asma
DESCRIPTION
Pediatría. FACMED BUAP.TRANSCRIPT
ABISAI ARELLANO TEJEDAANA KARINA MATAMOROS CONEJOGABRIELA MONTEALEGRE TORRES
en Pediatría
DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se caracteriza por obstrucción reversible o parcialmente reversible de éstas, además de hiperrespuesta a diferentes estímulos y se caracteriza clínicamente por: tos, disnea y sibilancias.
DEFINICIÓN
En menores de 5 años:
“Sibilancias recurrentes y/o tos persistentes en los últimos seis meses, una vez que se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”. (Warner 1998, Bacharier 2008).
DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas
Participan diversas células y mediadores químicos
Mayor reactividad traqueobronquial
Tos, sibilancias, y disnea principalmente en la noche o en la madrugada.
Obstrucción extensa y variable del flujo aéreo que a menudo es reversible de forma espontánea o como respuesta al tratamiento
(GINA 2006).
Diversas definiciones
Reversibilidad: Parcial o completa Espontánea o en respuesta a
tratamiento
EPIDEMIOLOGÍA
Enfermedad crónica más frecuente en la infancia y adolescencia
Prevalencia entre 8 y 20%
EPIDEMIOLOGÍA
En México no existen estudios epidemiológicos controlados
1948-1991 1.2%-12.5%
Según datos del Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica, entre 2001 y 2006 el asma en los menores de 5 años tuvo un incremento del 31%.
EPIDEMIOLOGÍA
Más común en sexo masculino
Inicio en primeros 5 años de vida >50% 2 años 25% 1er año
Edad Atopias Falta de lactancia materna Introducción temprana de fórmulas Dieta complementaria temprana Tabaquismo pasivo
FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS QUE INFLUYEN EN LA PREVALENCIA DE ASMA
Infecciones virales Contaminantes ambientales (combustión
de diesel, insecticidas) Contacto temprano con alérgenos
ambientales en el hogar (ácaros del polvo)
Alimentación (omega 3, antioxidantes) Th1/Th2
FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS QUE INFLUYEN EN LA PREVALENCIA DE ASMA
EPIDEMIOLOGÍA
Atopia término que define a algunas enfermedades con niveles elevados de IgE asociados a una predisposición genética definida
EPIDEMIOLOGÍA
Impacto en calidad de vida Economía Dinámica Familiar Ausentismo escolar
Alta variabilidad individual
ETIOLOGÍA
ASMA
AMBIENTE
GENÉTICA
GENÉTICA
Se han ligado más de 22 locus a 15 cromosomas autosómicos
Genes proalérgicos y proinflamatorios (IL-4 en cromosoma 5)
Farmacogenómica
AMBIENTE
AMBIENTE
Aire frío y seco
Alimentos
Infecciones virales
(VSR)
Humo de tabaco
Contaminantes
ambientales
Exposición a
alergenos
Nivel socioeconómico
EVOLUCIÓN E HISTORIA NATURAL
Síntomas inician en primeros años de vida
60% de niños con sibilancias durante primeros 3 años de vida persisten a los 6 años
4 a 5 veces + posibilidades de presentar sibilancias a los 13 años
EVOLUCIÓN E HISTORIA NATURAL 2 Subfenotipos de enfermedad silbante:
A) Lactantes con sibilancias transitorias de inicio temprano, sin síntomas a la edad escolar, pobre función pulmonar.
B) Asma alérgica de inicio tardío, relacionado con atopias.
FISIOPATOLOGÍA
Inflamación
Obstrucción (reversible o parcialmente reversible)
Hiperreactividad bronquial
INFLAMACIÓN
Alérgenos inhalados
Factores desencadenantes
INFLAMACIÓN
Presentan antígenos
Activación
LTC4LTD4LTE4
CitocinasFactores
quimiotácticos
IL-4
IL-5
IgE
IL-1TNF-αIFN-γ
ICAM-1VCAM-
1
Infiltrado en
mucosa respirat
oria
Broncoconstricción
↑ Permeabilidad vascular
Consecuencias del infiltrado inflamatorio en mucosa respiratoria
Daño epitelial
Alteración del control autonómico del tono muscular bronquial
Aumento de respuestas bronquiales
↓ Función mucociliar
PATOGENIA
Infiltrado celular
Daño y descamación epitelial
Depósito de proteínas
Producción excesiva de
moco
Edema
Broncoconstricción
Obstrucción del flujo de aire
FASE PRECOZ
• Primeros 15-30 min• Broncoconstricción• Tx: beta agonistas
inhalados
FASE TARDÍA
• 4-12 h después de exposición al alergeno
• Inflamación, infiltración, edema
• Hiperreactividad (puede persistir semanas)
• Tx: antiinflamatorios esteroideos
Consta de 2 fases:
sensibilización
Cambios permanentes en vías respiratorias
Hipertrofia e hiperplasia de músculo liso Incremento de vasculatura bronquial Engrosamiento capas de colágeno Hiperplasia de células caliciformes y
glándulas mucosas ↓ Distensibilidad
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Triada clásica:
DISNEA
TOS
SIBILANCIAS
Ataque
agudo
Sensación de constricción
del tórax
Tos no productiva
Respiración se hace ruda
y audible
Sibilancias pancíclicas
Espiración se prolonga
TaquicardiaTaquipnea
Hipertensión leve
Hiperdistensión
pulmonar
Aumento del diámetro AP
del tórax
Crisis prolongad
a
Pérdida de los sonidos
pulmonares y sibilancias
agudas
Actividad de músculos accesorios
Puede instaurarse
pulso parodójico
Indicadores de gravedad
de la obstrucción
Gran presión
negativa intratorácic
a
Finalización de un episodio agudoTos
productiva con
expectoración espesa
Sibilancias disminuye
n o desaparec
en
Tos ineficaz y respiració
n entrecorta
da
NIÑOS MENORES DE 6 AÑOS
Manifestaciones Clínicas
Incrementan probabilidad de ASMA
Disminuyen la probabilidad de ASMA
•Más de 1 de los siguientes síntomas: Sibilancias, tos, disnea, dificultad a la expansión torácica. Particularmente si estos son:1. Frecuentes y recurrentes2. Empeora en las noches3. Ocurre en respuesta o se
exacerba después del ejercicio, exposición a alérgenos, aire frio o seco, en estrés emocional.
•AP de atopia•AHF de atopia o asma•Sibilancias a la auscultación•Historia de adecuada respuesta en la función pulmonar a terapia dirigida.
•La sintomatología es únicamente en resfriados sin intervalo de los síntomas•Tos aislada en ausencia de sibilancias o disnea•AP de tos productiva•Mareo acompañado de acúfenos, fosfenos•Pico de flujo espiratorio normal con espirometría cuando está sintomático•No hay respuesta a tratamiento específico para asma
Tos
Crónica (2º causa y 1/3) Mecanismo de defensa de las V.R. Exacerba por las noches y madrugadas
Seca con escasa expectoración al inicio
Sibilancias
“No todo lo que silba es asma” Agudas y continuas
3 o más crisis de sibilancias
Respuesta a broncodilatadores
AHF de asma
Atopia
El diagnóstico del asma se basa en la combinación de manifestaciones clínicas compatibles y criterios objetivos que demuestren una obstrucción reversible al flujo aéreo
Diagnóstico
Sospecha clínica (Tabachnik y Levison)
Tos crónica y recidivante
Sibilancias repetidas 3 o más crisis
Historia ClínicaPatrón de síntomas
•PERENNE, ESTACIONAL O AMBAS•CONTINUA, PAROXÍSTICA O AMBAS•INICIO, DURACIÓN, FRECUENCIA•VARIACIÓN DIURNA•VARIACIÓN GEOGRÁFICA
Síntomas
•TOS•SIBILANCIAS•TAQUIPNEA•CONSTRICCIÓN TORÁCICA•PRODUCCIÓN DE ESPUTO•FATIGA O SÍNCOPE
Factores precipitantes y agravantes
•CLIMA•EXPOSICIÓN A ALÉRGENOS AMBIENTALES•ALIMENTOS•EJERCICIO•ESTRÉS EMOCIONAL•INFECCIÓN VIRAL•ASPIRINA•TABAQUISMO
Desarrollo de la enfermedad
•EDAD DE COMIENZO Y DIAGNÓSTICO•HISTORIA DE LESIÓN TEMPRANA DE V.A.•PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD•GRAVEDAD•TRATAMIENTO PREVIO Y ACTUAL Y RESPUESTA
Historia familiar
•ASMA•ATOPIA•SINUSITIS•RINITIS•ECZEMA•POLIPOS NASALES
Función pulmonar
El estudio de la función pulmonar se fundamenta en demostrar la presencia de
obstrucción variable y/o reversible, acompañada de
hiperrespuesta bronquial frente a diferentes estímulos
inespecíficos o específicos.
Espirometría
Consiste en la medición de los flujos espiratorios desde CPT hasta Volumen Residual durante una espiración forzada máxima.
Inhalación máxima
Espiración forzada
Meseta
Indicaciones
• Detectar enfermedad pulmonar.
• Seguimiento de severidad o progresión de la enfermedad.
• Estratificación del riesgo de pacientes quirúrgicos.
Contraindicaciones
• Hemoptisis de origen desconocido.
• Neumotórax.
• Cx torácica, abdominal u oftalmológica reciente.
• Angina inestable.
• Aneurisma torácico.
VOLUMENES Y CAPACIDADES PULMONARES
9%
55%
18%
18%
Volumenes Pulmonares
Volumen CorrienteVolumen Inspiratorio de ReservaVolumen Espiratorio de ReservaVolumen Residual
Capacidad Vital Forzada (CVF)
Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo (VEF1)
Relación VEF1/CVF
Volumen Espiratorio Forzado
en 6 segundos (VEF6)
Flujo Espiratorio Forzado (FEF25-75%)
Inspiración
Espiración
Patrones espirométricos
Si la CVF y VEF1 están disminuidos, la relación VEF1/CVF dará el sello para
determinar la presencia de una alteración obstructiva o restrictiva.
PATRÓN RESTRICTIVO PATRÓN OBSTRUCTIVO
Normal Patrón Restricti
vo
Patrón obstructi
vo•CVF normal•VEF1 normal•Relación VEF1/CVF >0.7
•CVF disminuido•VEF1 disminuido o normal•Relación VEF1/CVF <0.7
•CVF normal o disminuido•VEF1 disminuido•Relación VEF1/CVF <0.7
Interpretar resultados de la Espirometría
Validez del estudio:
Cuando se obtengan 3 curvas técnicamente satisfactorias:
Aquellas que duren más de 6 segundos Con diferencias entre los CVF y los VEF1 de
las tres curvas, inferiores al 5% o 100 ml.
Flujometría
Determinación seriada del flujo espiratorio máximo.
Se utiliza un medidor portátil.
Se valora determinación máxima en 2 momentos del día.
Fórmula de variabilidad:
Amplitud de variabilidad superior a 20%
(Valor mayor – valor menor) x 100
Valor mayor
Otros métodos diagnósticos…HIPERRESPUESTA BRONQUIAL DE
TIPO INESPECÍFICO
HIPERRESPUESTA BRONQUIAL DE
TIPO ESPECÍFICO
PRUEBA DE ESFUERZO
La inhalación de concentraciones
crecientes de sustancias
broncoconstrictoras (metacolina,
histamina, adenosina) y en la
valoración de la respuesta en la espirometría.
Un descenso igual o superior al 20% en el FEV1 con una concentración de metacolina igual o inferior a 8 mg/ml (PC20) se considera
positiva y muy sugestiva del
asma.
Objetiva, mediante el descenso de los flujos
espirométricos, la hiperrespuesta específica a un alergeno o a sustancias
sospechosas de asma ocupacional tras su
inhalación.
El ejercicio induce broncoespasmo en la mayor parte de losasmáticos, pero también puede ser la única sintomatología en pacientes jóvenes.Está indicada para descartar el asma inducidapor el ejercicio.
Los síntomas de asma no son específicos, y requierenun exhaustivo diagnóstico diferencial con otros procesos.
Diagnóstico diferencial
Bibliografía
TRATAMIENTO
OBJETIVOS
Control máximo de los síntomas con la menor medicación
posible
Educación de paciente y sus padres en torno al
tratamiento.
Prevención de los episodios asmáticos
agudos que requieren hospitalización
Participación en la actividad diaria
normal.
Reducir al mínimo el ausentismo escolar
Mejoría de la obstrucción de la vía
aérea y normalización de las pruebas de
función respiratoria
Lograr el desarrollo normal
CONTROL AMBIENTAL
FARMACOTERAPIA
Asma episódica
leve
Asma episódica frecuente
Asma crónica grave
ASMA INDUCIDA POR EL EJERCICIO
ASMA AGUDA GRAVE
Selección de
medicamentos
Medicamentos de acción rápida (broncodilatadores
de acción corta)
trabajan rápido para detener los ataques ó aliviar los síntomas
Medicamentos preventivos de largo plazo (en especial los agentes
anti-inflamatorios)
previenen el inicio de los síntomas y las crisis
agudas.
medicamentos inhalados
altas concentraciones del medicamento son
liberadas directamente en las vías respiratorias con
efectos terapéuticos potentes y pocos efectos
sistémicos adversos
Dispositivos disponibles para aplicar medicamentos inhalados
< de 2 años: nebulizador ó un inhalador presurizado (IDM) con un espaciador con mascarilla.
2 a 5 años: inhalador presurizado, IDM con un espaciador ó, si es necesario un nebulizador.
Dispositivos disponibles para aplicar medicamentos inhalados
• Los pacientes a cualquier edad más allá de los 5 años que tengan dificultad utilizando un inhalador IDM deberá de usarlo con un espaciador, o usar un inhalador de dosis medida activado por la respiración, un inhalador de polvo seco ó un nebulizador.
Inhaladores de polvo en seco
Mayor esfuerzo
inspiratorio
difícil en ataques agudos y < 5a.
En ataque severo
IDM presurizado
con espaciador o nebulizador
MEDICAMENTOS PARA EL ASMA
1. Medicamentos de acción rápida:
A. Beta2 agonistas de vida media corta: (beta adrenérgicos, beta2 estimulantes ó simpatico-miméticos)
Nombres genéricos: salbutamol, bitolterol, fenoterol, isoetarina, metaproterenol, piributerol, salbutamol y terbutalina.
Mecanismo de acción: Broncodilatador. Efectos colaterales: -Inhalados: Tienen menores y menos significativos efectos colaterales
que las tabletas ó jarabes.-Orales: Pueden causar estimulación cardiovascular, trémor músculo-
esquelético, cefalea e irritabilidad. Comentarios: Medicamentos de elección para el broncoespasmo
Agudo, vía inhalada, el aumento en la frecuencia de su uso puede reducir su efecto esperado. El uso de más de un frasco al mes indica un control pobre del asma.
MEDICAMENTOS PARA EL ASMAB. Anticolinérgicos: Nombres genéricos: Bromuro de Ipratropio y
Bromuro de oxitropio. Mecanismo de acción: Broncodilatador. Efectos colaterales: Mínima resequedad o mal
sabor de boca. Comentarios: Puede proveer de efectos
aditivos a los beta-agonistas, pero comienza a actuar lentamente. Es una alternativa para pacientes con intolerancia a beta2 agonistas. Las dosis del inhalador IDM es baja.
MEDICAMENTOS PARA EL ASMAC. Teofilinas de acción corta:
Nombre genérico: Aminofilina. Mecanismo de acción: Broncodilatador. Efectos colaterales: Relativamente frecuentes. Náusea,
vómito. En concentraciones más altas: taquicardia, convulsiones, arritmias. Comentarios: No se considera actualmente como
medicamento de primera línea en el Asma aguda. Solo en caso de que no estén disponibles los beta2 adrenérgicos o la respuesta a ellos sea pobre.
Su alta frecuencia de efectos colaterales potencialmente peligrosos y su pobre efecto aditivo a los beta 2 adrenérgicos ha obligado a desistir de su uso.
MEDICAMENTOS PARA EL ASMAD. Epinefrina:
Nombre genérico: Adrenalina. Mecanismo de acción: Broncodilatador. Efectos colaterales: Relativamente
frecuentes, convulsiones, escalofríos, fiebre y alucinaciones.
Comentarios: Uso en crisis de asma si no se cuenta con beta2 agonistas inhalados ó en el caso de que el Asma sea parte de un episodio de Anafilaxia.
MEDICAMENTOS PARA EL ASMA2. Medicamentos preventivos a largo plazo
A. Corticoesteroides: (adreno-corticoides, glucocorticoides, esteroides)
Nombre genérico:- Inhalados: Beclometasona, Budesonida, Flunisolida,
Fluticasona, Triamcionolona, Mometasona.- Orales: Prednisolona, Prednisona, Metilprednisolona,
Dexametasona. Mecanismo de acción: Anti-inflamatorio. Efectos colaterales:-Inhalados: Pocos efectos conocidos.. Dosis mayores a 1 mg
por día pueden estar asociadas a adelgazamiento de la piel, equimosis fáciles y a supresión adrenal.
- Orales: frecuentes, y relacionadas al grado de dosis y el tiempo de uso. Uso prolongado: osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes, cataratas, supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, obesidad, adelgazamiento de la piel y debilidad muscular.
Comentarios:. Dosis altas en períodos cortos de 3 a 10 días son muy efectivas para lograr un rápido control. Administrar hasta lograr un FEM >80% del esperado, ó hasta resolver los síntomas.
MECANISMOS PARA EL ASMAB. Cromonas: Nombres Genéricos: Cromoglicato de Sodio
(cromolín, cromolínsódico) y Nedocromilo (nedocromil sódico).
Mecanismo de acción: Anti-inflamatorios. Efectos colaterales: Efectos colaterales mínimos.
Puede producirse tos con la inhalación y ardor de garganta.
Comentarios: Puede tomar de 2 a 4 semanas para alcanzar su máximo efecto protector. Mejor indicados en estadio 2 y más económicos que otras opciones de control a largo plazo.
MEDICAMENTOS PARA EL ASMA
C. Beta2 agonistas de acción prolongada: (beta adrenérgicos de acción prolongada, simpaticomiméticos)
Nombres genéricos: -Inhalados: Salmeterol, formoterol.-Orales: Clenbuterol (jarabe y tabs.) terbutalina y salbutamol (tabletas de
liberación lenta). Mecanismo de acción: Broncodilatador. Efectos colaterales:- Inhalados: menos frecuentes ó severos que por la vía oral.- Orales: Estimulación cardio-vascular, ansiedad, pirosis, trémor músculo-
esquelético, cefalea e hipokalemia. Comentarios: No para crisis agudas, siempre en combinación con
tratamiento anti-inflamatorio. Combinados con dosis bajas ó intermedias de esteroides inhalados, habitualmente proporcionan un control más efectivo que altas dosis de esteroides inhalados solos.
MEDICAMENTOS PARA EL ASMAD. Teofilinas de liberación sostenida: Nombre genérico: Teofilinas de acción prolongada
(aminofilina, xantinas, metil-xantinas). Mecanismo de acción: Broncodilatadores, anti-
inflamatorios. Efectos colaterales: Frecuentes. Náusea y vómito. A
mayor nivel sérico, efectos colaterales más serios: taquicardia, arritmias, convulsiones.
Comentarios: Monitorizar niveles séricos en forma frecuente. El metabolismo y absorción de las teofilinas puede ser afectado por muchos factores, incluyendo enfermedades febriles. Utiles como aditivos en el control de grados más severos de asma.
MEDICAMENTOS PARA EL ASMAE. Ketotifeno: Mecanismo de acción: Antihistamínico
de baja potencia, con ciertoefecto anti-inflamatorio. Efectos colaterales: Puede causar
sedación y aumento de peso. Comentarios: relacionada con su efecto
antihistamínico en el Asma de tipo alérgico.
MEDICAMENTOS PARA EL ASMAF. Anti-leucotrienos: (modificadores de
leucotrienos). Nombres genéricos: Montelukast, Zafirlukast,
Zileuton. Mecanismo de acción: Antagonista de receptores
de leucotrienos ó inhibidores de la 5-lipo-oxigenasa. Efectos colaterales: R elacionado con la
posibilidad de Síndromede Stürge-Weber. Comentarios:. Se sugiere actualmente su uso sólo
en el asma persistente leve. Actualmente está en discusión su aprobación para el uso en el Asma persistente moderada.
Clasificación de la severidadCaracterísticas clínicas antes del tratamiento
NIVEL SÍNTOMAS SINTOMAS NOCTURNOS
NIVEL 4 Persistente- severa
Continuos, actividad física limitad
Frecuentemente
NIVEL 3 Persistente-moderada
DiarioUso de beta2 agonista diarioLos ataques afectan laactividad
> de 1 vez a la semana
NIVEL 2Persistente-Leve
>de 1 vez a la semanapero < de 1 vez al día
> de 2 veces al mes
NIVEL 1Intermitente
< de 1 vez a la semanaasintomático entre los ataques
< 2 veces al mes
Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica (COMAAIPE)
CLASIFICACIÓN POR SEVERIDAD EN MAYORES DE 5 AÑOS
NIVEL SINTOMAS SINTOMAS NOCTURNOS
FEM/VEF1
NIVEL4PersistenteSevera
ContinuosAct. Físicas limitadasRecaídas frecuentes
Frecuentes < 60% del predichoVariabilidad >30%
NIVEL 3PersistenteModerada
Todos los díasUso diario de beta-2Actividades limitadasExacerbaciones >2/sem
< 1 vez a la semana
>60% - <80% delpredichoVariabilidad >30%
NIVEL2PersistenteLeve
> 1 vez a la semana< de 1 vez al díapuede limitar actividad
> de 2 veces almes
>80% del predichovariabilidad <20%
NIVEL 1Intermitente
<2 veces a la semana.Asintomático y FEMnormal entre ataques
< de 2 veces alMes
>80% del predichovariabilidad <20%
“no en base a la gravedad del mismo sino al grado de control del paciente”
Tabla 2. Clasificación del control del asma de la Iniciativa para el Asma
Controlada(todos los
siguientes)
Parcialmente Controlada
(cualquiera algunasemana)
No Controlada
Síntomas diurnos no (≤ 2 veces/semana) > 2 veces/semana
≥ 3 caracteísticas de asma
parcialmente controlada
presentes alguna semana
Limitación deactividades no alguna
Síntomas nocturnos(despertar)
no alguno
Uso de broncodilatador de rescate/alivio
no (≤ 2 veces/semana) > 2 veces/semana
FEV1 ó FEM ≥80% normal FEV1 ó FEM < 80%
Exacerbaciones (1)no ≥ 1 vez/año 1 en alguna semana
(2)
(1) cualquier exacerbación indica la revisión del tratamiento de control para asegurar su adecuación(2) por definición, una exacerbación en alguna semana define como asma no controlada durante esa semana
Tabla 3. Aproximación práctica a los 5 escalones del tratamiento de fondo en mayores de 5 años
Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5
Sin tto de fondo
Montelukast óCorticoide inhalado
(CI) a dosis baja
(100-200 mcg/dia
de Budesonida o
Fluticasona)
CI a dosis bajaasoaciado a
Montelukast óCI a dosis baja
asociado a beta2
agonista de acción
prolongada (BAP)
óo CI a dosis
media(200-400)
CI a dosis media
(200-400) asociado
a BAP y/o aMontelukast
Lo descrito en el
escalón 4 y además:
corticoides orales
antiIg-E
En todos los escalones: beta2 agonistas de acción corta a demanda
TRATAMIENTO ESCALONADO
El número y frecuencia de los medicamentos se incrementa al aumento de la necesidad, y disminuye cuando el asma está bajo control.
a) Asma persistente es más efectivamente controlada con medicamentos de largo plazo para suprimir y revertir la inflamación, (broncoespasmo y sus síntomas relacionados)
b) Corticoesteroides inhalados: medicamentos preventivos más efectivos a largo plazo.
c) Puede necesitarse un curso corto (7 a 10 días) de corticoesteroides orales para establecer un control rápido.
TRATAMIENTO ESCALONADO
Suba de nivel: si no se está logrando un control
adecuado. La mejoría debe de alcanzarse dentro del
primer mes de tratamiento. Antes de cambiar, revise la técnica de
uso del medicamento, su y si se están evitando los factores desencadenantes.
TRATAMIENTO ESCALONADOBaje de nivel si el control se ha mantenido por lo
menos 3 meses siga un plan de reducción escalonada
gradual de los medicamentos.
TRATAMIENTO ESCALONADO
Revise el tratamiento cada 3 a 6 meses una vez que el asma esté bajo control.
Consulte con un especialista en Asma cuando algunas condiciones:
clínicas compliquen o empeoren el asma (P/E sinusitis)
Sin respuesta al tratamiento aparentemente óptimo o siempre que los pacientes se encuentren en los niveles 3 ó 4 de la clasificación escalonada
Teofilinas restringidas. Cuando la edad lo permita
toda reducción de la medicación deberá estar precedida por espirometría e, idealmente, del Oxido Nítrico exhalado (FENO).
3 meses de tx.
Tratamiento <5años.
Corticoide inhalado y Montelukast.
La inmunoterapia parece ser eficaz en el manejo del asma. Contraindicada en menores de 5 años y en pacientes con asma inestable o con FEV1 menor del 70%. (anafilaxia)
CRISIS ASMÁTICA
Tabla 4. Severidad de la crisis
Leve Moderada GraveSibilancias
Presentes Audibles sin fonendoMuy exageradas o puede nohaber(*)
Dificultad para la vida normal Ninguna
Prefiere estar sentado. Ellactante llanto corto y débil
El niño se inclina adelante, nopuede caminar. El lactantedeja de comer
Lenguaje Habla normal Frases cortas de 3 a 5 palabras Palabras aisladas
Frecuencias cardíacay respiratoria
Normales o aumentadas Aumentadas
Muy aumentadas. Puedebradicardia (*)
Nivel de conciencia Normal Normal-agitado Agitado o somnoliento (*)
Signos de distressNunca Uso musculatura
accesoriaIdem + Tiraje subcostal
Cianosis No No Sí
FEV1-PEF Alrededor del 75% o mayor
50-80% Menos del 50%
Sat 02 Mayor del 95% 91-95% Menor del 91%
(*) estos tres signos pueden indicar parada respiratoria inminente: somnolencia, bradicardia y ausencia de sibilancas
ASMA INFANTIL Guías para su diagnóstico y TratamientoColegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica(COMAAIPE)
1. El uso de nebulizador no aporta beneficios adicionales a lo anterior.
2. El bromuro de ipratropio solo está indicado como coadyuvante a las terapias anteriormente indicadas, y en la crisis moderada-grave, y nunca de entrada
3. No subestimar cualquier crisis.4. Cuando se da de alta a domicilio se
entregarán instrucciones por escrito sobre el tratamiento y conducta a seguir según la evolución del niño.
Tratamientos no recomendados
Sedantes (estrictamente prohibidos) Medicamentos mucolíticos (pueden empeorar la tos) Sulfato de magnesia (no hoy efecto probado)Fisioterapia torácica (puede aumentar la ansiedad y la hipoxia delpaciente)Hidratación con grandes volúmenes de líquidos para los adultos y niños mayores (lactantes y niños pequeños)Antibióticos (no para los ataques, indicados en neumonía o infecciones bacterianas como la sinusitis)Los ataques leves pueden ser tratados en casa.
ATAQUE SEVERO
Falta de aire durante el reposo, está inclinado hacia delante, habla con palabras entrecortados en lugar de oraciones (los lactantes dejan de alimentarse), está agitado, soñoliento, o confuso, tiene bradicardia o una frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto.
Las sibilancias son muy notorias o ausentes. El pulso es mayor de 120 latidos por minuto (más de 160
por minuto para los lactantes). El FEM es menor al 60% del estimado para la persona, o
de su mejor resultado aún después del tratamiento inicial.
La respuesta no es pronta al tratamiento broncodilatador inicial ni sostenida durante al menos 3 horas.
No hay mejoría dentro de las 2 a 6 horas después de iniciar el tratamiento corticoesteroide sistémico.