asma y bronquiolitis
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORESCUELA DE MEDICINA
PEDIATRIA
TIBANLOMBO POAQUIZA JESSICA INÉS
ASMA/BRONQUIOLITIS
BRONQUIOLITIS
Es una enfermedad respiratoria aguda que afecta a la vía aérea pequeña
particularmente, bronquiolos; caracterizada por inflamación aguda, edema y necrosis de
las células epiteliales de las vías aéreas pequeñas que aumenta la producción de
moco y origina broncoespasmo.
GUIA DE PRACTICA CLINICA. DIAGNÓSTICO Y MENEJO EN NIÑOS PEQUEÑOS CON BRONQUIOLITIS EN FASE AGUDA. IMSS-032-08.
Primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias y disnea espiratoria en un niño menor de 24 meses con existencia de pródromos catarrales.
Epidemiología
Enfermedad autolimitada que se resuelve en 3 ó 4
días. Presenta estacionalidad
Frecuente entre las 6 semanas y los 6 meses de
edad.
Contagios:- Contacto con partículas aéreas.- Con secreciones.- Superficies contaminadas.
Incidencia Anual: 7-20%.Incidencia por
Hospitalización: 1-3%.
FACTORES DE RIESGO
Edad entre 2 y 6 meses.
Sexo masculino.
Asistencia a guardería.
Hermanos mayores que comparten habitación.
Falta de Lactancia materna.
Habito de fumar de los padres.
Bajo peso al nacer.
Medio urbano. • Prematuros.
• Displasia bronco pulmonar.
• Enfermedad Cardiaca congénita.
• Enfermedad. Respiratoria crónica como la fibrosis quística.
• Inmunodeficiencias.
ETIOLOGÍAS
Mas frecuente: VRS
Menos frecuente: para influenza, influenza, adenovirus, mixovirus, rinovirus
Excepcional: micoplasma pneumoniae.
PROTOCOLO DE BRONQUIOLITIS. SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA FILIAL SALTA.
Virus Sincitial Respiratorio (VSR)
o Responsable del 45 – 75 % de los casos.
o Trasmite por aerosoles o por contacto de material infeccioso directo o depositado en superficies.
o Periodo de incubación es de 3 – 6 días, paciente contagiosos hasta 2 semanas tras el inicio de la infección.
Tendencia estacional y son especialmente frecuentes durante el invierno y el comienzo de la primavera.
Paramixoviridae
Género paramixovirus
ARN
Envoltura lipídica
Dos tipos antigénicos: A y B
Variantes genotípicas A y B
VRS INFECTA A LAS CELULAS EPITELIALES
EPITELIO INFECTAD
O
Epitelio ciliado es el más afectado
Incubación: 5 días
Replicación en la nasofaringe y luego en el tracto respiratorio inferior
Las lesiones anatómicas producidas por el VRS:
o Necrosis y edema del epitelio bronquial.
o Destrucción de las células ciliadas o con aumento de detritus celulares.
o Aumento de la producción de moco en formación de tapones.
Áreas de hiperinsuflación
Formación de atelectasias.
Obstructivo con hiperinsuflación: predomina en niños mayores de 6
meses
Restrictivo: con condensaciones y atelectasias, predomina en lactantes
mas pequeños
Mixto (el mas frecuente): con hiperinsuflación y atelectasias
PATRONES DE AFECCION
Obstrucción total o parcial de los
Bronquios
HIPOXEMIA
Bronquiolitis celular ↑ células inflamatorias en la pared bronquiolar
Infiltración neutrofílica (cuadro agudo) o linfocitaria (predomina en procesos crónicos)
CLASIFICACION
Bronquiolitis obliterante con formación de pólipos inflamatorios o endoluminal
Tapones de tej. de granulación intraluminal de aspecto polipoideo
Una rica matriz mixoide y mucopolisacáridos
Estrecha en grado variable el lumen de los bronquiolos hasta eventualmente obliterarlos
Bronquiolitis constrictiva:
Existen y alrededor de los bronquiolos membranosos y respiratorios que ocasionan estrechamiento u obliteración del lumen por fenómenos cicatriciales, con estasia mucosa e inflamación crónica parcelar que se asocia a bronquiolectasia e hipertrofia del músculo liso bronquiolar
DIAGNOSTICO
• Ambiente epidémico• Patologías previas• Episodios previos• Antecedentes familiares: asma, alergia o atopia• Síntomas • Apneas: pueden ser la primera manifestación,
más frecuente en lactantes prematuros. Se trata de apneas centrales que se producen durante el sueño. Pueden precisar ventilación mecánica
• Días de evolución
Anamnesis
CUADRO CLINICO
INCUBACION (48h)
• Rinorrea, estornudos, tos leve y fiebre
ESTADO (3-7 Días)
• Constantes: taquipnea, tiraje y sibilancias• Frecuentes: fiebre conjuntivitis
irritabilidad, vomito inapetencia, deshidratación
CONVALESCENCIA (1-3 Semanas)
• Hipersecreción y tos variable
En menores de 1 mes se puede ver hipotermia y episodios de apnea
Exploración física
Dificultad respiratoria: taquipnea, tiraje subcostal, intercostal, supra- clavicular y aleteo nasal, hiperinsuflación torácica.
Auscultación pulmonar: se caracteriza por espiración alargada, sibilancias y estertores espiratorios diseminados por ambos campos pulmonares, existiendo en los casos más graves hipoventilación marcada, con escasos ruidos audibles, conduciendo a un fracaso respiratorio global con hipoxemia y acidosis respiratoria.
EXAMENES COMPLEMENTARIOSHEMOGRAMA:
Pacientes con criterio de gravedad, fiebre prolongada o en los menores de 1 mes.
GASOMETRÍA: Solo si precisa el ingreso a UCIP o si un pcte ya
ingreso presenta empeoramiento.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
RX DE TÓRAX
Marlene Álvarez CarmenateI; Carlos P. Dotres MartínezII; Rogelio Miguel Balado SansonIII; María Elena Sardiñas ArceIV; Orquídea Aguirre PérezV; Félix A. Fernández Monterrey.Comportamiento de la bronquiolitis en pacientes ingresados.revista cubana de medicina general integral. ISSN 1561-3038
HALLAZGOS RADIOLOGICOS
La presencia consolidación y atelectasias asociadas esto aumenta el riesgo de una enfermedad severa.
•Atrapamiento Aéreo•Infiltrados intersticiales•Atelectasias laminares o segmentarias•Inflitrados peribronquiales
RX DE TÓRAX
Bronquiolitis aguda. Imágenes intersticiales perihiliares asociadas a hiperinsuflación pulmonar
COMPLICACIONES
Apneas
Sobreinfecciones bacterianas
Manifestaciones extrapulmonaresMortalidad
A largo plazo: 25% desarrollan
hiperreactividad bronquial o asma
durante la infancia.
TRATAMIENTO
EN LA URGENCIA
• Administración de O2: flujo suficiente como para mantener la saturación de O2 por encima del 93%
• Alimentación: valorar la capacidad para alimentarse y del estado de hidratación
• Beta 2 estimulantes: pctes ambulatorios >mayores de 6 meses o con antecedente de DBP. Administrar una primera dosis (0,03ml/kg de salbutamol diluido en suero fisiológico nebulizado con O, con un flujo de 6-8 litros/min) y manteniendo el tratamiento si se objetiva mejoría (prescripción domiciliaria).
Indicaciones de hospitalización• Presencia de apneas. • Hipoxemia definida como saturación de O2 ≤ de 93%.• Score de Tal al ingreso ≥ 9.• Sin respuesta al tratamiento en urgencia luego de 2 horas.• Pacientes con factores de riesgo de una enfermedad grave (cardiópatas,
prematuros inmunodeficientes, etc.).• Imposibilidad de alimentarse.• Causas sociales: vigilancia inapropiada de padres, lejanía o falta de
transporte a centro asistencial.• Visitas repetidas al servicio de urgencia.
SOLANGE CAUSSADA. BRONQUIOLITIS. http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/Bronquiolitis.html#
TRATAMIENTO AL INGRESO
Administración de oxígeno: está indicado en niños que mantienen
saturación superior a la mencionada, pero a expensas de
un aumento importante del trabajo respiratorio que puede conducirles a un agotamiento progresivo y al
fracaso respiratorio.
Alimentación: garantizar una alimentación adecuada por vía oral. Como mínimo, deben administrarse
las necesidades basales, considerando el aumento de las pérdidas asociado a polípnea y
fiebre. Si el niño es incapaz de tomar por
boca, valorar la nutrición por sonda nasogástrica, fraccionada o
continua (según tolere), o IV.
Adrenalina a dosis de 0,3 ml/kg/dosis sin sobrepasar los 3 ml, diluida en suero fisiológico o en salino hipertónico. Se aconseja monitorizar
la frecuencia cardiaca
El suero salino hipertónico (3%), ha demostrado disminuir la estancia hospitalaria, y mejorar los
scores de gravedad, administrado junto con broncodilatadores. Se puede realizar una prueba terapéutica en la urgencia, previa al ingreso, para ver si existe una mejoría transitoria, y así dejarlo
pautado 3-4 veces al día para favorecer las tomas.
El heliox es una mezcla gaseosa de helio y oxígeno de menor densidad
que el aire, lo que facilita su llegada a las vías respiratorias más dístales. Es
importante mantener una mezcla adecuada para que no baje la SatO2
(por ejemplo, 70/30) y administrarlo con mascarilla reservorio a 9-12 lpm,
y emplearlo también para la nebulización de broncodilatadores en
el caso de que éstos se hayan prescrito.
Citrato de cafeína: indicado en neonatos con pausas de apnea. Dosis
ini- cial de 20 mg/kg y, posteriormente, 5 mg/kg/24 horas
oral o intravenoso.
• Corticoides sistémicos: su uso rutinario no está recomendado, ya que no existe suficiente evidencia ni a favor ni en contra, aunque en la literatura existen estudios contradictorios (podrían acortar la duración del ingreso).
• La ribavirina es un antivírico, que no debe ser usado de forma rutinaria. Actualmente sólo se considera su uso en el tratamiento de infecciones por VRS en pacientes inmunodeprimidos o con enfermedad cardiopulmonar hemodinámicamente importante.
Criterios de alta
•Saturación de O2 ≥ a 93% al menos durante12 horas, idealmente con observación nocturna (en los niños < de 6 meses considerar 24 horas sin O2 suplementario) (recomendación D).•Hidratado y con buena tolerancia oral.•Sin complicación grave en evolución.•Padres confiables e informados del diagnóstico de su hijo.
Criterios de alta
• Saturación de O2 ≥ a 93% al menos durante12 horas, idealmente con observación nocturna (en los niños < de 6 meses considerar 24 horas sin O2 suplementario) (recomendación D).
• Hidratado y con buena tolerancia oral.• Sin complicación grave en evolución.• Padres confiables e informados del diagnóstico de su hijo.
SOLANGE CAUSSADA. BRONQUIOLITIS. http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/Bronquiolitis.html#
Síntomas de alarma que nos indican contactar con el médico o nos indican el empeoramiento
Si su hijo/a está vomitando y no puede retener los líquidos. Puede estar
deshidratado por la falta de apetito o los vómitos, y los pañales están más secos de
lo normal.
Si su hijo/a está más soñoliento que habitualmente
Si la piel de su niño/a se torna de color morado;
especialmente alrededor de los labios o en las yemas de los dedos. Si se pone pálido
y sudoroso.
Si se fatiga mucho con las tomas, y casi no come.
Si respira peor, respira cada vez más deprisa, se le
marcan las costillas, mueve mucho el abdomen, se le hunde el pecho o deja de
respirar durante segundos .
Su hijo/a padece una enfermedad de corazón o
fue prematuro (nació antes de tiempo). En estos casos,
contacte con el médico cuando aparezcan los primeros síntomas.
ANTONIO RAMÓN TORRES.BRONQUIOLITIS. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA PEDIATRÍCA. NEUMOPED.
ASMA“Sibilancias recurrentes y/o tos persistentes en una situación en la que el
asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”
Consenso de la sociedad española de inmunología clínica y alergia pediátrica.
“ Desde el punto de vista fisiopatológico el asma se caracteriza por obstrucción bronquial reversible e hiperreactividad de las vías
respiratorias, y desde el punto de vista clínico, por episodios recurrentes de tos, disnea y sibilancias. ”
Consenso de asma. Archivos venezolanos de puericultura y pediatría 2010; vol 73 (2): 48-54
Definición
• El asma es un síndrome caracterizado por síntomas agudos o persistentes tales como falta de aire, opresión torácica, sibilancias y tos. Se asocia con una limitación variable del flujo aéreo e hiperreactividad bronquial en respuesta a estímulos exógenos y endógenos.
Mecanismos en el asma
Contracción del músculo liso
• Síntomasinmediatos• Sibilancias
episódico
Inflamación
Síntomas crónicos • Sibilancias
Hiperrespuestabronquial
MastocitoHistamina, leucotrienos
Alérgeno linfocito B
Producción IgE
Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico
Leucotrienos
IL-4
IL-5
Linfocito TH2
Eosinófilo
SÍNTOMAS
SIBILANCIAS
Recurrentes
Nocturnas
Detonadores: Actividad física,
risa o llanto
TOS
Recurrente y/o persistente
Nocturna (awakenings)
Acompañando de sibilancias y
dificultad respiratoria
Detonadores
DIFICULTAD RESPIRATORIA
Es recurrente durante el ejercicio
SIEMPRE QUE ESTOS SINTOMAS NO SEAN PROVOCADOS POR UNA INFECCIÓN
Fenotipos de Niños con Sibilancias
ERS clasificó a los niños con sibilancias tempranas en edad pediátrica en:• Sibilantes Episódicos
– Periodos Cortos de Tiempo– Asociados a infecciones– Ausencia de sibilancias entre episodios
• Sibilantes con Múltiples Factores Precipitantes – Exacerbaciones episódicas – Tos y sibilancias entre cada episodio, al dormir o precipitado por
alérgenos, tabaco, actividad, etc.
Fenotipos de Niños con Sibilancias
TUCSON Children’s Respiratory Study • Sibilantes transitorios tempranos
– Síntomas Comienzan y terminan antes de los 3 años de edad.– Asociados a prematuridad y tabaquismo de padres.
• Sibilantes Persistentes– Síntomas comienzan antes de los 3 años y continúan más allá de los 6 años .– Asociado a infecciones– No atópicos– La mayoría desaparece
• Sibilantes de Comienzo Tardío– Síntomas comienzan después de los 3 años – Asociados a niveles de IgE elevados
DIAGNOSTICO
• Síntomas Respiratorios Recurrentes• Historia de Asma en parientes en primer grado (MADRE) • Atopia
– Rinoconjuntivitis Alérgica– Alergias a alimentos– Dermatitis atopica
• Respuesta Terapéutica• Test de Atopia
– Test cutáneo (no confiables en lactantes)– Medición periférica de IgE
• Radiografía de Tórax
IPA Índice Predictivo de Asma IPA Criterios Mayores (1) Criterios Menores (2)
Niños con 4 o más episodios de sibilancias en el ultimo año, >1 día de duración con alteración del sueño.
Asma en los Padres
Dermatitis atopica dx por médico
Sensibilización a alérgenos
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre periférica >4% Rinitis Alérgica
Sensibilización a alérgenos en comida
IPA positivo 4-10% mayor probabilidad de padecer asma entre las edades de 6-13 añosIPA positivo muy probablemente el niño responderá bien a terapia usual.Mientras el 95% de los niños con IPA negativos no presentan asma.
3 categorías de sibilancias en niños menores de 5 años
SIBILANCIAS TEMPRANAS TRANSITORIAS
prematurez y al humo de tabaco en el ambiente
familiar. En ellos se postula la
presencia de una vía aérea de menor calibre como causa de los episodios de sibilancias y
generalmente superan los síntomas antes de los 3 años
de edad.
SIBILANCIAS DE INICIO TEMPRANO
asociadas a episodios de infección viral, en niños sin
evidencia o historia familiar de atopía.
Los síntomas suelen persistir durante el período escolar y
aún hasta los 12 años y suelen asociarse a infecciones por VRS en niños por debajo de
los 2 años, mientras que otros virus predominan en niños
mayores
SIBILANCIAS DE APARICIÓN TARDÍA/ASMA:
estos niños tienen asma, que a menudo persiste en la infancia y aún en la vida
adulta. Típicamente tienen historia de atopía, con la presencia de eczema y
patología de la vía aérea con características de asma
DIAGNOSTICO
• Síntomas Respiratorios Recurrentes• Historia de Asma en parientes en primer grado (MADRE) • Atopia
– Rinoconjuntivitis Alérgica– Alergias a alimentos– Dermatitis atopica
• Respuesta Terapéutica• Test de Atopia
– Test cutáneo (no confiables en lactantes)– Medición periférica de IgE
• Radiografía de Tórax
Infecciosas Infecciones
recurrentes del tracto respiratorio
Rinosinusitis crónica
Tuberculosis
Congénitas Traqueomalacia Fibrosis quística Displasia broncopulmonar Malformaciones congénitas
que causan estenosis de la vía aérea
Síndrome de disquinesia ciliar primaria
Deficiencia inmune Enfermedad cardíaca
congénita
Mecánicos Aspiración de
cuerpo extraño Reflujo
gastroesofágico
Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño con asma , sociedad colombiana de neumología pediátrica 2010
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS QUE AUMENTAN LA POSIBILIDAD DE ASMA
Más de uno de los siguientes síntomas: sibilancias, tos, dificultad respiratoria, opresión del pecho, particularmente si estos síntomas: son frecuentes y recurrentes son peores por las noches y temprano en las mañanas ocurren en respuesta a, o peor después de ejercicio o otros factores
desencadenantes, como la exposición a las mascotas, el aire frío o húmedo, o con las emociones o la risa
ocurren aparte de los resfriados
Antecedentes personales de enfermedad atópica Antecedentes familiares de trastornos atópicos y / o asma Sibilancias generalizada a la auscultación Historia de la mejora en los síntomas o la función pulmonar en
respuesta a una terapia adecuada
British Guideline On The Management Of Asthma 2008 (Revisión 2012)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS QUE DISMINUYEN LA POSIBILIDAD DE ASMA
Los síntomas con resfriados sólo, sin síntomas de intervalo
Tos aislada en ausencia de sibilancias o dificultad para respirar
Historia de la tos productiva
Prominente mareos, aturdimiento, sensación de hormigueo periférica
El examen físico normal de pecho repetidamente con síntomas
Flujo espiratorio máximo norma (FEM) o la espirometría (cuando es sintomática)
No hay respuesta a un ensayo del tratamiento del asma
Características clínicas que apuntan a un diagnóstico alternativo
British Guideline On The Management Of Asthma 2008 (Revisión 2012)
TRATAMIENTO
Control de síntomas y mantenimiento de éste por periodos prolongados.
Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica, Guía de Práctica Clínica en el Tratamiento del Niño con Asma 2010
Se evalúa con los siguientes estándares:Síntomas diurnos y nocturnos mínimosNecesidad de medicación de rescate mínimaAusencia de crisisAusencia de limitaciones en la actividad físicaFunción pulmonar normal
Prevenir la muerte por la enfermedad
TRATAMIENTOClasificación de Medicamentos
Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica, Guía de Práctica Clínica en el Tratamiento del Niño con Asma 2010
• Glucocorticoides inhalados o sistémicos• Antagonistas de leucotrienos • LABA (agonistas adrenérgicos β2 de acción larga)• Teofilina• Omalizumab• Los esteroides inhalados son los medicamentos
controladores más efectivos de que se dispone en la actualidad.
Control o mantenimiento
• Agonistas adrenérgico β2 de acción corta inhalados (de elección)
• Anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio)
De alivio o de rescate
TRATAMIENTOMetas de tratamiento exitoso
ASMA INFANTIL, Guías para su diagnóstico y Tratamiento Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica (COMAAIPE)
Para lograr el control del asma se requiere:• Clasificar el grado y tipo de Asma• Identificar y evitar los factores desencadenantes ó que empeoran• Seleccionar los medicamentos apropiados para cada nivel• Establecer un plan de manejo del Asma a largo plazo• Educar a los pacientes para que aprendan a manejar su padecimiento• Monitorear y ajustar el tratamiento del asma hasta conseguir un
control efectivo a largo plazo.
TRATAMIENTOESCALONADO
• Alcanzar un control rápido, y de ahí, iniciar la disminución del tratamiento al mínimo necesario para mantener el control.
Objetivo:
si no se está logrando un control adecuado. Generalmente, primer mes de tratamiento. Antes de cambiar, revise tratamiento
si el control se ha mantenido por lo menos 3 meses; siga un plan de reducción escalonada gradual de los medicamentos.
TRATAMIENTOESCALONADO Menores de 5 años
Adaptada de: GINA. Global strategy for asthma management and prevention 2008. GINA 2008: 59.
Clasificación del asma en el niño de menos de 6 años
Episódica ocasional
Exacerbaciones infrecuentes: ≤1 cada 4-6 semanas o menosIntercrisis libres de síntomas
Episódica frecuente
Exacerbaciones frecuentes: >1 cada 4-6 semanasIntercrisis: síntomas aislados que no afectan a la actividad normal diaria (llanto, risa, juego, alimentación) y al sueño
Persistente moderada
Exacerbaciones muy frecuentes.Intercrisis: síntomas frecuentes que afectan a la actividad normal diaria (llanto, risa, juego, alimentación) y al sueño
Persistente grave Exacerbaciones contínuas.Síntomas continuos. Ritmo y actividad habitual y sueño muy alterados
Sociedad Española de Neumología Pediátrica. Consenso de Asma Neumología y Alergia Pediátrica. Versión 2007
TRATAMIENTO
Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica, Guía de Práctica Clínica en el Tratamiento del Niño con Asma 2010
TRATAMIENTO
Objetivo: control de manifestaciones de la enfermedad y mantenerlo
en el tiempo (seguridad y coste)
Se alcanzó el control adecuado cuando:
No hay síntomas diurnos
No hay despertares nocturnos debidos al asma
No se necesita medicación de rescate
No existen crisis
No hay limitación de la actividad incluyendo el ejercicio
La función pulmonar es normal: FEV1 y/o FEM ≥ 80%
PRANA
PRANA
¿Cómo conozco el NIVEL de control?
Escala de Control del Asma de GINA
Cuestionario de Control del Asma en Niños (CAN)
Niños de 9 – 14 añosProgenitores/tutores 2 – 14 años
0 – 4 puntos (pregunta)Puntaje 0 - 36
Mal control ≥8