volumen 27 - n° 2 - 2007

Asociación Nefrológica de Buenos Aires ANBA.Consejo de Hemodiálisis. - 11Jornadas de Bioseguridad en Hemodiálisis.

Buenos Aires, 30 de Septiembre de 2005

Guia de enfermedades virales en sala de hemodiálisis

de Expertos:E~Ro,d~llfo Valtuille(Nefrólogo); Ezequiel Ridruejo (Hepatólogo);Nora Grinberg (Infectóloga); Cristina Di Gioia (Nefrólo-

Del Pino (Viróloga);Cristina Marelli (Nefróloga);Carlos Najun Zarazaga (Nefrólogo); Luis Sintado (Nefrólo-y Elio OsvaldoGeandet (Nefrólogo).

LlV<"U",'V11 de pacientes (Ptes) en plan de Hernodiá-(HDC) es unánimente considerada po-

en riesgo de contraer Infecciones Virales, in-las mismas en la rnórbimórtálidád dédicha

.~~6blalci(¡n. La sola presencia de un marcador positivo¡;~tsirlellfermed~ld (por Ej. Ac Anti-HVC) incrementa el

relativo de mortalidad e influye en la evoluciónluego que el paciente es sometido a UnTrans-Renal.

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j_;,~;~~~r, J:¡arr~r_asal contac;tg,c;on~angre~~l1trt<_pac;!el11esy_,-p:aCI,emes-pelrsonalhan sido útiles para evitar la trans-,'11,"""'11 del VIH y del VHC a pesar de diferentes carac-

,,-'--'-.{~l'l-sucasde-estos-virus-con respecto al VHB.'''"'''1111<1'' el VHB cursa con viremia elevada y es alta-

'rnente infectivo, el VHC, descrito en 1989 y principalcausante las hepatitis crónica del paciente en HDC,tiene una carga viral variable (generalmente menor alVHB), presenta subtipos sin inmunidad cruzada y sus

marcadores no son lo suficientemente resolutivos paradefinir a un paciente como infectivo. Aunque su pre-valencia e incidencia ha disminuido significativamenteen la última década la misma no ha disminuido a losvalores de prevalencia del HVB lo que se explica porque su incidencia en la población es mayor, por el in-greso de pacientes ya HVC positivos, por el reingresoa diálisis de pacientes transplantados positivos, y por lafalta de una inmunización activa.La prevalencia del VIH en HDC es variable y dependede la prevalencia de la población de la comunidad deinfluencia de la Unidad de Diálisis o de la existenciade unidades dedicadas a la atención de pacientes VIHpositivos.Su gran labilidad, baja infectividad y reducida cargaproducto del procedimiento dialítico y del tratamientoretroviral efectivo implica que el contagio nosocomialconlleve siempre graves faJJas de Procedimientos deBioseguridad.En nuestro país aunque los datos de prevalencia e inci-dencia de Infecciones Virales son variables los repor-tes muestran una disminución global para el VHB yel VHC, no habiéndose reportado brotes de infecciónnosocomiaLpQLeLYIH .pcsterior a los episodios ocu-rridos en Córdoba (1990) y La Plata (1993).Aunque las medidas adoptadas para el control del con-tagio nosocomial de Infecciones Virales han resultadoefectivas en todo el mundo, recientemente se han re-portado b(Qte~L.d.e_HY.B~e..nUnidadesde EUA, HVCen,p.spaña y lIIY en Golombia, lo que ha motivado laaparición de nuevas Recomendaciones por parte delCDC que refuerzan las Precauciones Uiiíversalés conPrecauciones Espeeíñeas-paraUnidádes de Hemo-diálisis.

El desarrollo de la presente guía es producto del Con-senso de expertos de diferentes especialidades de nues-tro país, del análisis de la literatura, recomendaciones y

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guías publicadas a la actualidad, así como de la legisla-ción vigente referida al tema, y se basan en las siguientesrecomendaciones:1. Generales.2. Particulares: HVB, HVC, HIV.3. Para el Personal:

Control Serológico y Vacunación.4. Sobre el Paciente con Serología Desconocida.5. Algoritmo de Control y Seguimiento.

1. RECOMENDACIONES GENERALES

lA) Estricto cumplimenta de las Precauciones Uni-versales sumadas a las Precauciones Especificas paralas Unidades de Diálisis actualizadas poreLCDC.enabril de 2001 (http://www,cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtmllrr5005al.htm) en las cuales se agregan alas barreras al contacto con sangre medidas para evitarlatransmisión paciente-pacieiltesienaoI~fs-másTmpbt~tantes:• Lavado de manos antes y después, y el uso de guantespara cada contacto.con un paciente o equipo.• Prohibición de transporte común de medicación yviales para medicación, equipos y descartadores con-taminados.• Prohibición de transporte común de medicación, ele-mentos de uso directo en el paciente (carros o bande-jas de transporte), de equipamiento y de descartadorescontaminados.• Prohibición de la utilización de viales comunes paramedicación.• Descontaminación sistemática de elementos que en-tran en contacto con un paciente antes de volver al árealimpia o entrar en contacto con otro paciente.• Estricta separación entre área limpia y sucia.• Limpieza, desinfección y esterilización de materialreutilizable, máquinas de diálisis y de las superficies.• Educación y reentrenamiento pertódic:Q d~LpeI~onalde las Unidades de Diálisis.

lB) Se considera Test de Elección para Infecciones Vi-rales en Unidades de Diálisis el Elisa de 3era Genera-cíáao test.de.slmilar sensibilidad y especificidad paratodas las conductas a tomar a saber:• Screening de los pacientes HDC y seguimiento.• Screening del Personal.eAdopciónde-Genductas de Aislamiento y políticas deReuso de filtros.

Los resultados se informarán para cada pte incluyendo:• Método.

• Resultado.• Valor de Corte.Consenso Argentino de Hepatitis C, 2004 (http://www.hepatitisviral.com.arlpdf/consensoc2004.pdf).Las técnicas de PCR, Carga Viral, genotipificación,Western Blot, etc. no se requieren específicamente parala adopción de ningún tipo de política epidemiológicaen las Unidades de Diálisis quedando reservadas lasmismas para:'• Decisiones y seguimiento de conductas terapéuticas.• Decisiones Médicos-legales.• Estudios de Brote.• Investigación.

lC) La aparición de una sola Serocoversión debe serconsiderada como un BI!J1J:.. sin importar el número to-tal de pacientes de la Unidad, (aunque se trate de casosdudosos como pacientes con antecedente transfusionalreciente (últimos tres meses), pacientes en tránsito ode recíentetrrgreso de otra unidad), debe obligar a laadopción de todas las conductas necesarias para evitarnuevos eventos, a saber:• Revisión de todos los procedimientos de Bioseguri-dad de la Unidad.• Reentrenamiento de todo el personal.• Modificación de toda la rutina de control serológicosegún tipo y número de eventos y el tipo de virus.

2. RECOMENDACIONES PARTICULARES

2A) HEPATITIS B:La prevalencia e incidencia de HVB en Unidades deDiálisis ha disminuido en forma significativa y soste-nida en las ultimas dos décadas.El estudio DOPPS (http.Z'www.dopps.org/Dopps.De-fault.aspx) referido a patrones de prevalencia y seroco-versión en tres continentes realizado en 308 unidades(>~500 ptes) mostró que:• La prevalencia media fue del 3% con una medianadel 1.9%.• 78% de las unidades tenían una prevalencia entre 1-5%.• 78.1% teI1ͪILQ% seroconversiones por 100 ptes/año .• La gran mayoría de los ptes (+) tenían 10 o más añosde antigüedad en HDC.• Programas establecidos que incluyan salas de aisla-miento-alto-porcentaje de vacunación de ptes y perso-nal, chequeo serológico rutinario y staffbien entrenadose asoció con un menor Riesgo relativo de Serocover-siones (RR=O.44).• El reuso de dializadores (especialmente en unidades

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ww.

EVA) no implicó un RR mayor.••.•.. _ J••'" nuestro país (Programa de Calidad de la CADRA

la prevalencia fue del 3.7% en 1999 y•• • ••• ,(,,70 en 2001con los siguientes datos salientes:

unidades con seroconversiones para HVB.% pacientes vacunados.

.ión,paragica; las 'aGltOI1es ue riesgo:

~u,''''u'''.ude áreas limitadas.P'2Ioecu.aoaidentificación y almacenamiento de filtros.

tijeras compartidas.no exclusivo.

porcentaje de pacientes vacunados.con salas de Reprocesamiento de filtros com ..

para ptes HBsAg(+), HVC(+) y negativos.de limpieza con tarea asistencial.

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guri ..de la sangre a transfundir para HBsAg

AntiCore.-.-~-Chequeo serológico de la población de ptes enRiesgo.-"Vacunación de la población en Riesgo y del per-·sonal.

• Medidas de Control de la Infección por HVB:Aislamiento y Descarte sistemático de filtros en pa-cientes HBsAg(+).

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Chequeo Serológico:- T()dos los pacientes deben ser chequeados al ingreso ocuando son transferidos de otra Unidad con:• HBsAg, AntiCore yAc anti HBs.·.La presencia de AntiCore( +) no requiere nuevos cono.

(ver mas adelante).AntiCore (+) indica infección HVB y reo.

-a==:un;;:-A;'- - y cOIltTºles_ªºI,lªI(!~_d(!lJ:rnªJ\.g.(o.)AntiCore (+)Ac anti HBs (+) indica inmu-

nidad por Enfermedad."--c:-=J~D~if-\g (o.)AntiCore (_), Ac anti HBs (o.)indica ptes en

y deben entrar en plan de vacunación (ver másF=c~~~!.L¡;)~

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CDC recomienda el control mensual del HBsAg en.aisla- l()s pacientes (o.) aunque en unidades de bajo Riesgoerso- --J--,---uuletl¡:rnlmaClOntnm€:strallae¡ mismo puede ser sufí-:nadoovero.

íades

Las Guías Europeas hablan de repetir el chequeo cada 3o 6 meses según la prevalencia del HVB en la unidad.Las características principales de las Unidades de alto

riesgo según las Guías de la Sociedad Española deNefrología (http://www.senefro.org/modules/subsec-tion/files/guiasvirusb.pdf?check_idfile=816) son:• Presencia de pacientes HbsAg (+) en al misma Uni-dad de Diálisis.• No implementación de medidas de Aislamiento (sala,máquinas y personal) para ptes HBsAg (+).• Baja prevalencia de ptes vacunados «50%) en la uni-dad. 1

Vacunación:Toda la población portadora de enfermedad renal cró-nica aun sin requerir tratamiento de HDC susceptiblede adquirir la infección por HVB deber recibir vacuna-ción completa.La respuesta de anticuerpos (Ac) es menor cuanto másavanzado es el estadio de enfermedad renal, aun así laTasa de seroconversión es inferior a la de la poblaciónsana (65vs. 95%) y se requieren dosis dobles (40 ug)a Partir de estadios avanzados (Estadía 3 en adelantesegún la clasificación propuesta por las guías KDOQI)de Enfermedad Renal Crónica.El CDC recomienda esquemas de tres (3) Dosis (a los0,1 y 6 meses) y cuatro (4) dosis (a los 0, 1, 2 Y 6 me-ses) de vacuna recombinante intramuscular en regióndeltoidea (40llg por dosis).La respuesta de Anti-HBs debe ser chequeada 2 mesesdespués de iniciada la vacunación y es negativa al fi-nalizar el esquema si no hubo respuesta inicial.En un estudio recientemente publicado con un grannúmero de pacientes vacunados sedetectó una posi-tivación transitoria para el HbsAg en el 1.5% de lospacientes en plan de vacunación, situación que debeser tenida en cuenta por lo que algunos autores reco-miendan que no se efectúen controles de este marcadoshasta al final del esquema completo;La no respuesta a un primer esquema requiere de unanueva serie completa de vacunación idéntica a la pri-1l1<!.ra!Se consideran No RespondedoresaqueIlos pacientesque no desarrollan títulos protectivos con dos esque-mas completos.Se consideran Títulos Protectivos según el CDC aque-llos ;;::lQ.MUII.1ll1 _DeQido al rápido descenso de títulos en los Ptes enHDC se recomiendan controles de títulos de AC cadaseis meses en pacientes con respuesta. inicial. La detec-ciónde títulos-no-pr0teGtiv()~:fequieren de una dosis derefuerzo de 40 ug Y no es necesario el control de Acluego del refuerzo, debiendo continuarse con el controlsemestral.Recientes estudios mostrarían diferente respuesta de

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Ac cuando se utilizan vacunas de diferente origen co-mercial.La implementación de esquemas alternativos por víasubcutánea o intradérmica y dosis de 5 a 20 ug en pa-cientes no respondedores no ha demostrado su eficaciaa la fecha y no es aconsejado por las Guías Europeas niel CDe, no es la vía recomendada por el fabricante yrequiere fraccionamiento de dosis lo que conlleva po-tencial riesgo.La aprobación por las autoridades regulatorias de unprotocolo para ser utilizado en pacientes no responde-dores aun esta pendiente.Una tasa de seroconversión de Ac por centro menora los obtenidos para la población en HDC (50-60%)requiere de la revisión de:• Técnicas de Vacunación.• Cadena de Frío.

Aislamiento:Todos los pacientes con HBsAg (t) deben dializar ensalas aisladas exclusivas y ser tratados por personal ex-clusivo con títulos de Ac protectivos.Esta recomendación del CDC es considerada la medidamás importante que ha permitido controlar y reducirdramáticamente la transmisión nosocomial de la infec-ción en las Unidades de Diálisis.La misma se basa en que el HVB es una infección quecursa con altos títulos de viremia (> 108 partículas vira-les/mi), persiste en forma prolongada en las superficies(sin sangre visible 102-1 ()3 partículas virales/mI) lo quele confiere una alta infectividad.Los Ptes con HBsAg (-) y AntiCore (t) no requierenaislamiento:Aunque en muchos casos estos pueden portadores debajos títulos de viremia detectados por HVB DNA «105 ) (HVB oculta) no conllevan riesgo de contagiosi-dad nosocomial y no requiere medidas de aislamiento.Significado del AntiCore (t) aislado:Indica infección pasada o actual:• Puede persistir durante largos años después de la recu-peración de una HVB aguda que haya cursado con ne-gativización o títulos no detectables del Ac Anti Hbs.••Puede ser un falso (t), lo que se dilucidara con con-troles perióclicº~c1~~~j\g yAnti HbsAg, que si con-tinúan negativos indicarán la necesidad de iniciar unesquema de Vacunación.• Puede expresar infección HVB oculta (HBsAg(-)HVB-DNA(t»generalmente· en títulos de HVB-DNAinferiores a los valores de corte arbitrarios definidospor el consenso del NIH (> 105 partículas virales/mI)o presencia de variantes del HVB que no expresan laregión S y no permiten a su vez expresar el HBsAg.

• Están situaciones han sido descriptas en ptes en HDC(Canadá) y cobran importancia ante decisiones tera-péuticas o transplante renal y nunca han podido rela-cionarse con situaciones de contagio nosocomial.Todas las epidemias de HVB en Unidades de Diálisissiempre implicaron graves fallas de procedimientosde bioseguridad.

Reuso de Dialízadorese:Por las consideraciones previamente enumeradasrespecto al HVB el CDC y las Guías Europeas reco-miendan el descarte sistemático de filtros en pacientesHBsAg(t).En nuestro país la seguridad social admite el reuso deFiltros en ptes HBsAg(t).El CDC recomienda que si se decide que los pacien-tes HbsAg( t) participen en programas de reuso se de-ben tener en cuenta los siguientes puntos: (Arduino,M.CDC Guidelines for IsoLation of infected Diaiysis pa-tients and Reuse.Renal Physicians Associations AnnualMeeting,March 2001).• Todo el personal debe contar con títulos protectivos.• Se debe contar con un área de reuso exclusiva y sepa-rada del área de aislamiento.• Desinfección externa de los filtros, embolsado ytransporte en bandejas sin riesgo de derrame.• Flujo directo del material en forma unidireccional:área sucia, reprocesamiento, área limpia.

2B) HEPATITIS C:A diferencia del HVB que con las políticas adoptadas(aislamiento, vacunación y descarte de filtros) se halogrado que la incidencia de contagio nosocomial enEUAy Europa haya llegado a valores cercanos al O %,la situación dista de ser igual para el HVC y aunquela prevalencia ha disminuido significativamente.en.Iaúltima década, el estudio DOPPS refleja seroconver-siones ajustadas para cada 100 ptes/año mayores al 3%~nJ~aIia,}¡¡IJ§n.y España. En dicho estudio, realizadoen 308 centros de 3 continentes, la prevalencia mediafue del 13.5% (2.6% a 22.9%).Apróximadamente la mitad de los centros (55.6%) notuvo seroconversiones.El riesgo relativo(R.J{) de seroconversiones fue mayora medida que aumentaba la prevalencia, no se relacio-naba con medidas de aislamiento y era menor en Uni-dades con personal altamente entrenado.En nuestro país la prevalencia.ha.disminuido en la últi-ma década; sobre la base de los datos de los CongresosArgentinos de Nefrología la misma disminuyó del 51 %en 1992 al 27% en 1999.Datos del Programa de Calidad de la CADRA (http://

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2007

www.nefrodial.org.arl) mostraron una prevalencia del27.9% (en 155 unidades con 34.8% de ellas con antece-dente de seroconversion) en 1999 del 19% (82 unidadescon 23% de ellas con antecedentes de seroconversiones)en 2001.El riesgo de contagio transfusional del VHC luego dela implementación del chequeo de la sangre a transfun--dir·esmuy bajo en la actualidad: 1/100000 en EUA y1/180000 en Alemania.Las características particulares del HVC son:ySensible al calor.,iÍ3¡ij~lcarga viral que disminuye con el procedimiento"Oialftícd y con el transcurso del tiempo en HDC.••La ausencia de un marcador efectivo de infectividad-fCU''''H'''W",''U de encontrar Ac anti HVC (+) con PCR(-)

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período de ventana que puede pro Ion-6 meses.

Antecedente de seroconversiones en pacientes nuncaUl1~l1U'J" o en unidades y/üIJaísés que no reusan .

.~OTl~.",n:¡,.~••~:n durante largo tiempo de títulos de Ac Anti-otra manifestación clínica, química o histológica.esto ha llevadoa.que no exista consenso a laal respecto de las medidas a adoptar.

•• "'oc-""'~,- no recomienda el aislamiento y las Guías Eu-recomiendan el aislamiento en unidades con

.--'H""--··--a (> del 20 %).

tenternente las Guías Españolas consideran Unida-'(fes de Alto Riesgo para el contagio del VHC:;C'Mas de una seroconversión por año.~·.l..TIlidadescon> del 20 % de prevalencia.~2Mellos de una enfermera cada 4 pacientes.~;JJ'res(3)turnos o más.~tjl1uestro país se recomienda el aislamiento funcional

por separado. Aislamiento funcional irnpli--.._-.,_ ~ y personal dedicados durante ese turno.

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- Todos los ptes deben ser chequeados al ingreso o alser transferidos de otra Unidad.- En ptes Anti-HVC( +) es típica la persistencia de losmismos durante largo tiempo por lo cual se recomiendarepetir el mismo anualmente.- En ptes Negativos, en Unidades de alta prevalencia(> 20% según la Sociedad Española de Nefrología) seconsideran suficientes controles trimestrales ya quecontroles mensualbs no son necesarios ante un períodode ventana variable que generalmente entre los tres (3)meses o más.En unidades de baja prevalencia serían suficientescontroles semestrales.

Antígeno Core del VHC (HVCcoreAg;):Recientemente se han desarrollado tests comerciales deELISA paradetecta'r la presencia de antigenemia viralusando un Ac monoclonal los cuales pueden detectarHVCcoreAg libre y total ya están disponibles en algu-nos países.Los estudios preliminares muestran excelente correla-ción con la PCR acortando el período ventana del diag-nóstico con respecto al Ac Anti-HVC.La gran estabilidad del Antígeno en contraste con laPCR, la simplicidad técnica por tratarse de un test co-mercial de ELISA que no requiere equipamiento ni en-trenamiento especial y los recientes estudios que mues-tran una alta correlación con la carga viral lo muestrancomo una herramienta de gran utilidad en un futuropróximo (especialmente en etapas precoces de la infec-ción), complementaria al Ac AntÍ-HVC.

2C)VIH:La prevalencia del VIH en las unidades de diálisis estarelacionada con la prevalencia de la comunidad en laque se encuentran los pacientesque-reciberrtratamien-to en dichas unidades.El riesgo de contagió nósocorriial es francamente me-.nor.que. aLdeLHVB y HVC respectivamente, aunquede consecuencias mucho más severas; por ejemplo elriesgo de contagio ante un evento similar comoelac-cidente por punción con aguja contaminada es del 6-30% para HVB, 2% para HVC y 0.3% para HIV.No existen-reportes.de_contagionosocomial en EUAdel JUV. Recientemente se han repodado contagiosmasivos en Unidades de Colombia y Egipto. Las situa-ciones comunes en dichas Unidades fúeron:=Reuso dedializadores;--gufasyagujas para diferentespacientes.- Uso de envases multidosis para heparina.• Contaminación de conectores con sangre.

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' •• 1Algoritmo de Control y Seguimiento

N G R E S O

Aunque el CDC no considera necesario el chequeo ru-tinario del HIV, las Guías Europeas lo consideran útilpara adoptar políticas relacionadas con el transplante,la posibilidad de recibir tratamiento anti retroviral yprevenir infecciones oportunistas aunque no conside-ran necesarios nuevos controles posteriores al ingresoo si un pte es transferido de Unidad.

Todas estas situaciones implican graves fallas de losprocedimientos recomendados en las PrecaucionesUniversales.En nuestro país se denunciaron 2 episodios de con-tagios masivos del HN en Unidades de diálisis: en1990 se contagiaron 33 ptes en Córdoba yen 1993 elMinisterio de Salud de la provincia de Buenos Airesclausuró una unidad en La Plata en la cual 20 de 34ptes adquirieron la infección. En ambos casos se com-probaron severas fallas de bioseguridad.Luego de este grave problema sanitario y coincidentecon la incorporación masiva de las Normas de Biose-guridad en las Unidades de Diálisis de nuestro paísnose han descrito nuevos episodios de contagio nosoco-mial del HIV.

Control Serológico:Todos IQS ptt!1>_ºt!1Jerls~r~h~gueados al ingresooal sertransferidos de otra Unidad, con previo consentimien-to, manteniendo la confidencialidad de los resultados.Un test de ELISA( +) requiere la confirmación idénti-ca (Westem Blot) y el- seguimimto.posteríor idénticoa cualquier otro paciente por parte del equipo infecto-lógico especializado. En esta situación no se requierennuevos controles serológicos en la unidad.Los ptes HIV(-) serán controlados semestralmente(consenso).

Aislamiento y Reuso:Los ptes HIV (+) en IIDC no requieren la_all~p<:i§!1deningún tipo de política de aislamiento y deben encua-drarse dentro de las recomendaciones generales.Aunque la ley de Diálisis admite el reuso del filtro,es opini6:n de este-grUP(} recomendar el descarte sis-temático del filtro por ser mas bioseguro y evitar elmínimo riesgo al que puede ser expuesto el personaltratante.

3. PARA EL PERSONAL:CO~TROL SEROLOGICO y VACUNACIÓN

• Todo el personal debe chequearse al ingreso laboralpara HIV, HVC, HBsAg; y AntiCore.• Todo el personal susceptible para HVB debe ser va-cunado con esquema dosis simple (20llg) con Vacunarecombinanate 1M Deltoidea:O, 1 y 6 meses.

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5. ALGOSEGUl

BIBLIOG1. Consejo,Ciudad de Jguridad unihemodiálisi:oseguridad ,- Marzo 1992. Barril G. 'istol 1M, C:M, García \Ruiz P, Terrlinesonhem2004;24 Sup3. Stehman-Risk of deathepatitis C v4. ValtuilleRendo P, LtransmittedJ Clin Gastrc5. FernandeL, Rendo P.tients and it:Am J Nephr:6. Centers fetitis B in díaControl Serievention, 19T7. Tokars. JIsurveillanceStates, 2001.

-2007 revista de nefrología. diálisis y trasplante volumen 27 - n° 2 - 2007

• Repetirá esquema idéntico si no se obtienen títulosprotectivosr> IOUIIml).• Luego de obtenerse títulos protectivos se controlarantítulos de AntiHBs en forma anual.• Recibirán refuerzo dosis única con títulos <10 UI/ml.• El personal susceptible no podrá participar en salaspara ptes HBsAg.

.~~,---"nJ~V,~,'f'HVC se repetirán anualmente con consenti-miento del personal y devolución de la información.

•_~...~~.- aislamiento funcional y descarte de filtro1,:dli!SUfC()llt:aI con la situación serológica.• ~~¡[a-meul(Jlapermite resguardar a la población de ptes• ""~''1-iF.C::'',rn~'IlP-1personal.

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Recibido en su forma original: 04 de mayo de 2007En su forma corregida: 21 de mayo de 2007Aceptación Final: 10 de junio de 2007Dr. Rodolfo ValtuilleCoordinador IIJornadas de Bioseguridad en Hemodiálisis ANBAPueyrredón 1085 piso 101118 - Ciudad de Buenos Aires - ArgentinaTel: (54 11) 4961-4437E-mail: rvaltuille@yahoo.com.ar

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