asma–exacerbacion
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Exacerbación del asma en adultos
Cristian PedrerosUniversidad de ChileHospital Barros Luco
Am J Respir Crit Care Med Vol 180. pp 59–99, 2009
Definiciones
“Asma aguda severa”
“Asma aguda moderada”
“Ataque de asma”
“Crisis asmática”
Exacerbación Severa
Corticoides sistémicos x 3d
⬇PEF
Consultas en SU
–Reddel H, et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 2009
Terapia adicional
⬆síntomas >2d
Consultas en SU
–Reddel H, et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 2009
Exacerbación Moderada
Exacerbación Leve
ß2 agonistas SOS
⬇PEF (15%)
⬇VEF1 (20%)
–Reddel H, et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 2009
Exacerbación “No específica”
ß2 agonistas ?
PEF ?
VEF ?
Dosis ?
–Reddel H, et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 2009
…Puntos Clave
Uso de corticoides o aumento de la dosis, por al menos 3 días.
“”
Exacerbación Severa
Hospitalización o consulta en SU por el asma, requiriendo corticoides.
“
”
Exacerbación Severa
Cambios en el PEF…
NO RECOMENDADO
Estrategias para el manejo de las exacerbaciones
Management of asthma exacerbations:
home treatment
Guidelines for the diagnosis and management of asthma
– Bethesda, MD. Heart, Lung, and Blood Institute, 2007
Management of asthma exacerbations: emergency department and hospital-based care
Guidelines for the diagnosis and management of asthma
– Bethesda, MD. Heart, Lung, and Blood Institute, 2007
Principios del algoritmo de manejo
– Bethesda, MD. Heart, Lung, and Blood Institute, 2007
Evaluar la severidad
SABA
Corticoide sistémico
Revaluación horaria
Hospitalizar
Educar
¿Cuando consultar?
Disnea, inhabilidad para hablar, uso de
musculatoria accesoria,
somnoliencia
PEF <50%
Riesgo para “asma fatal”
Exacerbación severa previa
>2 hospitalizaciones por asma /año
>3 consultas en SU /año
Consumo >2 inhaladores SABA /mes
Bajo status socio-económico
Comorbilidades
Severidad del asma
Hallazgos Clínicos (50%)
Pulso paradójico
Musculatura accesoria
Diaforesis
Supinación mal tolerada
–Harrison TW, et al. Lancet 2004
“Peak Flow”
Obejtivo…
Costo-efectivo…
Predictivo…
Obstrucción severa <200 L/min
– Bethesda, MD. Heart, Lung, and Blood Institute, 2007
“Peak Flow”
GasometríaPO2 <60 mmHg, SaO2 <90
Alteración infrecuente…
OximetríaSaO2 <90
Distrés severo
VEF o PEF <40%
Imposibilidad de medir PEF
– Bethesda, MD. Heart, Lung, and Blood Institute, 2007
Hipecapnia
0
16
32
48
64
80
1hra 2hra 3hra 4hra 5hra 6hra 7hra
PCO2
PO2
Hipecapnia
PEF<25%
GasometríaDisnea, PEF bajo, inconciente.
Radiografía
NormalHiperinsuflación
AlteracionesNeumotórax, neumomediastíno, atelectasias
ComplicacionesTº>38, dolor torácico, leucocitosis, hipoxemia
ComorbilidadesInmunosupresión, cáncer, convulsiones, IC
Tratamiento
“SABA”
4puff c/10min x 4horas
Short Acting ß2-agonist
“SABA”
8puff c/20min x 4horas
Short Acting ß2-agonist
Luego… 4 puff c/1-4 h
“SABA”
5mg x 20min x 3veces
Short Acting ß2-agonist
Luego… 2,5-10 mg c/ 1-4 h
VS.
–Idris AH, et al. Chest 1993
“Metered-dose inhaler plus holding chamber is equivalent in effectiveness to nebulizer”
VS.
Equivalencia 1 NBZ 4-6 puff
Dosis total en SU 6700 mcg 1125 mcg
Estadía en SU 175 min 164 min
Aumento de PEF 112 L/min 127 L/min
–Idris AH, et al. Chest 1993
“Metered-dose inhaler plus holding chamber is equivalent in effectiveness to nebulizer”
Anticolinérgicos
– Bethesda, MD. Heart, Lung, and Blood Institute, 2007
Exacerbaciones severasEn SU, no en hospitalizados
NBZ o Inhaladores500mcg c/20 min x 3 vs. 8puff c/20 min
Sumar a un SABASólo en severa obstrucción y persistente
Situaciones especialesMAO, EPOC, uso previo de ßB
Corticoide sistémico
Exacerbaciones moderadas y severasPEF<70 y <40
Adicionar a un SABAAumenta la velocidad de respuesta
Administración precoz“GAP” de 6 h.
Dosis
40-60 mg x día
Peak plasmático – 1h
Efecto ~ metilprednisolona i.v.
Sin vía oral…
Dosis ¿?500mg = 40mg x2
–Emerman CL, et al. Chest 1995
–Lahn M, et al. Chest 2004
“Randomized clinical trial of intramuscular vs oral methylprednisolone in the treatment of asthma exacerbations
following discharge from an emergency department”
160 mg i.m.
Duración
Lograr recuperaciónPEF>70% en 10-14 días
Suspensión brusca<14 días
Sulfato de Magnesio
Actividad broncodilatadora2g en 20min
Exacerbación severa persistentePEF <40%
–Alter HJ, et al. Ann Emerg Med 2000
Terapias no convencionales
Helio
–Reuben AD, et al. Emerg Med J 2004
Baja densidad⬆ masa de salbutamol
Sin evidencia suficientePero en asma fatal… sí
Antagonista del receptor de leucotrienios
Montelukast…7-14 mg IV
Zafirlukast…160 mg VO
Camargo CA Jr, et al. A randomized controlled trial of intravenous montelukast in acute asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003
Silverman RA, et al. Zafirlukast treatment for acute asthma: evaluation in a randomized, double-blind, multicenter trial. Chest 2004; 126:1480.
Terapias inefectivas
Metilxantinas
–Parameswaran K, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2000
No se recomiendan
⬆ efectos adversos
No aportan más beneficios que SABA sólo
Al combinarlos con SABA
Corticoide inhalado
No se ha comprobado beneficioEdmonds ML, et al. The effectiveness of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma: A meta-analysis. Ann Emerg Med 2002
ATB empíricos
No. . . Pero no se han estudiado macrólidos
Observación
Tratamiento agresivo
Retirar estímulo desencadenante
Asegurar medicación
Reposo
¿Para que?
Indicaciones de Hospitalización
PEF <40% post-tratamiento
Reciente comienzo
Ingreso previo x asma
Uso crónico de corticoides
Condiciones psico-sociales
¿A quién?
– Bethesda, MD. Heart, Lung, and Blood Institute, 2007
Medicación al alta
⬇Síntomas
⬇ consultas
3-10 días
–Fiel SB, et al. Am J Med 1983
Efficacy of short-term corticosteroid therapy in outpatient treatment of acute bronchial asthma
A todosUna vez suspendidos los corticoides orales
