ASMA DE DIFICIL ASMA DE DIFICIL MANEJO MANEJO

DR. JUAN MANUEL DR. JUAN MANUEL RODRIGUEZ BARILLAS RODRIGUEZ BARILLAS

FCCP-FACPFCCP-FACP

Rol de la IgE en la InflamaciónRol de la IgE en la Inflamación

Primera Exposición al Alergeno

Célula Presentadora de Antigeno

Célula T

Célula B

Plasmocito

IgE

MastocitoSegunda

Exposición al Alergeno

IgE entrecruzada por Alergeno

Degranulacióndel mastocito

Síntomas & Exacerbación

de Asma

HistaminaLeucotrienos

ProstaglandinasCitoquinas

CitoquinasIL-4, IL-13

Mecanismos Celulares Involucrados en la Mecanismos Celulares Involucrados en la InflamaciInflamación de las Vías Aéreasón de las Vías Aéreas

Mastocito

Broncoespasmo

HistaminaLTs

QuimioquinasLTB4

Neutrófilos

Triptasa

IL-5

IL-8

CitoquinasIL-4

Célula T Célula B

IL-4

IgE

IL-5

Antígeno

Macrófago

Eosinófilo

Macrófago

Activado

INFLAMACION

Aguda Subaguda Crónica

Inicio de la Síntesis de IgE

Basófilo

Mastocito

TH2

Señal 1Transcripción de

ARNm ε de la línea germinal Célula B

Señal 2Activación deCélulas B y

Recombinaciónde switch

Célula T

Ocupación de CD40 (y otrasmoléculas co-estimuladoras)a través de asociación física

Interacción IgE-Receptor FcInteracción IgE-Receptor FcRI RI de Alta Afinidadde Alta Afinidad

Membrana celular

CCLLC1

CC22

2 1

IgE

Sitio de unión al alergeno

CC33CC44

VVHH VVLL

FcRI Extracelular

Holgate ST. Q J Med 1998;91:171-184.

Intracelular

La Hiperreactividad de las Vías Aéreas La Hiperreactividad de las Vías Aéreas Correlaciona con los Niveles de IgE LibreCorrelaciona con los Niveles de IgE Libre

Sunyer J et al. J Allergy Clin Immunol. 1995;95:699-706.

N = 208> 14 años

0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

<50 50-99 100-199 200-349 >350

IgE Total(IU/ml)

Pro

bab

ilid

ad d

e H

RB

4. 4. La tasa de asma aumenta en relación a que las La tasa de asma aumenta en relación a que las comunidades adoptan estilos de vida occidentales comunidades adoptan estilos de vida occidentales y se hacen urbanizadas. Con el aumento y se hacen urbanizadas. Con el aumento proyectado en el aumento de la proporción de la proyectado en el aumento de la proporción de la población mundial que es urbana de 45% al 59% población mundial que es urbana de 45% al 59% en el 2025 , es muy probable que haya un en el 2025 , es muy probable que haya un aumento en el número de asmáticos a nivel aumento en el número de asmáticos a nivel mundial en las próximas 2 décadas.mundial en las próximas 2 décadas. Se estima Se estima que habrá 100 millones de personas que habrá 100 millones de personas mas con asma en el 2025. mas con asma en el 2025.

CARGA MUNDIAL DE ASMACARGA MUNDIAL DE ASMACARGA MUNDIAL DE ASMACARGA MUNDIAL DE ASMA

6. El número de años-vida ajustados por 6. El número de años-vida ajustados por incapacidad (AVAIs) perdidos por asma a incapacidad (AVAIs) perdidos por asma a nivel mundial es de cerca de 15 millones por nivel mundial es de cerca de 15 millones por año.año.

El número de AVAIs perdidos debida a asma El número de AVAIs perdidos debida a asma es similar a los que se deben a diabetes, es similar a los que se deben a diabetes, cirrosis o esquizofrenia.cirrosis o esquizofrenia.

Se le atribuyen al Asma 1 de cada 250 muertes Se le atribuyen al Asma 1 de cada 250 muertes alrededor del mundo.alrededor del mundo.

CARGA MUNDIAL DEL CARGA MUNDIAL DEL ASMAASMA

CARGA MUNDIAL DEL CARGA MUNDIAL DEL ASMAASMA

CONTROL DEL ASMA-GINACONTROL DEL ASMA-GINA

MINIMOS SX´S CRÓNICOS( CASI O), MINIMOS SX´S CRÓNICOS( CASI O), INCLUYENDO SX´S NOCTURNOSINCLUYENDO SX´S NOCTURNOS

MINIMAS(INFREC)EXACERBACIONESMINIMAS(INFREC)EXACERBACIONES NO VISITAS DE EMERGENCIANO VISITAS DE EMERGENCIA MINIMO USO(IDEAL 0)RESCATES CON b-2 MINIMO USO(IDEAL 0)RESCATES CON b-2

AGONISTAS-CORTA ACCIÓNAGONISTAS-CORTA ACCIÓN ACTIVIDAD SIN LÍMITES, INCLUYENDO ACTIVIDAD SIN LÍMITES, INCLUYENDO

EJERCICIOEJERCICIO PEAK FLOW NORMAL(CASI NORMAL)-PFTPEAK FLOW NORMAL(CASI NORMAL)-PFT VARIACION DIURNA PEAK FLOW<20%VARIACION DIURNA PEAK FLOW<20% MÍNIMOS/NO EFECTOS ADVERSOS A TX. MÍNIMOS/NO EFECTOS ADVERSOS A TX.

ASMA DE DIFICIL CONTROLASMA DE DIFICIL CONTROL

PREGUNTA No. UNOPREGUNTA No. UNO

Doerschug et al. AJRCCM 1999

0

40

50

60

70

80

90

100

Entirepopulation

Residents Primary carefaculty

Fellows Asthmaspecialists

% C

orr

ect

p<0.05 compared with all others

Questions to test knowledge on NHLBIasthma guidelines

Physician may be equally bad Physician may be equally bad in assessing asthma severityin assessing asthma severity

RIESGO DE MUERTE POR ASMARIESGO DE MUERTE POR ASMA

HX. EXACERBACIONES AGUDAS SUBITASHX. EXACERBACIONES AGUDAS SUBITAS INTUBACION PREVIA O INGRESO EN UTIINTUBACION PREVIA O INGRESO EN UTI >>2 HOSPITALIZACIONES AÑO PREVIO2 HOSPITALIZACIONES AÑO PREVIO ER/HOSPITALIZACION <1 MES PREVIOER/HOSPITALIZACION <1 MES PREVIO >>2 ATOMIZADORES B2 ACCION CORTA x mes2 ATOMIZADORES B2 ACCION CORTA x mes USO ACTUAL O RETIRO RECIENTE CS ORALUSO ACTUAL O RETIRO RECIENTE CS ORAL DIFICULTAD EN PERCIBIR OBSTRUCCION/severidadDIFICULTAD EN PERCIBIR OBSTRUCCION/severidad COMORBILIDADES Ej.CV,EPOCCOMORBILIDADES Ej.CV,EPOC ESTADO SOCIOECONOMICO BAJO/RESIDENTE URBANOESTADO SOCIOECONOMICO BAJO/RESIDENTE URBANO USO DE DROGASUSO DE DROGAS SENSIBILIDAD (alergia) A ALTERNARIA SENSIBILIDAD (alergia) A ALTERNARIA ALERGIA A ALIMENTOSALERGIA A ALIMENTOS NIH 97-4051NIH 97-4051

INGRESO A INTENSIVOINGRESO A INTENSIVO

IMPOSIBILIDAD DE COMPLETAR IMPOSIBILIDAD DE COMPLETAR ORACIONESORACIONES

ALTERACION ESTADO CONSCIENCIAALTERACION ESTADO CONSCIENCIAPaO2 <65 mm Hg CON FiO2 40%PaO2 <65 mm Hg CON FiO2 40%PCO2 > 40 MM HgPCO2 > 40 MM HgFATIGA RESPIRATORIAFATIGA RESPIRATORIA

INDICACIONES DE VENTILACION INDICACIONES DE VENTILACION MECANICAMECANICA

PARO CARDIACO INMINENTEPARO CARDIACO INMINENTEALTERACION DEL ESTADO DE ALTERACION DEL ESTADO DE

CONSCIENCIACONSCIENCIAHIPOXEMIA CON MASCARILLA CON HIPOXEMIA CON MASCARILLA CON

RESERVORIORESERVORIOPco2 aumentando con pH disminuyendoPco2 aumentando con pH disminuyendoFALLO CON NIPPVFALLO CON NIPPV

ASMA DE DIFICIL CONTROLASMA DE DIFICIL CONTROL

ASMA MUY GRAVEASMA MUY GRAVEDE RIESGO VITALDE RIESGO VITALASMA CASI FATALASMA CASI FATAL INESTABLE(BRITTLE)INESTABLE(BRITTLE)DEPENDIENTE DE DEPENDIENTE DE

CORTICOSTEROIDESCORTICOSTEROIDESRESISTENTE A CORTICOSTEROIDESRESISTENTE A CORTICOSTEROIDESASMA REFRACTARIAASMA REFRACTARIA

ASMA DE DIFICIL CONTROLASMA DE DIFICIL CONTROL

PREGUNTA No. 2PREGUNTA No. 2

ASMA DE DIFICIL MANEJOASMA DE DIFICIL MANEJO

DEFINICION:DEFINICION:ASMA NO CONTROLABLE CON LAS ASMA NO CONTROLABLE CON LAS

DOSIS MAXIMAS RECOMENDADAS DOSIS MAXIMAS RECOMENDADAS PRESCRITAS DE TERAPIA INHALADA.PRESCRITAS DE TERAPIA INHALADA.

DOSIS DE ESTEROIDE INHALADO > DOSIS DE ESTEROIDE INHALADO > 2,000 ug2,000 ug

ESTIMADO EN 5%.ESTIMADO EN 5%.

ASMA REFRACTARIAASMA REFRACTARIACONSENSO ATS-2000CONSENSO ATS-2000

CRITERIOS MAYORES: 1-2/2 +CRITERIOS MAYORES: 1-2/2 + 1. CS ORALES >50% ANO CASI/CONTINUO1. CS ORALES >50% ANO CASI/CONTINUO 2. CS INHALADOS ALTAS DOSIS2. CS INHALADOS ALTAS DOSIS

CRITERIOS MENORES: 2/7CRITERIOS MENORES: 2/7 1. DIARIO ADEMAS DE CSI EJ. LABA,TEO,Aleuk1. DIARIO ADEMAS DE CSI EJ. LABA,TEO,Aleuk 2. SX’s Rp B2 CORTA ACCION CASI/DIARIO2. SX’s Rp B2 CORTA ACCION CASI/DIARIO 3. OBSTRUCCION PERSISTENTE FEV1<80, 3. OBSTRUCCION PERSISTENTE FEV1<80, ΔΔ PEF>20% PEF>20% 4. VISITA ER 1/AÑO4. VISITA ER 1/AÑO 5. 3 RESCATES CS ORALES/AÑO5. 3 RESCATES CS ORALES/AÑO 6. RAPIDO DETERIORO AL REDUCIR <25% CS ORALES O CSI6. RAPIDO DETERIORO AL REDUCIR <25% CS ORALES O CSI 7. HX DE EVENTO CASI FATAL DE ASMA7. HX DE EVENTO CASI FATAL DE ASMA

ESTEROIDES INHALADOS A ESTEROIDES INHALADOS A ALTAS DOSISALTAS DOSIS

BECLOMETASONA >1,260 >40P(42ug)BECLOMETASONA >1,260 >40P(42ug)BUDESONIDA >1,200 >6 PUFFBUDESONIDA >1,200 >6 PUFFFLUNISOLIDA >2,000 >8 “FLUNISOLIDA >2,000 >8 “FLUTICASONA >880 >8/110-4/220FLUTICASONA >880 >8/110-4/220TRIAMCINOLONA >2,000 >20 PUFFTRIAMCINOLONA >2,000 >20 PUFF

DIAGNOSTICO INCORRECTODIAGNOSTICO INCORRECTO

EPOC VEF1/PEF.15% POST 2 S 40 MG PDEPOC VEF1/PEF.15% POST 2 S 40 MG PD ICCICC DISFUNCION DE CUERDAS VOCALESDISFUNCION DE CUERDAS VOCALES FIBROSIS QUISTICAFIBROSIS QUISTICA OBSTRUCCION LOCALIZADAOBSTRUCCION LOCALIZADA

INCUMPLIMIENTO DE TRATAMIENTO INCUMPLIMIENTO DE TRATAMIENTO SOLO 18% USA ESTEROIDE INHALADO SOLO 18% USA ESTEROIDE INHALADO Eur Respir J Eur Respir J

1994; 7: 504-5091994; 7: 504-509

FACTORES NO IDENTIFICADOSFACTORES NO IDENTIFICADOSEXACERBANTESEXACERBANTES

ALERGENOS NO IDENTIFICADOSALERGENOS NO IDENTIFICADOSEXPOSICION OCUPACIONAL (>6meses)EXPOSICION OCUPACIONAL (>6meses)ENFER. DE VIA AEREA SUPERIOR ENFER. DE VIA AEREA SUPERIOR

RINITIS, SINUSITISRINITIS, SINUSITISAPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUENO APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUENO

ALERGENOS INHALADOS↑ / HUMEDAD DEL AIRE INHALADO ↓↓ALERGENOS INHALADOS↑ / HUMEDAD DEL AIRE INHALADO ↓↓

REFLUJO GASTROESOFAGICOREFLUJO GASTROESOFAGICOASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR

ALERGICAALERGICA

ENFERMEDADES SISTEMICASENFERMEDADES SISTEMICAS

TIROTOXICOSIS TIROTOXICOSIS INTERACCION DE RECEPTORES?INTERACCION DE RECEPTORES?

SINDROME CARCINOIDE SINDROME CARCINOIDE PEPTIDOS BRONCOCONSTRICTORES PEPTIDOS BRONCOCONSTRICTORES BOMBESINA Y KININASBOMBESINA Y KININAS

SINDROME DE CHURG-STRAUSS Y SINDROME DE CHURG-STRAUSS Y OTRAS VASCULITISOTRAS VASCULITIS

ASMA DE DIFICIL MANEJOASMA DE DIFICIL MANEJO

MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS BETA-BLOQUEADORES BETA-BLOQUEADORES CONSTRIC COLINERGICA?CONSTRIC COLINERGICA? AINES Y ASA AINES Y ASA SOBREEXPRESION LTC4 SINTETASASOBREEXPRESION LTC4 SINTETASA INHIBIDORES DE INHIBIDORES DE ECA? ECA? BRONCOSPASMO X 2BRONCOSPASMO X 2

INFECCIONES INFECCIONES MYCOPLASMA MYCOPLASMA ASMA SEVERA, FACTOR PERPETUANTEASMA SEVERA, FACTOR PERPETUANTE CHLAMYDIA CHLAMYDIA ASOCIADO EN NIÑOS A ASOCIADO EN NIÑOS A

EXACERBACIONES EXACERBACIONES

FACTORES PSICOLOGICOSFACTORES PSICOLOGICOS

ASMA INESTABLEASMA INESTABLE

ASMA NOCTURNAASMA NOCTURNAASMA PREMENSTRUALASMA PREMENSTRUALASMA LABIL ASMA LABIL

TIPO I TIPO I TIPO IITIPO II

ASMA-RESISTENTE A ESTEROIDESASMA-RESISTENTE A ESTEROIDESASMA-DEPENDIENTE DE ESTEROIDESASMA-DEPENDIENTE DE ESTEROIDES

ASMA PREMENSTRUALASMA PREMENSTRUAL >ESTEROIDE RESISTENTE po / ICS>ESTEROIDE RESISTENTE po / ICS A VECES VENT MECANICA CADA MESA VECES VENT MECANICA CADA MES Sx’s ↑ CON CAIDA PEF 2-5 d PRE-MEN Y Sx’s ↑ CON CAIDA PEF 2-5 d PRE-MEN Y

MEJORIA YA CON MENSTRUACIONMEJORIA YA CON MENSTRUACION PROGESTERONA↓ Y ↑ PROGESTERONA↓ Y ↑

ESTRO/PROGESTERONA RATIOESTRO/PROGESTERONA RATIO PROGESTERONA? NFkB ↑,DENSIDAD B2 PROGESTERONA? NFkB ↑,DENSIDAD B2

RECPTOR ↓ RECPTOR ↓ PROTECTORA,ANTIINFLAMATORIA?PROTECTORA,ANTIINFLAMATORIA?

Rp.:DEPOPROVERA,GRH Rp.:DEPOPROVERA,GRH ANALOGOS,OOFORECTOMIAANALOGOS,OOFORECTOMIA

ASMA LABILASMA LABIL TIPO ITIPO I PEF >40% VARIACION DIURNA >50% DEL TIEMPOPEF >40% VARIACION DIURNA >50% DEL TIEMPO NO DISPARADORES IDENTIFICABLES, 150 DIASNO DISPARADORES IDENTIFICABLES, 150 DIAS PROBLEMAS ASOCIADOS PSICOLOGICOS Y DE ADHERENCIAPROBLEMAS ASOCIADOS PSICOLOGICOS Y DE ADHERENCIA TERBUTALINA 3-12 MG/24 H x INFUSION SC BOMBA INSULINATERBUTALINA 3-12 MG/24 H x INFUSION SC BOMBA INSULINA CRISIS EN <3 HORASCRISIS EN <3 HORAS

TIPO IITIPO II CAIDA SUBITA DEL PEF CON CASI/NORMAL PFT’sCAIDA SUBITA DEL PEF CON CASI/NORMAL PFT’s ASMA BIEN CONTROLADA APARENTEMENTEASMA BIEN CONTROLADA APARENTEMENTE PROBLEMA DE PERCEPCION ↓O2 → VENT MECANICAPROBLEMA DE PERCEPCION ↓O2 → VENT MECANICA POBRE RESPUESTA A NEBULIZACION DE B2POBRE RESPUESTA A NEBULIZACION DE B2 ALERGIA A COMIDAS (6/8) → ANAFILAXIA?ALERGIA A COMIDAS (6/8) → ANAFILAXIA? BRONCODILATADOR INYECTADO + ADRENALINA(Epi-PEN)BRONCODILATADOR INYECTADO + ADRENALINA(Epi-PEN)

CORTICOSTEROIDESCORTICOSTEROIDESRESISTENTE vrs DEPENDIENTE RESISTENTE vrs DEPENDIENTE ASMA RESISTENTEASMA RESISTENTE 1/1000-1/10,0001/1000-1/10,000 NO RESPUESTA LUEGO 2 SEMANAS PREDNISOLONA 30-40 NO RESPUESTA LUEGO 2 SEMANAS PREDNISOLONA 30-40

MG/D DOSIS UNICA AM, IDEALMENTE PRECEDIDO POR 2 MG/D DOSIS UNICA AM, IDEALMENTE PRECEDIDO POR 2 SEMANAS DE MONITOREO CON TABLETAS PLACEBO.SEMANAS DE MONITOREO CON TABLETAS PLACEBO.

NO ↑↑PEF/FEV1 >15% DEL BASALNO ↑↑PEF/FEV1 >15% DEL BASAL EXCLUIR EPOCEXCLUIR EPOC DEFECTO ENTRE EL RECEPTOR GLUCOCORTICOIDE Y EL DEFECTO ENTRE EL RECEPTOR GLUCOCORTICOIDE Y EL

FACTOR DE TRANSCRIPCION AP-1(ACTIVADOR PROTEICO)FACTOR DE TRANSCRIPCION AP-1(ACTIVADOR PROTEICO) LOS CS DEBEN SUSPENDERSE Y BUSCAR TRATAMIENTO LOS CS DEBEN SUSPENDERSE Y BUSCAR TRATAMIENTO

DIFERENTE.DIFERENTE. B2 ALTAS DOSIS OK →RESISTENCIAB2 ALTAS DOSIS OK →RESISTENCIA

CORTICOSTEROIDESCORTICOSTEROIDESRESISTENTE vrs DEPENDIENTERESISTENTE vrs DEPENDIENTE

ASMA DEPENDIENTEASMA DEPENDIENTE CONTROL CON CS ORALES ALTAS DOSISCONTROL CON CS ORALES ALTAS DOSIS AL BAJAR LAS DOSIS DE MANTENIMIENTO, EL ASMA AL BAJAR LAS DOSIS DE MANTENIMIENTO, EL ASMA

EMPEORAEMPEORA RESISTENCIA RELATIVA A BAJAS DOSISRESISTENCIA RELATIVA A BAJAS DOSIS NEUTROFILOS AUMENTADOS EN LAS VIAS AEREASNEUTROFILOS AUMENTADOS EN LAS VIAS AEREAS EL NUMERO DE RECEPTORES DE GLUCOCORTICOIDES EL NUMERO DE RECEPTORES DE GLUCOCORTICOIDES

ESTA DISMINUIDO POR ESTAR SATURADO CON LA ESTA DISMINUIDO POR ESTAR SATURADO CON LA ACTIVACION DE FACTORES DE TRANSCRIPCION AP-1 Y ACTIVACION DE FACTORES DE TRANSCRIPCION AP-1 Y NF-kB DEBIDO A CITOQUINAS PRO-INFLAMATORIASNF-kB DEBIDO A CITOQUINAS PRO-INFLAMATORIAS

TRATAMIENTO: ALTAS DOSIS DE CS(PULSO)TRATAMIENTO: ALTAS DOSIS DE CS(PULSO) B2 ALTAS DOSIS→RESISTENCIA(INTERACCION CREB)B2 ALTAS DOSIS→RESISTENCIA(INTERACCION CREB)

DISFUNCION DE CUERDAS DISFUNCION DE CUERDAS VOCALESVOCALES

ADDUCCION 2/3 ANT. OBS. 5MM POSTADDUCCION 2/3 ANT. OBS. 5MM POST32% COEEXISTENTE CON ASMA32% COEEXISTENTE CON ASMAAUSENTE EN EL SUENO; PEOR EX FIS.AUSENTE EN EL SUENO; PEOR EX FIS.FLUJO-VOLUMEN/ RESISTENCIA VA NLFLUJO-VOLUMEN/ RESISTENCIA VA NLNO USAR ESTEROIDES SISTEMICOSNO USAR ESTEROIDES SISTEMICOSTERAPIA DEL HABLA > PSICOLOGIATERAPIA DEL HABLA > PSICOLOGIATRAQUEOSTOMIA EN UN CASOTRAQUEOSTOMIA EN UN CASO

ASMA DIFICIL DE TRATARASMA DIFICIL DE TRATAR SÍNTOMAS LEVE-MODERADOS A PESAR DE ESTEROIDES SÍNTOMAS LEVE-MODERADOS A PESAR DE ESTEROIDES

CASI/ CONTINUOS PO/INHALADOS ~1000 ug fluticasona/dia +CASI/ CONTINUOS PO/INHALADOS ~1000 ug fluticasona/dia + LABA-TEOFILINA-ANTILEUKOTRIENOS+ USO CASI/DIARIO B2 LABA-TEOFILINA-ANTILEUKOTRIENOS+ USO CASI/DIARIO B2

CORTA ACCIONCORTA ACCION FEV 1 <80%FEV 1 <80% ER X 1/AÑOER X 1/AÑO RESCATE ESTEROIDE ORAL X 3/AÑORESCATE ESTEROIDE ORAL X 3/AÑO DETERIORO RÁPIDO AL REDUCIR ESTEROIDE ORALDETERIORO RÁPIDO AL REDUCIR ESTEROIDE ORAL EVENTO CASI FATAL POR ASMA.EVENTO CASI FATAL POR ASMA. EN PACIENTE CUMPLIDOR, SIN OTRAS CONDICIONES Y EN PACIENTE CUMPLIDOR, SIN OTRAS CONDICIONES Y

FACTORES EXACERBANTES CONTROLADOS.FACTORES EXACERBANTES CONTROLADOS. HeHeANY LG, LANCET 2005; 365: 974-6ANY LG, LANCET 2005; 365: 974-6

ASMA RESISTENTEASMA RESISTENTE

SINTOMAS PERSISTENTES A PESAR DE SINTOMAS PERSISTENTES A PESAR DE 2,000 ug BECLOMETASONA +2,000 ug BECLOMETASONA +

LABA+LABA+ ESTEROIDES SISTEMICOS MANTENIMIENTO ESTEROIDES SISTEMICOS MANTENIMIENTO

O 2 CURSOS AL AÑO DE RESCATEO 2 CURSOS AL AÑO DE RESCATE SIN RESPUESTA AGREGADA DE SIN RESPUESTA AGREGADA DE

ANTILEUKOTRIENOS O TEOFILINAANTILEUKOTRIENOS O TEOFILINA HEANY LG, THORAX 2003; 58: 561-6HEANY LG, THORAX 2003; 58: 561-6

FENOTIPO DE ASMAFENOTIPO DE ASMA

ASMA SEVERA DIFERENTE NINOS DE ASMA SEVERA DIFERENTE NINOS DE ADULTOSADULTOS

EDAD-INICIO ASMA SEVERAEDAD-INICIO ASMA SEVERAESTEROIDE-RESISTENTE/LABILIDADESTEROIDE-RESISTENTE/LABILIDADOBSTRUCCION CRONICA DEL FLUJO OBSTRUCCION CRONICA DEL FLUJO

AEREOAEREOEOSINOFILIA EN BIOPSIA VRS PMN EOSINOFILIA EN BIOPSIA VRS PMN