Modello “A”

MODELLO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AVVERTENZE:

- il dichiarante è invitato a procedere, prima della compilazione, ad un esame complessivo del modello, per trovare nella successione delle indicazioni che esso reca le situazioni che riguardano il dichiarante stesso o la sua impresa.

- il modello presenta tutte le dichiarazioni richieste. Sono state predisposte le dichiarazioni da rilasciarsi immancabilmente da parte del legale rappresentante dell'impresa concorrente, in quanto obbligatorie indipendentemente dalla particolarità del concorrente (impresa individuale, società di persone o di capitali, consorzio, riunione temporanea d'imprese, GEIE). Ad esse, in ragione della situazione del concorrente, va poi allegato il modello relativo alla particolare situazione del concorrente: il "MODELLO B – “DICHIARAZIONE ALTRI SOGGETTI OPERANTI NELL’IMPRESA

CONCORRENTE/AUSILIARIA O CESSATI DALLA CARICA NELL’IMPRESA CONCORRENTE/AUSILIARIA O CESSATI DA IMPRESE ACQUISITE PER FUSIONE O INCORPORAZIONE “ diversi dal legale rappresentante dell'impresa concorrente;

- il concorrente può comunque servirsi di fogli supplementari, debitamente sottoscritti, per ulteriori o particolari indicazioni che ritenga di esprimere.

- il dichiarante deve avere cura di verificare attentamente la rispondenza delle dichiarazioni, rese attraverso il modello, alla propria situazione. Ove questa rispondenza non ci fosse, il concorrente avrà cura di introdurre le integrazioni o precisazioni o quant'altro necessario. Qualora il modello non presentasse tutti gli spazi necessari per la completa indicazione delle informazioni richieste, queste potranno essere scritte e sottoscritte sugli spazi liberi che il foglio presenta o su uno o più fogli aggiunti in ampliamento del modello.

- alcune singole dichiarazioni vengono rilasciate barrando la casella in corrispondenza della

dichiarazione stessa, l'apposizione della crocetta x nella casella ( ) equivale a rilascio della dichiarazione stessa; la non apposizione della crocetta determina l'omissione della dichiarazione cui essa si riferisce, con conseguente esclusione dalla gara nei casi previsti, salvo la possibilità, nei limiti previsti dagli articoli da 38 a 45 del Codice, del c.d. soccorso istruttorio;

- ai fini del presente modello si intende per “Codice” il D.Lgs 12 aprile 2006, n. 163 e s.m.i. e per “Regolamento” il D.P.R. n.207/10 e s.m.i..

- ai sensi dell'art. 116 del Decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, i richiami alle disposizioni contenute nella legge 27 dicembre 1956, n. 1423, nella legge 31 maggio 1965, n. 575, e i richiami agli articoli 1- septies del decreto-legge 6 settembre 1982, n. 629, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 ottobre 1982, n. 726, e 4 e 5-bis del decreto legislativo 8 agosto 1994, n. 490, ovunque richiamati, si intendono riferiti alle corrispondenti disposizioni contenute nel detto D.lgs 159/2011.

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Modello “A”

DOMANDA DI PARTECIPAZIONEACCORDO QUADRO

OGGETTO:

Procedura aperta per la realizzazione di lavori di pronto intervento edili e similare per adeguamenti normativi e per la salubrità dei presidi da eseguire presso le strutture di proprietà o concesse in uso, a qualsiasi titolo all’ASP di Agrigento CIG n. 6442369B12

Il/la sottoscritto/a:_________________________________________________________________________

nato/a a __________________________________________(Prov_______) il ________________________

Codice fiscale

residente a______________________________________

via___________________________________________________________n.__________cap___________

in qualità di: titolare legale rappresentante procuratore legale1

della impresa/società2_______________________________________________________________con sede

legale in_________________________________Via/P.zza______________________________

Partita Iva

con sede operativa (se diversa dalla sede legale ) in _______________________________

via___________________________________________________________n._________cap____________

fax________________ e-mail______________________________ PEC___________________________

CHIEDE

di partecipare alla gara in oggetto come:

IMPRESA SINGOLA (soggetti di cui all’art.34 comma 1, lett. a) d.lgs.163/06) Società, art.34 comma 1, lett. a) d.lgs.163/06, specificare tipo:

______________________________________________________________________________

CONSORZIO FRA SOCIETA’ COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO O FRA IMPRESE ARTIGIANE (soggetti di cui all’art. art. 34 comma 1, lettera b) d. lgs. 163/06), indicare le consorziate preaffidatarie per le quali il Consorzio concorre:

DENOMINAZIONE SOCIALE FORMA GIURIDICA SEDE LEGALE

1 Nel caso allegare copia conforme all’originale della procura generale/speciale2 Indicare l’esatta denominazione comprensiva della forma giuridica

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Modello “A”

N.B.: Le Imprese consorziate sopra indicate devono presentare singola Dichiarazione a corredo dell’offerta. Tutte le schede dovranno essere contenute nel plico contenente la documentazione amministrativa.

CONSORZIO STABILE (soggetti di cui all’art. 34 comma 1, lettere c) D. Lgs. 163/2006 ), indicare le consorziate preaffidatarie per le quali il Consorzio concorre:

DENOMINAZIONE SOCIALE FORMA GIURIDICA SEDE LEGALE

N.B.: Le Imprese consorziate sopra indicate devono presentare singola Dichiarazione a corredo dell’offerta. Tutte le schede dovranno essere contenute nel plico contenente la documentazione amministrativa. Alla presente istanza deve essere allegata copia autentica della delibera dell’organo deliberativo DI OGNI CONSORZIATA, dalla quale si evinca la volontà di operare esclusivamente in modo congiunto per un periodo di tempo non inferiore a 5 (cinque) anni.

MANDATARIO DI UN RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO (soggetti di cui all’art. 34, comma 1, lettere d) d.lgs. 163/2006) COSTITUITO NON COSTITUITO

indicare le imprese del RTI:DENOMINAZIONE

SOCIALEFORMA

GIURIDICASEDE

LEGALEPERCENTUALE

PARTECIPAZIONE AL RTI

PERCENTUALE DI POSSESSO

REQUISITI

PERCENTUALE DI ESECUZIONE

DEI LAVORI

N.B.: Tutte le Imprese raggruppate sopra indicate devono presentare singola Dichiarazione a corredo dell’offerta. Tutte le schede dovranno essere contenute nel plico contenente la documentazione amministrativa. In caso di RTI già costituito, alla presente istanza dovrà essere allegata copia autentica dell’atto costitutivo.

MANDANTE IN RIUNIONE TEMPORANEA DI IMPRESE CON MANDATARIA L’IMPRESA ________________________________________________________________________

CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI (soggetti di cui all’art. 34, comma 1, lettera e) d.lgs. 163/2006) COSTITUITO NON COSTITUITO

indicare tutte le imprese costituenti il Consorzio:DENOMINAZIONE

SOCIALEFORMA

GIURIDICASEDE

LEGALEPERCENTUALE

PARTECIPAZIONE AL RTI

PERCENTUALE DI POSSESSO

REQUISITI

PERCENTUALE DI ESECUZIONE

DEI LAVORI

N.B.: Tutte le Imprese consorziate sopra indicate devono presentare singola Dichiarazione a corredo dell’offerta. Tutte le schede dovranno essere contenute nel plico contenente la documentazione amministrativa. In caso di consorzio già costituito, alla presente istanza dovrà essere allegata copia autentica dell’atto costitutivo.

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Modello “A”

IMPRESA ADERENTE A CONTRATTO DI RETE (soggetti di cui all’art. 34, comma 1, lettera e-bis) D. Lgs. 163/2006): organo comune con potere di rappresentanza e la rete dotata di soggettività giuridica; organo comune con potere di rappresentanza e la rete non dotata di soggettività giuridica; organo comune senza potere di rappresentanza e/o privo dei requisiti di qualificazione per assumere la veste di mandataria; semplice impresa aderente al contratto di rete;indicare le imprese aderenti al contratto:

DENOMINAZIONE SOCIALE FORMA GIURIDICA SEDE LEGALE PERCENTUALE DI PARTECIPAZIONE

PERCENTUALE DI ESECUZIONE

DEI LAVORI

N.B.: Le Imprese sopra indicate devono presentare istanza secondo quanto previsto al punto 2.1.2 del disciplinare di gara. Tutte le schede dovranno essere contenute nel plico contenente la documentazione amministrativa

SOGGETTO CHE HA STIPULATO IL CONTRATTO DI GRUPPO EUROPEO – GEIE (soggetti di cui all’art. 34, comma 1, lettera f) D. Lgs. 163/2006), indicare le imprese:

DENOMINAZIONE SOCIALE

FORMA GIURIDICA SEDE LEGALE

N.B.: Le Imprese sopra indicate devono presentare singola istanza, singola Dichiarazione a corredo dell’offerta. Tutte le schede dovranno essere contenute nel plico contenente la documentazione amministrativa.

OPERATORE ECONOMICO (soggetti di cui all’art. 34, comma 1, lettera f-bis) D. Lgs. 163/2006);

IMPRESA AUSILIARIA, dell’operatore economico _________________________, ai sensi dell’art.49 del d.lgs.163/06 e ss.mm.ii.;

IMPRESA CONSORZIATA IN CONSORZIO ORDINARIO CON CAPOGRUPPO L’IMPRESA_________________________________________________ (soggetti di cui all’art. 34 comma 1, lettera a), b), c) d.lgs. 163/06);

ALLEGA

(punti da 1 a 16 - Doc. amministrativa della domanda di partecipazione)1. fotocopia non autenticata di valido documento d’identità del dichiarante o dei dichiaranti;2. Dichiarazione/i n._________( indicare il numero delle dichiarazioni allegate): resa/e, ai sensi del

D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in carta semplice e con firma non autenticata secondo l’allegato MODELLO “B”– “Dichiarazione altri soggetti operanti nell’impresa concorrente/ausiliaria o cessati dall’impresa concorrente/ausiliaria o cessati da imprese acquisite per fusione o incorporazione nell’anno precedente;

3. copia autentica del certificato di qualificazione rilasciato da una SOA con le modalità di cui all'art. 18 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modifiche ed integrazioni o copia fotostatica del predetto certificato sottoscritto dal concorrente (salvo che il concorrente non proceda a dichiarazione sostitutiva);

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Modello “A”

4. cauzione provvisoria conforme alle prescrizioni del disciplinare di gara;5. (eventuale solo nel caso in cui la cauzione provvisoria venga prestata in misura ridotta, ai sensi del

comma 7 dell’art. 40 del Codice) copia conforme del certificato relativo al sistema di qualità aziendale , conforme alle norme europee

della serie UNI EN ISO 9000, di cui all'art.63 del Decreto del Presidente della Repubblica 5 ottobre 2010, n. 207 , ovvero dichiarazione sostitutiva con la quale il concorrente attesta il possesso del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000,

6. documentazione comprovante l'avvenuto versamento del contributo all'Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture

7. (eventuale - solo per l’impresa mandataria nel caso di raggruppamento temporaneo già costituito) mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata;

8. (eventuale - solo per l’impresa capogruppo nel caso di consorzio ordinario o di GEIE già costituito) atto costitutivo e statuto del consorzio o GEIE in copia autenticata, con indicazione del soggetto designato quale capogruppo;

9. (eventuale - solo per l'impresa capogruppo di consorzio ordinario o RTI o di GEIE non ancora costituito) l’impegno che, in caso di aggiudicazione della gara, gli stessi operatori conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza ad uno di essi, qualificato come mandatario (da indicare), il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti, con l’assunzione dell’impegno ad uniformarsi alla disciplina di cui all’art. 37 del D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i.

10. (eventuale) procura speciale in caso di dichiarazione resa da procuratore speciale;11. (eventuale – in caso di ricorso all’avvalimento) documentazione prevista all’art.49 del d.lgs. n.163/06

e smi;12. (eventuale – in caso aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete) documentazione prevista

all’art.3, comma 4-ter del d.l. 5/09, convertito dalla L.33/09;13. (eventuale – in caso di subappalto qualificante) documentazione prevista al paragrafo VII lett.l) del

disciplinare di gara: a) indicare l’impresa subappaltatrice; b) allegare una dichiarazione sostitutiva sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa subappaltatrice, con la quale: 1.attesta il possesso, in capo all’impresa subappaltatrice, dei requisiti generali di cui all’art. 38 del Codice, l’inesistenza di una delle cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159, e il possesso dei requisiti tecnici e delle risorse oggetto di subappalto; 2.si obbliga verso la stazione appaltante, per tutta la durata dell’appalto, ad eseguire le prestazioni oggetto del contratto di subappalto;3attesta che l’impresa subappaltatrice non partecipa alla gara in proprio o come associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del Codice; c) originale o copia autentica del contratto di subappalto, da cui risultino le attività che verranno effettivamente svolte.

14. ricevuta PASSOE;15. altro ____________________________________________________________________________;

A tal fine, il sottoscritto, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo decreto per false attestazioni e dichiarazioni mendaci

DICHIARA

1. (dichiarazione di cui al paragrafo VII., lett.a) del disciplinare di gara) che la Ditta è iscritta al registro delle ditte presso la C.C.I.A.A. di: ______________________________________, numero d’iscrizione ____________ n.registro ditte o rep. econom. Amm.vo _________________, data di iscrizione ____________________ durata della ditta/data termine_________________________, forma giuridica_______________________, per l’attività inerente all’oggetto della presente (rimane nella facoltà del dichiarante di allegare copia del Certificato della Camera di Commercio).

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Modello “A”

2. (dichiarazione di cui al paragrafo VII., lett.b) del disciplinare di gara) - barrare la casella di interesse, a pena di esclusione - che nell’impresa, oltre il sottoscritto dichiarante, vi sono i seguenti altri soggetti (in seguito indicati

con “altri soggetti operanti nell’impresa3”) aventi qualifica: titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di potere di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società, specificatamente indicati come segue:

Cognome Nome Data e luogo di nascita Codice fiscale qualifica

che relativamente ai suddetti soggetti operanti nell’impresa si allegano le prescritte dichiarazioni, rese in conformità al modello “B”- “Dichiarazione altri soggetti operanti nell’impresa concorrente o cessati dalla carica nell’impresa concorrente o cessati da imprese acquisite per fusione o incorporazione “. (La mancata allegazione delle stesse determina l’esclusione dalla gara)

ovvero che, oltre il sottoscritto dichiarante, non vi sono nell’impresa altri soggetti aventi qualifica di

titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di potere di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società.

3. (dichiarazione di cui punto paragrafo VI del disciplinare di gara) di non trovarsi in una delle condizioni ostative indicate all’art. 38 comma 1 lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) ed m-quater) del D.lgs. n. 163 del 12/04/2006 e s.m.i. e precisamente:

a) (barrare la casella di interesse, a pena di esclusione) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o nei cui

riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;ovvero

(in caso di concordato preventivo con continuità aziendale) di aver depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con

continuità aziendale, di cui all’art.186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n.267 e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di …….( inserire riferimenti autorizzazione, n., data, ecc., ….): per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione, a pena di esclusione, allega i documenti indicati alle lettere a.1), a.2), a.3) e a.4) sottoindicate;

ovvero

3 Le attestazioni di cui all’art.38, comma 1, lett.b), c) ed m-ter), devono essere rese anche dai titolari di poteri institori ex art.2203 del c.c e dai procuratori speciali delle società muniti di potere di rappresentanza e titolari di poteri gestori e continuativi, ricavabili dalla procura..

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Modello “A”

di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n.267, giusto decreto del Tribunale di …………………………. del ………………….: per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione, a pena di esclusione, allega i documenti indicati alle lettere a.1), a.2), a.3) e a.4) sottoindicate:a.1) una relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all'articolo 67, terzo

comma, lettera d) del R.D. n.267/42, che attesta la conformità al piano e la ragionevole capacità di adempimento del contratto;

a.2) dichiarazione sostitutiva con la quale il concorrente indica l’operatore economico che, in qualità di impresa ausiliaria, metterà a disposizione, per la durata del contratto, le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto e potrà subentrare all'impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara ovvero dopo la stipulazione del contratto, ovvero non sia per qualsiasi ragione più in grado di dare regolare esecuzione all'appalto;

a.3) dichiarazione sostitutiva con la quale il legale rappresentante di altro operatore economico, in qualità di ausiliaria:1. attesta il possesso dei requisiti generali di cui all’art. 38 del D.lgs. 163/2006, nonché , le

risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto;

2. si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per la durata del contratto, le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto, di cui è carente il concorrente4 ed a subentrare all'impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara ovvero dopo la stipulazione del contratto, ovvero non sia per qualsiasi ragione più in grado di dare regolare esecuzione all'appalto;

3. dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. 445/2000 sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa ausiliaria che attesti che quest’ultima non partecipa alla gara in proprio o come associata o come consorziata ai sensi dell’art. 34 del D.lgs. 163/2006;

a.4) originale o copia autentica del contratto, in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga, nei confronti del concorrente, a fornire i requisiti e a mettere a disposizione tutte le risorse necessarie all’esecuzione del contratto, per tutta la durata dell’appalto5 e a subentrare allo stesso in caso di fallimento oppure, in caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo;

(indicazione richiesta non a pena di esclusione) che la Cancelleria fallimentare competente ha sede in (specificare indirizzo e fax) ___________________________________________________fax__________________;

b) nei cui confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 6 del d.lgs. n.159/2011 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 67 del d.lgs. n.159/2011;

c) (barrare la casella di interesse, a pena di esclusione) nei cui confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso

decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale né sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;

ovvero4 indicandoli specificatamente in modo compiuto, esplicito ed esauriente, così come previsto dall’art.88 comma 1 del Regolamento;5 come nota n.4;

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Modello “A”

ha riportato le seguenti condanne (indicare tutte le sentenze di condanna passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura penale emessi nei propri confronti, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, ad esclusione delle condanne per reati depenalizzati o per le quali è intervenuta la riabilitazione o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima), riferite ai reati previsti dall’art.38 comma 1 lettera c) del d.lgs. n.163/2006 (specificando la norma penale violata, la sanzione inflitta e la data della sentenza): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

Dichiarazione di cui al paragrafo VII, lett.c) e paragrafo VI punto 4 del disciplinare di gara relativa ai SOGGETTI CESSATI6 nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara :

(barrare le caselle di interesse a pena di esclusione) che nell’anno precedente la data di pubblicazione del bando nessuna persona è cessata con qualifica di titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; di soci o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; di soci accomandatari o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; di amministratori muniti di potere di rappresentanza o di direttore tecnico o di socio unico persona fisica, ovvero di socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società o consorzio

Ovvero che nell’anno precedente la data di pubblicazione del bando sono cessate le seguenti persone da una delle cariche sopraenunciate:1) qualifica___________________________________Sig/Dott___________________________________ nato a ___________________________ il___________________C.F.___________________________ residenza____________________________________________________________________________ ditta________________________________________________________________________________ che relativamente ai suddetti soggetti cessati si allegano le prescritte dichiarazioni, rese in conformità al Modello “B”- “Dichiarazione altri soggetti operanti nell’impresa concorrente o cessati dalla carica nell’impresa concorrente o cessati da imprese acquisite per fusione o incorporazione “.

In alternativa alle dichiarazioni rese in conformità al Modello “B” il legale rappresentante dell’operatore economico (o il procuratore dotato di idonei poteri) dichiara che nei confronti dei suddetti soggetti cessati per quanto di mia/nostra conoscenza non sono state pronunciata condanne, di cui alla lettera c) dell’art.38 comma 1 del D.Lgs n.163/06, e che non è stato possibile produrre la loro dichiarazione per le seguenti circostanze: ______________________________________________________________________________________7

Ovvero che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:1) qualifica___________________________________Sig/Dott___________________________________ nato a ___________________________ il___________________C.F.___________________________ residenza____________________________________________________________________________6 L’attestazione del requisito di cui all’art.38, comma 1, lett.c), deve essere resa personalmente da ciascuno dei soggetti indicati nel predetto articolo. In caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d’azienda, le suddette attestazioni devono essere rese anche dagli amministratori e dai direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’azienda nell’ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara.7 Relativamente alle dichiarazioni dei soggetti cessati nell’anno precedente, le stesse in conformità a quanto statuito dall’Autorità di vigilanza sui contratti pubblici, giusta determinazione n.1 del 12/01/2010, possono essere rese dal legale rappresentante dell’impresa, specificando le circostanze che rendono impossibile (ad esempio, in caso di decesso) o eccessivamente gravosa (ad esempio, in caso di irreperibilità o immotivato rifiuto) la produzione della dichiarazione da parte dei soggetti interessati.

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Modello “A”

ditta________________________________________________________________________________ sono state pronunciate condanne, di cui alla lettera c), dell’art.38 del D.Lgs n.163/06 (da specificare) _______________________________________________________________________________________ e che non è stato possibile produrre la loro dichiarazione per le seguenti circostanze:______________________________________________________________________ (vedi nota n.5);e che per i predetti soggetti sono stati adottati atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dimostrabili con la seguente allegata documentazione (da specificare):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

d) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo

1990, n. 55 o, altrimenti, che è trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che questa è stata rimossa;

e) che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;

f) che non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla presente stazione appaltante e che non ha commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale;

g) che non ha commesso, ai sensi dell’art.38 comma 2, del Codice, violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;

h) che nei cui confronti, ai sensi dell’art.38 comma 1-ter, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico, di cui all’articolo 7, comma 10 del Codice, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;

i) che non ha commesso, ai sensi dell’art.38 comma 2, del Codice violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito;

l) (barrare una delle due caselle, a pena di esclusione, corrispondente alla propria situazione) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge

68/998 ovvero

che la ditta non è tenuta al rispetto delle norme che regolano il diritto a lavoro dei disabili di cui alla legge 68/999;

(indicazione richiesta non a pena di esclusione) che l’Ufficio dell’Amministrazione Provinciale presso il quale possono essere effettuate le verifiche ha sede in (specificare indirizzo) _________________________________________________________________;

m) nei cui confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 14 del d.lgs. n.81/2008 e di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali, per conto delle pubbliche amministrazioni, nei loro confronti, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto);

8 Caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio del 20009 caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000

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Modello “A”

m-bis) che nei cui confronti, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater del Codice, non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10 del Codice, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;

m-ter) di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art.38, comma 1, lettera m-ter) del Codice;m-quater) (barrare una delle tre caselle, a pena di esclusione)

di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente;

Ovvero di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si

trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;

Ovvero di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si

trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; i soggetti con cui il concorrente si trova in situazione di controllo sono di seguito indicati (specificare denominazione, ragione sociale e sede):__________________________________________________________________;

4. (ove il concorrente non abbia presentato l’attestazione S.O.A., richiesta al paragrafo III. del disciplinare di gara) dichiara il possesso della qualificazione in categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere, fornendo le seguenti indicazioni recate dal relativo attestato SOA:

Dichiarazione SOSTITUTIVA ATTESTAZIONE SOA:Di possedere attestazione di qualificazione n. ___________rilasciata dalla SOA "_______________"sostituisce l'attestazione n. ________________rilascio attestazione originaria in data __________ scadenza validità triennale il ___________ ; scadenza intermedia ________ rilascio attestazione in corso il _________ effettuazione verifica triennale il ___________ scadenza validità quinquennale ____________.- risulta dalla predetta attestazione il possesso della certificazione (art. 3, c.1, lett. mm) d.P.R.

n.207/2010) SI NOLegali rappresentanti ________________________________________________________________Direttori tecnici ____________________________________________________________________Categoria ____, classifica ____ ; Categoria ____, classifica ____ ; Categoria ___, classifica ____ ;

attestazione nella categoria ________rilasciata in collegamento con la seguente direzione tecnicaDirettore tecnico Sig. ____________________________________, c.f. ______________________.Direttore tecnico Sig. ____________________________________, c.f. ______________________.l'impresa partecipa al consorzio stabile _____________________, con c.f. _____________cui sono consorziate le seguenti imprese: (indicare solo il codice fiscale) _________________________________________________________________________________

5. (eventuale - Dichiarazione di cui al paragrafo 13) del bando di gara e ai paragrafi I e IV del

disciplinare di gara - caso di concorrente stabilito in altri Stati aderenti all’Unione Europea): di possedere i requisiti d’ordine speciale previsti dal DPR n.207/2010 accertati, ai sensi dell’art. 62

del suddetto DPR n.207/2010, in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nel rispettivo Stato di appartenenza;

6. attesta ai sensi dell’art. 106, comma 2, del Regolamento: - di avere direttamente o con delega a personale dipendente esaminato tutti gli elaborati progettuali,

compreso il calcolo sommario della spesa o il computo metrico-estimativo, ove redatto; - di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori; - di avere preso conoscenza delle condizioni locali e della viabilità di accesso;

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- di aver verificato le capacità e le disponibilità, compatibili con i tempi di esecuzione previsti, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei lavori;

- di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;

- di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto.

7. Subappalto (barrare la casella a fianco, corrispondente alla propria situazione) che non intende concedere in subappalto o in cottimo lavorazioni rientranti nella categoria

prevalente;ovvero

che intende concedere in subappalto o in cottimo, nei limiti di legge, le lavorazioni rientranti nella categoria prevalente di cui specificano le seguenti lavorazioni________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

7.1 che non intende concedere in subappalto le lavorazioni rientranti nella categoria scorporabile a qualificazione obbligatoria;

ovvero

7.2 che intende concedere in subappalto le lavorazioni rientranti nella categoria scorporabile a qualificazione obbligatoria e, pertanto:

a) indica i dati della ditta subappaltatrice: impresa/società _______________________________________________________________con sede legale in____________________________Via/P.zza________________________Partita Iva

___________________b) allega la dichiarazione sostitutiva del legale rappresentante dell’impresa subappaltatrice con la quale attesta il possesso dei requisiti generali di cui all’art. 38 del Codice, l’inesistenza di una delle cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159, e il possesso dei requisiti tecnici e delle risorse oggetto di subappalto; di obbligarsi verso la stazione appaltante, per tutta la durata dell’appalto, ad eseguire le prestazioni oggetto del contratto di subappalto; di non partecipare alla gara in proprio o come associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del Codice;c) allega in originale o copia autentica il contratto di subappalto, da cui risultino le attività che verranno effettivamente svolte.

8. indica:a) il domicilio fiscale _________________________________________________________________,

il codice fiscale ____________________________, la partita IVA __________________________, l’indirizzo di PEC_______________________________, email _____________________________, il numero di fax _______________ il cui utilizzo autorizza, ai sensi dell’art. 79, comma 5, del Codice, per tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura di gara;

b) che gli uffici competenti sono: sede INPS__________________________________matricola:_________________________10

sede INAIL_________________________________codice:___________________________ sede CASSA EDILE__________________________codice:___________________________ l’Agenzia delle Entrate competente ha sede in (specificare indirizzo)

10 In caso di mancata iscrizione Inps, precisarne le ragioni con nota a parte da allegare alla presente, specificando anche il diverso fondo di iscrizione

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__________________________________________________________________________;9. attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs.30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali

raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa;

10. di accettare, a pena di esclusione, senza riserva alcuna, tutte le clausole di autotutela contenute nel “Protocollo di Legalità”, di cui alla circolare dell’assessorato Regionale LL.PP. 31.01.2006 n.593, pubblicato sulla GURS n.8 del 10/02/06, (art. 1, comma 17, della l. 6 novembre 2012, n. 190) e si obbliga espressamente nel caso di aggiudicazione:1. a comunicare, tramite il RUP quale titolare dell'Ufficio di direzione Lavori, alla Stazione Appaltante

e all'Osservatorio Regionale LL.PP. lo stato di avanzamento dei lavori, l'oggetto, l'importo e la titolarità dei contratti di sub appalto e derivati, quali il nolo e le forniture, nonché le modalità di scelta dei contraenti e il numero e le qualifiche dei lavoratori da occupare;

2. a segnalare alla Stazione Appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante l'esecuzione del contratto, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto;

3. a collaborare con le Forze di Polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pressioni per indirizzare l'assunzione di personale o l'affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti/furti di beni personali o in cantiere, etc.);

4. a inserire identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo, cottimo, etc. ed è consapevole che, in caso contrario, le eventuali autorizzazioni non saranno concesse.

- Dichiara espressamente ed in modo solenne:a) di non trovarsi in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri

concorrenti e che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti alla gara;b) che non subappalterà lavorazioni di alcun tipo, ad altre imprese partecipanti alla gara – in forma

singola od associata – ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti non saranno autorizzati;

c) che l’offerta è improntata a serietà, integrità, indipendenza e segretezza, e si impegna a conformare il proprio comportamento ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza; e che non si è accordata e non si accorderà con altri partecipanti alla gara per limitare od eludere in alcun modo la concorrenza;

d) di essere consapevole che le superiori obbligazioni e dichiarazioni sono condizioni rilevanti per la partecipazione alla gara sicchè, qualora la stazione appaltante accerti, nel corso del procedimento di gara, una situazione di collegamento sostanziale, attraverso indizi gravi, precisi e concordanti, l’impresa verrà esclusa

11. (direttiva Assessorato della Salute della Sicilia – n.1410 del 11/02/2009): a. di denunciare all’autorità Giudiziaria e/o agli organi di Polizia ogni illecita richiesta di denaro,

prestazione od altra utilità formulata anche prima della gara o nel corso dell’esecuzione del contratto, anche a propri agenti, rappresentanti o dipendenti e, comunque, ogni illecita interferenza nelle procedure di aggiudicazione o nella fase di adempimento del contratto, o eventuale sottoposizione ad attività estorsiva o a tasso usuraio da parte di organizzazioni o soggetti criminali;

b. di rispettare puntualmente la normativa in materia di sicurezza nei luoghi di lavoro ed in materia previdenziale;

c. di essere consapevole che, in caso di aggiudicazione, le clausole di impegno di cui ai due precedenti punti verranno inserite nel contratto con la specifica che, in caso di violazione debitamente accertata delle obbligazioni assunte nelle medesime clausole, la stessa costituirà causa di risoluzione del contratto ai sensi degli artt. 1445 e 1446 del codice civile;

12. di essere a conoscenza del disposto dell’art.48 bis del DPR 29/09/1973 n.602, del relativo regolamento di esecuzione, approvato con decreto ministeriale dell’Economia e delle Finanze n.40 del 18/01/08 e dei chiarimenti pubblicati con circolare n.29 del 08/10/09, secondo cui il pagamento in favore della ditta

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aggiudicataria, di somme d’importo superiore a 10 mila euro, è soggetto alla preventiva verifica prevista dalla norma e dal regolamento ora richiamati;

13. di assumere in caso di aggiudicazione, tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’art.2, 1° comma l.r. 15/2008 come modificato dall’art.28 l.r.6/2009 e dell’art.3 della legge n.136/2010 e s.m.i., pertanto, di comunicare gli estremi identificativi del conto corrente dedicato nonché le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di esso, fermo restando che l'inosservanza degli obblighi previsti comporterà la risoluzione per inadempimento contrattuale;

14. di impegnarsi a dare immediata comunicazione alla stazione appaltante e alla prefettura-ufficio territoriale del Governo della Provincia di Agrigento della notizia di inadempimento della propria controparte (subappaltatore/subcontraente) agli obblighi di tracciabilità finanziaria;

15. secondo il D.M. 18 aprile 2005 dichiara di essere:□ micro impresa (dipendenti meno di 10, fatturato non superiore a € 2 milioni);□ piccola impresa (dipendenti meno di 50, fatturato non superiore a € 10 milioni);□ media impresa (dipendenti meno di 250, fatturato non superiore a € 50 milioni);

□ grande impresa (quella che non rispetta alcuno dei parametri caratterizzanti le PMI);16. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara,

nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d’appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto e in tutti gli altri atti di gara;

DICHIARAZIONI e DOCUMENTAZIONE da produrre, pena esclusione dalla gara, soltanto per i CONSORZI, RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI E CONSORZI ORDINARI DI CONCORRENTI (barrare le caselle a pena di esclusione, corrispondenti alla propria situazione)

(Dichiarazioni di cui al 12.4 del bando di gara e al paragrafo XII) punto 1. del disciplinare di gara - per i consorzi di cooperative e imprese artigiane di cui all’art.34 comma 1 lett. b) del D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i):Si allega, pena esclusione dalla gara, l’atto costitutivo e statuto del consorzio in copia autenticata del consorzio con indicazione delle imprese consorziate.- dichiara che i consorziati indicati per l’esecuzione dal consorzio di cui all’art. 34, comma 1, lett. b)

(consorzi tra società cooperative e consorzi tra imprese artigiane), ai sensi dell’art. 37, comma 7, secondo periodo, del Codice non partecipano in qualsiasi altra forma alla medesima gara, pena le sanzioni di cui all’art. 353 del codice penale e l’esclusione dalla gara del consorzio e del consorziato;

(Dichiarazioni di cui al paragrafo 12.4 del bando di gara e al paragrafo XII) punto 1. del disciplinare di gara - per i consorzi stabili di cui all’art.34 comma 1 lett.c) del D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i):Si allega, pena esclusione dalla gara, l’atto costitutivo e statuto del consorzio in copia autenticata del consorzio con indicazione delle imprese consorziate.- dichiara che i consorziati indicati per l’esecuzione dal consorzio di cui all’art. 34, comma 1, lettera

c), (consorzi stabili), ai sensi dell’art. 36, comma 5, del Codice, non partecipano in qualsiasi altra forma alla medesima gara, pena le sanzioni di cui all’art. 353 del codice penale e l’esclusione dalla gara del consorzio e del consorziato ;

(Dichiarazioni di cui ai paragrafi XIII e XIV. del disciplinare di gara ): Solo per le raggruppamenti temporanei di imprese, consorzi ordinari o GEIE già costituiti:

raggruppamenti temporanei di imprese già costituiti:si allega, pena esclusione dalla gara , atto costitutivo in copia autenticata, del raggruppamento con mandato irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura

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privata autenticata e con l’assunzione dell’impegno a uniformarsi alla disciplina di cui all’art. 37 del D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i;

consorzi ordinari o GEIE già costituiti:si allega, pena esclusione dalla gara, l’atto costitutivo in copia autenticata del consorzio o GEIE e assunzione dell’impegno a uniformarsi alla disciplina di cui all’art. 37 del D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i, con indicazione del soggetto designato quale capogruppo;

(Dichiarazioni di cui al paragrafo XV) del disciplinare di gara ): Solo per i raggruppamenti temporanei di imprese, consorzi ordinari o GEIE non ancora costituiti:

si allega, pena esclusione dalla gara, l’impegno che, in caso di aggiudicazione della gara, gli stessi operatori conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza ad uno di essi, qualificato come mandatario (da indicare), il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti.

– La ditta concorrente si impegna, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina in materia di lavori pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei o ai consorzi o ai GEIE.

– La ditta concorrente dichiara di non partecipare alla gara in più di una associazione temporanea o consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale qualora partecipi alla gara in associazione o consorzio (ex art. 36, comma 5 e art. 37, comma 7 del D. lgs. n. 163/2006).

– (Dichiarazioni di cui ai paragrafi dal XVI) al IXX) del disciplinare di gara ): Nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo

comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5:

– si allega, a pena di esclusione, copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del d.lgs. 7 marzo 2005, n. 82, recante il Codice dell’amministrazione digitale (di seguito, CAD) con indicazione dell’organo comune che agisce in rappresentanza della rete.

– Dichiara, a pena di esclusione, (dal legale rappresentante dell’organo comune), per quali imprese la rete concorre e relativamente a queste ultime opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma.

– Dichiara, a pena di esclusione, le quote di partecipazione all’aggregazione di imprese che partecipa alla gara e le quote di esecuzione che verranno assunte dalle singole imprese della rete.

Nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza, ma è priva di soggettività giuridica ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5:

– si allega, a pena di esclusione, copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del CAD, recante il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla impresa mandataria, con l’indicazione del soggetto designato quale mandatario e delle parti del servizio o della fornitura che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete; qualora il contratto di rete sia stato redatto con mera firma digitale non autenticata ai sensi dell’art. 24 del CAD, il mandato nel contratto di rete non può ritenersi sufficiente e sarà obbligatorio conferire un nuovo mandato nella forma della scrittura privata autenticata, anche ai sensi dell’art. 25 del CAD.

– dichiara, a pena di esclusione, le quote di partecipazione all’aggregazione di imprese che partecipa alla gara e le quote di esecuzione che verranno assunte dalle singole imprese della rete.

Nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti: si allega, a pena di esclusione, copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o

scrittura privata autenticata ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del CAD, con allegato il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria, recante l’indicazione del soggetto designato quale mandatario e delle quote di partecipazione all’aggregazione di imprese che partecipa alla gara e delle quote di esecuzione che verranno assunte

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dalle singole imprese di rete. (O, in alternativa)

si allega, a pena di esclusione, copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del CAD. Qualora il contratto di rete sia stato redatto con mera firma digitale non autenticata ai sensi dell’art. 24 del CAD, il mandato deve avere la forma dell’atto pubblico o della scrittura privata autenticata, anche ai sensi dell’art. 25 del CAD, con allegate le dichiarazioni, rese da ciascun concorrente aderente al contratto di rete, attestanti:a. a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con

rappresentanza o funzioni di capogruppo;b. l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia con

riguardo ai raggruppamenti temporanei;c. la quota di partecipazione all’aggregazione di imprese che partecipa alla gara e le quote di

esecuzione che verranno assunte dalle singole imprese della rete.

DATI CONCORRENTE PER RICHIESTA DURCIMPRESA

1 Denominazione/RagioneSociale *

2 C.C.N.L. applicato* Edilizia Edilizia con solo Impiegati e Tecnici Altri Settori (indicare espressamente il Settore) .....................................................................................

3 Dimensione aziendale * da 0 a 5

da 6 a 15

da 16 a 50 da 51 a 100 oltre

ENTI PREVIDENZIALI1 INAIL - codice ditta * INAIL - posizioni assicurative

territoriali*2 INPS - matricola azienda * INPS - sede competente*3 INPS - posizione contributiva

individuale titolare/soci imprese artigiane *

INPS - sede competente*

4 CASSA EDILE-codice impresa * CASSA EDILE - codice cassa *(*) campi obbligatori

Data.............................................................

Firma...............................................................

AVVERTENZE:Il dichiarante è invitato a procedere, prima della compilazione, ad un esame complessivo del modello per trovare nella successione delle indicazioni che esso reca le situazioni che riguardano il dichiarante stesso o la sua impresa. Allegare, pena esclusione dalla gara, copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del/dei sottoscrittori.

Data_________________________FIRMA

_________________________

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