asklepios klinik eimsbüttel gmbh · lich macht. hierzu wurden die patientenzimmer vollständig neu...

Qualitätsbericht 2010

Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC

Strukturierter Qualitätsbericht gemäß §137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Stand: Dezember 2011

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Asklepios Kliniken

Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Absatz 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010

Verantwortliche für den Qualitätsbericht:

Geschäftsführer:Peter Oberreuter [email protected]. rer. pol. Klaus E. [email protected]

KlinikleitungDr. Christiane [email protected]

Verantwortlich für dasQualitätsmanagementAnita Filipczynska [email protected]

Krankenhauskommunikation und PRUlrike Dö[email protected]

Asklepios Klinik Eimsbüttel GmbHHohe Weide 1720359 HamburgTel.: (0 40) 468 59 - 112Fax: (0 40) 468 59 - [email protected] www.asklepios.com/cardioclinic

Gemeinsam für Gesundheit

Wir setzen Maßstäbe in der QualitätWenn Sie krank sind, möchten Sie den besten Arzt finden. Und oft reicht ein einzelner Arzt nicht aus. Die besten Spezialisten und Fachabteilungen für Ihre Gesundheit zusammenzubringen, erfordert ein ausgeklügeltes Quali-tätsmanagement. Asklepios hat es.

Alle Asklepios Kliniken unterliegen einem gewissenhaften Qualitätsma-nagement, damit das medizinische Leistungsangebot und die Abläufe regel-mäßig optimiert werden können. Unsere Patienten sollen sicher sein, dass bei uns überdurchschnittliche Behandlungserfolge erzielt werden können.

Asklepios trägt Verantwortung für über 100 Einrichtungen, knapp 40 Tages-kliniken, rund 22.000 Betten und 36.000 Mitarbeiter in Europa. Jährlich vertrauen rund 1,5 Million Patienten ihre Gesundheit Asklepios an. Mit einer Umsatzverantwortung von rund 2,3 Milliarden Euro ist das deutsche Familienunternehmen die größte private Klinikkette Europas. Und seit der Unternehmensgründung vor mehr als 25 Jahren steht Qualität bei Asklepios an oberster Stelle.

Moderne HochleistungsmedizinDiese führende Position in Qualität und Effizienz erreicht Asklepios durch die Entwicklung und Anwendung neuster Methoden der medizinischen Behandlung und Prozessoptimierung.

Innovativ und erfolgreichMit dem Asklepios Future Hospital-Programm nutzt Asklepios innovative Möglichkeiten der Informationstechnologie für medizinische Belange zum Wohle des Patienten. Zudem fördert die Asklepios-Gruppe Forschung, neue Formen der medizinischen Leistungen und der Arbeitsorganisation. Bei Asklepios liegt medizinische Behandlung in den besten Händen.

www.asklepios.com

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Vorwort

Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC

Fachklinik für Herzchirurgie bei Erwachsenen

Die Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC wurde im Frühling 1990 als Fachklinik für Herzchirurgie gegrün-det. Sie befindet sich in dem neuen Agaplesion Diakonieklinikum im Stadtteil Eimsbüttel zwischen Eppendorf und Altona. Die Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC ist eine hochspezialisierte Fachklinik für Herzchirurgie. Es wird das gesamte Spektrum der Herzchirurgie bei Erwachsenen mit modernsten Operationsmethoden durchge-führt.

Erstklassige medizinische Behandlungsergebnisse, auch bei komplexen Eingriffen, positionierten die CardioCliniC in den letzten Jahren in Hamburg neu. Im Vordergrund der Behandlung steht die Chirurgie der Koronaren Herz-krankheit und der Herzklappen. Minimal invasive Operationstechniken kommen weiterhin verstärkt zum Einsatz.

Mit dem Umzug in das neue Agaplesion Diakonieklinikum im Jahr 2011 steht ein hochmoderner Hybrid-Operati-onssaal mit neuen Behandlungsmöglichkeiten (perkutaner Klappenersatz) zur Verfügung. Durch diese zukünftig intensivierte Zusammenarbeit mit Kardiologen wird für die Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC eine neue Ära beginnen. Neben der medizinischen Behandlung auf höchstem Niveau legt das ärztliche und pflegerische Team sehr großen Wert auf eine für die Patienten angenehme Atmosphäre.

Seit jeher ist die CardioCliniC bekannt für die ganz individuelle Betreuung ihrer Patienten. Ein besonderes Anlie-gen war und bleibt es, einen möglichst engen Kontakt zwischen den Patienten und den behandelnden Ärzten und Pflegekräften herzustellen.

Neben der bedingungslosen Sorgfalt in der Behandlung und Pflege ist es der Asklepios Klinik Eimsbüttel - Cardio-CliniC außerdem wichtig, eine Atmosphäre zu schaffen, die dem Patienten den Aufenthalt so angenehm wie mög-lich macht. Hierzu wurden die Patientenzimmer vollständig neu gestaltet und auf einen Hotel-Charakter gebracht. Zu den Zimmern gehören funktionale Sanitärräume, gemütliche Sitzecken, Telefon und Fernseher und ein großer Gemeinschaftsraum für Besucher und Freunde. Dies alles, zusammen mit der liebevollen Pflege, führt dazu, dass sich Patienten und Besucher wohl fühlen können.

In den neuen Räumlichkeiten im Diakonieklinikum wurde besonders darauf geachtet, dass diese Atmosphäre für unsere Patienten ohne Einbußen bestehen bleibt.Die Verantwortung für das Qualitätsmanagement liegt in der Hand des Ärztlichen Direktors und der Geschäftsfüh-rung. Aus dem Kreis der Ärzte übernimmt ein erfahrender ärztlicher Mitarbeiter die Aufgaben eines Beauftragten für Qualitätskontrolle und -sicherung. Gemeinsam mit der Pflegedienstleitung werden Qualitätsziele definiert und regelmäßig die Einhaltung der festgelegten Maßnahmen kontrolliert. Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht ist die Geschäftsführung, vertreten durch Herrn Peter Oberreuter und Herrn Dr. Klaus E. Schmolling, sowie die Klinikleitung, vertreten durch Frau Dr. Christiane Stehle.

Inhalt

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A. Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesA-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses............................................................................................8A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses............................................................................................... 8A-3 Standort(nummer)............................................................................................................................................8A-4 Name und Art des Krankenhausträgers.......................................................................................................8A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus...................................................................................................................8A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses.................................................................................................. 9A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie.......................................................................... 9A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses.....................................9A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses...... 9A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses...................................................10A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses................................................................................................. 11A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus...........................................................................................11A-13 Fallzahlen des Krankenhauses..................................................................................................................... 12A-14 Personal des Krankenhauses........................................................................................................................ 12A-15 Apparative Ausstattung................................................................................................................................ 13

B. Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / FachabteilungenB-1 Herzchirurgie.................................................................................................................................................. 16

C. QualitätssicherungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung.............................................................24C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht...........................................................................................24C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)............................. 24C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung........................24C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung..........................................................................................24C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung ("Strukturqualitätsvereinbarung")..................24C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus..............................................................24

D. QualitätsmanagementD-1 Qualitätspolitik............................................................................................................................................... 28D-2 Qualitätsziele...................................................................................................................................................30D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...................................................................... 30D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements.................................................................................................... 33D-5 Qualitätsmanagement-Projekte....................................................................................................................35D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements...................................................................................................... 35

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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses

A-3 Standortnummer

A-4 Name und Art des Krankenhausträgers

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

A-7 RegionaleVersorgungsverpflichtungfürdiePsychiatrie

A-8 FachabteilungsübergreifendeVersorgungsschwerpunktedesKrankenhauses

A-9 Fachabteilungsübergreifendemedizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 AusbildunginanderenHeilberufen

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses

A-14 PersonaldesKrankenhauses

A-14.1 Ärzte A-14.2 Pflegepersonal A-14.3 SpeziellesTherapeutischesPersonal

A-15 Apparative Ausstattung


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A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesName: Asklepios Klinik Eimsbüttel GmbH

Straße: Hohe Weide 17

PLZ / Ort: 20359 Hamburg

Telefon: 040 / 468 59 - 112

Telefax: 040 / 46859 - 149

E-Mail: [email protected]

Internet: www.asklepios.com/cardioclinic

A-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesInstitutionskennzeichen: 260200752

A-3 Standort(nummer)Standortnummer: 00

00: Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen.

A-4 Name und Art des KrankenhausträgersTräger: Asklepios Kliniken Hamburg GmbH

Art: privat

Internetadresse: www.asklepios.com

A-5 Akademisches LehrkrankenhausLehrkrankenhaus: ja

Universität: Universitätsklinikum Eppendorf Hamburg

mailto:[email protected]://www.asklepios.com/cardioclinichttp://www.asklepios.com

Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

Ärztlicher Leiter

Prof. Dr. Schmoeckel

Administration

Funktionspersonal

Sonst. Personal

Ärztl. Dienst

Pflegedienst

Geschäftsführung

Herr Oberreuter Herr Dr. Schmolling

Klinikleitung

Frau Dr. Stehle

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die PsychiatrieVerpflichtung besteht: nein

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses

Nr. FachabteilungsübergreifenderVersorgungsschwerpunkt

Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunktbeteiligt sind

VS22 Herzzentrum Herzchirurgie

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot

MP14 Diät- und Ernährungsberatung

MP15 Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege

MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie

MP63 Sozialdienst

MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot

MP51 Wundmanagement

MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen / Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege

MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen


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A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

Nr. Serviceangebot

SA01 Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume

SA03 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

SA04 Räumlichkeiten: Fernsehraum

SA06 Räumlichkeiten: Rollstuhlgerechte Nasszellen

SA08 Räumlichkeiten: Teeküche für Patienten und Patientinnen

SA09 Räumlichkeiten: Unterbringung Begleitperson

SA11 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

SA12 Ausstattung der Patientenzimmer: Balkon / Terrasse

SA14 Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer

SA15 Ausstattung der Patientenzimmer: Internetanschluss am Bett / im Zimmer

SA17 Ausstattung der Patientenzimmer: Rundfunkempfang am Bett

SA18 Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon

SA20 Verpflegung: Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)

SA21 Verpflegung: Kostenlose Getränkebereitstellung

SA44 Verpflegung: Diät-/Ernährungsangebot

SA46 Verpflegung: Getränkeautomat

SA47 Verpflegung: Nachmittagstee / -kaffee

SA22 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Bibliothek

SA23 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Cafeteria

SA24 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Faxempfang für Patienten undPatientinnen

SA26 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Frisiersalon

SA27 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Internetzugang

SA28 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten

SA30 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

SA32 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Maniküre / Pediküre

SA33 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Parkanlage

SA49 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Fortbildungsangebote /Informationsveranstaltungen

SA54 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Tageszeitungsangebot

SA55 Persönliche Betreuung: Beschwerdemanagement

SA39 Persönliche Betreuung: Besuchsdienst / „Grüne Damen“

SA41 Persönliche Betreuung: Dolmetscherdienste

SA40 Persönliche Betreuung: Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen

SA42 Persönliche Betreuung: Seelsorge


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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-11.1 Forschungsschwerpunkte

Voraussetzung für den medizinischen Fortschritt

Klinische Forschung, das heißt die Erprobung neuer Technologien, Medikamente oder Verfahren unterAlltagsbedingungen, ist ein Bestandteil der ärztlichen Tätigkeit der Kliniker der Asklepios Kliniken in Hamburg.Dabei ist die Erfüllung der gesetzlichen Vorschriften und Anforderungen von Behörden zunehmend komplexerund zeitaufwendiger geworden. Um die Mediziner von der nicht-ärztlichen Arbeit in klinischen Studien zuentlasten, wurde im April 1999 Asklepios proresearch gegründet. Als Site Management Organisation (SMO) derAsklepios Kliniken Hamburg GmbH ist Asklepios proresearch zentraler Ansprechpartner für Auftraggeber undPrüfärzte der Asklepios Kliniken Hamburg GmbH.

Die Asklepios Klinik Eimsbüttel CardioCliniC beteiligt sich unter der Leitung von Professor Dr. M. Schmoeckel andem nationalen Aortenklappenregister, in dem zur Überprüfung der Behandlungsstrategien alle Patienten nacheinem Eingriff erfasst werden.

A-11.2 Akademische Lehre

Asklepios Medical School

In Kooperation mit der renommierten Semmelweis Universität Budapest bietet die Asklepios Medical School eineChance für diejenigen, die ohne Zeitverlust der hohen „Numerus Clausus“-Hürde zügig mit demMedizinstudium beginnen wollen. Die Asklepios Gruppe und die Semmelweis Universität Budapest haben dasfolgende Modell entwickelt:

Die ersten zwei Jahre studieren die Studenten in Budapest und absolvieren dort ihr Physikum in deutscherSprache. Im Anschluss wird das Studium am Campus Hamburg der Semmelweis Universität in der AsklepiosMedical School fortgesetzt. Nach dem ungarischen Curriculum werden die Studenten in Hamburg vonProfessoren und Dozenten der Asklepios Kliniken unterrichtet und zum medizinischen Staatsexamen geführt.Parallel wird die Abschlußarbeit geschrieben, welche zum Erwerb des Doktortitels führt. Approbation undDoktortitel gelten überall in Europa. Das Studium erfolgt in kleinen Gruppen von nicht mehr als 40 Studenten proJahrgang. Unsere Studenten erhalten während Ihres gesamten klinischen Studiums eine individuelle und direkteBetreuung durch Ihre Professoren und Dozenten sowie zusätzlich durch Tutoren für jedes Semester.

A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen

Ausbildung in der Asklepios Kliniken Hamburg GmbH

Das Bildungszentrum für Gesundheitsberufe (BZG) der Asklepios Kliniken Hamburg GmbH ist auf verschiedeneStandorte im Hamburger Stadtgebiet verteilt und bietet ein vielfältiges Ausbildungsangebot für den Start IhrerKarriere bei einem der größten Arbeitgeber in der Gesundheitsbranche Deutschlands. Mit 1.500Ausbildungsplätzen ist das BZG einer der größten deutschen Ausbildungsbetriebe für Gesundheitsberufe.

Zu dem Angebot gehören neben der Ausbildung interessante Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten für alleBerufsgruppen des Gesundheitswesens.

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Bettenzahl: 25


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A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle

Vollstationäre Fälle: 481

Teilstationäre Fälle: 0

Ambulante Fälle:

- Fallzählweise: 0

A-14 Personal des Krankenhauses

A-14.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen Anzahl

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 9,8 Vollkräfte

- davon Fachärztinnen/ -ärzte 5 Vollkräfte

Belegärztinnen/ -ärzte (nach § 121 SGB V) 0 Personen

A-14.2 Pflegepersonal

Pflegekräfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 3 Jahre 26 Vollkräfte

A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin /Funktionspersonal

4,7 Vollkräfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 1,0 Vollkräfte

SP28 Wundmanager und Wundmanagerin / Wundberater und Wundberaterin /Wundexperte und Wundexpertin / Wundbeauftragter und Wundbeauftragte

1,0 Vollkräfte


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Nr. Vorhandene Geräte 24h*

AA34 AICD-Implantation / Kontrolle / Programmiersystem *

AA38 Beatmungsgeräte / CPAP-Geräte *

AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie *

AA39 Bronchoskop ÄA07 Cell Saver *

AA40 Defibrillator *

AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren ¢AA17 Herzlungenmaschine ¢AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät *

AA48 Gerät zur intraaortalen Ballongegenpulsation (IABP) *

AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät ÄA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät / Duplexsonographiegerät ÄA58 24h-Blutdruck-Messung *

AA59 24h-EKG-Messung *

¢ Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt

¨ Notfallverfügbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt

* 24h-Notfallverfügbarkeit muss bei diesem Gerät nicht angegeben werden.

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Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B-1 Herzchirurgie


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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

B-1 Herzchirurgie

B-1.1 Name Organisationseinheit / FachabteilungName: Herzchirurgie

Schlüssel: Herzchirurgie (2100)

Art: Hauptabteilung

Leitender Arzt Prof. Dr. Michael Schmoeckel

Straße: Hohe Weide 17

PLZ / Ort: 20359 Hamburg

Telefon: 040 / 468 59 - 112

Telefax: 040 / 46859 - 149

E-Mail: [email protected]

Internet: www.asklepios.com/cardioclinic

B-1.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie

VC01 Herzchirurgie: Koronarchirurgie

VC02 Herzchirurgie: Chirurgie der Komplikationen der koronaren Herzerkrankung: Ventrikelaneurysma,Postinfarkt-VSD, Papillarmuskelabriss, Ventrikelruptur

VC03 Herzchirurgie: Herzklappenchirurgie

VC04 Herzchirurgie: Chirurgie der angeborenen Herzfehler

VC05 Herzchirurgie: Schrittmachereingriffe

VC06 Herzchirurgie: Defibrillatoreingriffe

VC08 Herzchirurgie: Lungenembolektomie

VC09 Herzchirurgie: Behandlung von Verletzungen am Herzen

VC10 Herzchirurgie: Eingriffe am Perikard

VC67 Allgemein: Chirurgische Intensivmedizin

mailto:[email protected]://www.asklepios.com/cardioclinic

Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

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Unsere Schwerpunkte & Krankheitsbilder

• Aortenwurzelrekonstruktion (DAVID-Operation)

• Koronare Bypasschirurgie

• Komplett arterielle Revaskularisation

• Aortenklappenstenose

• Aortenklappeninsuffizienz

• Aortenklappenersatz

• Spiegelstrich Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI)

• Mitralklappeninsuffizienz

• Chirurgie bei Herztumoren (Myxom)

• Chirurgie bei angeborenen Herzfehlern im Erwachsenenalter

• Chirurgie der Aorta ascendens/Aortenbogen

• Chirurgie ohne Herz-Lungen-Maschine

• Implantation von Aggregaten zur Therapie von Herzrhythmusstörungen

• Kooperation mit der Asklepios Klinik St. Georg

B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot

MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und / oder Kinder)

MP24 Manuelle Lymphdrainage

MP25 Massage

B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung

Trifft nicht zu bzw. entfällt.

B-1.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl: 481

Teilstationäre Fallzahl: 0

Anzahl Betten: 25


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B-1.6 Diagnosen nach ICD

B-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD Bezeichnung Fallzahl

1 I25 Herzkrankheit durch anhaltende (chronische) Durchblutungsstörungen desHerzens

352

2 I35 Krankheit der Aortenklappe, nicht als Folge einer bakteriellen Krankheit durchStreptokokken verursacht

69

3 I34 Krankheit der linken Vorhofklappe, nicht als Folge einer bakteriellen Krankheitdurch Streptokokken verursacht

17

4 I42 Krankheit der Herzmuskulatur (Kardiomyopathie) ohne andere Ursache 10

5 T81 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 8

6 I44 Herzrhythmusstörung durch eine Störung der Erregungsleitung innerhalb desHerzens - AV-Block bzw. Linksschenkelblock

≤ 5

7 I48 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens ≤ 5

8 D15 Gutartiger Tumor sonstiger bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneter Organe desBrustkorbes

≤ 5

9 I50 Herzschwäche ≤ 5

10 I71 Aussackung (Aneurysma) bzw. Aufspaltung der Wandschichten derHauptschlagader

≤ 5

B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen

Komplett arterielle Revaskularisation


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B-1.7 Prozeduren nach OPS

B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Rang OPS Bezeichnung Anzahl

1 8-980 Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) 327

2 5-361 Operatives Anlegen eines Umgehungsgefäßes (Bypass) bei verengtenHerzkranzgefäßen

302

3 8-800 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen einesSpenders auf einen Empfänger

215

4 8-810 Übertragung (Transfusion) von Blutflüssigkeit bzw. von Anteilen derBlutflüssigkeit oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen

83

5 8-152 Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mitanschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.B. Flüssigkeit

76

6 5-351 Ersatz von Herzklappen durch eine künstliche Herzklappe 59

7 5-893 Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw.von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut

53

8 5-892 Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut 51

9 8-640 Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation 30

10 5-362 Operatives Anlegen eines Umgehensgefäßes bei verengten Herzkranzgefäßen mitkleinstmöglichem Einschnitt an der Haut und minimaler Gewebeverletzung(minimalinvasiv)

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B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren


B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten


B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V


B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

¨ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

¨ stationäre BG-Zulassung

¢ nicht vorhanden


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B-1.11 Personelle Ausstattung

B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Anzahl¹

Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 9,8 VK

Davon Fachärztinnen/ -ärzte 5 VK

¹ Anzahl der Vollkräfte

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Facharztbezeichnung

Anästhesiologie

Herzchirurgie

Transfusionsmedizin

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

Zusatz-Weiterbildung

Intensivmedizin

B-1.11.2 Pflegepersonal

Pflegekräfte Ausbildungsdauer Anzahl

Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 3 Jahre 26 Vollkräfte

Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse

PQ03 Hygienefachkraft

PQ04 Intensivpflege und Anästhesie

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ07 Onkologische Pflege / Palliative Care


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Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr. Zusatzqualifikationen

ZP01 Basale Stimulation

ZP02 Bobath

ZP03 Diabetes

ZP04 Endoskopie / Funktionsdiagnostik

ZP06 Ernährungsmanagement

ZP08 Kinästhetik

ZP10 Mentor und Mentorin

ZP14 Schmerzmanagement

B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin /Funktionspersonal

4,7 Vollkräfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 1 Vollkräfte

SP28 Wundmanager und Wundmanagerin / Wundberater und Wundberaterin /Wundexperte und Wundexpertin / Wundbeauftragter und Wundbeauftragte

1 Vollkräfte

Qualitätssicherung

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C Qualitätssicherung

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V (BQS-Verfahren)

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V

C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 SGB V („Strukturqualitätsvereinbarung“)

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V

Qualitätssicherung

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C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V

Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthält die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitätsindikatoren. Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter

• Publikationen - Qualität - GQB 2010: www.asklepios.com/gqb2010

oder in Kliniksportalen wie z.B.:

• Deutsches Krankenhausverzeichnis

• Krankenhaus.de

• Weisse Liste

über die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen.

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

Leistungsbereich

Anästhesiologie

Pflege: Dekubitusprophylaxe: ganzjährige Erhebung

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach § 137f SGB V

Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil.

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

Es werden keine weiteren Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung angewandt.

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V

Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht.

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V("Strukturqualitätsvereinbarung")


C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V


http://www.asklepios.com/gqb2010http://www.deutsches-krankenhaus-verzeichnis.dehttp://www.krankenhaus.de/regionale-suche?suche[plzort]=http://www.weisse-liste.de/

Qualitätssicherung

Qualitätsmanagement

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D Qualitätsmanagement

D-1 Qualitätspolitik

D-2 Qualitätsziele

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements


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D-1 Qualitätspolitik

Das Prinzip Asklepios

Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt: „Gemeinsam für Gesundheit“. DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt, erhalten oder wiederhergestellt werden.

Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an höchsten Qualitätsstandardsausgerichtete Medizin für alle uns anvertrauten Patienten. Medizinische Versorgung in der Fläche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zählen dazu genauso wie die Präsenz entlang der gesamten Behandlungskette.Unterstützt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung. Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem für die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken.

Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch: Auch in der Spitzenmedizin ist die persönlicheZuwendung entscheidend, damit Sie wieder gesund werden. Jeder Patient soll diese im bestmöglichen Maßeerhalten. Dieses Prinzip gilt auch für unsere Mitarbeiter: Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus. Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFörderung. Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralität, kurze Entscheidungswege und das Prinzip der„offenen Tür“ tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus-, Fort- und Weiterbildung dazu bei.

Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung. Mitden unseren Krankenhäusern übertragenen öffentlichen Versorgungsaufträgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr. Asklepios hat deshalb das Prinzip höchster Integrität zum Maßstab für alleHandlungen nach innen und außen erhoben. Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele. Der Gesellschafter nimmt keine Ausschüttungen vor, sondern reinvestiert sämtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen. Unser Engagement für die Prävention bei Schulkindern anmöglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Übernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab.

Integrität

Die Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC ist ein fester Bestandteil des öffentlichen Lebens im Hamburg.

Dies verpflichtet uns nicht nur, unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen, sondern über unserLeistungsangebot umfassend und regelmäßig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derÖffentlichkeit einzugehen.

Wir sind ein zuverlässiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des öffentlichen Lebens.

Vor diesem Hintergrund sind sich alle Beschäftigten ihrer Verantwortung als Repräsentanten unseres Hausesbewusst und tragen positiv zum Erscheinungsbild in der Öffentlichkeit bei.

Ziele des Qualitätsmanagements in der Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC:

• Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitätsmanagement-Systems

• Ausrichtung aller Qualitätsmanagement-Maßnahmen auf gemeinsame Ziele

• systematische Identifizierung von Verbesserungspotentialen

• nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen

• Motivation aller Mitarbeiter für das Qualitätsmanagement


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Qualitätsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik. Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitätsmanagement, welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt.

Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe. Die Qualität unserer Leistung überprüfen wir ständig, um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern.

Das Qualitätsmanagement der Klinik integriert die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Überprüfung aller Abläufe und Strukturen, der Ausbau von Stärken, die Arbeitan Verbesserungspotentialen sowie die kontinuierliche Messung und Überwachung der Qualität.

Die Qualitätspolitik der Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC erläutert die Umsetzung unseresQualitätsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitätsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher. Sie ist in Form von Leitsätzen definiert:

Leitsätze zum Qualitätsmanagement

In Zeiten, in denen immer höhere Ansprüche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb wächst,nimmt die Bedeutung der Qualität als Wettbewerbsfaktor weiter zu. Qualität ergibt sich nicht von selbst, sie musserarbeitet werden, jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue.

Daher bekennt sich die Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC zu folgenden Leitsätzen:

1. Wir wollen zufriedene Patienten. Deshalb ist hohe Qualität unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele. Dies gilt auch für Leistungen, die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden.

2. Den Maßstab für unsere Qualität setzt der Kunde. Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten, den einweisenden bzw. niedergelassenen Ärzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses. Das Urteil dieser externen und internen Kunden übermedizinische, pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend.

3. Jeder Mitarbeiter der Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC trägt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitätsleitlinien bei. Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters, vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschäftsführer, einwandfreie Arbeitzu leisten. Wer ein Qualitätsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann, ist verpflichtet, seinen Vorgesetzten unverzüglich zu unterrichten.

4. Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle. Unsere Patienten könnendarauf vertrauen, dass bei ihrer Behandlung die höchsten Qualitäts- und Sicherheitsstandardsgelten.

5. Wir unterstützen und fördern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur. Fehler dürfen nichtbestraft oder tabuisiert werden. Stattdessen müssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden, um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukünftig zu vermeiden. Daherführen wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein.

6. Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert, um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen.

7. Die Qualität unserer Leistungen hängt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten, Materialien sowie Dienstleistungen ab. Wir fordern deshalb von unserenLieferanten höchste Qualität.


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Das Leitbild und die Leitsätze zum Qualitätsmanagement werden über folgende Wege an unsere Patienten,Mitarbeiter und die Öffentlichkeit kommuniziert:

• Krankenhaus-Informations-Broschüre

• Aushänge in der Klinik

• Internet-Homepage der Klinik

• Hausinternes Intranet

Qualität transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken. Deshalb nimmt unsere Klinik an demKlinikportal Qualitätskliniken.de teil. In vier Qualitätsdimensionen kann von einem Patienten, Angehörigen,Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und bedürfnisgerechte Klinik gefundenwerden. Die Dimensionen sind die Patientensicherheit, die Patientenzufriedenheit, die Einweiserzufriedenheitund die medizinische Ergebnisqualität.

D-2 Qualitätsziele

Die Qualitätsziele dienen der Konkretisierung der Qualitätspolitik. Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jährlich ein Qualitätsmanagement-Zielplan aufgestellt. Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitätsziele auf Klinik- und Abteilungsebene für das kommende Jahr. ZurErreichung der Ziele sind im Qualitätsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaßnahmen festgelegt.

Die Qualitätsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (z.B. Patienten, Zuweiser, Mitarbeiter,Kooperationspartner), am Klinikleitbild, der Qualitätspolitik, den Unternehmenszielen sowie an äußerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc.).

Seit jeher ist die CardioCliniC bekannt für die ganz individuelle Betreuung ihrer Patienten. Ein besonderesAnliegen war und bleibt es, einen möglichst engen Kontakt zwischen den Patienten und den behandelndenÄrzten und Pflegekräften herzustellen.

Neben der bedingungslosen Sorgfalt in der Behandlung und Pflege ist der Asklepios Klinik Eimsbüttel -CardioCliniC außerdem wichtig, eine Atmosphäre zu schaffen, die dem Patienten den Aufenthalt so angenehmwie möglich macht.

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitätsziele sind in derAsklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert. DieAufgaben und Verantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschäftsordnung zumQualitätsmanagement festgelegt.

Geschäftsführung

Die Gesamtverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt bei der Geschäftsführung.

Aufgaben im Qualitätsmanagement:

• Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele

• Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen


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Abteilungsleitungen

Die Abteilungsleitungen sind für die Sicherstellung der Umsetzung des Qualitätsmanagements in ihrenAbteilungen verantwortlich. Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolle der Erreichung und Einhaltungder Qualitätsziele stehen dabei im Vordergrund.

Qualitätsbeauftragter

Von der Geschäftsführung ist ein Qualitätsbeauftragter benannt. Er ist für die Initiierung, Begleitung undKoordinierung der Maßnahmen des Qualitätsmanagements in Absprache mit der Geschäftsführungverantwortlich.

Aufgaben:

• Initiierung, Koordinierung und Begleitung von qualitätsverbessernden Maßnahmen

• Beratung der Geschäftsführung in Belangen des Qualitätsmanagements

• Regelmäßige Berichterstattung an die Geschäftsführung zu aktuellem Stand, Ergebnissen und zu

• Entwicklungsmöglichkeiten des Qualitätsmanagements

• Koordinierung und Überwachung der Aktivitäten von Qualitätszirkeln und Projektgruppen

• Leitung/ Moderation von Qualitätszirkeln/ Arbeitsgruppen

• Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitätsmanagement

• Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements

• Durchführung von Maßnahmen der internen Qualitätssicherung, z.B. interne Audits, Messungen

• Erstellung des strukturierten Qualitätsberichtes nach § 137 SGB

• Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements

• Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschäftsführung

• Konzeption, Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade

• Unterstützung bei Zertifizierung/ Rezertifizierung einzelner Bereiche

• Verantwortung für die Module der Externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog.

• Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitätskennzahlensystems

Qualitätszirkel und Projektgruppen

In Qualitätszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen. Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Lösungsvorschlägen zu Themen, die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden, mit dem Ziel, bereichsübergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen. Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Förderung der Kommunikation. Die Überprüfung der Umsetzungder Qualitätsaktivitäten erfolgt über einen Qualitäts-Maßnahmenplan, in dem für alle MaßnahmenVerantwortliche und Zieltermine definiert sind, die durch den Qualitätsbeauftragten überwacht werden.


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Kommissionen und Gremien

In der Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an derSicherstellung einer kontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualität:

• Hygienekommission

• Transfusionskommission

• Studienkommission

• Arzneimittelkommission

• Arbeitssicherheitsausschuss

Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maßnahmen innerhalb ihrerZuständigkeitsbereiche.

Konzernbereich Qualitätsmanagement

Externe Unterstützung im Qualitätsmanagement erfährt die Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC durchden Konzernbereich Qualitätsmanagement der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH. Hierfür stehenqualifizierte Mitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitäts-, Projekt-, Prozess- undRisikomanagements zur Verfügung.

Aufgaben:

• Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitätsmanagements

• Unterstützung der Qualitätsbeauftragten bei der Ausübung ihrer Tätigkeiten imQualitätsmanagement

• Projektmanagement und Projektcontrolling, z. B. Erstellung von Projektzeitplänen gemeinsammit den Kliniken

• Überwachung der Einhaltung der Projektzeitpläne

• Durchführung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitätsmanagement

• Überprüfung der Umsetzung von Qualitätsmanagement-Maßnahmen in den Kliniken, z. B.Durchführung von Audits und Fremdbewertungen

• Unterstützung bei der Einführung eines Risikomanagements

Die Information der Klinikmitarbeiter über Maßnahmen im Qualitätsmanagement erfolgt sowohl über dieMitglieder der Lenkungsgruppe Qualitätsmanagement als auch über etablierte Informationswege wie z.B.Monatsinfo, Intranet etc.


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D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements

Zur Überprüfung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Qualitätsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Qualität werden in der Asklepios Klinik Eimsbüttel -CardioCliniC folgende Instrumente angewandt:

1. Patienten-, Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

2. Beschwerdemanagement

3. Dokumentationsanalysen

4. Durchführung von Fallbesprechungen

5. Erhebung und Auswertung von Qualitäts-Kennzahlen

6. Risikomanagement

1. Patienten-, Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen

Einen wesentlichen Anhaltspunkt für die Initiierung von qualitätsverbessernden Maßnahmen stellt dieRückmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar. Zu diesem Zweckwerden Befragungen von Patienten, Mitarbeitern und einweisenden Ärzten regelmäßig im Abstand von dreiJahren durchgeführt. Dabei wird auf bewährte und vielfach erprobte standardisierte Fragebögen und eineunabhängige, externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zurückgegriffen. Aufgrund des Umzugesunserer der Klinik werden alle Befragungen im Jahr 2011 gem. dem Konzernweiten Befragungsturnus wiederregelmäßig fortgesetzt werden. Nachfolgend erhalten Sie einen Einblick in unsere Befragungen aus dem 2008.

Befragung Kunden Zuletzt durchgeführtPatienten 2008Mitarbeiter 2008Einweisende Ärzte 2008

1.1 Patientenbefragung

Die Rückmeldungen unserer Patienten werden jährlich anhand von standardisierten Fragebögen erfasst. DieGesamtzufriedenheit lag im Jahr 2008 bei einer Skala von 1 (sehr gut) bis 5 (sehr schlecht) bei 1,4.

1.2 Einweiserbefragung

Die Einweiserbefragung wird alle zwei Jahre durchgeführt. Abgefragt werden hierbei die Zufriedenheit und dieWichtigkeit zu Aspekten wie zum Beispiel der Ruf der Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC, dasLeistungsangebot, die Diagnose- und Therapiemöglichkeiten sowie die persönlichen Kontakten sowohl zu Chef-und Oberärzten als auch zu nachgeordnetem Personal.


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Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungspotenziale erkannt und inden Maßnahmenplan aufgenommen:

• Optimierung von Terminabsprachen

• Verbesserung der Erreichbarkeit der Ärzte und Optimierung des fachlichen Austausches beiabweichenden Therapieentscheidungen

• Strukturierung der Informationsweitergabe für niedergelassene Ärzte (Veranstaltungen,Informationsmaterial, persönliche Kontakte)

• Regelung zur Kommunikationsverbesserung mit Niedergelassenen in Sachen Doppeldiagnostik,Komplikationen und Therapieänderungen

2. Beschwerdemanagement

In unserer Klinik ist ein Beschwerdemanagement für Patienten, Angehörige und sonstige Kontaktpersonenetabliert. In vierteljährlichen Abständen wird eine Auswertung der eingegangenen Rückmeldungen undBeschwerden vorgenommen.

Umgesetzte Verbesserungsmaßnahmen:

• Rauchfreies Krankenhaus

• Erstellung arabisch-sprachiger Aufklärungsbögen

• Regelmäßige Evaluierung der Wartezeiten

3. Interne und externe Qualitätsaudits

Zur Überprüfung der Umsetzung qualitätsverbessernder Maßnahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotentialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgeführt:

Thema Intervall/HäufigkeitDokumentationsanalyse 4 x jährlich Stichproben in allen BereichenDekubitusrate erfassen 2 x jährlich in allen BereichenPatientenbefragung zum Essen 2 x jährlich

4. Dokumentationsanalysen

Die Durchführung von Dokumentationsanalysen dient dazu, die Dokumentation und den Informationsflusshinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern. Hierbei wird die ärztliche und pflegerischeDokumentation durch den Qualitätsbeauftragten anhand definierter Checklisten überprüft und ausgewertet. DasEinverständnis der Patienten hierzu wird vor jeder Überprüfung eingeholt.


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5. Fallbesprechungen

Die Durchführung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Vorsorgungsqualität durch berufsgruppen-und fachabteilungsübergreifende Betrachtung der Erkrankung. Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverläufe von Patienten anonym vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten ÄrztenTherapiemöglichkeiten besprochen.

• Bezeichnung: Mortalitätskonferenz

Jeder Todesfall wird zeitnah mit den ärztlichen und pflegerischen Mitarbeitern analysiert.

6. Erhebung und Auswertung von Qualitäts-Kennzahlen

Beginnend in 2008 wurden qualitätsrelevante Daten identifiziert, Erhebungsmethoden eingeführt bzw. verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem für die interne Qualitätssicherung aufgebaut. Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitätsbezogene Kennzahlen zum Einsatz, deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt. Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlenbietet die Möglichkeit, die vielfältigen Prozesse der Klinik zu überwachen und zu steuern und damit einequalitativ hochwertige Versorgung der Patienten sicherzustellen sowie eine hohe Qualität in Aufbau- undAblauforganisation zu gewährleisten.

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte

In der Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC ist ein Projektmanagement etabliert, in dessen Rahmen diestrukturierte Initiierung, Durchführung und Evaluation von Projekten zur Qualitätsverbesserung erfolgt.

Um eine Erhöhung des Gesamtstandards der Hotelleistungen sowie der medizinischen und pflegerischenVersorgung zu erreichen hat die Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC den Standort gewechselt und denNeubau des Agaplesion Diakonieklinikums bezogen. Der Krankenhaus-Neubau mit 385 Betten (davon 25 Bettender Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC) gilt als modernstes Krankenhaus Europas.

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

Die Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC geht bei der Bewertung des Qualitätsmanagements weit über diegesetzliche Anforderungen hinaus und lassen ihr Qualitätsmanagement-System von externen unabhängigenGutachtern überprüfen. Die Klinik liefert damit einen Nachweis über die geleistete Qualität und das erreichteQualitätsniveau anhand definierter Qualitätsstandards.

Externe Qualitätsprüfung Speisenversorgung

Die Qualität der Speisenversorgung in der Asklepios Klinik Eimsbüttel - CardioCliniC wird kontinuierlichüberprüft. Zu diesem Zweck werden regelmäßig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institutedurchgeführt, in der alle Mitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragtwerden.

Die Auswertung dieser Befragungen bestätigte eine Zufriedenheit, mit den in unserer Klinik angebotenen Speisen.Darüber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualität und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern.


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Externe Qualitätsprüfung Reinigung

Die Asklepios Service GmbH unterzieht den Reinigungsdienst unserer Klinik monatlich einer unangemeldetenQualitätsprüfung. Dabei werden die Organisation der Reinigung, die Reinigungsleistung und die Einhaltung vonHygienekriterien stichprobenartig überprüft, bewertet und dokumentiert.

Portal zur Klinikbewertung: Qualitätskliniken.de

Um das öffentliche Gesundheitswesen und die öffentliche Gesundheitspflege durch umfassende Information derAllgemeinheit über Krankenhäuser (u. a. Behandlungsqualität, Patientenzufriedenheit und Patientensicherheit) zufördern, haben sich die Asklepios Kliniken GmbH mit zwei weiteren Klinikkonzernen zusammengeschlossen, umdas Internetportal „Qualitätskliniken.de“ für die Allgemeinheit zu entwickeln und zu betreiben. Die AsklepiosKlinik Eimsbüttel - CardioCliniC ist Mitinitiator und Mitglied des Klinikportals Qualitätskliniken.de. Es ist dasZiel, den bisher umfassendsten Ansatz für die Darstellung von Qualität in Krankenhäusern zu entwickeln undeinen weitreichenden Standard für Transparenz zu etablieren, von dem Patienten und weitere Teilnehmer an derBehandlung des Patienten profitieren. Derzeit werden ca. 340 Indikatoren zur medizinischen Ergebnisqualität, 21Indikatoren zur Patientensicherheit und je ca. 10 zur Patienten- und Einweiserzufriedenheit abgebildet. Weiterhinerhalten interessierte Leser Informationen über Qualitätszertifikate, Patientenzahlen, Versorgungs- undServiceangebote sowie zur technischen Ausstattung.

Teilnahme am Deutschen Aortenklappenregister

Neben der sach- und zeitgerechten Erfüllung der gesetzlichen Auflagen werden die besonderen Programme derDeutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie unterstützt.

Adresse:

Asklepios Klinik Eimsbüttel

Hohe Weide 17 · 20359 Hamburg · Tel.: (040) 46859-112 · Fax: (040) 46859-149

[email protected] · www.asklepios.com/cardioclinic

EinleitungA Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesA-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesA-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesA-3 Standort(nummer)A-4 Name und Art des KrankenhausträgersA-5 Akademisches LehrkrankenhausA-6 Organisationsstruktur des KrankenhausesA-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die PsychiatrieA-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des KrankenhausesA-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische LeistungsangeboteA-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des KrankenhausesA-11 Forschung und Lehre des KrankenhausesA-11.1 ForschungsschwerpunkteA-11.2 Akademische LehreA-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen

A-12 Anzahl der Betten im gesamten KrankenhausA-13 Fallzahlen des KrankenhausesA-14 Personal des KrankenhausesA-14.1 Ärzte und ÄrztinnenA-14.2 PflegepersonalA-14.3 Spezielles therapeutisches Personal


B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / FachabteilungenB-1 HerzchirurgieB-1.1 Name Organisationseinheit / FachabteilungB-1.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / FachabteilungB-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit /B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / FachabteilungB-1.5 Fallzahlen Organisationseinheit / FachabteilungB-1.6 Diagnosen nach ICDB-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICDB-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen

B-1.7 Prozeduren nach OPSB-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPSB-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren

B-1.8 Ambulante BehandlungsmöglichkeitenB-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VB-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftB-1.11 Personelle AusstattungB-1.11.1 Ärzte und ÄrztinnenÄrztliche Fachexpertise der Abteilung - FacharztbezeichnungenÄrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

B-1.11.2 PflegepersonalPflegerische Fachexpertisen - anerkannte FachweiterbildungenPflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal

C QualitätssicherungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB VC-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB VC-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-ProgrammenC-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB VC-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V

D QualitätsmanagementD-1 QualitätspolitikD-2 QualitätszieleD-3 Aufbau des einrichtungsinternen QualitätsmanagementsD-4 Instrumente des QualitätsmanagementsD-5 Qualitätsmanagement-ProjekteD-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

asklepios klinik eimsbüttel gmbh · lich macht. hierzu wurden die patientenzimmer vollständig neu...

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