aspect en irm des lésions kystiques du...
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Aspect en IRM des lésions kystiques du pancréas
G.Piana (1), O.Turrini (2), M.Giovannini (3), J-R.Delpero (2), A.Sarran (1) (1) Service d’imagerie médicale (2) Service de chirurgie digestive (3) Service de gastro-entérologie
Introduction
Large variété de lésions kystiques du pancréas
Découverte fortuite de plus en plus fréquente (progrès de l’imagerie en coupe)
Le plus souvent asymptomatique
Potentiel évolutif et prise en charge variables
Rôle clef de l’IRM pour leur caractérisation
IRM et lésion kystique du pancréas
Apport de l’IRM pour la caractérisation:
Excellente résolution en contraste
Analyse du signal du kyste
Recherche de signes de dégénérescence précoce (nodule mural, végétation)
Imagerie canalaire : séquences de wirsungo-IRM
Analyse du parenchyme pancréatique sous jacent
Rôle prometteur de l’imagerie de diffusion
Protocole personnel d’exploration
Préparation: Patient à jeun depuis 4 heures
Ingestion de 25cc de jus d’ananas :annulation du signal de l’estomac et du duodénum
Protocole : T2 single shot axial et coronal
Wirsungo-IRM 2D : séquences radiaires coupe épaisse
Wirsungo-IRM 3D ( systématique en cas de premier bilan, en option si surveillance)
T1 echo de gradient 3D sans et après injection
Diffusion (b300, b600)
Revue iconographique
Il s’agit d’une revue iconographique des lésions kystiques du pancréas les plus fréquentes
Les images sont issues d’IRM pancréatiques réalisées dans notre service entre
2005 et 2010
Les patients ont été sélectionnés: - soit à partir d’une base de donnée de 200 patients ayant eu une chirurgie
pancréatique à l’institut avec preuve histologique (cystadénome mucineux, tumeur endocrine kystique, tumeur solide et pseudo papillaire,TIPMP mixte ou dégénérée, certains pseudo kystes)
- soit à partir d’IRM de surveillance pour les lésions non chirurgicales (TIPMP des canaux secondaire sans critère de malignité , cystadénome séreux typique)
Pseudokystes
Tumeurs kystiques assez fréquentes – Cystadénome séreux – Cystadénome mucineux – Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses : TIPMP
Tumeurs kystiques rares – Tumeur solide et pseudo-papillaire – Adénocarcinome à cellules acinaires – Lymphangiome
Tumeurs solides avec dégénérescence kystique – Tumeurs endocrines – Adénocarcinome pancréas – Métastases
Lésions kystiques du pancréas
Lésion kystique la plus fréquente, à éliminer en priorité Contexte clinique évocateur
Evolution de l’aspect des PK avec le temps
Contenu kystique en hypersignal T1: remaniements hémorragiques et nécrotiques
Lésion bien limitée par une paroi épaisse rehaussée après injection
Communication du PK avec le Wirsung
Stigmates de pancréatite chronique
Présence de débris intra kystiques avasculaires : très spécifique de PK
Pseudokyste (PK)
Pseudokyste
Lésion kystique du crochet Coque épaisse, rehaussée après injection Débris intra kystique (flèche)
Pseudokyste
Contexte de pancréatite aigue Lésion kystique communiquant avec le CPP Paroi rehaussée après injection Stigmate de pancréatite: pancréas en hyposignal T1 (flèche)
Pseudokyste
Antécédent de DPC Désunion de l’anastomose wirsungo gastrique Lésion kystique en regard de l’anastomose
Pseudokyste
Contexte de pancréatite aigue Lésion kystique du corps pancréatique Débris déclives intra kystiques (flèche) Parois épaisse, rehaussée après injection
Cystadénome séreux
Tumeur kystique la plus fréquente Terrain: femme de plus de 50 ans Tumeur bénigne : abstention thérapeutique
3 formes en imagerie: - forme typique microkystique (70%) - forme macrokystique (25%) - forme solide (5%)
Cystadénome séreux microkystique
Architecture multiloculaire en rayon de miel
Multiples kystes < 2cm en franc hypersignal T2
Cicatrice centrale fibreuse en hyposignal T1 rehaussée tardivement
Pas de communication avec le canal de Wirsung
Cystadénome séreux microkystique
Cystadénome séreux microkystique bifocal: -deux lésions kystiques multiloculaires du corps et de la queue du pancréas -aspect caractéristique en rayon de miel -caractère multiple exceptionnel
Cystadénome séreux microkystique
Lésion kystique multiloculée de la tête du pancréas Cicatrice centrale en hyposignal T2 (flèche)
Cystadénome séreux macrokystique
soit multiloculaire - nombreux kystes > 2cm - stroma fibreux
soit uniloculaire - diagnostic différentiel difficile avec cystadénome mucineux et pseudo kyste - contour lobulé - fine paroi non rehaussée
Cystadénome séreux macrokystique
Forme multiloculaire: - lésion kystique de l’isthme du pancréas - Cicatrice centrale (flèche) - kystes> 2cm
Cystadénome séreux macrokystique
Forme multiloculaire :
- Volumineuse lésion kystique du corps du pancréas
- Cicatrice centrale - Lésion multiloculée: kystes> 2cm
Cystadénome séreux macrokystique
Forme uniloculaire - Lésion kystique du corps du pancréas - Caractère lobulé - Diagnostic différentiel difficile avec . cystadenome mucineux . pseudo kyste
Cystadénome séreux solide
Composante tissulaire hypervasculaire majoritaire
Composante microkystique peu ou pas visible mais lésion en hypersignal T2
Diagnostic différentiel : tumeur neuro endocrine
Cystadénome séreux solide
Lésion hétérogène du corps du pancréas Aspect multiloculé Composante tissulaire rehaussée au temps artériel
Cystadénome mucineux
Tumeur bénigne à potentialité maligne
Terrain: femme de plus de 50 ans
Localisation : corps, queue du pancréas
Lésion unique, ronde, uniloculaire
Paroi épaisse rehaussée après injection
Possibles cloisons intra kystiques
Hypersignal T1 intrakystique inconstant: contenu hémorragique ou riche en mucine
Pas de communication avec le canal de Wirsung
Cystadénome mucineux
Lésion kystique unique du corps du pancréas Paroi rehaussée après injection Aspect uniloculaire
Cystadénome mucineux
Lésion kystique du corps du pancréas Paroi rehaussée après injection Lésion unique, uniloculaire
Cystadénome mucineux
Lésion kystique unique du corps du pancréas Caractère rond de la lésion Paroi épaisse en hyposignal T2, rehaussée après injection Lésion unique, uniloculaire
Cystadénome mucineux
Terrain: femme jeune Localisation typique: queue du pancréas Lésion kystique avec paroi rehaussée après injection
Cystadénome mucineux
Volumineuse lésion kystique du corps du pancréas Zones en hypersignal T1 spontané (flèche) Rehaussement intense des cloisons et de la paroi
TIPMP
Lésion kystique fréquente, le plus souvent de découverte fortuite
Tumeurs endocanalaires mucosécrétantes à potentiel malin
Rôle essentiel des séquences de wirsungo-IRM
Plusieurs formes décrites:
- TIPMP des canaux secondaires - TIPMP du canal principal - TIPMP mixte - TIPMP dégénérée
Forme fréquente
Souvent multiples
Aspect en grappe de raisin: forme ovalaire ou tubulaire
Lésion communiquant avec le canal pancréatique principal (CPP)
Localisation fréquente: tête du pancréas
Possible dilatation segmentaire du CPP au contact d’un canal secondaire dilaté par hypersécrétion de mucus: dilatation passive
Diagnostic différentiel si lésion unique: cystadénome séreux
TIPMP des canaux secondaires
Lésion kystique en grappe de raisin du crochet pancréatique Fins septas rehaussés après injection Diagnostic différentiel : cystadénome sereux microkystique
TIPMP des canaux secondaires : forme unifocale
Lésion kystique multiloculaire ,unique, de la tête du pancréas(flèche) Fins septas intra kystiques Pas de canal communiquant retrouvé
TIPMP des canaux secondaires : forme unifocale
- Lésion kystique unique du crochet - Nodule mural en hyposignal T2, avasculaire: nodule de mucine en histologie (flèches)
TIPMP des canaux secondaires : forme unifocale
Lésion kystique unique du crochet d’aspect tubulé Canal communiquant bien visible Dilatation passive du CPP au contact de la lésion kystique
TIPMP des canaux secondaires : forme unifocale
TIPMP des canaux secondaires : forme unifocale
Lésion kystique unique de la queue du pancréas Lésion d’aspect tubulé Communication avec le CPP
TIPMP des canaux secondaires : forme multifocale
Séquences radiaires: multiples images kystiques branchées sur le CPP
TIPMP des canaux secondaires : forme multifocale
Multiples lésions kystiques branchées sur le CPP Localisation typique: tête et crochet (flèche)
TIPMP des canaux secondaires : forme multifocale
Multiples lésions kystiques branchées sur le CPP Sédiment déclive post biopsie au sein de la volumineuse lésion du crochet (flèche)
Forme très rare, haut risque de dégénérescence
Dilatation du canal de Wirsung : - monoliforme: pas de sténose - caractéristique si > 15 mm - segmentaire ou diffuse
Possible protrusion papillaire associée
Diagnostic différentiel: - dilatation du CPP sur obstacle tumoral: présence d’une sténose - dilatation du CPP sur pancréatite chronique: aspect irrégulier
TIPMP du canal principal
TIPMP du canal principal
Dilatation monoliforme du CPP Remaniement de PCC de la queue du pancréas Protrusion papillaire (flèche)
TIPMP mixte
Forme fréquente
Risque de dégénérescence
Associe atteinte des canaux secondaires et du CPP
TIPMP mixte
Lésions kystiques en grappes de raisin du crochet et de la queue Dilatation monoliforme du CPP Nodule calcifié au sein d’un canal secondaire du crochet (cf flèches et scanner sans injection)
TIPMP mixte
TIPMP mixte du crochet et de la tête: - dilatation majeur du CPP - multiples dilatations kystiques associées Pancréatite chronique corporéo-caudale: - dilatation irrégulière du CPP - Aspect en flammèche des canaux secondaires
TIPMP mixte
TIPMP mixte corporéo- caudale: - dilatation segmentaire du CPP - lésion kystique branchée sur le CPP - intégrité de la région céphalique
TIPMP mixte
Dilatation kystique unifocale d’un canal secondaire du corps du pancréas Communication nette avec le CPP (flèche) Dilatation monoliforme du CPP corporéo-caudal
TIPMP dégénérée
Signes indirects: - Wirsung >10mm - Canal secondaire >30mm
Signes directs - nodule mural au sein du CPP ou d’un canal secondaire dilaté (dans notre pratique courante, diagnostic différentiel difficile avec nodule de mucine liée à l’hypersécrétion) - végétations tissulaires - masse infiltrante
TIPMP dégénérée
Multiples dilatations kystiques des canaux secondaires Nodule tissulaire endokystique:
- vide de signal nodulaire sur la wirsungo IRM - lésion en iso signal T2 , rehaussée après injection - nodule hyperfixant en TEP scanner.
TIPMP dégénérée
TIPMP des canaux secondaires de la queue du pancréas non dégénérée
Patient perdu de vue Surveillance 3 ans plus tard
Masse hétérogène solido kystique de la queue du pancréas Chirurgie: Adénocarcinome sur TIPMP dégénérée
TIPMP dégénérée
Masse hypovasculaire de 20 mm de la tête du pancréas Sténose du CPP céphalique Dilatation d’un canal secondaire du crochet Dilatation bicanalaire: cholédoque et CPP d’origine obstructive
Tumeurs endocrines kystiques
15 % des tumeurs endocrines du pancréas
Souvent associées à des néoplasies endocriniennes multiples (NEM 1)
Lésion uniloculaire
Paroi kystique rehaussée au temps artériel
Diagnostic différentiel difficile avec un cystadénome mucineux dans sa forme purement kystique
Tumeur endocrine kystique
Lésion kystique unique de la queue du pancréas Pas de communication avec le CPP Paroi rehaussée au temps artériel Diagnostic différentiel: cystadénome mucineux
Tumeur endocrine kystique
Deux lésions kystiques du corps du pancréas 1ère lésion (proximale): - lésion ronde, paroi rehaussée après injection - cytoponction : tumeur endocrine kystique 2e lésion (distale): - aspect tubulé, canal communiquant avec le CPP - canal secondaire dilaté (d’origine rétentionnelle du fait de la première lésion en aval)
Tumeur rare : 1% des lésions kystiques du pancréas
Terrain: femme jeune
Faible risque de malignité
Intensité du signal en T2 variable en fonction du degré de remaniement kystique
Tumeur souvent volumineuse et hétérogène
Remaniements hémorragiques en hypersignal T1
Capsule périphérique en hyposignal T2
Après injection: rehaussement de la capsule et de la composante solide
Tumeur solide et pseudo papillaire
Lésion hétérogène du corps du pancréas Plages hémorragiques en hypersignal T1 (flèche) Minime composante liquidienne en hypersignal T2 Paroi rehaussée après injection Terrain : femme jeune
Tumeur solide et pseudo papillaire
Tumeur solide et pseudo papillaire
Lésion hétérogène de l’isthme du pancréas Plage hémorragique en hypersignal T1 Composante liquidienne en hypersignal T2 (flèche) Dilatation d’amont du Wirsung Terrain : femme jeune
Conclusion
Large variété de lésions kystiques du pancréas : rôle clef de l’IRM pour leur caractérisation (excellente résolution en contraste, imagerie canalaire)
Toujours penser à éliminer un pseudokyste: lésion kystique la plus fréquente
Certaines lésions sont typiques en IRM: - cystadénome séreux microkystique - TIPMP multifocale des canaux secondaires
Possibles difficultés diagnostiques en IRM: - TIPMP: - nodule de mucine vs nodule tissulaire - atteinte du canal principal vs pancréatite chronique - cystadénome séreux macrokystique vs TIPMP unique d’un canal secondaire - petit cystadénome mucineux vs tumeur neuro endocrine kystique
dans ces cas intérêt de l’écho-endoscopie et de l’analyse du liquide de ponction
Bibliographie
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