Asma AgudoJC Pendino

Asma Agudo

• Enfermedad crónica e inflamatoria asociada a hiperrespuesta, obstrucción al flujo aéreo reversible y síntomas respiratorios

• Todos los pacientes asmáticos están en riesgo de sufrir una crisis de asma o asma agudo

• La evolución no adecuada del asma agudo depende de una falta de apreciación en la severidad de la crisis

Asma agudo Tipo I

• Comienzo lento• Deterioro progresivo• 80-90%• Predominio femenino• Desencadenado por

infecciones• Obstrucción no muy severa• Respuesta lenta al

tratamiento • Inflamación vía aérea

Tipo II

• Comienzo brusco• Deterioro brusco• 10-20%• Predominio masculino• Desencadenado por

alergenos , ejercicio y stress• Obstrucción severa • Respuesta rápida al

tratamiento • Broncoconstricción

Elementos principales de valoración en el asma agudo

Elementos

Estáticos• Uso de músculos accesorios• Espirometría• SpO2

Dinámicos• Medición seriada de la

función pulmonar• Monitoreo continuo SpO2

Significado

Severidad de la crisis• Obstrucción flujo aéreo• Evaluación objetiva• Evaluación de la hipoxemiaRespuesta al tratamiento• Variación desde el valor

basal• Llegar y mantener valor >

92%

Factores de riesgo mayores que sugieren asma fatal

• Despertar nocturno en días previos• Dependencia BD en días previos• Incremento de la variabilidad en pico flujo• Aumento de disnea• Intubación previa por asma agudo• Internación previa en UTI

Factores de riesgo menores que sugieren asma fatal

•Exposición a aeroalergenos•Alergia a AAS o AINEs•Tabaco •Edad avanzada•Desencadenado por el ejercicio•Factores genéticos•Pobre percepción de la disnea

Factores de riesgo menores que sugieren asma fatal

•Signos de hiperinflación•Uso de drogas ilícitas•Múltiples internaciones•Dependencia de los corticoides por VO•Falta de adherencia al tratamiento y controles•Problemas psico-sociales

Marcadores de severidad en asma agudo

• Incapacidad de hablar• Broncodilatadores inefectivos• Taquicardia, taquipnea y sudoración, uso de

músculos accesorios, PP > 25 mmHg, tórax silente, esfuerzos respiratorios débiles, cianosis, bradicardia, hipotensión, deterioro del sensorio

• EAB, AL, PNX

Características del asma

•Disnea•Sibilancias•Tos•Opresión torácica•Presencia de esputo (crónico)•Episódico

Características del asma y EPOC

Asma• Asma mal controlado:

síntomas que empeoran durante la madrugada

• Desencadenantes • Obstrucción

intratorácica reversible (“tabla” vs basal)

• En general hay buena respuesta a BD (minutos)

EPOC• Edad y antecedentes

(tabaco)• Desarrollo gradual en el

tiempo• Poca variabilidad día a día• Respuesta al ejercicio• Obstrucción intratorácica

no reversible• Rx

Diagnósticos diferenciales

Características • Edad de comienzo:• Síntomas:• Ciclo respiratorio/síntomas:• Localización síntomas:• Examen físico:• Rx:• Función pulmonar:• Respuesta BD:• Respuesta corticoides:

Asma Variable Sibilancias, disnea, tosEspiración > inspiraciónToraxSibilancias espiraciónHiperinflaciónObstrucción reversibleBuenaBuena

Diagnósticos diferenciales

Características • Edad:• Síntomas:• Ciclo respiratorio/síntomas:• Localización síntomas:• Examen físico:• Rx:• Función pulmonar:• Respuesta BD:• Respuesta corticoides:

EPOC Adultos fumadores Disnea con esfuerzosEspiración > inspiraciónTóraxSibilancias espiraciónHiperinflación, hiperclaroObstrucción irreversiblePobre Moderada

Diagnósticos diferenciales

Características • Edad:• Síntomas:• Ciclo respiratorio/síntomas:• Localización síntomas:• Examen físico:• Rx:• Función pulmonar:• Respuesta BD:• Respuesta corticoides:

DCVAdolescentes/jóvenes Disnea y estridorInspiración > espiración Tórax y cuelloSibilancias inspiración NormalObstrucción extratorácicaPobre Pobre

Tratamiento del asma agudo

• Salbutamol* inhalado en aeoracámara: 4-8 puffs cada 20´ (3 dosis). Repetir horariamente.

• Salbutamol NBZ: 2.5-5 mg cada 20´ (3 dosis). Repetir horariamente.

• Ipratropio** inhalado en aeoracámara: 4-8 puffs cada 20´ (3 dosis). Repetir cada 4-6 hs

• Ipratropio*** NBZ: 0.125-2.5 mg cada 20´ (3 dosis). Repetir cada 4-6 hs

* Cada puff= 100 mcg** Cada puff= 20 mcg*** 10 ml = 2.5 mg

Tratamiento del asma agudo

Corticoides:• Prednisona 40-60 mg VO• Hidrocortisona 200-500 mg IV• Dexametasona 4-8 mg IV• Budesonide 2 mg NBZ ó 400-800 mcg inhaladosOtros:• Sulfato de Magnesio: 2 g IV en 20´• Adrenalina (1:1000) 0, 3 ml• Ventilación no invasiva

Gracias!

Características de EPOC

• Edad y antecedentes (tabaco)• Desarrollo gradual en el tiempo• Poca variabilidad día a día• Respuesta al ejercicio

Exacerbación de EPOCAntecedentes

• VEF 1

• Aparición de síntomas nuevos o exacerbación de previos (valores de EAB previos)

• Considerar diagnósticos diferenciales

• Internaciones previas y número de exacerbaciones

• Comorbilidades• Medicación habitual

Signos de severidad

• Uso de músculos accesorios• Respiración paradojal• Cianosis• Edemas• Inestabilidad hemodinámica• Signos de insuficiencia

cardiaca derecha• Trastornos del sensorio

Gold 2008 modificado

Indice de severidad en neumonía aguda de la comunidad

Otras situaciones donde los predictores son útiles

•Guillain-Barré•Miastenia Gravis•Tétanos

Cuadros con potencial riesgo de vida

• SCA• ICC• Arritmias• Taponamiento pericárdico• TEP• Neumonía• Asma• Anafilaxia• Intoxicación por CO• Politraumatismos (PNX, hemotorax)

Errores en la evaluación de la dificultad respiratoria

• Asegurar vía aérea• Evaluación de signos vitales• Dependencia de un solo dato (EF o ex.compl)• Evaluación de diagnósticos diferenciales• Monitoreo• Olvidar la intoxicación por CO y el TEP• Taquipnea no relacionada con causas respirat.• Llevar al paciente a radiología si está inestable• Alta inadecuada

Criterios para activar un equipo de emergencias

Frecuencia respiratoria > 24 y < 10 / minutoPresión arterial sistólica < de 90 mmHg ó > de un 40% del basalFrecuencia cardiaca > 110 ó < de 55/minutoTrastornos del contenido o nivel de concienciaSaturación arterial de oxígeno < 90%

Factores que sugieren asma fatal

• Despertar nocturno en días previos• Dependencia BD en días previos• Incremento de la variabilidad en pico flujo• Aumento de disnea• Intubación previa por asma agudo• Internación previa en UTI

• PNX o neumomediastino durante crisis• Uso habitual de esteroides sistémicos o reciente suspensión de los mismos• Inadecuada percepción de la obstrucción al FA y su severidad• Comorbilidades (EPOC, ICC)• Problemas psiquiátricos, de adicción, sociales, geográficos y de

comunicación

Hallazgos en asma agudo severo No es marcador de severidad

• Duración de la crisis• Tos, sibilancias, abuso de

broncodilatadores, roncus, espiración prolongada, pulso paradójico entre >10 y < 25 mmHg

• Eosinofília y leucocitosis• Características del esputo• Rx con signos de

hiperinflación

Marcador de severidad

• Incapacidad de hablar• Broncodilatadores

inefectivos• Taquicardia, taquipnea y

sudoración, uso de músculos accesorios, PP > 25 mmHg, torax silente, esfuerzos respiratorios débiles, cianosis, bradicardia, hipotensión, deterioro del sensorio

• EAB, AL, PNX

Dificultad respiratoria. Planteos

• Evaluar datos clínicos y signos que permitan hacer el correcto diagnóstico e identificar a los pacientes de riesgo

• Realizar un adecuado diagnóstico de situación • Encontrar respuestas a los planteos realizados

Factores de riesgo menores que sugieren asma fatal

•Historia de exacerbación aguda y severa•Intubación previa por asma agudo•Internación previa en UTI•Dos o mas ingresos por asma en un año•Tres o mas consultas o ingresos a S. urgencias en el último año•Una internación o consulta a un S. de urgencias en el último mes•Uso de mas de 2 inhaladores por mes de ag. β₂

¿Porqué puede fallar la comunicación sobre un caso potencialmente grave?

Organización ConocimientosApreciaciónSupervisiónBúsqueda de sugerencias

Sistemas de bajo flujoo de rendimiento variable

Sistemas de alto flujo o rendimiento fijo

Causas frecuentes de consulta por dificultad respiratoria

• ICC• Neumonía• Exacerbación EPOC• Asma • TEP

Clasificación de la Severidad del Asma

Severidad Síntomas Síntomas Nocturnos

Función Pulmonar

Leve Intermitente

< 2/semana; Asinto- mático entre crisis

Leve Persistente > 2/semana

Moderadante Persistente

Síntomas diarios; uso diario de β-2 agonistas

Severamente Persitente

Síntomas continuos