asma
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Asma Asma Jiménez Díaz Isay.
DefiniciónDefinición
La mayoría de definiciones hasta ahora propuestas incluyen tres aspectos:
-Obstrucción bronquial reversible-Hiperreactividad-Inflamación.
Principal caracteristica fisiológica:
Episodios reversibles con el uso de broncodilatadores, aumento de la resistencia al flujo de aire.
Periodo prepatogénico: FACTORES DE RIESGO.
Factores de riesgo
AgenteHuésped
Ambiente
Factores de riesgo del agente:
Alergenos: ácaros, polvo casero, polen, animales domésticos.
Asma inmunológica: mediado por IgE
Infecciones virales, cambios climatológicos, ejercicio, humo de tabaco, contaminación
Asma no inmunológica:Resp. colinérgico
Otros: irritantes químicos, estrés psicológico, AINES.
Sexo masculino hasta los 14 años de edad.
ObesidadPrematurez, bronquiolitis, dermatitis atópica.
Displasia broncopulmonar, ventilación mecánica.
Factores de riesgo del Huésped:
Genéticos:
Atopia IgE.
Contaminación ambiental
Convivencia con fauna doméstica.
Ambientes con humo de tabaco.
Hacinamiento, menor ingreso económico.
Factores de riesgo del Ambiente:
Clima frío y humedo:
Infecciones virales.
Promoción a
la salud
Disminuir el número de factores de riesgo
• Esquema de vacunación completo: antineumococo, antiinflueza y rotavirus.
•Aporte nutricional óptimo
•Educación a la comunidad
•Control de fauna nociva
•Mejoramiento de la vivienda
Promoción específica• Evitar alimentos alérgenos en madres embarazadas
•Seno materno por lo menos los primeros 6 meses
•Ablactación a los 6 meses de edad
•Evitar contacto con animales quetengan peloo plumas
•Evitar guarderias
PREVENCIÓN PRIMARIA.
PERIODO PATOGÉNICO: Manifestaciones clínicasPERIODO PATOGÉNICO: Manifestaciones clínicas
-Tos en accesos
Sibilancias
Dificultad para respirar
Sensación de opresiónen el pecho
Obstrucción reversible de las vías respiratorias.
PERIODO PATOGÉNICO: Manifestaciones clínicasPERIODO PATOGÉNICO: Manifestaciones clínicas
LACTANTES:
Principal causa: infecciones virales, VSR
Fiebre
PREESCOLAR,ESCOLAR YADOLESCENTE:
Estornudos matutinos.
Obstrucción nasal, rinorrea.
Adolescente: sensación de asfixia.
Clasificación del Asma según GINA:
Tórax sobredistendido e hiperesonante
Taquipnea
Taquicardia
Estertores silbantes espiratorios
Tiraje intercostal
Dificultad respiratoria.
PERIODO PATOGÉNICO: Exploración FísicaPERIODO PATOGÉNICO: Exploración Física
Respuesta broncoconstrictora exagerada
Respuesta máxima a los 30 minutos que se resuelve en 1 – 2 horas.
Respuesta tardía pico entre 4 – 6 horas y se resuelve entre 12 y 24 horas.
Edema de la vía aérea
Formación de moco espeso
Etapa subclínica: Fisiopatología
Obstrucción y dañode la vía aérea.
Estímulo o alérgeno
Activación de célula cebada Y MASTOCITOS
Liberación de IgE.
Infiltrado celular inflamatorio
Neutrófilos y Linfocitos TH2.
Etapa subclínica: Fisiopatología
Respuesta inflamatoria
-Hipersecreción-Engrosamiento de m.liso-Hiperplasia celular
Source: Peter J. Barnes, MDSource: Peter J. Barnes, MD
Inflamación en Asma: Células y Mediadores
Diagnóstico oportuno:
- HC orientada al padecimiento
- Estudios de laboratorio: BH, citología nasal, IgE total
- Rx. De tórax y TC de senos paranasales- DESCARTAR SINUSITIS
Pruebas de función pulmonar: ESPIROMETRÍA
Disminución del FEM y del VEF1.
flujo espiratorio forzado 25-75%
Prueba de tolerancia al ejercicio
Prevención secundaria: Diagnóstico precoz.
Grado de obstrucción.
Trazados Espirometricos (VEF1) TípicosTrazados Espirometricos (VEF1) Típicos
11Tiempo (seg)Tiempo (seg)22 33 44 55
VEF1VEF1
VolumenVolumen
Sujetos NormalesSujetos Normales
Asmático (Post Broncodilatador)Asmático (Post Broncodilatador)
Asmático (Pre Broncodilatador)Asmático (Pre Broncodilatador)
Nota: Cada curva VEF1 representa la mejor de tres medidas repetidas
Espirometría para cuantificar el VEF1
Patrón obstructivo FVC/FEV1 < 70%.
Rx. de tórax:-Atrapamiento aéreo.- Sobredistensión > Trama broncovascular
Pruebas cutáneas:
-mejor método diagnóstico para descartar o confirmar la participación de alergias.
Principales hallazgos: D. pteronyssinus epitelio de perro, gato.
Prevención secundaria: Diagnóstico precoz.
Severidad: Intermitente leve
Intermitente Intermitente LeveLeve
Características clínicas antes del Características clínicas antes del
tto.tto.• Síntomas más de 1 vez por semana
• Asintomático
• Síntomas nocturnos ≤ 2 veces por
mes
• Asintomático con función pulmónar
normal entre las exacerbaciones
• FEV1 y FEP > 80% del predictivo
• Variabilidad del FEP < 20%11
Clasificación clínica de la severidad del asma.
Características clínicas antes del Características clínicas antes del
tto.tto.• Síntomas más de 1 vez por
semana pero menos de una vez por
día
• Las exacerbaciones pueden
afectar la actividad
• Síntomas nocturnos de asma > 2
por mes
• FEV1 y FEP > 80% del predictivo
• Variabilidad del FEP 20 - 30%
22PersistentePersistente LeveLeve
Severidad: Persistente Leve
Clasificación clínica de la severidad del asma.
Características clínicas antes del
tto.• Síntomas diarios
• Exacerbaciones > 2 veces por
semana que afectan la actividad
• Síntomas nocturnos de asma > 1x
por semana
• Uso diario de ß agonistas de acción
corta
• FEV1 y FEP > 60% y < 80% del
predictivo
• Variabilidad del FEP > 30%
33Persistente Persistente ModeradaModerada
Severidad: Persistente Moderada
Clasificación clínica de la severidad del asma.
Características clínicas antes del
tto.• Síntomas continuos
• Exacerbaciones frecuentes
• Sintomas nocturnos frecuentes
• Actividad física limitada
• FEV1 y FEP < 60% del predictivo
• Variabilidad del FEP > 30%
44Persistente Persistente SeveraSevera
Severidad: Persistente severa
Clasificación clínica de la severidad del asma.
Erradicación de los focos de infección
Uso de medicamentos profilacticos.
Espirometrías periodicas
Tratar otros padecimientos: rinitis, sinusitis, dermatitis atópica.
Prevención secundaria: limitación el daño
Fisioterapia respiratoria
Tratamiento.
Identificar y reducir la exposición a los factores de riesgo
Tratamiento a largo plazo, evaluación y monitoreo.Objetivo: lograr y mantener un control clínico y fisiológico diario del paciente.
Manejo de lasexacerbaciones ocrisis de asma.
Biopsia de mama. Citología por aspiración con aguja finaBiopsia de mama. Citología por aspiración con aguja fina
Se debe practicar biopsia a toda tumoración encontrada en la EF y, en ausencia de tumoración, en lesiones sospechosas encontradas durante las mastografía o ultrasonido.
La confirmación por PAAF requiere la concordancia del triple test: estudio de imagen, EF y estudio citológico.
Se prefiere PAAF debido a que es más rápida, especifica, más sencilla y no requiere anestesia.
Indicaciones para la mastografía.
Mujeres con riego elevado de cáncer de mama.
Tumoración mamaria dudosa o patológica
Buscar cáncer de mama oculto en una paciente con enfermedad metastásica en ganglios axilares.
Monitorización de pacientes con cáncer de mama que han sido tratadas con Qx. conservadora o radioterapía.
Etapa subclínica: Fisiopatología
Factores que determinan el desarrollo de IVU:
•Interacción con otros medicamentos•Toxicidad
Medición de la Variabilidad del Pico Flujo Expiratorio
Medición de la Hiperreactividad Bronquial
Abordaje terapéutico
Preventivo exp. Agentes desencadenantes
Farmacológico
Antiinflamatorios: Nedocromilo sodico, glucocorticoides
Broncodilatadores: B-miméticos, metilxantinas, anticolinergicos
Antiinflamatorios
Nedocromilo /Cromoglicato Sódico
Acción preventiva No acción broncodilatadora Eficacia moderada Nedocromilo: solo INH Dosis: 2-4mg /6-8h Cromoglicato: 4 cap 20mg
/24h Indicación: tto de fondo del
asma persistente moderada
Glucocorticoides Acción preventiva Vía oral: Prednisona y prednisolona
Ciclo corto: 30-40mg/24h 2 ó 3 dias disminuir progresivamente 5 mg/2diasCiclo largo: 30-40mg/24h 7 ó 10 díasIndicación: Asma persistente grave
Vía inh: beclometasona y budesonidaEscasos efect.secundariosDosis 400-800mcg/24hClave para su eficacia en uso regular acción preventiva sin efectos broncodilatadoresDosis: 1 inh/12h (hasta 3 o 4/día)
Vía im/iv: 6metil-prednisolona e hidrocortisonaInd: Agudización grave del asma
Broncodilatadores
Bromuro de ipratropio: Efecto similar que B2 miméticos pero con inicio más lento. De elección en bronquitis crónica y enfisema
Metilxantinas: Aminofilina y teofilina Vida ½ variable (adultos 8h, niños 4h).
Concentraciones plasmáticas óptimas: 5- 25 mg/l. Dosis oral 200 mg/12h, con incrementos de 100 mg.
Controlar niveles > 400-500 mg/12h.
B2miméticosAcción corta (Max 15’): Salbutamol, terbutalina, carbuterol y fenoterol. Duración del efecto 6 h. Vía adm: Aerosol.
Indicación: Cuando existe clínica. Próxima exposición a desencadenante conocido. Toma continuada puede aumentar la hiperreactividad inespecíficaAcción prolongada: salmeterol y formoterol. Duración del efecto 12 h. Asma moderada o grave que no se controlada con Gc inhalado.
Leve
Moderada
Glucocorticoides inhalados (200 – 250 mcg/12h)
Glucocorticoides inhalados (200 – 250 mcg/día)
+ _
Glucocorticoides inhalados (600 – 750 mcg/día)
Síntomas leves y esporádicos. No limitan la actividad físicaC.V normal intercrisis. ≤ 4 inhalaciones /semanaAgonistas B2 inhalados a demanda
Síntomas leves pero frecuentes (2-3/sem).S. esporádicos intensos.
desencadenados fácilmente.C.V más afectada. Inhalaciones casi a diario.
Tratamiento
Añadir B2 inhalados si existen síntomas
Nedocromilo sódico (2-4 mg/6h)
Tratamiento: Asma graveCiclo cortoGc orales30-40 mg/24h/2 ó 3
Gc inhalados800-1000 mcg/día
Gc inhalados 1200-1600mcg/día
dosis dosis
Gc inhalados 400-500mcg/día
dosis
Gc inhalados>1000mcg/díamantenimiento
Agonistas B2 de larga duración
Teofilinas y/oBrumuro de ipratropio
-
--
+
+
-
Gc inhalados>2000mcg/día
+ Agonistas B2 de larga duración + Teofilinas + Bromuro de ipratropio
Gc orales
-
-
• Patrón obstructivo FVC/FEV1 < 70%.• Reversibilidad 12% o mayor.
• Diagnóstico.• Control.
Reversibilidad:
PEF final – PEF inicial X100 = % de cambio en el PEFPEF inicial
Positiva mayor del 15%
Variabilidad:
Flujometría matutina X100 = % variabilidadFlujometría vespertina
Positiva mayor del 15%
PEF observado X100 = % del predichoPEF predicho
• Correr por 6 minutos.• Flujometría basal y cada 15 minutos.• Positiva variabilidad mayor de 15%
• Metacolina.• Histamina.
• Atopia + 20 x campo.• Negativo hasta en 70%.