asma
TRANSCRIPT
![Page 1: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/1.jpg)
ASMAUniversidad Xochicalco Campus Tijuana
InmunologíaDocente: Dra. Claudia Gallego
Grupo: 6to A27 de febrero del 2015 1
![Page 2: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/2.jpg)
Definición:
◦ Enfermedad heterogénea caracterizada por obstrucción crónica de
las vías aéreas,
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 2
![Page 3: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/3.jpg)
Epidemiologia:
Afecta de 1-18% de la población
Principalmente en niños
Se caracteriza por:
◦ Sibilancias respiratorias
◦ Dificultad respiratoria
◦ Opresión torácica
◦ Tos
◦ Limitación variable del flujo
aéreo espiratorio.
Desencadenantes:
◦ Ejercicio
◦ Exposición a alérgenos
◦ Cambio climático
◦ Infecciones respiratorias
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 3
![Page 4: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/4.jpg)
Fenotipos del asma◦ Asma alérgico
◦ Asma no alérgica
◦ Asma de inicio tardío
◦ Asma con limitación fija del flujo aéreo
◦ Asma con obesidad
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 4
![Page 5: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/5.jpg)
Asma alérgico◦ Se inicia en la infancia
◦ AHF Enfermedad alérgica y asma
◦ APP Asma, eccema, rinitis alérgica, alergia a fármacos o alimentos
◦ Examen de esputo inducido
◦ Eosinofilia
◦ Tratamiento
◦ Mejoran con ICS (corticoesteroide inhalado)
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 5
![Page 6: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/6.jpg)
Asma no alérgico◦ Perfil celular de esputo
◦ Neutrofilia
◦ Eosinifilia
◦ Células inflamatorias (paucigranulocitico)
Responden menos bien a los ICS
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 6
![Page 7: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/7.jpg)
Asma de inicio tardío◦ Lo presentan principalmente en la vida Adulta
◦ Especialmente en mujeres
◦ Suelen necesitar dosis elevadas de ICS o son refractarios al tx.
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 7
![Page 8: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/8.jpg)
Asma con limitación fija del flujo aéreo◦ Pacientes con larga evolución.
◦ Se cree que se debe a un remodelado de las paredes de las vías
aéreas.
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 8
![Page 9: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/9.jpg)
Asma con obesidad◦ Pacientes obesos
◦ Síntomas respiratorios prominentes.
◦ Escasa inflamación eosinofilica.
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 9
![Page 10: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/10.jpg)
Patogenia◦ Afección en el bronquio
◦ Aumento de la acumulación de moco cel. caliciformes
◦ Inflamación crónica captación de eosinofilos, macrófagos, etc.
◦ Engrosamiento de la capa basal
◦ Hipertrofia e hiperplasia del musculo liso
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 10
![Page 11: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/11.jpg)
Inhalación del alérgeno
Th2
• Producción de IgE
• Atracción de eosinofilos
Captación de eosinofilos y liberación de gránulos y
mediadores.
Fase inmediata
Fase tardía
11
![Page 12: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/12.jpg)
12
![Page 13: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/13.jpg)
ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNOSTICO
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 13
![Page 14: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/14.jpg)
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 14
![Page 15: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/15.jpg)
Aumentan la posibilidad de
Asma:
◦ Más de 1 síntoma (sibilancias,
dificultad respiratoria, tos,
opresión torácica),
especialmente en los adultos
◦ Síntomas que a menudo
empeoran por la noche o a
primera hora de la mañana
◦ Síntomas que varían a lo largo
del tiempo y en su intensidad
◦ Síntomas que son
desencadenados por las
infecciones virales
(resfriados), el ejercicio, la
exposición a alérgenos, los
cambios meteorológicos, la
risa o irritantes como los
humos de tubos de escape, el
tabaco o los olores intensos.
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 15
![Page 16: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/16.jpg)
Reducen la probabilidad de asma:
◦ Tos aislada sin otros síntomas respiratorios.
◦ Producción crónica de esputo
◦ Dificultad respiratoria asociada a mareo, aturdimiento u hormigueo
periférico (parestesia)
◦ Dolor torácico
◦ Disnea inducida por el ejercicio con una inspiración ruidosa
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 16
![Page 17: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/17.jpg)
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 17
![Page 18: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/18.jpg)
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 18
![Page 19: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/19.jpg)
Exploración física◦ Presencia de sibilancias
◦ Ausencia de sibilancias por reducción del flujo aéreo tórax
silente
Nariz
◦ Signos de rinitis alérgica
◦ Poliposis nasal
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 19
![Page 20: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/20.jpg)
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 20
![Page 21: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/21.jpg)
Pruebas de función pulmonar◦ El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) obtenido
mediante espirometria es más fiable que el flujo espiratorio máximo (PEF).
◦ Puede observarse una reducción del FEV1, pero una reducción del cociente del FEV1 respecto a la FVC limitación del flujo aéreo.
◦ FEV1/FVC >0,75 a 0,80, y generalmente es de más de 0,90 en los niños.
◦ Cualquier valor inferior a estos sugiere una limitación del flujo aéreo. Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 21
![Page 22: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/22.jpg)
Variabilidad◦ Es la mejoría y/o empeoramiento de los síntomas y la función
pulmonar.
◦ La variabilidad excesiva se presenta:
Mismo día(diurna)
De un día para otro
Estacionalmente
Con pruebas de “Reversibilidad”.
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 22
![Page 23: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/23.jpg)
Prueba de Reversibilidad
◦ Mejoría rápida del FEV1 o PEF minutos tras la inhalación de
broncodilatador de acción rápida
Salbutamol 200 – 400 mcg.
◦ Mejoría sostenida a lo largo de días tas introducción de un
tratamiento de control eficaz
ICS.
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 23
![Page 24: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/24.jpg)
Síntomas típicos + Variabilidad excesiva = Diagnostico de Asma
a. Aumento de la función pulmonar posterior a salbutamol
b. Disminución de la función pulmonar después del ejercicio o durante una prueba
de provocación bronquial
c. Variación de la función pulmonar mas del limite normal al repetir la prueba (1 – 2
semanas)
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 24
![Page 25: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/25.jpg)
Niveles de variación de flujo aéreo espiratorio
Indicativo de asma:
Síntomas + variación excesiva marcada
FEV1: (aumento o disminución) >12% y >200ml respecto al valor basal
PEF: (aumenta o disminuye) 20%
DOCUMENTAR ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 25
![Page 26: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/26.jpg)
Otras pruebasPrueba de provocación bronquial
◦ Evalúa la hiperreactividad de las
vías aéreas
◦ inhalación de metacolina,
histamina, manitol o con ejercicio.
Pruebas de alergia
◦ Presencia de atopia
◦ Test de Prick
◦ IgE especifica
Oxido nítrico exhalado
◦ La FENO esta aumentada en el
asma eosinofilica unicamente
◦ >50 ppm (partes por mil millones)
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 26
![Page 27: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/27.jpg)
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 27
![Page 28: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/28.jpg)
DIAGNOSTICO EN POBLACIONES ESPECIALES
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 28
![Page 29: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/29.jpg)
Tos como síntoma único◦ Uso de ECAS
◦ Reflujo gastroesofágico
◦ Sinusitis crónica
◦ Disfunción de cuerdas vucales
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 29
![Page 30: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/30.jpg)
Asma Ocupacional5 – 20% de casos nuevos de asma
◦ Asma inducida o agravada por exposición a alérgenos en el área de
trabajo
◦ Exposición persistente = peor evolución clínica
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 30
![Page 31: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/31.jpg)
Deportistas
◦ Se confirma diagnostico con pruebas de función pulmonar o
provocación bronquial
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 31
![Page 32: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/32.jpg)
Embarazadas◦ Es importante interrogar embarazo o probable embarazo
◦ NO realizar pruebas de provocación bronquial
◦ NO reducir tratamiento de control hasta después del parto.
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 32
![Page 33: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/33.jpg)
Ancianos◦ Asma poco común
◦ Disnea es algo común
HC + EF detallada + EKG + Placa de tórax = Diagnostico
Polipeptido natriuretico cerebral
Descartar EPOC
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 33
![Page 34: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/34.jpg)
Fumadores y Ex fumadores
◦ Descartar EPOC
◦ FEV1/FVC: <0.7, >12% y >200ml = Sin mejoría ante estimulación
◦ Descartar Síndrome de Solapamiento Asma-EPOC
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 34
![Page 35: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/35.jpg)
Pacientes con tratamiento de control
Síntomas + Función pulmonar
◦ Ensayo con dosis diferentes al tratamiento control
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 35
![Page 36: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/36.jpg)
Obesos◦ Altamente frecuente
◦ Disnea de esfuerzo
◦ Medir objetivamente la limitación variable de flujo.
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 36
![Page 37: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/37.jpg)
Escasez de recursos◦ Diagnostico por sintomatología
◦ Historia clínica detallada
◦ Padecimiento actual detallado
◦ Realizar ensayo terapéutico con SABA e ICS
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 37
![Page 38: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/38.jpg)
EVALUACIÓN
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 38
![Page 39: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/39.jpg)
Evaluación del paciente con asma◦ Evaluar el control de los síntomas a lo largo de las ultimas 4 semanas
◦ Identificar cualquier posible factor de riesgo para una mala evolución.
◦ Determinar la función pulmonar periódicamente
(antes del tratamiento, 3.6 meses después, 1 vez al año).
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 39
![Page 40: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/40.jpg)
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 40
![Page 41: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/41.jpg)
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 41
![Page 42: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/42.jpg)
Vigilancia de la función pulmonar◦ Indicador de riesgo futuro
◦ Registrarse en el momento de diagnostico
◦ 3-6 meses de iniciado el tratamiento
◦ De forma periódica
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 42
![Page 43: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/43.jpg)
Asma Leve• Controlada con tratamiento
• Tratamiento de baja intensidad:
• Dosis baja de ICS
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 43
![Page 44: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/44.jpg)
Asma Moderada◦ Asma controlada con tratamiento:
◦ Dosis bajas de ICS o LABA
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 44
![Page 45: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/45.jpg)
Asma Grave◦ Hay que diferenciarla de asma no controlada.
◦ Si tienen síntomas intensos o frecuentes.
◦ Esto no indica necesariamente una enfermedad subyacente grave,
puesto que los síntomas pueden pasar a estar bien controlados
rápidamente con el empleo de ICS.
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 45
![Page 46: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/46.jpg)
Criterios para asma grave:
Mala técnica de uso del inhalador
Mala adherencia a la medicación.
Diagnóstico incorrecto de asma.
Comorbilidades y trastornos aparecidos como complicación, como
rinosinusitis, reflujo gastroesofágico, obesidad y apnea obstructiva del sueño.
Exposición continuada a sustancias sensibilizan tés o irritantes en el entorno
doméstico o familiar.
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 46
![Page 47: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/47.jpg)
Clasificación
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 47
![Page 48: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/48.jpg)
TRATAMIENTO
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 48
![Page 49: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/49.jpg)
TratamientoOBJETIVO:
◦ Alcanzar un buen control de los síntomas y mantener los niveles de actividad normales.
◦ Reducir al mínimo el riesgo futuro de exacerbaciones, limitación fija del flujo aéreo y efectos secundarios.
INCLUYE:
◦ Mediaciones
◦ Tratamiento de factores de riesgo modificables
◦ Tratamiento y estrategias no farmacológicas
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 49
![Page 50: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/50.jpg)
Tipos de tratamiento:
• Medicaciones de Control
• Medicaciones Sintomáticas
• Tratamientos Adicionales
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 50
![Page 51: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/51.jpg)
Elección del tratamiento
Fármacos diversos no idénticos
Alternativas en el tratamiento
Medicina publica o privada
Fenotipo del paciente
Coste, capacidad de utilización y
adherencia
Eficacia, Efectividad y Seguridad
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 51
![Page 52: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/52.jpg)
Paso #1Inhalador de medicación sintomática según las necesidades
◦ Opción preferida: agonista beta2 de acción corta (SABA) inhalado
según las necesidades
◦ Otras opciones: posibilidad de uso regular de dosis bajas de ICS +
SABA según las necesidades.
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 52
![Page 53: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/53.jpg)
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 53
![Page 54: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/54.jpg)
Paso #2Medicación de control en dosis bajas más medicación sintomática
según las necesidades.
◦ Opción preferida: ICS en dosis baja regular + SABA según las
necesidades.
◦ Otras opciones: combinación de dosis bajas de ICS/LABA
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 54
![Page 55: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/55.jpg)
Paso #3Uno o dos tratamientos de control más medicación sintomática
según las necesidades
◦ Opción preferida: combinación de dosis baja de ICS/LABA + SABA,
dosis baja de ICS/formoterol (budesonida o beclometasona).
◦ Otras opciones: aumentar el ICS a una dosis media
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 55
![Page 56: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/56.jpg)
Paso #4Dos o más tratamientos de control más medicación sintomática
según las necesidades
◦ Opción preferida: combinación de dosis baja de ICS/formoterol como
tratamiento de mantenimiento y sintomático, dosis media de ICS/LABA
+ SABA
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 56
![Page 57: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/57.jpg)
Paso #5Nivel de asistencia superior y/o tratamiento adicional
◦ Opción preferida: remitir al paciente a un estudio especializado y
considerar un tratamiento adicional
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 57
![Page 58: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/58.jpg)
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and
Prevention. 2014 58
![Page 59: Asma](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052602/55af6cbb1a28ab10318b474e/html5/thumbnails/59.jpg)
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Global Initiative For Asthma. Asthma Management and Prevention. 2014 59