la 15 i un nivel mic al scorului indic leziuni cerebrale extinse [29]. Brahicardia nsoit de hipotensiune arterial pot indica o cretere a presiunii intracraniene. O pierdere a cunotinei, ameeli, dureri de cap, grea, vrsturi n perioada postraumatic poate indica o eventuala leziune intracranian care necesit atenie medical imediat, ntr-un serviciu specializat de neurochirurgie.4. Fractura cranio-facial este o alt situaie grav care necesit ngrijire medical imediat. Rinoreea sau othoreea de lichid cefalorahidian pot fi consecina unei fracturi de baz de craniu anterioare sau de perete posterior de sinus frontal [30].5. Leziuni ale vertrebelor cervicale necesit imobilizarea imediat de urgen cu colier cervical. Caracterul acut i tensiunea psihologic generat de un traumatism nu trebuie s destabilizeze practicianul care consult pacientul. Examinarea contiincioas prin parcurgerea ordonat a etapelor i nregistrarea corect a tuturor datelor vor permite stabilirea unui diagnostic i a unui tratament corect, concomitent cu o monitorizare eficient a pacientului.Dup nregistrarea datelor personale: nume, prenume, vrst, sex, adres, nr. telefon se identific antecedentele personale fiziologice i patologice ale pacientului.AnamnezaA existat o perioad de pierdere a cunotinei? Ct a durat?Are dureri de cap? Are amnezie? Greuri, vom?Un rspuns pozitiv la oricare dintre aceste ntrebri reprezint semne ale unor leziuni cerebrale care necesit direcionarea rapid a pacientului ctre un serviciu de specialitate.Un rspuns negativ permite continuarea anamnezei cu urmtoarele ntrebri:Cum s-a produs accidentul?Unde s-a produs accidentul?Cnd s-a produs accidentul? coliziuni accidentale cu obiecte sau persoane, agresiuni, activiti sportive, accidente rutiere, intubaia endotraheal.Traumatizarea unuia sau mai multor incisivi genereaz: durere, suferine psihologice importante, deteriorarea brusc a fonaiei, dar mai ales a fizionomiei, care poate merge chiar pn la desfigurare.Examenul clinic n traumatismele dento-parodontaleTraumatismele dento-parodontale sunt leziuni care necesit o examinare atent n vederea stabilirii unui diagnostic corect i instituirea rapid a tratamentului adecvat. Reprezint o urgen medical care impune o intervenie imediat.Evaluarea medicalO evaluare medical complet a pacientului cu leziuni traumatice dentare este necesar naintea stabilirii oricrui tratament dentar. Pacienii cu traumatisme pot prezenta leziuni extinse dintre care unele pot s le pun viaa n pericol. De asemenea, patologia preexistent a pacienilor traumatizai poate afecta tratamentul general dentar. Medicul dentist se poate confrunta cu situaia de a evalua probleme medicale generale, care ar putea influena tratamentul dentar de urgen care urmeaz a se institui.Un traumatism n regiunea oro-maxilo-facial necesit o evaluare rapid a sistemului respirator i circulator [20,21]. Trebuiesc nregistrate semnele vitale i un istoric medical detaliat ct mai rapid posibil.1. ocul, o complicaie important adeseori asociat leziunilor traumatice este indicat de paloarea tegumentelor, extremiti reci, transpiraie n exces, tahicardie, hipotensiune arterial i o stare de confuzie. Cel mai comun tip de oc este cel hipovolemic, datorat hemoragiei provocate de fracturile oaselor faciale i care poate pune viaa pacienilor n pericol.2. Obstrucia parial sau complet a cilor aeriene poate fi generat de aspiraia unui dinte avulsionat, a unui fragment de dinte sau a unei proteze mobile. Semnele i simptomele comune includ tusea, cianoza, dispneea. Orice suspiciune de obstrucie a cilor respiratorii prin aspiraie de corpi straini trebuie evaluat radiologic pentru a exclude existena acestora 10 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 11ghid chirurgie 2012Traumatismele regiunii oro-maxilo-faciale necesit ntotdeauna un examen clinic al dinilor. Evenimentele nefaste includ deplasri, fracturi sau avulsionri ale dinilor. Gradul de deteriorare a dintelui sau dinilor trebuie evaluat clinic i radiologic. n funcie de gradul de afectare, tratamentul trebuie instituit de urgen, imediat sau ulterior conform recomandrilor IADT [16,17,31].Examinarea esuturilor dure dentare Inspecia trebuie s se fac sub o bun iluminare i eventual cu magnificaie. Se urmresc urmtoarele elemente: Prezena fisurilor smalului sau a fracturilor coronare sau corono-radiculare. Absena dintelui n cazul avulsiei. Modificarea poziiei dintelui traumatizat fa de dinii adiaceni i vicierea rapoartelor de ocluzie. Expunerea pulpar sub aspectul mrimii deschiderii i a aspectului: hemoragic, ischemic, cianotic.Mobilitatea dintelui este verificat prin deplasarea dintelui ntre dou instrumente i este notat cu : 0 nici o mobilitate, 1 mai mic de 1mm n micarea pe orizontal, 2 mai mult de 1mm n micarea pe orizontal, 3 mai mult de 1mm n micarea pe orizontal i vertical.Dinii care au suferit subluxaii, luxaii sau leziuni extruzive au tendina de a prezenta o cretere a mobilitii, n timp ce dinii intruzai nu prezint mobilitate. Prezena unei mobiliti moderate spre severe necesit imobilizarea dinilor afectai de dinii adiaceni pentru a preveni o deteriorare suplimentar a esutului parodontal [8].Percuia axial i transversal genereaz grade diferite de disconfort n funcie de inflamarea fibrelor ligamentelor periodontale de pe suprafaa radicular. Pentru reducerea disconfortului, percuia ar trebui realizat manual, iar n cazul absenei rspunsului, cu mnerul unei oglinzi. Dac un dinte este intruzat sau anchilozat, percuia sa, va genera un sunet mat, n comparaie cu sunetul obinut la percuia unui dinte sntos [16].Vitalitatea pulpar depinde de aportul sanguin la nivelul pulpei dentare prin meninerea integritii vasculare. Cu toate acestea, cele mai multe teste de vitalitate depind de rspunsurile neuronale.Traumatismele dento-parodontale perturb integritatea morfologic sau fiziologic a pachetului neurovascular pulpar sau dinii interesai au rdcina incomplet Au existat leziuni traumatice anterioare ale dinilor interesai?A fost examinat i tratat ntr-o alt clinic?Se identific starea general de sntate a pacientului privind diferite alergii, boli hematologice, diabet, afeciuni cardiace, afeciuni psihice.Simptomatologie subiectiv Dureri spontane n zona traumatizat- leziuni pulpare, leziuni ligamentare. Dureri la stimuli termici- direct proporionale cu gradul de expunere dentinar sau pulpar. Dureri n masticaie sau ocluzie- fractur corono-radicular, fracturi de maxilar sau alveolar, luxaie intruziv sau lateral.Examenul clinic obiectivExaminarea extraoralExaminarea leziunilor prilor moi externe i palparea contururilor osoase faciale.Prezena de asimetrii faciale, tumefacii, hematoame sau crepitaii la palparea contururilor osoase pot semnala fracturi ale maxilarului sau ale mandibulei. Examenul radiologic poate preciza prezena unor astfel de fracturi.Examinarea intraoralCltirea atent i aspiraia cavitii orale trebuie s precead evaluarea esuturilor. Laceraiile i plgile penetrante trebuie atent examinate pentru c n interiorul esuturilor moi este posibil s existe fragmente de dini sau resturi de alt natur. O radiografie cu doz redus i o plasare adecvat a senzorilor, eventual un CBCT favorizeaz localizarea eventualilor corpi strini ptruni n esuturile moi. Prezena unei tumefacii la palparea esuturilor moi poate indica prezena corpilor strini. Atunci cnd exist o sngerare excesiv a esuturilor moi o presiune ferm prin intermediul unei comprese sterile poate opri sngerarea, sau dac tamponamentul este ineficient se practic sutura plgii.Examenul esutului parodontal poate releva sngerri la nivelul anului gingival determinate de: o subluxaie, de o fractur corono-radicular sau o fractur alveolar. 12 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 13ghid chirurgie 2012Examenul radiologicExamenul radiologic este un instrument esenial pentru stabilirea diagnosticului diferenial n traumatismele dento-parodontale. Examenul intraoral este destul de relevant n majoritatea traumatismelor dento-alveolare indiferent de localizare, tipul i severitatea leziunii. n plus radiografia ne ajut la identificarea: stadiului de dezvoltare radicular al dinilor permaneni tineri, patologiei periapicale, relaiei dintre un dinte temporar deplasat i dezvoltarea succesorului, aprecierea proximitii esutului pulpar fa de linia de fractur, posibile fracturi radiculare, anormaliti la nivelul spaiului pulpar, cum ar fi calcificri pulpare sau resorbia intern, posibila fractur a procesului alveolar, gradul de dislocare a unui dinte luxat n alveol, semne ale resorbiei radiculare.Avnd n vedere complexitatea anatomiei structurilor osoase faciale examenul radiologic n traumatisme este limitat de suprapunerile de structuri i geometrii proiectate. Radiografia panoramic OPG este utilizat pe scar larg fiind comod pentru pacieni, dar oferind o imagine nedetaliat a dinilor. Ofer informaii utile n fracturile de mandibul. Sunt clare doar leziunile din focar, imaginea fiind mai puin detaliat fa de radiografia intraoral.CT-ul spiral i CBCT-ul au o precizie mare n diagnosticarea leziunilor traumatice dentare i maxilo-faciale, au caracter de obligativitate la pacienii cu fracturi cominutive i cu deplasare ale etajului mijlociu al feei [13]. CT-ul spiral sau RMN-ul sunt indicate n situaia n care este necesar evaluarea esuturilor moi din zona traumatizat. CBCT-ul are o mai mare rezoluie spaial oferind imagini ale unor mici detalii, cu o iradiere mai mic a pacientului comparativ cu CT-ul. Este o investigaie recomandat atunci cnd considerm c nu deinem suficiente informaii cu privire la un traumatism n baza radiografiilor convenionale i cnd examenul clinic indic nevoia unui plus de informaii pentru a putea institui un tratament corect.Radiografiile intraorale se realizeaz din patru incidene diferite. Un film ocluzal poate nregistra o arie mai larg i folosete angulaii verticale care pot vizualiza fracturile radiculare.format, testele de vitalitate devenind incerte. Cu toate acestea testele trebuiesc efectuate i nregistrate servind ca baz de comparaie pe parcursul monitorizrii.Vitalitatea pulpar este testat termic i electric. Cele mai utilizate teste la rece sunt EndoIce, clorura de etil, bee de ghea. Gradele de rspuns la testele termice pot fi 1- nici un rspuns, 2- uoar durere pn la moderat cu caracter tranzitoriu, 3- rspuns puternic dureros care dispare rapid dup ndeprtarea stimulului, 4- rspuns puternic dureros care persist dup ndeprtarea stimulului. Testele de vitalitate trebuiesc efectuate i pe dinii adiaceni i contralaterali pentru stabilirea pragului de sensibilitate. Testarea electric stimuleaz elementele neuronale din pulp determinnd un rspuns care nu ofer informaii privind integritatea pulpei sau gradul de inflamare, ci dac este necrozat sau vital [16]. Traumatismul induce adesea o anestezie tranzitorie sau o parestezie a fibrelor nervoase pulpare. Din aceste motive, evaluarea vitalitii pulpei dentare cu ajutorul stimulilor termici sau electrici, este subiectiv. n plus, adesea se obine un rezultat fals negativ pentru dinii traumatizai datorit paresteziei tranzitorii a fibrelor nervoase. Dar se poate obine un rspuns fals pozitiv i n situaia n care s-a produs necroza esutului vascular pulpar rmnnd vitale fibrele nervoase, care sunt mai rezistente.Doppler flowmetria (LDF) este o metod neinvaziv, obiectiv i nedureroas. Este o metod semicantitativ care utilizeaz o und laser care este transmis pulpei prin intermediul unei sonde cu fibr optic. Lumina difuzat de hematiile din sngele pulpar este reflectat de ctre fibrele aferente care produc un semnal care ajut la diferenierea pulpei vitale de cea necrotic [24,25].Puls-oximetria msoar nivelul saturaiei de oxigen sanguin sau circulaia de la nivelul pulpei. Puls-oximetrul este format din diode emitoare de lumin pe dou lungimi de und: lumina roie- 640nm i lumina infraroie- 940nm i un receptor pentru nregistrarea spectrului de absorbie a hemoglobinei oxigenate i reduse de la nivelul pulpei dentare. Un computer calculeaz n procente nivelul saturaiei de oxigen care este de aproximativ 75% pn la 80% n cazul dinilor vitali, comparativ cu valorile de la nivelul degetului sau lobului urechii de 98%. Nivelul saturaiei oxigenului la nivelul dintelui este mai mic dect cel de la nivelul esuturilor moi datorit dentinei i smalului care reflect lumina emis [11].14 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 15ghid chirurgie 2012Traumatism Incidena recomandatVizualizare Incidene suplimentareVizualizareFracturile radiculareexpunerea ocluzal sub un-ghiuri variabile in plan orizontaltehnica bisec-toarei sub un unghi de 90 fa de dinte-evideniaz numrul, lo-calizarea i direcia liniilor de fractur-localizarea liniilor de fractur oblice, situate n treimea medie sau apical-identificarea fracturilor radiculare n plan orizon-tal, localizate n treimea cervical a rdciniiCBCTincidene excentriceextindereafracturiipentru identifi-carea traseului mezio-distal i vestibulo-oral al liniilor de fracturContuzia retroalveolar nu exist modificriSubluxatia retroalveolar nu exist modificriLuxaia extruzivretroalveolar,ocluzal,excentric me-zial, excentric distalmodificarea spaiului periapical prin mrirea lui n treimea apical i medie datorar extruziei dinteluiCBCTLuxaialateralexcentric me-zial, excentric distal,ocluzalmodificareaspaiuluiperiapicalCBCTLuxaia intruzivretroalveolarocluzalexcentricmezial, excentricdistalDispariia spaiuluiperiodontal pe toat suprafaa radicularCBCTDezvoltarea recent a radiografiei digitale permite obinerea unor imagini comparabile cu cele obinute prin metoda convenional cu avantajul utilizrii unor doze mai mici de radiaii.Examenul radiologic n traumatismele dento-parodontaleTraumatism Incidena recomandatVizualizare Incidene suplimentareVizualizareFisurilesmaluluiinciden retroalveolar-nu se observ nimic anormalFracturilesmaluluiinciden retroalveolar-pierderea de structur dentar-ocluzal -excentrice meziale -excentrice distalediagnosti-carea leziunilor asociate, luxaii sau fracturi radiculareFracturile coronarenecomplicateinciden retroalveolar-raportul liniei de fractur cu camera pulpar-mrimea camerei pulpare-gradul de dezvoltare al rdcinii-ocluzal, -excentrice meziale -excentrice distalediagnosti-carea leziunilor asociate, luxaii sau fracturi radiculareFracturile coronare complicateinciden retroalveolar-mrimea camerei pulpare-gradul de dezvoltare al rdcinii dintelui i alegerea tipului de tratament care trebuie ntreprins.-baz de evaluare a suc-cesului tratamentului, n special pentru evaluarea maturrii rdcinii i for-marea unui strat de esut dur care acoper zona expus-ocluzal, -excentricemeziale -excentricedistale diagnosti-carea leziunilor asociate, luxaii sau fracturi radiculareFracturile corono-radic-ulareperiapical, ocluzal, lateral mezial, lateral distal-traseul liniei de fractur la nivel radicular-nu se poate vizualiza ex-tinderea apical a fracturiiCBCT extinderea fracturii16 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 17ghid chirurgie 2012Diagnosticul traumatismelor dento-parodontaleTraumatism Semne clinice Teste vitalitateFisurile SmaluluiLipsa de continuitate a smalului pe suprafaa coroaneiMobilitate- normalPercuia-negativPozitiveTranzitoriu negative n aso-ciere cu leziuni ale esuturilor de sprijin cum ar fi o luxaie sau o fractur radicular.Fracturile SmaluluiPierderea smalului dentar incizal sau la nivelul unghiurilor proximaleMobilitate normalPercuie - negativPozitiveTranzitoriu negative n aso-ciere cu leziuni ale esuturilor de sprijin cum ar fi o luxaie sau o fractur radicular. Fracturile coronareNecompli-cateDinte sensibil la variaiile de temperatur, presiune i deshidratare datorit expunerii tubulilor dentinari.PozitiveTranzitoriu negative n aso-ciere cu leziuni ale esuturilor de sprijin cum ar fi o luxaie sau o fractur radicular. Fracturile CoronareComplicateUoar hemoragie la nivelul expunerii pulpare. Proliferarea esutului pulpar n cazul n care sunt interesai dini tineri. n funcie de prezena sau absena unei luxaii concomitente pulpa poate avea un aspect rou aprins, cianotic sau ischemic. Dinte sensibil la variaiile de temperatur.Deshidratare datorit expunerii tubulilor dentinari i a pulpei dentare.Mobilitate normal sau modificat n funcie de traumele asociate.Percuia n ax normal sau modificat n funcie de traumele asociateTraume asociate: subluxaie, luxatie extru-ziva, luxaie lateral, fractur radicularPozitive,Tranzitoriu negative n aso-ciere cu o luxaie Examenul clinic n traumatismele dentare Examinare generala Cefalee___x__ Constien__x___Grea ___x__Amnezie__x___ Antecedente medicale relevante _______x________ Examinare oralaDinii implicai: Temporari/ Permaneni: _________________Durere spontan ___ Durere la rece_____ Durere la percuie______Expunere pulpara______ Discolorarea coroanei ______ Teste pulpare : electrice +/-/ termice : rece +/-/ cald +/-/ foraj explorator +/-/ Mobilitate dentara: 0/1/2/3Malocluzie dentar ______________Traume asociate: mucosa orala _____ dilacerri ale buzei ______altele _________ Examen radiograficRx retroalveolare n incidena : ocluzal /periapical /excentric mezial /excentric distal Alte rx : panoramic/semiaxial Waters/cefalografie lateralCT spiral/CBCT Analiza radiograficaDezvoltarea rdcinii: complet /incomplet ( foramenul apical____mm.)Fractur radicular ______ Leziuni apicale_____Camera pulpar nchis/deschis ______Resorbie radicular prezent/absent ________ Luxaie prezent/absent ______ Fractura procesului alveolar prezent/absent______18 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 19ghid chirurgie 2012Traumatism Semne clinice Teste vitalitateSubluxaia Discret sngerare n anul gingival, dinte dureros la atingere. Mobilitatea- pozitivPercuia pozitivn aproximativ 50% din cazuri sunt negative la testarea iniial, indicnd o suferin tranzitorie pulparLuxaia ExtruzivDeplasarea axial a dinteluiMobilitatea aceentuat pozitivPercuia intens pozitivNegativePozitive n deplasrile minore Luxaia lateralDeplasarea coroanei dintelui vestibular sau palatinalDintele este imobilLa percui auzim un sunet nalt caracte-ristic anchilozeiNegativeLuxaia intruzivDeplasarea axial a dinteluiCoroana dentar se afl n infrapoziie.Dinte imobil La percuie auzim un sunet nalt caracte-ristic anchilozeiPozitive n deplasri minoreAvulsia Lipsa dintelui din alveolPRINCIPII TERAPEUTICETratamentul traumatismelor dento-alveolare poate fi: primar, secundar, teriar[1].Tratamentul primar trebuie s implice atitudinea de urgen imediat dup un traumatism. Va include replantarea dinilor avulsionai, stabilizarea dinilor luxai sau reataarea fragmentelor dentare fracturate. n general aceste servicii sunt oferite de medici dentiti generaliti, pedodoni, chirurgi oro-maxilo-faciali n camera de gard a spitalelor, n cabinete sau n clinici.Prioritatea acut include avulsia, fractura alveolar, luxaia extruziv i lateral i fracturile radiculare. Tratate n primele ore, prognosticul acestor traumatisme poate fi mbuntit considerabil.Prioritatea subacut include intruzia, contuzia, subluxaia i fractura coronar cu expunere pulpar. ntrzierea tratamentului cteva ore nu pare s afecteze evoluia acestora.Traumatism Semne clinice Teste vitalitateFracturileCorono-radiculareSe observ linia de fractur la nivel coronar, iar fragmentul nu se detaeaz n ciuda evidentei deplasri fa de dinte deoarece o parte din fragmentul fracturat rmne conectat la osul alveolar sau la nivelul gingiei prin intermediul ligamen-telor periodontale.Apariia sngerrii la nivelul anului gingival dar mai ales la nivelul pulpeiMobilitatea pozitiv i extrem de dureroasPercuia este pozitiv i extrem de dureroasDe regul sunt pozitive pen-tru fragmentul radicular.Fracturile RadiculareMalpoziia coronar. n unele cazuri modificarea de culoare a dintelui n rou sau gri.Fragmentul coronar este mobilSunt iniial negative indicnd distrucii tranzitorii sau per-manente ale pulpei. n fracturile radiculare fr deplasare sau cu deplasri minore testele de vitalitate sunt pozitive reducnd semnificativ riscul unor complicaii pulpare ulterioare. Negative consecutiv unei ntreruperi tranzitorii a transmiterii influxului nervos la nivel apical, datorat unei subluxri asociat fracturii radiculare.Contuzia Hemoragie iEdem n anul periodontalMobilitatea negativPercuia pozitivPozitive20 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 21ghid chirurgie 2012Strategia de tratament secvenial pentru traumatismele dentare acute este restabilirea sntii oro-dentare, urmat de stabilirea funciilor i n cele din urm, obinerea unor rezultate estetice acceptabile. Compozitele dentare contemporane i tehnicile adezive directe permit refacerea morfologiei dintelui precum i a proprietilor optice de culoare, transluciditate, opalescen, fluorescen i a celor mecanice. Avantajele unei abordri directe este c aceasta este minim invaziv i nu necesit ndeprtarea suplimentar a substratului dentar. Cu toate acestea tehnica este foarte sensibil, necesitnd rbdare i o execuie meticuloas.nainte de stabilirea tratamentului definitiv, trebuie acordat atenie statusului parodontal i endodontic. Evaluarea situaiei endodontice ce urmeaz traumatismului acut este esenial pentru planificarea tratamentului. Nu trebuie ignorat nici starea post-traumatic a pacientului, care este suferind, anxios i traumatizat psihic.Traumatism 2 spt 4 spt 6-8spt 4 luni 6 luni 1 an 2 ani 3 ani 4 ani 5 aniFractura smalului--- --- Ccrx --- --- Ccrx --- --- --- ---Fractura coronarnepenetrant--- --- Ccrx --- --- Ccrx --- --- --- ---Fractura coronarpenetrant--- --- Ccrx --- --- Ccrx --- --- --- ---Fractura coro- noradicular--- --- Ccrx --- --- Ccrx --- --- --- ---Fracturaradicular--- .imbCcrxCcrx .imbCcrxCcrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx CcrxContuzia --- Ccrx Ccrx --- Ccrx --- --- --- ---Subluxaia .imbCcrxCcrx Ccrx --- Ccrx Ccrx --- --- --- ---Luxaiaextruziv.imbCcrxCcrx Ccrx --- Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx CcrxLuxaia Lateral.imbCcrxCcrx Ccrx --- Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx CcrxLuxaia Intruziv.imbCcrxCcrx Ccrx --- Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx CcrxAvulsie .imbCcrxCcrxO.C.--- Ccrx* Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx Ccrx CcrxPrioritatea tardiv este reprezentat de fracturile coronare nepenetrante care rspund bine chiar la un tratament ntrziat mai mult de 24 de ore.Scopul tratamentului de urgen acut, subacut sau tardiv, este de a permite vindecarea esuturilor afectate. n traumatismele minore cum ar fi contuzia dentar, tratamentul primar de a reduce contactele premature pe dintele interesat este de multe ori singura intervenie necesar.Dup finalizarea tratamentului primar pacienii vor fi rugai s respecte urmtoarele indicaii post-terapeutice: Alimentaie semisolid timp de o sptmn. Igien oral bun prin periaj cu o periu de dini moale. Cltire cu clorhexidin 0,12%.Tratamentul secundar al traumatismelor dentare include: Monitorizarea i evaluarea clinica i radiologic a condiiei pulpare i a esuturilor de suport. Tratamentul endodontic n situaiile n care pulpa nu are ansa s supravieuiasc (dini avulsionai i replantai cu rdcina complet format) i n situaiile n care bolile pulpare se dezvolt ulterior procedurilor de tratament primar. Tratamentul chirurgical al plgilor prilor moi care se vindec nesatisfctor. Restaurarea definitiv a fracturilor coronare cnd prin tratamentul primar s-a vizat conservarea pulpei. Decoronarea unui dinte la un pacient tnr pentru a menine integritatea esutului alveolar pn la inserarea unui implant dentar sau a unei lucrri protetice fixe. Decoronarea este procedura prin care rdcina unui dinte anchilozat este secionat chiar la nivelul osului alveolar i rdcina este lsat n alveol pentru meninerea nlimii conturului alveolar.Tratamentul tardivSe poate practica de la cteva luni la civa ani fa de nivelul primar sau secundar de tratament. O varietate larg de proceduri pot constitui tratamentul teriar al traumatismelor dento- alveolare: implanturile dentare, protezele conjuncte, tratamentul ortodontic sau autotransplantarea.Este evident c nu toi pacienii cu traumatisme dento-alveolare vor beneficia de toate cele trei nivele de tratament. Unii se vindec complet dup ngrijirile primare sau secundare, dar muli vor trece prin ani de proceduri de tratament. Scopul specialitilor implicai n tratarea pacienilor cu traume dentare este acela de a-i ajuta s beneficieze de cele mai bune soluii de tratament posibile, pe termen lung i scurt.22 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 23ghid chirurgie 2012 Izolarea dintelui cu dig. Gravarea acid 30s pentru smal i 10s pentru dentin. Condiionarea dentinei pe dinte i fotopolimerizarea. Condiionarea dentinei fragmentului i aplicarea unei rini compozite pe fragment. Aplicarea pe dinte a fragmentului astfel ncrcat, urmat de ndeprtarea excesului de material. Fotopolimerizarea 40s vestibular i lingual. Finisarea i lustruirea convenional cu freze diamantate, discuri, benzi abrazive, gume.2. Restaurarea cu rin compozitVizeaz restaurarea estetic i funcional a dintelui traumatizat concomitent cu meninerea vitalitii pulpare. Pentru a restaura forma i dimensiunea dintelui este necesar s coroborm mai muli factori: culoarea, opacitatea, transluciditatea, fluorescena i opalescena. Rinile compozite disponibile n momentul actual n conjuncie cu o tehnic de adeziune riguroas, pot permite obinerea unor rezultate excelente funcionale i estetice. n prezent tehnica ce ofer cele mai previzibile rezultate, utilizeaz un ghid de referin din silicon care permite medicului aprecierea mrimii i grosimii straturilor de rin compozit ce urmeaz a fi aplicate. De asemenea permite alegerea gradului de opacitate sau transluciditate n funcie de structura restaurat, dentin sau smal. Forma final i textura pot fi realizate prin proceduri corespunztoare de finisare a rinilor compozite.Timpii restaurrii cu rin Toaleta zonei interesate cu spray de ap, ser fiziologic sau clorhexidin Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau ap oxigenat. Izolarea dintelui cu diga. n cazul unui tratament de urgen se aplic ciment ionomer de sticl pe suprafaa fracturat. n edina dedicat restaurrii se vor parcurge etapele specifice: gravare acid, condiionarea i restaurarea, indicate de productorul rinii compozite alese.Fracturile coronare complicate (cu interesare pulpar)Scopul tratamentului este pstrarea vitalitii prin conservarea unei pulpe neinflamate protejat de o barier de esut dur format prin aplicarea unui material biocompatibil pe aria Ccrx - control clinic i radiologic Ccrx* control clinic i radiologic la 3 luni .imb- ndeprtarea imobilizriiO.C.- obturaie de canal Tratamentul fracturilor dentareFisurile smaluluiCa regul general nu necesit tratament. n cazuri severe de fisuri multiple se sigileaz suprafaa coronar cu un adeziv pentru a preveni apariia petelor produse de tutun, vin, ceai, cola sau clorhexidin din compoziia apelor de gur. Se poate folosi orice sistem adeziv dup o curare adecvat i o gravare acid. Pentru simplificarea procedurilor se pot folosi adezivi autogravani. Fracturile smaluluiTratamentul depinde de cantitatea de esut pierdut. n cazurile minore o simpl conturare este suficient. n cazul n care exist fragmentul dentar fracturat, se face reataarea. n situaia n care fragmentul fracturat lipsete se face restaurarea imediat cu rin compozit.Fracturile coronare necomplicate (fr interesare pulpar)1. Reataarea fragmentului fracturatEste o alternativ de tratament condiionat de recuperarea fragmentului fracturat. Aceast tehnic poate fi preferat restaurrii cu rin compozit, atunci cnd fragmentul este disponibil i de dimensiuni rezonabile, iar adaptarea la dinte este corect. Prezint o serie de avantaje: acceptarea psihologic de ctre pacient, timp redus de tratament, restaurarea corect a morfologiei i texturii dintelui, o abraziune similar dinilor naturali. Mai multe studii in vitro au fost realizate pentru a determina tipul de preparare adiional ce ar mri suprafaa de adeziune [14,16]. Au fost testate suprafee marginale bizotate sub diverse unghiuri, anuri i caviti de retenie, care ns nu au demonstrat beneficii majore privind mbuntirea adeziunii.Timpii reatarii: Toaleta zonei interesate cu spray de ap, ser fiziologic sau clorhexidin. Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau ap oxigenat.24 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 25ghid chirurgie 2012este folosit cu rezultate foarte bune [9,36]. Exist un singur inconvenient legat de culoare, deci n coafajul direct este indicat MTA-ul alb. Procedura terapeutic are dou puncte sensibile: dezinfectarea suprafeei fracturate i elimiarea unui eventual cheag sanguin prezent pe suprafaa pulpei, urmat de hemostaz. Anestezie local. Izolarea dintelui, cu diga dac este posibil. Toaleta cu spray de ap, ser, clorhexidin. Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu 2,5%. ndeprtarea cheagului sanguin i hemostaz cu o bulet steril umectat n ser fiziologic. Dac hemostaza este ineficient, se renun la coafajul direct i se opteaz pentru o pulpotomie. Se aplic materialul de coafaj- hidroxid de calciu sau MTA. Urmeaz acoperirea cu un ciment ionomer de sticl pentru o mai bun etanare, urmat de o restaurare cu o rin compozit.Pulpotomia parial - tehnica CvekEste indicat n expuneri pulpare mai mari sau atunci cnd tratamentul este instituit dup o perioad mai lung de timp. Pulpotomia parial implic ndeprtarea esutului deteriorat i inflamat pn la un nivel pulpar clinic sntos, urmat de pansament pulpar cu hidroxid de calciu sau MTA. n funcie de mrimea expunerii i de timpul scurs de la prejudiciu, au fost recomandate diferite niveluri de amputare pulpar. Pulpotomia parial este indicat atunci cnd pulpa este vital, iar prin orificiul de deschidere este observat pulpa hiperplaziat a dinilor maturi sau imaturi. Intervenia const n excizarea unui strat superficial pulpar. Cvek a demonstrat c expunerea pulpar consecutiv leziunilor traumatice este nsoit de o reacie inflamatorie ce nu depete 2mm n profunzime [1]. n pulpotomia parial tehnica Cvek este ndeprtat doar esutul considerat inflamat, de obicei nu mai mult de 1-2mm de la suprafaa expus. Anestezie local. Izolarea dintelui cu diga, dac este posibil. Secionarea pulpei cu o frez diamantat sau de oel la turbin sub rcire cu ap. Preparaia este splat cu ser fiziologic. Hemostaza cu bulete sterile umectate n ser fiziologic, timp de cteva minute. Dac hemoragia continu, este verificat suprafaa amputat pentru eliminarea de expunere pulpar. n majoritatea cazurilor acest lucru poate fi realizat prin coafaj direct, pulpotomie parial sau pulpotomie profund.Stadiul dezvoltrii radiculare, dimensiunea expunerii, timpul scurs pn la instituirea tratamentului de urgen sunt cei mai importani factori pentru a determina tipul de tratament care trebuie ntreprins.Muli ali factori cum ar fi starea de sntate a pulpei nainte de traumatism, vrsta pacientului, prezena i concomitena luxaiei, efectul procedurilor chirurgicale i tipul materialului de coafaj direct utilizat pot influena selecia celui mai indicat tratament. Stadiul dezvoltrii radiculare este cel mai important factor care trebuie luat n considerare. La dinii cu apex deschis pulpa trebuie meninut vital n timp ce la dinii cu apex nchis acest aspect nu este obligatoriu. Cvek [1] recomand meninerea vitalitii pulpare la dinii cu apex nchis n cazul copiilor i adolescenilor, deoarece ndeprtarea pulpei priveaz dintele de apoziia fiziologic de dentin, lsndu-l cu perei dentinari subiri predispui la fractur. Mrimea expunerii de pn n 1,5 mm reprezint limita maxim pentru o rat de succes rezonabil, dei nu exist date n literatur care s confirme acest lucru. Cvek [1] a artat c dimensiunea expunerii i timpul scurs de la traumatism va determina nivelul amputaiei pulpare i a concluzionat c aceti factori nu sunt critici pentru vindecare dac stratul superficial al pulpei este ndeprtat . Luxaia concomitent compromite temporar nutriia pulpei, acest afectare putnd merge pn la necroz, contraindicnd n principiu tratamentele de conservare pulpar. Cu toate acestea, dinii imaturi i luxai au un potenial considerabil de vindecare care poate permite dezvoltarea n continuare a rdcinii [16]. Sntatea pulpar anterioar traumatismului. La dinii cu leziuni carioase mari potenialul de vindecare este diminuat, iar un tratament conservator al pulpei dentare trebuie estimat cu circumspecie. Vrsta dintelui care poate beneficia de tratament conservator pulpar este controversat. Convenional este recunoscut c din motive diverse degenerarea pulpei crete cu vrsta. Astfel, dei nu exist limit de vrst pentru tratamentul conservator, coafajul direct sau pulpotomiile ar trebui evitate n cazul n care se anticipeaz modificri degenerative sau inflamatorii cum ar fi metamorfoza calcic a pulpei sau implicri parodontale ale dinilor aduli.Coafajul directProcedurile de coafaj direct trebuiesc instituite n primele 24 de ore de la producerea fracturii. n mod tradiional este utilizat hidroxidul de calciu dar n ultimul deceniu MTA-ul 26 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 27ghid chirurgie 2012Factorul principal pentru supravieuirea pulpar consecutiv unei fracturi coronare penetrante, este prezena unei circulaii pulpare necompromis secundar de o luxaie. Asocierea unei fracturi penetrante cu o luxaie determin o rat mic de supravieuire pulpar pentru dinii maturi i un potenial mai mare de supravieuire pulpar n cazul dinilor imaturi.Ptrunderea bacteriilor n esutul pulpar se poate realiza n cazul leziunilor dento-parodontale prin intermediul fisurilor smalului, prin tubulii dentinari, direct prin expunerea pulpei, prin invazie cervical consecutiv ruperii ligamentelor parodontale sau prin fenomenul de anacorez. Primele trei posibiliti sunt specifice traumatismelor dentare, celelate dou leziunilor parodontale. Asocierea fracturilor dentare coronare cu oricare dintre leziunile parodontale sau cu o fractur radicular, dublez practic potenialul de infectare microbian la nivel pulpar. Apexificarea Apexificarea este o metod de tratament pentru dinii permaneni imaturi la care creterea i dezvoltarea radicular a ncetat datorit necrozei pulpare. Scopul apexificrii este acela de a permite formarea unei bariere apicale. Apexul dinilor imaturi poate prezenta dou variante: foramen apical divergent sau foramen apical paralel spre convergent. n ambele forme tratamentul endodontic este dificil i este aproape imposibil de realizat o sigilare apical prin obturaie convenional. Apexificarea este o procedur predictibil i n 74% pn la 100% din cazuri se formeaz o barier apical [1,9,11,16].Tehnica apexificrii cu hidroxid de calciuPrima edin dezinfecia canalului Accesul coronar trebuie s fie suficient de larg. Se utilizeaz freze Gates-Glidden pentru a facilita accesul n poriunea cervico-lingual. Se instrumenteaz canalul radicular sub irigaie abundent cu hipoclorit de sodiu 0,5% - 2,5% sau soluie de clorhexidin 0,2% urmat de ser fiziologic, fr presiune. Este recomandat o instrumentare minim a pereilor dentinari, deoarece grosimea pereilor radiculari este redus datorit dezvoltrii incomplete a rdcinii. Se aplic pasta de hidroxid de calciu n canal i este compactat cu ajutorul unui plagger. nchiderea etan a dintelui cu ciment ionomer de sticl.resturilor dentinare. NU se usuc cu spray de aer aplicat pe bontul pulpar pentru a nu provoca leziuni n profunzimea esutului prin desicare. Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu 2,5% plasat cu o bulet pe bontul pulpar, timp de 20s -50s. Dac hemoragia persist, amputaia trebuie repetet la un nivel inferior sub irigare continu cu soluie steril de ser fiziologic pentru a preveni formarea cheagurilor. Se aplic materialul de coafaj- hidroxid de calciu sau MTA. Dac se optez pentru hidroxidul de calciu, acesta trebuie aplicat fr presiune pentru a nu provoca inflamaia esutului pulpar i implicit scderea ratei de succes. De asemenea, hidroxidul de calciu poate induce o tendin de proliferare calcic la nivel pulpar. Este permis plasarea de ciment eugenat de zinc peste hidroxidul de calciu. Dintele este monitorizat clinic i radiologic timp de 3 luni. Numeroase studii susin c dup 3 luni bariera dentinar este format i se poare restaura dintele prin plasarea de ciment ionomer de sticl i compozit [1,10,16]. Dac MTA-ul a fost selectat ca material de nchidere pulpar, acesta este plasat cu ajutorul unui carrier n strat de 1mm grosime pe suprafaa bontului pulpar. Un strat subire de ciment ionomer de sticl sau compozit fluid este plasat deasupra i dintele restaurat cu rin compozit. Au fost raportate succese ale acestei metode de tratament n diferite studii i comunicri [1,11,28]. Urmez acoperirea cu un ciment ionomer de sticl pentru o mai bun etanare, urmat de o restaurare cu o rin compozit.Pulpotomia profundAcest tratament trebuie luat n considerare la dinii imaturi, cu apex deschis la care tratamentul expunerii pulpare a fost amnat i ca urmare a devenit necesar extinderea pulpotomiei n treimea coronar a spaiului radicular pentru a ajunge n esut sntos. Datorit nivelului profund la care este practicat intervenia, materialul de elecie pentru acoperirea bontului pulpar este hidroxidul de calciu. n cazul unui eec, hidroxidul de calciu este mult mai uor penetrabil comparativ cu MTA-ul pentru realizarea procedurilor de apexifiere [9,11,27,36].Deoarece este dificil de apreciat statusul pulpar la un nivel att de profund, rezultatele pot fi imprevizibile, iar apexificarea reprezint soluia n cazul unui eec. Studiile pe termen lung au artat rate foarte mari de succes dup coafajul pulpar i pulpotomia parial. Dup aproximativ 3 luni se evideniaz radiologic puntea de dentin. 28 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 29ghid chirurgie 2012 Se aplic MTA de consisten ct mai dens cu ajutorul unui carrier i este condensat uor cu ajutorul unui con de hrtie inversat i premsurat la 1-2 mm de lungimea de lucru. Aplicrile ulterioare de MTA sunt compactate apical pn se realizeaz o grosime de 4-5mm. Pe msur ce materialul este tasat conul de hrtie este uor scurtat, prin aceast tehnic prevenindu-se extrudarea apical. Cu aceleai rezultate se poate utiliza i un plugger. Pereii dentinari sunt curai cu conuri de hrtie umede. O bulet umed este introdus n canal, dar nu n contact cu MTA-ul, deasupra este plasat o bulet uscat i dintele este nchis cu un material de obturaie provizorie. edina urmtoare cel puin 6 ore mai trziu, buletele sunt ndeprtate, se verific duritatea stratului de MTA cu o sond sau un ac endodontic i se face obturaia de canal utiliznd ca sigilant o rin compozit.Revascularizarea canalului radicular Izolarea cu diga Dezinfectarea canalului radicular cu hipoclorit de sodiu 3%. Aplicarea de antibiotic n spaiul endodontic pentru 4 sptmni. Cu un ac endodontic sunt stimulate resturile pulpare pentru a genera sngerare n canal. Se aplic un strat subire de MTA n poriunea coronar a canalului. Deasupra este plasat o bulet de vat umed, dar care s nu fie n contact cu MTA-ul i dintele este obturat temporar. Dup o sptmn este ndeprtat buleta i accesul n canal este nchis cu ciment ionomer de sticl. Cteva recomandri privind procedura de revascularizare [19,23,33] Dintele traumatizat trebuie s aib pulpa dentar necrozat. Dinte permanent foarte tnr, cu apex larg. Pacient n vrst de 7-16 ani. Pacientul i prinii trebuie informai asupra caracterului experimental al tratamentului i s semneze consimmntul. Este indicat s se realizeze o anestezie local pentru confortul pacientului n timpul manevrei de revascularizare. Pacientul i prinii trebuiesc avertitai asupra modificrilor de culoare coronar care pot surveni datorita utilizrii antibioticului (vezi tratamentul avulsiei) i ulterior.Regenerarea pulparedina a 2-a stimularea formrii barierei apicale. Este programat la un interval de 2 sptmni- 1 lun fa de prima edin. Scopul acestei etape const n finalizarea debridrii canalului radicular i ndeprtarea resturilor de esut denaturat de ctre hidroxidul de calciu i restant dup instrumentarea canalului din prima edin de tratament. Se determin lungimea de lucru i se verific prin radiografie cu acul pe canal, deoarece performanele apex locatoarelor sunt nc controversate n cazul dinilor cu apexul larg deschis. Se aplic o past consistent de hidroxid de calciu care va fi compactat cu un plugger n spaiul endodontic, urmat de nchiderea etan a dintelui cu ciment ionomer de sticl. Dintele este monitorizat clinic i radiologic la 3 luni.edina a 3-a - cnd bariera calcificat poate fi observat radiologic. Dintele este redeschis, curat biomecanic prin irigare cu hipoclorit de sodiu. Bariera apical este examinat cu ajutorul unui ac cu vrf inactiv pe lungimea de lucru i de dimensiunea ultimului ac folosit n prepararea canalului. Dac bariera dentinar este incomplet, sunt repetate procedurile de apexificare, pn la formarea unei bariere dentinare complete. Numeroase studii [10,36] au demonstrat c hidroxidul de calciu folosit pe termen lung (12-18 luni) n apexificare sporete riscul de fractur radicular. Utilizarea MTA-lui n apexificare reduce acest risc, fiind preferat datorit biocompatibilitii, capacitii de etanare i activitii dentinogenetice. MTA-ul are un efect antibactericid minim asupra multor specii bacteriene. n plus proprietile lui sunt afectate negativ de mediul acid prezent n infecii i ca urmare materialul este plasat dup tratarea acestora [36].Tehnica apexificrii cu MTA Izolarea dintelui cu diga. Tratamentul mecanic de canal convenional sau cu dispozitive sonice sau ultrasonice n cazul dinilor cu apex divergent. Irigaii frecvente cu hipoclorit de sodiu 2,5%. Uscarea canalului. Medicaie cu suspensie de hidroxid de calciu ca sigilant temporar pentru dezinfecia canalului. Dup ce dintele nu mai prezint semne i simptome de infecie, sub izolare cu diga este nlturat hidroxidul de calciu prin lavaje abundente i uscarea canalului.30 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 31ghid chirurgie 2012 Izolarea cu dig. Dezinfectarea canalului radicular cu hipoclorit de sodiu 3%. ndeprtarea pulpei necrotice i dezinfectarea canalului radicular. Cu un ac endodontic se depete constricia apical pentru a stimula sngerare n canal. Se plaseas un material de regenerare intracanalar. Se aplic un strat subire de MTA n poriunea coronar a canalului. Se nchide cu ciment ionomer de sticl. Se restaureaz dintele cu compozit.Procedurile regenerative endodontice, pot fi definite ca proceduri biologice concepute pentru a nlocui n mod predictibil esuturi bolnave sau structuri care lipsesc, inclusiv dentina, celulele complexului pulpo-dentinar, structuri radiculare, cu esuturi viabile de preferin de aceeai origine care s restaureze funciile normale fiziologice [19,23,28,33]. n 2010 ADA (American Dental Association) a aprobat primul cod pentru procedurile regenerative endodontice D 3351-D3354. Fracturile corono-radiculareTratamentul de urgen Dac fragmentul coronar exist, se stabilizeaz temporar segmentul mobilizat pentru confortul pacientului pn la stabilirea planului de tratament. Implicarea pulpar necesit tratament conservator de urgen n cazul pacienilor tineri cu apexul radicular deschis. Se menine vitalitatea dentar prin coafaj direct sau pulpotomie parial. n celelalte situaii este indicat tratamentul endodontic. Anestezie local. Proba fragmentului dentar. Irigarea suprafeelor lezate alternativ cu hipoclorit de sodiu i peroxid de hidrogen 3% pentru irigarea suprafeelor fracturate i hemostaza esuturilor moi. Aplicarea adezivului dentinar i eventual rin compozit. Repoziionarea fragmentului i meninerea lui n poziie corect prin intermediul unei matrici de celuloid. Polimerizarea i eventual finisarea urmat de lustruire.Tratamentul fracturilor corono-radiculare 1. ndeprtarea fragmentului fracturat 32 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 33ghid chirurgie 2012Dac linia de fractur este orizontal sau oblic, extins extrem de puin radicular. Splarea suprafeei cu ap, dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau clorhexidin. Sutura plgii gingivale dac exist; va permite reataarea gingiei la dentina expus. Dezinfecia dintelui cu hipoclorit de sodiu sau peroxid de hidrogen 3%. Aplicarea pe dentina expus a unui ciment ionomer de sticl sau rin compozit, n aceeai edin sau dup cteva zile. Restaurarea cu rin compozit.2. ndeprtarea fragmentului fracturat i gingivectomie (osteotomie cu osteoplastie)Indicat n fracturile cu extensie subgingival palatinal. ndeprtarea fragmentului corono-radicular. Tratament endodontic. Gingivectomie sau osteotomie cu osteoplastie. Restaurarea cu un dispozitiv corono-radicular i o coroan.3. Extruzia ortodontic a fragmentului radicular apical.Indicat n cazurile n care lungimea radicular restant are o lungime suficient pentru o restaurare printr-un dispozitiv corono-radicular i o coroan. ndeprtarea fragmentului corono-radicular fracturat. Tratament endodontic. Extruzie ortodontic. Restaurare cu dispozitiv corono-radicular i coroan.4. Extruzia chirurgical (transplantare intra- alveolar)Este indicat n cazul rdcinilor rotunde sau conice. Eliminarea fragmentului corono-radicular fracturat. Repoziionarea radicular care poate include i o rotare a rdcinii cu 90 sau 180 cu o perspectiv mai bun de vindecare a ligamentelor periodontale. Aceast manevr este posibil cnd marginea dentar fracturat mai profund este situat vestibular, ntruct marginea osoas labial a osului alveolar este situat mai jos pe partea palatinal. Imobilizare.Mecanismul reparator are la baz reataarea care se realizeaz n cteva zile n cazul esutului gingival i superficial la nivelul esutului periodontal. n 2 sptmni pn la 2 luni, reataarea va avea loc i n alveol. Predictibilitatea este relativ mare, dar eecurile sunt mai frecvente dect la extruzia ortodontic. Restaurare cu dispozitiv corono-radicular i coroan.5. DecoronareaFragmentul radicular este lsat pe loc n scopul de a evita resorbia osului alveolar i a menine volumul procesului alveolar n vederea inserrii ulterioare a unui implant dentar.6. Extracia Indicat n fracturile profunde. Poate fi imediat sau ntrziat.Este urmat de o restaurare prin implant dentar sau printr-o protez conjunct. Restabilirea limii biologiceLimea biologic este de aproximativ 2mm. Aceasta include 1mm de esut conjunctiv ataat coronar la marginea osoas i 1mm de esut epitelial. Alternativ poate avea o nlime de 3mm, incluznd 1mm de esut conjunctiv ataat coronar la marginea osoas, 1mm de esut epitelial, 1mm de sulcus gingival. Existena limii biologice de 2mm sau 3mm este necesar pentru a proteja esutul periodontal. Aceast lime biologic nu trebuie distrus sau invadat prin proceduri restaurative, iar dac a fost pierdut trebuie refcut nainte de procedurile restaurative. Pentru o lime biologic este necesar ca cel puin 3mm de structur dentar s se situeze coronar fa de marginea osoas.n cazul extruziei ortodontice limea biologic nu poate fi restabilit pentru c gingia i osul alveolar se deplaseaz coronar urmnd dintele. Este necesar o intervenie de chirurgie parodontal pentru remodelarea osului i liniei gingivale. Evitarea recidivei se realizeaz prin secionarea ligamentului angular. Tratamentul protetic ncepe la 2-3 luni dup intervenia chirurgical.Fracturile radiculareTratamentul variaz n funcie de implicarea pulpar, de poziia i direcia liniei de fractur.Dac structurile dentare restante pot s suporte o restaurare protetic, rdcina este 34 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 35ghid chirurgie 2012extruzat chirurgical sau ortodontic. O rdcin scurt poate dicta extracia dintelui, situaie n care se vor evalua posibilitile de restaurare din punct de vedere funcional i estetic prin: autotransplantare, implant dentar, protezare conjunct sau nchiderea ortodontic a spaiului. n cazul n care fragmentul coronar este dislocat, el ar trebui ndeprtat. Extrudarea ortodontic a rdcinii se face dup tratament endodontic, urmat de protezare. Se poate opta i pentru extracie dar se poate produce resorbia accentuat a procesului alveolar, fenomen ce poate fi contracarat prin pstrarea fragmentului radicular vital.Fracturile radiculare necesit reducerea fracturii prin repoziionare i fixare de dinii adiaceni pe o perioad de 4 sptmni. Dac fractura radicular este situat n treimea cervical sau dac la ndeprtarea imobilizrii dintele este mobil, imobilizarea este meninut o perioad mai lung de pn la 4 luni. Dac n aceast perioad apar semne de necroz pulpar se face tratamentul endodontic.Manevre terapeutice Anestezia nu este neaprat necesar. Splarea suprafeei cu spray de ap, ser fiziologic sau clorhexidin. Splarea suprafeei radiculare cu ser fiziologic. Repoziionarea fragmentului coronar i reducerea fracturii, prin presiune manual. Verificarea poziiei corecte prin examen radiografic. Imobilizarea flexibil prin fixarea fa de dinii adiaceni prin atel de srm i compozit sau numai cu compozit, timp de 4 sptmni. Monitorizarea statusului pulpar cel puin un an. Dac se produce necroz pulpar, se face tratamentul endodontic pe toat lungimea fragmentului coronar, pn la linia de fractur.Tratamentul endodontic al segmentului coronar este o decizie care este luat dup 3 luni de monitorizare a statusului pulpar, timp n care dintele nu rspunde la teste de vitalitate termice i electrice, iar radiografic este vizibil osteoliza n vecintatea liniei de fractur. n aceast situaie necroza pulpar este atribuit deplasrii fragmentelor.Se face tratamentul endodontic al segmentului coronar pn la nivelul fracturii i se obtureaz cu hidroxid de calciu, pentru a stimula apexificarea. Hidroxidul de calciu va stimula formarea de esut dur, nchiznd deschiderea canalului radicular din segmentul coronar n spaiul fracturat. Pulpa segmentului apical va realiza depoziia de esut dur cu reducerea dimensiunii canalului. Dup confirmarea nchiderii canalului se realizeaz obturaia de canal [15].n cazurile n care ntraga pulp a devenit necrotic la un dinte cu fractur radicular, tratamentul endodontic trebuie s intereseze ambele segmente, coronar i apical.Dup instrumentarea canalului se aplic hidroxid de calciu pe toat lungimea canalului, iar dup apariia semnelor de vindecare se realizeaz obturaia de canal definitiv. Dac tratamentul endodontic eueaz n segmentul apical, acesta este extras prin apicectomie (rezecie apical) sau prin replantare intenional (extracia ambelor fragmente i se replantez doar fragmentul coronar).Vindecarea fracturilor radiculareVindecarea cu esut calcificat const n apoziia de dentin n cavitatea pulpar i apoziia de cement periradicular. Gradat esutul pulpar n special n regiunea apical se va calcifica, iar prin apoziia de dentin canalul radicular va fi obliterat.Vindecarea prin interpoziie de esut conjunctivDac fractura nu poate fi redus corect apare interpoziia cheagului sanguin ntre segmentul coronar i cel radicular. Prin proliferarea esutului pulpar sau a esutului periodontal n cheagul sanguin se formeaz esutul de granulaie.Acest esut de granulaie determin zone de resorbie radicular mpiedicnd unirea suprafeelor fracturate prin esut dur, dar realiznd-o prin esut fibros. Fenomenul este evideniat radiologic prin aspectul rotunjit al liniei de fractur. Vindecarea prin interpoziie de os i esut conjunctivDac fractura se produce n perioada de dezvoltare n special n timpul erupiei, iar ntre fragmente se interpune esut conjunctiv, numai fragmentul coronar va continua s erup. Consecutiv esutul osos va invada spaiul dintre cele dou fragmente.Interpoziia de esut de granulaie fr vindecareInterpoziia de esut de granulaie este rezultatul necrozei pulpare. n lipsa tratamentului endodontic datorit persistenei necrozei, apare tumefacia, durerea i radiotransparen n zona fracturat. Dac se instaureaz tratamentul endodontic se produce o vindecare prin interpoziie de esut conjunctiv provenit din esutul periodontal.36 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 37ghid chirurgie 2012Fractura alveolarTratament Anestezie local. Repoziionarea fragmentului prin presiune manual vestibulo-oral. Toaleta cu spray de ap, ser fiziologic, clorhexidin. Sutura plgii gingivale dac exist. Stabilizarea fragmentului prin imobilizare timp de 4sptmni.Tratamentul luxaiilorContuzia i subluxaiaTratamentul contuziei i subluxaiei Toaleta zonei afectate cu spray de ap, ser fiziologic, clorhexidin. Sutura plgii gingivale Scoaterea dintelui din ocluzie, dac exist durere n intercuspidere. Pentru confortul pacientului se poate realiza o imobilizare timp de maxim 2 sptmni. Luxaia extruziv Suprafaa radicular expus n urma deplasrii dintelui este curat cu spray de ap, ser fiziologic sau clorhexidin. Repoziionarea dintelui sub presiune digital (anestezia local nu este necesar). Curarea cu spray de ap, ser fiziologic sau clorhexidin. Sutura plgii gingivale n cazul existenei ei. Aplicarea unei imobilizri cu atel de srm flexibil i compozit sau numai compozit pentru o perioad de 2 sptmni.Statusul pulpar este esenial pentru prevenirea rezorbiei radiculare. Dinii imaturi cu apexul dechis se poate beneficia de revascularizare, evideniat prin continuarea formrii rdcinii i nchiderea canalului radicular, confirmat prin examen radiologic i obinerea de rspunsuri pozitive la testele de vitalitate. Semnele clinice i radiologice de necroz pulpar apar dup aproximativ 4 sptmni.Prognostic Complicaiile luxaiei extruzive sunt necroza pulpar, obliterarea canalului radicular i resorbia radicular.Evoluia posterapeutic este influenat decisiv de concomitena luxaiei extruzive cu alte forme de leziuni traumatice. Asocierea cu fracturi coronare complicate sau necomplicate, dubleaz probabilitatea instalrii necrozei pulpare, att n cazul dinilor maturi ct i n cazul dinilor imaturi [1,2,3,16,31]. Aceeai autori estimeaz o njumtire a ratei de apariie a obliterrii canalului radicular n cazul asocierii cu fracturi coronare complicate sau necomplicate n cazul dinilor permaneni tineri.Resorbia radicular apare doar n cazul dinilor permaneni maturi i nu este influenat de traumele asociate [31].Luxaia lateral Suprafaa radicular expus n urma deplasrii dintelui este curat cu spray de ap, ser fiziologic sau clorhexidin. Anestezie local. Repoziionarea dintelui manual sau cu cletele. Repoziionarea peretelui osos manual prin presiune vestibular i lingual. Curarea cu spray de ap, ser fiziologic sau clorhexidin. Sutura plgii gingivale n cazul existenei ei. Aplicarea unei imobilizri flexibile (cu srm i compozit) pentru 4 sptmni.Unii autori [34] recomand meninerea imobilizrii pn la 2-3 luni, argumentnd prelungirea perioadei de imobilizare pentru a permite vindecarea fracturii osului alveolar care adeseori poate fi complicat.Statusul pulpar trebuie monitorizat i este esenial pentru prevenirea resorbiei radiculare. Dinii imaturi cu rdcina incomplet format apexul dechis ( > 5mm ) pot beneficia de revascularizare, evideniat prin continuarea formrii rdcinii i obliterarea canalului radicular, confirmat prin examen radiologic i obinerea de rspunsuri pozitive la testele de vitalitate. Dinii imaturi cu pulpa necrozat au ca prim soluie de tratament, apexificarea cu hidroxid de Ca. Studiile recente ale lui Bakland i Andreasen [5]au demonstrat c utilizarea hidroxidului de Ca pe termen mai lung de o lun predispune la fractura dentinei radiculare. n prezent 38 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 39ghid chirurgie 2012se recomand meninerea hidroxidului de Ca un interval mai mic de o lun, urmat de plasarea de MTA n segmentul apical al canalului radicular, rdcina devenind mai rezistent i condiiile de vindecare apical mai sigure printr-o sigilare eficient. Tramentul endodontic este definitivat dup finalizarea rdcinii i nchiderea apexului.Dinii cu rdcina complet format i cu necroz pulpar, beneficiaz de tratament endodontic, iniiat la 2 sptmni de la repoziionare. Prognostic Complicaiile luxaiei laterale sunt similare cu cele ale luxaiei extruzive i variabile din punct de vedere statistic de asocierea cu fracturile coronare, n cazul dinilor permaneni tineri. Asocierea unei luxaii laterale la un dinte cu rdcina complet format i apexul nchis cu o fractur coronar penetrant sau nepenetrant, este extrem de rar [31].Luxaia intruziv Tratamentul Include repoziionarea chirurgical, extruzia ortodontic sau combinaii ntre ele, iar n cazul dinilor imaturi expectativ n ateptarea erupiei spontane. Intruzia dentar prezint un risc crescut de pierdere a dintelui prin resorbie radicular sau anchiloz. Atitudinea terapeutic este dictat de gradul de dezvoltare al rdcinii i nchiderea regiunii apicale, vrsta pacientului i severitatea intruziei.Repoziionarea activ (erupia spontan):Este o soluie de tratament n cazul dentiiei temporare sau a dinilor permaneni cu rdcina incomplet format la pacienii de 6-11ani. Dac n 4 sptmni dintele nu este mobilizat prin erupie spontan se practic repoziionarea ortodontic.Repoziionarea ortodontic (extruzia ortodontic):Este indicat pacienilor care se prezint mai trziu la tratament, n vrst de peste 17 ani, dar i pacienilor cu vrste cuprinse ntre 12 ani i 17 ani cu intruzii mai mari de 7mm. Este o manevr terapeutic ce poate debuta chiar i la o lun dup traumatism. Presupune realizarea unui lambou i plasarea unui bracket pe dintele traumatizat. Aceast metod permite vindecarea marginilor osoase ale alveolei n timpul repoziionrii lente a dintelui.Repoziionarea chirurgical Este indicat imediat dup traumatism i n intruziile cu dislocri majore ale dintelui (mai 40 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 41ghid chirurgie 2012mult de jumtate din lungimea coroanei).Tratamentul endodontic Este obligatoriu, excepie fcnd dinii imaturi la care se anticipeaz o erupie spontan. Necroza pulpar poate iniia resorbia radicular inflamatorie sau anchiloza. Iniierea tratamentului endodontic este recomandat la 3-4 sptmni dup traumatism. Presupune etapele cunoscute de tratament cu aplicarea de hidroxid de calciu i se va definitiva dup repoziionarea dintelui. Tsukiboshi [34] pornete de la premiza c intruziile dentare sunt traumatisme extensive implicnd mai muli dini i fractura osului alveolar. Ca urmare sugerez ca i alternativ terapeutic pentru un dinte intruzat, transplantarea n alveola unui alt dinte avulsionat n acelai incident traumatic. Acelai autor consider c extruzia ortodontic sau chirurgical nu sunt dezirabile datorit daunelor severe ale osului alveolar din jurul unui dinte intruzat.Avulsia dentarTratamentul unui dinte avulsionat reprezint o situaie de urgen n medicina dentar. Replantarea este posibil, iar prognosticul depinde de intervalul de timp n care dintele avulsionat s-a situat extraalveolar, de condiiile avulsiei, vrsta pacientului i gradul de dezvoltare radicular. n avulsie ligamentele periodontale sunt separate, jumtate rmn ataate de dinte i cealalt jumtate de alveol. Vitalitatea ligamentelor periodontale ataate de rdcin sunt de o mare importan n prognosticul replantrii. Expuse mediului extrabucal se deshidrateaz i devin necrotice.Primul ajutor - replantarea trebuie realizat oriunde este posibil. Campaniile de informare public n coli joac un rol important n transmiterea informaiilor privind importana manevrelor corecte de manipulare i a mediilor fiziologice de stocare a dintelui pn la cel mai apropiat cabinet, dac replantarea nu se poate realiza la locul accidentului.Aceleai informaii se pot solicita i telefonic medicului dentist. Pentru nceput trebuie s ne asigurm c este vorba de un dinte permanent. Dinii temporari nu se replanteaz. Indicaiile trebuie s fie clare i concise: Dintele se manipuleaz dinspre coronar evitnd atingerea rdcinii. Dac este murdar se spal 10 secunde cu ap rece i se repoziioneaz. Dac repoziionarea nu este posibil din cauze diverse, dintele este plasat ntr-un mediu de conservare: n lapte, n saliv (prin plasarea n vestibul ctre posterior), ser fiziologic, sol. Hanks. Nu se stocheaz n ap! Factorii care afecteaz supravieuirea unui dinte avulsionat i replantat Timpul extraalveolar. Mediul de stocare. Tipul de imobilizare i durata imobilizrii. Statusul pulpar i parodontal. Stadiul dezvoltrii radiculare.Dup o avulsie pulpa dentar se necrozeaz. La dinii cu apexul imatur, cu un orificiu apical mai mare de 1,1mm revascularizarea pulpar se poate produce. n cazul dinilor maturi cu apexul nchis nu exist nici o posibilitate pentru revascularizarea pulpei necrozate i ca urmare ea trebuie ndeprtat nainte de a genera complicaii.Supravieuirea unui dinte avulsionat i replantat depinde de intervalul de timp i de condiiile de stocare extraorale.Mediile de stocare Medii de cultur plasate n containere special concepute pentru transportul dinilor avulsionai, cum ar fi Save-a- Tooth Kit (Phonix- Lazarus, Inc.Pottstown,Pa) i cutia DentoSave (Dentosafe BmbH,Iserlohn, Germany). Lapte Solutia Hanks Ser fiziologicDac niciunul din aceste mijloace nu este disponibil este bine ca dintele s fie inut n saliv. Apa nu este recomandat ca mediu de transport pentru c este hipoton i are o osmolaritate incompatibil cu supravieuirea celulelor de pe suprafaa radicular.n saliv vitalitatea celulelor parodontale este pstrat pn la maxim 2 ore, osmolaritatea i pH-ul fiind nepotrivite pentru vitalitatea celulelor, iar n plus bacteriile existente n saliv constituind o provocare pentru supravieuirea ligamentelor parodontale.Laptele ofer o osmolaritate i un pH bun pentru meninerea vitalitii celulare pentru aproximativ 3 ore. Refrigerarea nu aduce beneficii suplimentare[32].Soluia Hanks permite pstrarea vitalitii parodontale timp de 12-24ore n situaii ideale.Celulele parodontale ncep s moar la scurt timp dup expunerea n mediu uscat. Moartea celulelor atinge nivelul critic la aproximativ 30 de minute i crete exponenial dup 45-60 de minute.42 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 43ghid chirurgie 2012Replantarea imediatA. Replantarea a fost realizat de ctre pacient sau alt persoan prezent la locul accidentului. Se face toaleta zonei cu spray de ap, ser fiziologic, clorhexidin. Se sutureaz eventualele plgile existente. Se verific clinic i radiologic poziia dintelui replantat. Se imobilizeaz flexibil timp de 2 sptmni. Administrarea de antibiotice sistemice Tetraciclin, Doxiciclin de 2 ori pe zi timp de 7 zile, doz n funcie de vrst i greutate. Deoarece Tetraciclina nu se administrez sub vrsta de 12 ani datorit potenialului de discolorare [4] ea poate fi nlocuit cu Penicilina V. Terapie antitetanic dac dintele a fost n contact cu solul. Tratament endodontic la 7-10 zile dup replantare i nainte de ndeprtarea imobilizrii.B. Replantarea unui dinte matur care a stat pn la 60 de minute n mediu uscat urmat de imersia ntr-un mediu de stocare considerat fiziologic: saliv, lapte, ser fiziologic sau soluii comerciale. Toaleta dintelui avulsionat cu ser fiziologic. Particulele care contamineaz ligamentele periodontale pot fi ndeprtate prin utilizarea unei bi ultrasonice cu ser fiziologic timp de 3 minute, dintele fiind nvelit ntr-o compres. Pentru dinii sever contaminai se poate utiliza o ans de detartraj cu ultrasunete sub irigaie de ser fiziologic, timp de 30 de secunde. Curarea alveolei prin splare cu ser fiziologic. Examinarea alveolei. Dac exist fracturi ale pereilor alveolari se repoziioneaz cu un instrument. Replantarea dintelui prin presiune uoar. Sutura eventualelor plgi gingivale. Verificarea poziiei dintelui replantat clinic i radiologic. Imobilizare flexibil cu atel i rin compozit timp de 2 sptmni. Se evit o imobilizare prea rigid care prin presiunea persistent i constant poate genera o evoluie nefavorabil [12]. Administrarea de antibiotice sistemice. Doxiciclina de 2 ori pe zi, timp de7 zile n funcie de greutatea i vrsta pacientului. Terapie antitetanic dac dintele a fost n contact cu solul. Iniierea tratamentului endodontic dup 7-10 zile, nainte de ndeprtarea imobilizrii. Monitorizare7-10 zile Control clinic,tratament endodontic, hidroxid de calciu intracanalar2 sptmni Control clinic i radiologic, ndeprtarea imobilizrii3 i 4 sptmni Obturaia definitiv de canal, control clinic i radiologic3 luni, 6 luni Control clinic i radiologic1 an, 2 ani, 3 ani, 4 ani, 5 ani Control clinic i radiologicC. Replantarea unui dinte imatur cu apex deschis care a stat pn la 60 de minute n mediu uscat urmat de imersia ntr-un mediu de stocare considerat fiziologic: saliv, lapte, ser fiziologic sau soluii comerciale. Splarea dintelui cu ser fiziologic. Dac este posibil este bine s acoperim rdcina cu microsfere de clorhidrat de minociclin sau doxiciclin (1mg doxiciclin/ 10ml ser fiziologic). Curarea alveolei prin splare cu ser fiziologic. Examinarea alveolei. Dac exist fracturi ale pereilor alveolari se repoziioneaz cu un instrument. Replantarea dintelui prin presiune uoar urmat de imobilizare flexibil pentru 2 sptmni Verificarea poziiei dintelui replantat clinic i radiografic. Administrarea de antibiotice sistemice Penicilina V de 2 ori pe zi timp de 7 zile, doz n funcie de vrst i greutate. Terapie antitetanic dac dintele a fost n contact cu solul. Dac nu se produce revascularizarea, tratament endodontic la 7-10 zile dup replantare i nainte de ndeprtarea imobilizrii.Chiar dac termenul de ,,revascularizare pulpar este folosit pentru acest tratament, n multe cazuri spaiul pulpar este ocupat la periferie de un esut nespecific care formeaz un tip de dentin reactiv, iar n centru este parial sau total umplut cu esut osos. Acest esut a fost numit osteodentin i n multe cazuri ocup complet spaiul pulpar. n consecin tratamentul endodontic ulterior este dificil din cauza dispariiei canalului radicular care este substituit de un esut dur amorf [3,5] .44 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 45ghid chirurgie 2012Replantarea tardiv Const n replantarea unui dinte cu ligamentele periodontale necrozate. Cu ct este mai avansat vindecarea alveolei cu att este mai dificil replantarea i prognosticul mai incert. Scopul replantrii tardive este de a promova creterea alveolar osoas i integrarea dintelui replantat.A. Replantarea unui dinte matur care a sta mai mult de 60 de minute n mediu uscat sau ntr-un mediu considerat nefiziologic: Toaleta dintelui avulsionat cu ser fiziologic. Particulele care contamineaz ligamentele periodontale pot fi ndeprtate prin utilizarea unei bi ultrasonice cu ser fiziologic timp de 3 minute, dintele fiind nvelit ntr-o compres. Pentru dinii sever contaminai se poate utiliza o ans de detartraj cu ultrasunete sub irigaie de ser fiziologic, timp de 30 de secunde, fr a ndeprta ligamentele periodontale de pe suprafaa radicular [34]. ndeprtarea fibrelor de colagen prin curaarea rdcinii poate favoriza formarea de pungi parodontale, retracie gingival i diminu logevitatea pe arcad a dintelui replantat. Tratament endodontic extraoral cu prepararea convenional a canalului i obturarea lui cu hidroxid de calciu. Tratamentul endodontic se poate realiza i dup replantare, dar nu mai trziu de 7-10 zile. Imersia dintelui n florur de sodiu 2% timp de 20 de minute. Chiuretajul i toaleta alveolei cu ser fiziologic. Se ndeprteaz esutul de granulaie i cheagul sanguin din alveol. Examinarea alveolei. Dac exist fracturi ale pereilor alveolari se repoziioneaz. Replantarea dintelui prin presiune uoar urmat de imobilizare flexibil. Se evit o imobilizare prea rigid care poate afecta nefavorabil evoluia ulterioar. Verificarea poziiei dintelui replantat clinic i radiologic. Dac adaptarea la nivel gingival este precar se practic sutura gingival.Datorit intevalului de timp extraoral mare, de peste o or i a lipsei de imersie a dintelui ntr-un mediu fiziologic, foarte puine ligamente parodontale mai sunt viabile. Recomandarea IADT de imersie n fluorur de sodiu 2% are drept scop ncetinirea resorbiei radiculare. Unii autori [34] nici nu recomand replantarea, prognosticul fiind foarte rezervat. Semnale ncurajatoare au aprut n rezultatele unor studii clinice pe termen scurt, care utilizeaz o matrice derivat din smal (Emdogain, Biora -Straumann, Elveia) cu care este nvelit suprafaa radicular n astfel de cazuri [32].Monitorizare7-10 zile Control clinic,tratament endodontic, hidroxid de calciu n canal.2 sptmni Control clinic i radiologic, ndeprtarea imobilizrii3 sptmni Control clinic4 sptmni Obturaia definitiv de canal, control clinic i radiologic3 luni, 6 luni Control clinic i radiologic1 an, 2 ani, 3 ani, 4 ani, 5 ani Control clinic i radiologicB. Replantarea unui dinte imatur care a stat mai mult de 60 de minute n mediu uscat sau ntr-un mediu considerat nefiziologic Splm dintele cu ser fiziologic ndeprtarea esutului necrotic cu o compres Imersia dintelui n florur de sodiu 2% timp de 20 de minute. Curarea alveolei prin splare cu ser fiziologic. Examinarea alveolei. Dac exist fracturi ale pereilor alveolari se practic reducerea acestora. Replantarea dintelui prin presiune uoar. Verificarea poziiei dintelui replantat clinic i radiologic. Toaleta cu spray, ser fiziologic, clorhexidin. Tratamentul endodontic este recomandabil s se realizeze nainte de replantare. Imobilizare flexibil pentru 4 sptmni. Administrarea de antibiotice sistemice Penicilina V, de 2 ori pe zi timp de 7 zile, doz n funcie de vrst i greutate. Terapie antitetanic dac dintele a fost n contact cu solul.Aceast situaie are cel mai rezervat prognostic, deoarece nici pulpa, nici cementul i nici ligamentele parodontale nu au anse de revascularizare sau regenerare. Tratamentul endodontic este preferabil s se realizeze nainte de replantare, datorit dificultilor de obturare a regiuni apicale, apexul fiind deschis. Datorit pereilor radiculari subiri, aceti dini se pierd rapid prin resorbie radicular rapid (anchiloz). Pstrarea dintelui conserv creasta alveolar i din acest motiv este indicat decoronarea pn cnd pacientul ajunge la maturitate, cnd va beneficia de o lucrare protetic conjunct sau un implant dentar [26].46 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 47ghid chirurgie 2012Tratamentul endodonticIniierea tratamentului endodontic nu este recomandat n momentul primei edine de tratament, deoarece cu aceast ocazie trebuie s minimalizm pentru dintele avulsionat perioada extraoral. Un tratament endodontic ar prelungi acest interval, critic de altfel pentru evoluia ulterioar. Dup replantare cu toate c este imobilizat, trepanarea i prepararea cavitii de acces suprasolicit ligamentele parodontale restante. Tergiversarea iniierii tratamentului endodontic pentru o perioad de 2 sptmni ofer ligamentelor parodontale timpul necesar reatarii.Studii recente pe animale [32] au indicat o potenare a reaciilor de vindecare prin plasarea la nivelul canalului radicular a Ledermix Paste (Lederle Pharmaceuticals, Wolfrathausen, Germany) comparativ cu hidroxidul de calciu. Ledermix-ul conine triamcinolon care este un steroid activ oferind o aciune antiinflamatoare puternic i demeclocycline care este un antibiotic cu spectru larg pe bacterii gram-pozitive i gram- negative. Se pare c triamcinolonul, este capabil s difuzeze prin dentin n concentraie suficient pentru a menine efectul antiinflamator, ncetinind astfel procesele de resorbie radicular.Prognosticuln urma unei replantri tardive este de ateptat s se produc anchiloza. Resorbia datorat anchilozei difer n funcie de vrst. La pacienii prepuberali rdcina se va resorbi n aproximativ 2 ani. La pacienii postpuberali, resorbia radicular poate s apar la mai mult de 10 ani. Dac anchiloza apare n perioada de pubertate cnd creterea i dezvoltarea se reduc treptat sunt de ateptat rezultate nesatisfctoare dar i inestetice datorate infraocluziei.Pierderea unui dinte replantat consecutiv resorbie radicular se poate trata, pentru recuperarea estetic i funcional a pacientului prin: aplicarea unui implant dentar, reducere ortodontic sau autotransplantarea altui dinte dac este disponibil.Vindecarea n replantareVindecarea ligamentelor periodontale dup traumatisme se realizeaz prin reataare. Reataarea ideal se produce prin reorganizarea esutului conjunctiv de la nivelul ligamentelor periodontale ataate pe suprafaa radicular sau de pe peretele alveolar i a esutului conjunctiv gingival. De regul reataarea esutului conjunctiv gingival i a ligamentelor periodontale de la nivelul rdcinii este iniiat n 2-7 zile iar la nivel alveolar n aproximativ 14 zile. n lipsa parial a ligamentelor periodontale vitale regenerarea se realizeaz prin depunere de cement. O afectare extensiv a ligamentelor periodontale prin necroz i distrucie genereaz resorbia radicular a dintelui replantat.La un dinte imatur vindecarea pulpar i creterea radicular sunt previzibile cosecutiv manevrelor de replantare.Dup replantare, n cazul dinilor cu apex larg (>1mm), vasele sanguine prolifereaz n cavitatea pulpar. Vasele pulpare i celulele pulpare din apropierea apexului n interiorul tecii Herdwig prolifereaz coronar cu 0,5mm pe zi astfel spaiul pulpar se va umple cu esut vital la cteva luni dup replantare. Acest esut pulpar regenerat, arareori funcioneaz normal. Ca rezultat al tulburrilor funcionale pulpare se poate produce apoziia de esut dur (osteodentin) cu obliterarea canalului radicular. Dintele poate genera rspunsuri pozitive la testele de vitalitate electrice n perioada inial a acestui proces. n cazurile n care teaca epitelial Herdwig este vital, creterea i dezvoltarea normal a rdcinii este predictibil. Cnd teaca epitelial Herwig este separat de apexul dintelui traumatizat se poate dezvolta un nou germene dentar , aspectul fiind de rdcin fantom. Un alt scenariu posibil este invadarea spaiului pulpar de ctre ligamentele periodontale rezultnd un esut periodontal intern [2,17,32]. Sechele ale traumatismelor dento-parodontale n general sunt procese resorbtive prin aciunea osteoclastelor care particip la remodelarea radicular i osoas.Resorbia de suprafa este tranzitorie, limitat la cement i apare n timpul proceselor de reataare. Sub aciunea macrofagelor i a osteoclastelor se creaz o cavitate pe suprafaa radicular. Cavitatea resorbit va fi ulterior parial sau total reparat cu un nou cement prin inseria de noi fibre Sharpey. n cazul n care cavitatea iniial este suficient de adnc pentru a veni n contact cu tubulii dentinari care comunic cu o pulp infectat, se poate dezvolta o resorbie inflamatorie. Dei acest tip de resorbie poate s apar dup toate tipurile de luxaii, este mai frecvent ntlnit dup luxaiile laterale. Poate afecta rdcina la orice nivel, fiind vizibil radiologic dup aproximativ dou luni de la traumatism. n fracturile radiculare resorbia de suprafa se manifest n apropierea liniei de fractur.Resorbia imflamatorie apare la dinii cu necroz pulpar iar n urma resorbiei cementului de ctre osteoclaste ntr-o zon cu ligamentele periodontale necrozate sau 48 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 49ghid chirurgie 2012absente, tubulii dentinati sunt expui. Materialul necrotic i bacteriile din pulp ajung prin tubulii dentinari pe suprafaa radicular i apare rspunsul inflamator. Procesul osteoclastic este ntreinut de ctre toxinele bacteriene. Viteza resorbiei este influenat de gradul infeciei i mai puin de vrsta pacientului. Procesul poate progresa pn la eliminarea cauzei i instituirea tratamentului endodontic.Vindecarea este similar celei din resorbia de suprafa prin ataarea unor noi ligamente periodontale. n cazul unei arii extise de afectare, cel mai probabil se produce o apoziie de esut osos caracteristic resorbiei de nlocuire. Resorbia de nlocuire - Anchiloza Const n remodelarea cu esut osos. Cu alte cuvinte se produc simultan resorbie osteoclastic i apoziie osteoblastic.Viteza resorbiei de nlocuire este corelat cu vrsta pacientului fiind accelerat n cazul pacienilor tineri. Aproximativ 50% din remodelrile osoase au loc ntr-un an n cazul pacienilor tineri, comparativ cu 2% la aduli n acelai interval [17,31]. Un dinte anchilozat este un dinte parial sau total ancorat la alveola osoas printr-o punte sau prin puni de os extinse de la dentina radicular la peretele alveolar. Apare n traumatisme care au generat daune importante n stratul cel mai intim al ligamentului periodontal i uneori i n cement. Evenimente competitive de vindecare au loc ntre apoziia de os i formarea unui nou esut periodontal. Din peretele osos se va forma un nou os din celule derivate din mduva osoas n timp ce din ligamentele periodontale intacte se formeaz un nou cement i noi fibre Scharpey. Acest echilibru fragil exist n cazul unor defecte de 1-4mm pe suprafaa radicular i este influenat de tipul imobilizrii. Dac defectele sunt mai mari de 4 mm, vindecarea cu esut periodontal nou este puin probabil. Se produce o resorbie progresiv a dentinei radiculare i nlocuirea ei cu esut osos, rdcina dintelui devenind o parte integrant a procesului de remodelare osoas. Anchiloza este o complicaie care duce n mod inevitabil la pierderea dinilor. La copii i adolesceni pierderea dinilor este iniiat rapid i este de ateptat n termen de 1-5 ani. La aduli dintele poate rmne funcional timp de mai muli ani.Anchiloza tranzitorie. n cazurile de anchiloz minor (50 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontale 51ghid chirurgie 2012Evoluia post-terapeutic n traumatismele dento-parodontaleTraumatism Evoluie favorabil Evoluie nefavorabilFracturicoronare,Corono-radicu-lare,radiculareDinte asimptomaticRspuns pozitiv la teste de vitalitateContinuarea dezvoltrii rdcinii la dinii permaneni tineri.Dinte simptomaticRspuns negativ la teste de vitalitateSemne de parodontit apicalAbsena continurii dezvoltrii radicu-lare la dinii permaneni tineri.Tratament endodontic n concordan cu stadiul dezvoltrii radiculareContuzia Dinte asimptomaticRspuns pozitiv la teste de vitalitate.Teste de vitalitate fals negative mai mult de 3 luni.Continuarea dezvoltrii rdcinii la dinii permaneni tineri.Lamina dura intact.Dinte simptomaticRspuns negativ la teste de vitalitateSemne de parodontit apicalAbsena continurii dezvoltrii radicu-lare la dinii permaneni tineri.Tratament endodontic n concordan cu stadiul dezvoltrii radiculareSubluxaia Dinte asimptomaticRspuns pozitiv la teste de vitalitate.Teste de vitalitate fals negative mai mult de 3 luni.Continuarea dezvoltrii rdcinii la dinii permaneni tineri.Lamina dura intact.Dinte simptomaticRspuns negativ la teste de vitalitateSemne de parodontit apicalAbsena continurii dezvoltrii radicu-lare la dinii permaneni tineri.Resorbie extern inflamatorie.Tratament endodontic n concordan cu stadiul dezvoltrii radiculare Luxaia extruzivDinte asimptomatic.Semne clinice i radiologice de vinde-care ale esutului parodontal.Rspuns pozitiv la teste de vitalitate.Teste de vitalitate fals negative mai mult de 3 luni.Continuarea dezvoltrii rdcinii la dinii permaneni tineri.Lamina dura intact.Dinte simptomaticRspuns negativ la teste de vitalitateSemne clinice i radiologice de parodontit apicalAbsena continurii dezvoltrii radicu-lare la dinii permaneni tineri.Resorbie extern inflamatorie.Tratament endodontic n concordan cu stadiul dezvoltrii radiculareDac este asociat cu fractura marginii osoasa, este meninut imobilizarea pentru nc 3-4 spt.Traumatism Evoluie favorabil Evoluie nefavorabilLuxaia lateralDinte asimptomatic.Semne clinice i radiologice de vinde-care ale esutului parodontal.Rspuns pozitiv la teste de vitalitate.Teste de vitalitate fals negative mai mult de 3 luni.Repoziionarea marginii osoase vizibil radiologic.Continuarea dezvoltrii rdcinii la dinii permaneni tineri.Lamina dura intact.Dinte simptomaticRspuns negativ la teste de vitalitateSemne clinice i radiologice de parodontit apicalAbsena continurii dezvoltrii radicu-lare la dinii permaneni tineri.Resorbie extern inflamatorie sau resorbie de nlocuire.Tratament endodontic n concordan cu stadiul dezvoltrii radiculareDac este asociat cu fractura marginii osoasa, este meninut imobilizarea pentru nc 3-4 spt.Luxaia intruzivDintele este corect poziionat sau erupe.Lamina dura este intact.Nu exist semne de resorbieContinu dezvoltarea rdcinii la dinii permaneni tineri.Dintele este blocat. La percuie se percepe un sunet specific anchilozei.Resorbie extern inflamatorie sau resorbie de nlocuire.Tratament endodontic n concordan cu stadiul dezvoltrii radiculare52 Aspecte clinice i terapeutice ale traumatismelor dentoparodontaleBIBLIOGRAFIE1. Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 4th edition. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2007.2. Andreasen JO, Vinding TR, Christensen SSA. Predictors for healing complicationsin the permanent dentition after trauma. Endod Top 2006;14:2027.3. Andreasen J.O. Pulp and periodontal tissue repair - regeneration or tissue metaplasia after dental trauma. A review. Dental Traumatol. 2012;28:19-24.4. Andreasen J.O, Jensen S.S, Sae-LimV. The role of antibiotics in preventing healing complications after traumatic dental injuries: a literature review. Endod Top 2006;14:8092.5. Andreasen J.O, Bakland L.K. Pulp regeneration after non-infected and infected necrosis, what type of tissue do we want? A review. Dental Traumatol 2012;28:13-18.6. Andreasen FM,Noren JB,Andreasen VO. Long-term survival of fragment bonding in the treatment of fractured crowns: a multi-center clinical study, Quintessence Int1995; 26:660.7. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture, Dent Traumatol 2002; 18:134.8. Berthold C, Holst S, Schmitt J, Goellner M,Petschelt A. An evaluation of the Periotest method as a tool for monitoring tooth mobility in dental traumatology. Dent Traumatol 2010;26:120-128.9. Bakland L.K. Revisiting traumatic pulpal exposure: materials, management principles and techniques. Dent Clin N Am.2009;53:661673.10. Bakland LK, Andreasen JO: Dental traumatology: essential diagnosis and treatment planning. Endodontic Topics, 2004;7:14-34.11. Berman L, Blanco L, Cohen S. A clinical guide to dental traumatology. Elsevier Inc;2007.12. Berthold C, Auer F.J, Potapov S , Petschelt A. Rigidity evaluation of quartz-fiber splints compared with wire-composite splints. Dental Traumatol.2012;28:65-74.13. Bornstein M.M, Wlner-Hanssen A.B, Sendi P, Von Arx T. Comparison of intraoral radiography and limited cone beam computed tomography for the assessment of root-fractured permanent teeth Dent Traumatol 2009:26:19-24.14. Chazine M, Sedda M, Ounsi H.F, Paragliola R, Ferrari M, Grandini S. Evaluation of the fracture resistance of reattached incisal fragments using different materials and techniques.Dent Traumatol.2011;27:15-18.15. Cvek M, Mejare I, Andreasen JO. Conservative endodontic treatment of teeth fractured in the middle or apical part of the root. Dent Traumatol 2004;20: 261269.16. DiAngelis A.J, Andreasen J.O, Ebeleseder K.A, Kenny D.J, Trope M, Sigurdsson A, Andersson L, Bourguignon C, Flores M.T, Hicks M.L, Lenzi A.R, Malmgren B, Moule A.J, Pohl Y, Tsukiboshi.M International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dental Traumatol. 2012;28:2-12.17. DiAngelis A.J, Andreasen J.O, Ebeleseder K.A, Kenny D.J, Trope M, Sigurdsson A, Andersson L, Bourguignon C, Flores M.T, Hicks M.L, Lenzi A.R, Malmgren B, Moule A.J, Pohl Y, Tsukiboshi.M.International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol. 2012;28:88-96.18. Ellis E III, Scott K: Assessment of patients with facial fractures,Emerg Med Clin North Am 2000;18:411-448.19. Garcia-Godoy F, Murray P.E. Recommendations for using regenerative endodontic procedures in permanent immature traumatized teeth. Dental Traumatol.2012;28:33-41. 20. Gassner R, Bsch R, Tuli T, et al. Prevalence of dental trauma in 6000 patientswith facial injuries: implications for prevention. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87.21. Gassner R, Tuli T, Hachl O. Cranio-maxillofacial trauma: a 10 year review of 9,543 cases with 21,067 injuries, J Craniomaxillofac Surg .2003;31:51-61. 22. Glendor U. Epidemiology of traumatic dental injuries a12 year review of the literature. Dent Traumatol 2008;24:603611.23. Huang G.T-J. Dental pulp and dentin tissue engineering and regeneration: advancement and challenge. Frontiers in Bioscience 2011;1:788-800.24. Jafarzadeh H. Laser Doppler flowmetry in endodontics: a review. International Endodontic Journal. 2009;42:476-490.25. Lee JY, Yanpiset K, Sigurdsson A. Laser Doppler flowmetry for monitoring traumatized teeth, Dent Traumatol. 2001;17:231-235.26. Malmgren B. Alveolar bone development after decoronation of ankylosed teeth. Endod Top 2006;14:3540.27. Mohammadi Z , Dummer P.M.H. Properties and applications of calcium hydroxide in endodontics and dental traumatology. International Endodontic Journal.2011; 44: 697730. 28. Murray P.E, Garcia-Godoy F, Hargreaves K.M. Regenerative Endodontics: A Review of Current Status and a Call for Action .J Endod 2007;33:377390.29. Stone CK, Humphries RL: Current emergency diagnosis and treatment, ed7, New York, 2011, McGraw-Hill Medical. 30. Subramanian K, Chogle S.M.A. Medical and Orofacial Considerations in Traumatic Dental Injuries. Dent Clin N Am .2009;53:617626. 31. Traumatology . Available at: http://www.iadt-dentaltrauma.org. Accessed February 14, 2007.32. Trope M. Avulsion of permanent teeth: theory to practice. Dental Traumatol. 2011;27:281-294. 33. Turkistani.J, Hanno.A. Recent trends in the management of dentoalveolar traumatic injuries to primary and young permanent teeth.Dental Traumatol.2011;27:46-54. 34. Tsukiboshi M. Treatment planning for traumatized teeth. Quintessence Publishing Co,Inc;2000. 35. Vincent JL, Berre J: Primer on medical management of severe brain injury. Crit Care Med.2005; 33:1392-1399.36. Witherspoon DE, Small JC, Harris GZ. Mineral trioxide aggregate pulpotomies: a case series outcomes assessment. J Am Dent Assoc 2006;137:610618.Titlul programului: Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficien i Noi Tehnologii n Medicina Dentar Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetic din Romania Data publicrii: iulie 2012 Coninutul acestui material nu reprezint n mod obligatoriu poziia oficial a Uniunii Europene sau a Guvernului Romniei12Chirurgie 2 1-52 C334