ASMA BRONQUIAL

Núñez, RominaJunio 2014

Definición. Generalidades Asma, enfermedad crónica, de causa multifactorial, componente inflamatorio,

hiperreactividad bronquial y obstrucción bronquial (variable, difusa, reversible), con episodios recurrentes de exacerbaciones

Diagnóstico clínico + espirometría con patrón obstructivo: VEF1 <80%, índice Tiffeneau <0.7, respuesta a B2 ( VEF1 aumenta 12% = 200ml)

Amplia prevalencia mundial 50% de los casos < 10 años (varones), 30% <40 años, luego de los 30 años se igualan los géneros Las mujeres presentan el doble de riesgo de ingresar en un hospital por exacerbación asmática

A pesar de la eficacia y seguridad del tto actual, la gran mayoría de los pacientes están insuficientemente controlados. Representa 1-12% de las consultas en los servicios de urgencias. El 20-30% requieren hospitalización. Conlleva una carga económica elevada

Clasificación Gravedad de Asma. GINA 2011

(1-2 puff/d)

Educación del paciente

Inmunoterapia, cuando sensibilización a un solo alérgeno

Vacunas antigripal y Antineumocóccica, evidencias recientes NO avalan su indicación (ALERTA 2)

Los GCC inhalados son los fármacos de 1° elección en el tto preventivo debido a la naturaleza inflamatoria de la enfermedad

Es preferible agregar un LABA a los GCC antes que aumentar su dosis

Prednisona40-60 mg/dX 3-10 d

Tratamiento mantenimiento y control

El nivel de control refleja el grado de éxito terapéutico El tto de mantenimiento, ajustado al nivel de control de

la enfermedad, es la estrategia mas eficaz para PREVENIR las crisis

Nivel de Control

Exacerbación Asmática

Son episodios caracterizados por un aumento progresivo de la dificultad para respirar, sensación de la falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica, o una combinación de estos síntomas. Medida mas sensible, precede a los cambios espirométricos. Pero es subjetiva, ¿percepción?

Mas la disminución en el flujo de aire espirado que puede documentarse y cuantificarse a través de la medida de la función pulmonar (FEV1 o PEF). Medida mas confiable, objetiva

Asma casi fatal (Near fatal asthma), episodio de extrema gravedad que cursa con eventos tales como PCR, IOT, AMR, UTI, PCO2 > 50mmHg, pH <7,30

Estado de mal asmático (Status Asmaticus), crisis de extrema gravedad y de duración prolongada

Asma aguda epidémica, ocurrencia simultanea en espacio y tiempode un numero anormalmente elevado de pacientes con crisis asmática

2 tipos de exacerbaciones según evolución temporal, tienen solo implicancia predictiva

80-90% Crisis asmática tipo I o de evolución lenta, el factor predominante es la inflamación , deterioro clínico y función progresivo (hs, días, semanas)Factor desencadenante IVASTto lento y dificultoso

Crisis asmática tipo II o de evolución rápida, el factor predominante es el broncoespasmo, deterioro clínico y función rápido (<6hs, rara vez minutos)Factor desencadenante alérgenos, stress psicosocial, ejercicioRápida rta al tto y menor hospitalización

Desencadenantes de las crisis

• Alérgenos ( mas frecuente) (ácaros, polvos, piel y faneras, moho)

• IVAR. Superiores! Virales!• Ejercicio e hiperventilación• Alimentos, químicos,

contaminantes• Emociones• Cambios climáticos• Smog, humo del tabaco, gases

irritantes• Fármacos. AINES, BB• ERGE• Menstruación, embarazo

Respiración Paradójica, desincronización producida entre los movimientos respiratorios tóraco-abdominales. En situación normal, al inspirar, aumenta el volumen a nivel de la caja torácica producido por el descenso del diafragma y la P- intratorácica, a lo que se suma a un aumento de la P+ a nivel del abdomen, lo que provoca su protrusión.Cuando hay fatiga muscular (metabólica, insuf resp) comienza a utilizarse la musculatura accesoria, lo que semiológicamente se puede asociar a tiraje. Al tener el diafragma sin la capacidad de contraerse, en vez de aumentar la presión a nivel abdominal, se produce un efecto de "succión" el que provoca el ascenso anormal del diafragma y la retracción a nivel abdominal

Pulso Paradójico, es la exacerbación de un fenómeno fisiológico normal producido por el abombamiento del septum interventricular hacia el VI al aumentar el llenado del VD durante la inspiración, cuya pared libre distenderse relativamente poco, por lo que la disminución de precarga izquierda produce una caída del volumen de eyección y la PAS, siempre < a 10 mmHg. El pulso paradójico es la disminución >10 mmHg de la PAS con la inspiración profunda. Se da en todas las situaciones de fallo diastólico del VD, característicamente taponamiento cardiaco

Fases I II III IV

pO2 N

pCO2 N

pH NAlcalosis respirato

ria

Alcalosis respirato

ria

Pseudo N

Acidosis respirato

ria

Evolución de los gases arteriales

LEVEO2>95% VEF1 o

PEF>70%S/signos de fracaso

ventilatorio

MODERADA O SEVERAO2<95% VEF1 o

PEF<70%C/signos de fracaso

ventilatorio

PCR INMINENTE

Salbutamol NBZ

Evaluación inicial: anamnesis, EF, labo, EAB, RxT, VEF1 o PFE

O2 <40% si SaO2 <92%Salbutamol + Ipatropio NBZHidroc ev o Predni voBudesonide NBZ continuo

O2Salbutamol + Ipatropio NBZHidroc ev Considerar VNI, IOT

Evaluación de respuesta al tto (1-3Hs): Clínica, EAB, VEF1 o PFE (c/30 min)

Buena respuestaVEF1 o PFE >60% estable

Asintomático

ALTA-Prednisona vo 40-60 mg 7-10 días (o,5-1 mg/kg)-GCC inh + ABAL + ABAC SOS-Plan de acción escrito-Concertar cita de control

Mala respuestaVEF1 o PFE <60% inestable

Sintomático

HOSPITALIZACION-O2 < 40% si SaO2 < 92%-Salbutamol + Ipatropio NBZ-Hidroc ev 100-200 mg/ 6 hs o Prednisona 20-40 mg vo /12 hs-Considerar Mg ev

UTI

(5mg= 20 gotas)

(o,5-1 mg/d)

1 fa = 1g

A SABER…

A diferencia de la estrategia terapéutica de mantenimiento, en la exacerbación asmática el papel importante lo desarrollan la Oxigenoterapia y los Broncodilatadores de acción rápida

B2, NBZ = Puff (misma efectividad) (aerocámara mayores dosis en menor tiempo) NBZ intermitente o continua misma equivalencia en la practica clínica B2 e Ipatropio hacen sinergia, administrar simultáneamente, producen beneficios en la función pulmonar y hospitalizaciones

Oxigenoterapia: Objetivo mantener SaO2 > 90%. >95% en embarazadas!! O en cardiopatía coexistente!!

Ojo con acidosis respiratoria en pacientes con obstrucción severa con O2 a altas concentraciones

Los GCC sistémicos deben administrarse precozmente, dentro de la 1°hora de tto en urgencias, ya que tardan mínimo de 4-6 hs para actuar. VO = EV. (VO menos costosa e invasiva). Si el tto al alta no supera los 15 días pueden suspenderse bruscamente. Los GCC inh no sustituyen los GCC sistémicos

Sulfato de Mg ev, solo muestra beneficios en pacientes muy obstruidos (VEF1 <20%)

Aminofilinas, antiLT, ATB (salvo IVA), no existe evidencia de que mejoren la evolución de la crisis

Contraindicados sedantes y ansiolíticos, opioides por su efecto depresor del centro respiratorio