askep stroke hemoragik tn. m
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
1/29
1
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Tn. M DENGAN STROKE HEMORAGIK
DI UGD RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG
Disusun oleh:
Ade 22020111200002
Asri Indriyani 22020111200011
Azam David Saifullah 22020111200013
Dina Restiana 22020111200019
Leile Majid 22020111200039
Leni Matussifa 22020111200040
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XVIII
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
MARET, 2012
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
2/29
2
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANGStroke merupakan salah satu masalah kesehatan utama di masyarakat.
Stroke menjadi semakin populer dikarenakan angka kejadian penyakit ini
terus mengalami peningkatan, khususnya penyakit stroke hemoragik. Angka
kejadian stroke meningkat seiring dengan pertambahan usia. Setiap
pertambahan usia 10 tahun sejak usia 35 tahun akan meningkatkan risiko 2
kali lipat. Kenaikan usia dari 60 tahun hingga 80 tahun menjadikan angka
kejadian stroke meningkat hampir 8 kali lipat dan pada orang dengan faktor
risiko stroke, 5-20% akan terkena stroke (Maulana, 2010).
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh
darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita
hipertensi. Serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan medis yang harus
ditangani secara cepat, tepat dan cermat. Stroke adalah suatu gangguan fungsi
saraf akut yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah otak
dimana secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam
beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal di
otak yang terganggu (Pertiwi, 2010).
Stroke hemoragik dapat disebabkan oleh aneurysm (melemah dan
menipisnya jaringan pembuluh darah, pembuluh darah mengembung kearah
luar). Aneurysm jika dibiarkan akan terus mengembang dan melemah,
meningkatkan resiko sobeknya jaringan. Stroke hemoragik juga dapat terjadi
karena arteriovenous malformation (AVM), sekumpulan jaringan darah yanglemah yang terjadi saat proses melahirkan atau bayi masih didalam rahim.
Jaringan darah yang bermasalah ini diperkirakan terjadi karena tekanan aliran
darah.
Efek spesifik sangat tergantung bagian mana dari otak yang mengalami
kekurangan oksigen. Aliran darah yang terputus adalah yang menuju bagian
otak yang mengatur saraf bicara, stroke akan menyebabkan penderita tidak
bisa berbicara atau pengucapan yang tidak jelas. Kesulitan dalam
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
3/29
3
mengekspresikan dalam perkataan ataupun tulisan, gangguan dalam mengerti
inti percakapan.
Stroke apabila merusak bagian otak yang mengatur kemampuan gerak,
penderita akan mengalami kesulitan dalam berjalan, menggerakkan tangan.
Biasanya terjadi pada salah satu sisi tubuh, kiri atau kanan. Stroke juga
memberi efek pada psikologi, orang yang mengalami stroke lebih mudah
depresi, marah, frustasi karena sulitnya untuk melakukan tugas dimana
sebelum stroke semuanya sudah berjalan dengan normal dan otomatis.
Masalah fisik yang diakibatkan stroke harus segera mendapatkan penanganan
cepat, tepat, dan akurat hal ini dilakukan untuk meminimalisir timbulnya
kecacatan.
Data tahun 2007 dari World Health Organization (WHO) menunjukkan
bahwa sebanyak 15 juta orang per tahun di seluruh dunia terkena stroke
(World Health Report, 2007). WHO memperkirakan terdapat peningkatan
jumlah stroke yang meroket di seluruh dunia pada tahun 2020 menjadi 61 juta
orang yang sebelumnya pada tahun 1990 jumlahnya kurang lebih 38 juta
orang. Stroke juga menyebabkan 5,7 juta penderita meninggal pada tahun
2005 dan diperkirakan meningkat menjadi 6,5 juta pada tahun 2015 dan 7,8
juta pada tahun 2030 (Pertiwi, 2010).
Data Yayasan Stroke Indonesia (Yastroki), Indonesia merupakan Negara
dengan jumlah penderita stroke terbesar di Asia. Penyakit stroke di Indonesia
merupakan penyakit nomor 3 yang mematikan setelah penyakit jantung dan
kanker. Sekitar 35,8% orang lanjut usia terkena serangan stroke dan 12,9%
pada usia muda. Setiap tahun diperkirakan 500.000 penduduk di Indonesia
terkena serangan stroke. Dari jumlah tersebut, sepertiganya bisa pulihkembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan fungsional ringan hingga
sedang dan sepertiga sisanya mengalami gangguan fungsional berat yang
mengharuskan penderita terus menerus berbaring di tempat tidur. Menurut
survey tahun 2004, stroke hemoragik merupakan penyebab kematian nomor
satu di rumah sakit pemerintah di seluruh penjuru di Indonesia (Abdul,2007).
Fakta di atas menunjukkan bahwa tingginya angka mortalitas pada kasus
stroke hemoragik dan beratnya komplikasi/kecacatan yang ditimbulkan
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
4/29
4
mengharuskan tenaga kesehatan khususnya perawat gawat darurat untuk
mengetahui dan bisa mengimplementasikan cara pertolongan pertama ketika
penderita dibawa ke Instalasi Gawat Darurat sehingga penulis tertarik untuk
mendapatkan gambaran lebih jelas dan mengimplementasikan ilmu
keperawatan gawat darurat untuk memberikan Asuhan keperawatan pada
klien Tn. M dengan kasus Stroke Hemoragik di Unit Gawat Darurat RS
Roemani Muhammadiyah Semarang.
B. TUJUAN PENULISAN1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari pembuatan makalah ini adalah mahasiswa
mengetahui dan bisa mengimplementasikan pemberian asuhan
keperawatan pada klien dengan gangguan system saraf khususnya pada
Tn. M dengan masalah utama stroke hemoragik di Unit Gawat Darurat
RS Roemani Muhammadiyah Semarang.
2. Tujuan KhususDengan memberikan asuhan keperawatan gawat darurat pada klien
dengan stroke hemoragik diharapkan mahasiswa mampu:
a. Melakukan pengkajian primer dan sekunder pada klien dengangangguan sistem saraf khususnya pada Tn. M dengan masalah utama
stroke hemoragik di Unit Gawat Darurat RS Roemani
Muhammadiyah Semarang.
b. Menganalisa hasil pengkajian dan merumuskan masalahkeperawatan sesuai dengan prioritas ABCDE pada klien dengan
gangguan sistem saraf khususnya pada Tn. M dengan masalah utamastroke hemoragik di Unit Gawat Darurat RS Roemani
Muhammadiyah Semarang.
c. Menentukan perencanaan dan tujuan yang rasional dari diagnosakeperawatan sesuai dengan prioritas ABCDE pada klien dengan
gangguan sistem saraf khususnya pada Tn. M dengan masalah utama
stroke hemoragik di Unit Gawat Darurat RS Roemani
Muhammadiyah Semarang.
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
5/29
5
d. Memberikan intervensi yang tepat dan cepat untuk menyelesaikanmasalah keperawatan yang muncul pada klien dengan gangguan
sistem saraf khususnya pada Tn. M dengan masalah utama stroke
hemoragik di Unit Gawat Darurat RS Roemani Muhammadiyah
Semarang.
e. Melakukan evaluasi pada klien dengan gangguan dengan gangguansistem saraf khususnya pada Tn. M dengan masalah utama stroke
hemoragik di Unit Gawat Darurat RS Roemani Muhammadiyah
Semarang.
f. Mengidentifikasi faktor pendukung dan penghambat dalampelaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem
saraf khususnya pada Tn. M dengan masalah utama stroke
hemoragik di Unit Gawat Darurat RS Roemani Muhammadiyah
Semarang.
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
6/29
6
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 16 Maret 2012, pukul 07.10 WIB
Tanggal pengkajian : 16 Maret 2012, pukul 07.10 WIB
A.IDENTITAS KLIENNama : Tn. M
Usia : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Wonodri, Semarang
Diagnosa medis : Cedera kepala berat
Nomor register : 320985
PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S
Usia : 29 tahun
Alamat : Semarang
Hubungan dengan klien : Anak
B.KELUHAN UTAMAPenurunan kesadaran
C.PENGKAJIAN SAMPLE1. Symptom
Keluarga mengatakan klien ditemukan terjatuh di kamar mandi dengan
posisi telungkup sekitar pukul 06.30 WIB. Pada saat ditemukan klien
sudah tidak sadarkan diri. Malam sebelumnya, menurut anaknya klien
mengeluh kepala pusing dan nggliyeng.
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
7/29
7
2.AllergyKeluarga mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi apapun.
3.MedicationKeluarga mengatakan klien sedang mengkonsumsi obat anti hipertensi,
klien sudah mengkonsumsi obat tersebut sejak usia 40 tahun.
4.Past IllnessKeluarga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan
diabetes mellitus.
5.Last MealKeluarga mengatakan klien terakhir tadi malam tanggal 15 Maret 2012
pukul 20.00 WIB (nasi, sayur, dan lauk).
6.EventSaat kejadian klien dibawa ke UGD RS Roemani Muhammadiyah, klien
dalam kondisi tidak sadarkan diri namun masih terdapat nafas spontan.
D.PENGKAJIAN PRIMER1.Airway
Look : klien tidak berbicara, tidak sadarkan diri, tidak terdapat
tanda-tanda cedera servikal.
Listen : jalan napas klien terdengar bunyi gurgling dan snoring.
Feel : napas klien masih dapat dirasakan.
2.BreathingInspeksi : RR 19 kali/menit, regular, I:E=1:2, tidak terdapat ada
retraksi dinding dada saat klien bernapas, pengembangan
dada normal, simetris antara dada kanan dan kiri.Palpasi : taktil fremitus tidak dapat dikaji karena penurunan
kesadaran.
Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : terdengar bunyi napas ronkhi basah dan halus pada kedua
apeks paru dan vesikuler pada lapang paru bagian basal.
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
8/29
8
3. CirculationFrekuensi nadi klien 90 kali/menit, regular dan kuat, capillary refill< 2
detik pada ekstremitas atas dan 3 detik pada ekstremitas bawah, akral
teraba hangat, SpO2 99% (dengan bantuan O2nasal kanul 4 lpm), tidak
ada sianosis, tidak terdapat diaphoresis, tekanan darah klien 230/100
mmHg.
4.Disability- GCS klien 5 (E1M3V1), tingkat kesadaran koma.- Pupil anisokor5 mm/3 mm.
5.Exposure- Suhu tubuh klien 36,7oC- Terdapat jejas pada kepala bagian oksipital sinistra dengan diameter 3
cm.
- Terdapat luka VE pada jari-jari kaki kanan.6.Foley catheter
- Tidak terdapat perdarahan pada OUE, tidak terdapat hematom padadaerah genetalia, vesika urinaria teraba penuh.
7. Gastric tube- Abdomen terlihat cekung, tidak terdapat distensi abdomen, bising usus
7 x/menit.
8.Heart monitoring/monitor EKG- Terdapat gambaran EKG 3 lead: sinus takikardi dengan HR 112
x/menit.
E.PENGKAJIAN SEKUNDER1. Pemeriksaan Fisik
a. KepalaInspeksi : kepala mesochepal, kulit kepala bersih, tidak
berketombe, berwarna putih, tidak terdapat lesi pada
wajah, terdapat jejas pada kepala bagian oksipital sinistra
dengan diameter 3 cm, kulit wajah berwarna sawo
matang (tidak pucat).
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
9/29
9
Palpasi : tidak ada benjolan di area kepala dan nyeri tekan tidak
terkaji.
b. MataInspeksi : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
anisokor 5 mm/3 mm, tidak ada lesi pada kulit sekitar
mata.
Palpasi : tidak ada benjolan pada area mata dan nyeri tekan tidak
terkaji.
c. TelingaInspeksi : telinga bersih, tidak ada lesi pada kulit area telinga, tidak
ada pembengkakan pada area telinga, pendengaran tidak
terkaji.
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan tidak terkaji.
d. HidungInspeksi : tidak ada lesi pada kulit area hidung, warna kulit hidung
sawo matang, tidak ada pembengkakan pada area hidung,
tidak ada sekret yang keluar dari nares, nares simetris,
tidak terdapat napas cuping hidung.
Palpasi : tidak ada benjolan pada area hidung, kulit hidung teraba
hangat, nyeri tekan tidak terkaji.
e. MulutInspeksi : mukosa bibir lembab, mukosa bibir berwarna merah
muda, mulut simetris, tidak ada lesi pada area mulut.
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan tidak terkaji.
f.
LeherInspeksi : tidak ada lesi pada kulit leher; tidak ada pembengkakan
pada area leher, warna kulit leher sawo matang, tidak ada
deviasi trakea.
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan pada area
leher, nyeri tekan tidak terkaji, kelenjar istmus naik
ketika klien batuk.
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
10/29
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
11/29
11
Ekstremitas atasTidak ada lesi/fraktur, capillary refill kurang dari 2 detik, turgor
kulit kering.
Ekstremitas bawahInspeksi : tidak terdapat lesi pada kulit ekstremitas bawah.
Palpasi : tidak terdapat benjolan, nyeri tekan saat tidak terkaji,
capillary refill 3 detik, tidak ada sianosis, akral teraba
hangat.
j. GenitaliaTidak terdapat perdarahan pada OUE, tidak terdapat hematom pada
area genetalia.
2. Cairan dan NutrisiKeluarga mengatakan klien tadi malam (17/3/12) minum dan makan
terakhir (nasi, sayur, dan lauk).
3. EliminasiKeluarga mengatakan tidak mengetahui kapan terakhir kali klien BAB
dan BAK. Namun jika dilihat dari pengeluaran urin pada urine bag,
haluaran urin klien yaitu sebanyak 900 ml selama dipasang 2 jam.
F.PEMERIKSAAN PENUNJANG1. CT Scan Kepala Tanpa Kontras
Interpretasi singkat: perdarahan luas pada daerah pons sinistra.
G.TERAPI OBAT : Tidak ada.
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
12/29
12
ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data FokusDiagnosa
KeperawatanTtd
1 16/3/12
07.10DS: -
DO:
Terdapat sekret warna kuningkecoklatan.
SpO2 99 % (terpasang O2nasalkanul 4 lpm), RR 19 x/menit
regular.
Terdengar suara napastambahan: snoring dan gurgling.
Terdengar ronkhi basah halus dikedua apeks paru.
GCS 5 (E1M3V1) Tingkat kesadaran = koma.
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
berhubungan dengan
mukus dalam jumlah
berlebihan.
IGD
Team
2 16/3/12
07.10DS:
Keluarga mengatakanmenemukan klien tidak sadarkan
diri di kamar mandi dengan
posisi telungkup jam 6.30
kemudian dibawa ke rumah sakit
jam 7.00.
Keluarga mengatakan klienmempunyai riwayat hipertensi
dan tadi malam mengeluh
kepalanya pusing.
DO:
SpO2 99 % (terpasang O2nasalkanul 4 lpm).
TD 230/100 mmHg. HR 90 kali/menit. GCS 5 (E1M3V1). Tingkat kesadaran koma. Terdengar suara napas
tambahan: snoring dan gurgling.
Terdengar ronkhi basah halus dikedua apeks paru.
Tampak jejas pada kepalabagian oksipital sinistra dengan
diameter 3 cm.
Capilary refill ekstremitasbawah3 detik, ekstremitas atas
< 2 detik.
Pupil anisokor dengan diameter
Resiko
ketidakefektifan
perfusi otak
berhubungan dengan
aneurisma serebri.
IGD
Team
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
13/29
13
5 mm/3 mm.
Hasil CT Scan kepala tanpakontras: perdarahan luas pada
daerah pons sinistra.
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus dalamjumlah berlebihan.
2. Resiko ketidakefektifan perfusi otak berhubungan dengan aneurismaserebri.
RENCANA KEPERAWATAN
NoDx
KeperawatanTujuan Intervensi
1 Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas
berhubungan
dengan mukus
dalam jumlah
berlebihan.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 jam,
bersihan jalan napas klien
menjadi efektif dengan
kriteria hasil:
1. Tidak terdengar gurgling(skala 3).
2.
Tidak terdengar bunyisnoring (skala 3).
3. Suara ronkhi basah padakedua apeks paru
berkurang (skala 3).
4. Tidak ada sekret (skala3).
Positioning
1. Pertahankan kepatenanjalan napas dengan
posisijaw thrust/head
tilt chin lift.
Respir atory M anagement
2.
Lakukan pemasanganoropharingeal airway.
3. Monitor frekuensi,kedalaman pernapasan
dan saturasi oksigen.
4. Auskultasi bunyi napastambahan.
5. Lakukanpenghisapan/suction bila
ada indikasi.
2 Resiko
ketidakefektifanperfusi otak
berhubungan
dengan
aneurisma
serebri.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 jamtidak terjadi ketidakefektifan
perfusi jaringan otak,
dengan kriteria hasil:
1. Tanda-tanda vital: Peningkatan tekanan
darah [sistol < 230
mmHg, diastol < 100
mmHg] (skala 2).
HR 60-150 x/menit(skala 3).
RR 18-24 x/menit
Cerebral Perfusion
Promotion1. Identifikasi faktor
penyebab penurunan
kesadaran.
2. Monitor statusneurologis.
3. Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi
serebral: GCS, memori,
bahasa, respon pupil dll.
4. Evaluasi pupil, batasandan proporsinya terhadap
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
14/29
14
(skala 5).
T 36,0-37,5oC (skala5).
2. Tidak terjadi penurunanGCS (skala 5).
3. Tidak terjadi sianosis(skala 5).
4. Tidak terjadi diaforesis(skala 5).
5. Tidak terjadi penurunankesadaran (skala 5).
6. Tidak terjadi tanda-tandapeningkatan TIK (skala
3).
cahaya.
5. Monitor TTV, MAP, dansaturasi oksigen klien.
6. Monitor input dan outputklien.
Oxygen Therapy
7. Berikan oksigen sesuaikeperluan.
8. Monitor adanya oxygeninduced-hypoventilation.
9. Monitor adanyatoksisitas oksigen dan
atelektasis.
I ntracran ial PressureMonitoring
10.Pertahankan posisi tirahbaring pada posisi kepala
15-30o.
11.Pantau adanya tanda-tanda peningkatan TIK.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/JamNo.
DxImplementasi Respon Ttd
16/3/12
07.10
1 Membuka jalan napas dengan
jaw thrustdan kontrol servikal.
S: -
O:
Jalan napas klien
terbuka, area servikal
terfiksasi
IGD
Team
1 Memasang OPA
(oropharingeal airway).
S: -
O:
Terdapat reflek batuk,
OPA telah terpasanguntuk mempertahankan
lidah, tidak terdengar
snoring
IGD
Team
07.15
1 Melakukansuctionpada
daerah mulut dan jalan napas
atas.
S: -
O:
-Terdapat reflek batuk-Sekret yang keluarberwarna kuning
kecoklatan
-Bunyi gurgling
IGD
Team
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
15/29
15
berkurang
1,2 Memasang O2nasal kanul
sebanyak 4 lpm.
S: -
O:
O2nasal kanul 4 lpmterpasang, saturasi O2klien 99%
IGD
Team
2 Memonitor akral, saturasi
oksigen dan TTV serta MAP
klien (memasang bedside
monitordan oxymetri).
S: -
O:
Akral hangat, saturasi O299%, TD 230/100
mmHg, HR 110 x/menit,
t 36,6oC, RR 18 x/menit,
MAP 143
IGD
Team
1 Memonitor status pernapasan
klien.
S: -
O:
-RR klien 18 x/menit-Aus: ronkhi basah
halus pada kedua apeks
paru
IGD
Team
07.20
2 Mengecek nilai GDS klien. S: -
O:
GDS klien 367 mg/dl
IGD
Team
07.23
1 Melakukansuctionpada
daerah mulut dan jalan napasatas.
S: -
O:-Terdapat reflek batuk-Sekret yang keluarberwarna kuning
kecoklatan
-Bunyi gurglingberkurang
IGD
Team
07.30
2 Memasang infus Infumal 20
tpm.
S: -
O:
Infus terpasang, satu kali
tusukan tanpa terjadi
flebitis dan hematom
IGD
Team
2 Memonitor reflek pupil, status
GCS, kekuatan otot, dan status
neurologis klien.
S:
O:
Pupil anisokhor 5/3,
reflek cahaya (-),
kekuatan otot
/
, GCS
klien E1M3V1
IGD
Team
2 Memantau adanya tanda-tanda
peningkatan TIK.
S:
O:
Tidak terdapat adanya
muntah proyektil, GCS
IGD
Team
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
16/29
16
klien E1M3V1, nyeri
kepalatidak dapat dikaji
07.40
1 Melakukansuctionpada
daerah mulut dan jalan napas
atas.
S: -
O:
-Terdapat reflek batuk-Sekret yang keluarberwarna kuning
kecoklatan
-Bunyi gurglingberkurang
IGD
Team
07.50
2 Mengidentifikasi faktor
penyebab penurunan
kesadaran.
S:
Keluarga klien
mengatakan klien
ditemukan terjatuh di
kamar mandi dengan
posisi telungkup. Malam
sebelumnya klien
mengeluh kepala pusing
dan nggliyeng. Klien
memiliki riwayat
hipertensi.
O:
TD klien 230/100
mmHg, GCS klien
E1M3V1
IGD
Team
08.05
2 Memasang folley catheter. S: -O:
Folley catheter terpasang,
urine keluar 300 cc,
warna kuning jernih
IGD
Team
2 Memasang NGT. S: -
O:
NGT dua kali masuk ke
paru-paru, pada
percobaan ketiga NGT
berhasil masuk ke dalam
lambung, cairan lambungyang keluar berwarna
kuning kecoklatan
IGD
Team
08.20
2 Melakukan pemeriksaan CT
Scan kepala tanpa kontras.
S: -
O:
Interpretasi singkat:
perdarahan luas pada
daerah pons sinistra
IGD
Team
08.45
1 Melakukansuctionpada
daerah mulut dan jalan napas
atas.
S: -
O:
-Terdapat reflek batuk-Sekret yang keluar
IGD
Team
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
17/29
17
berwarna kuning
kecoklatan
-Bunyi gurgling hilang
09.00
2 Mengobservasi status
kesadaran, TTV, pernapasan,dan saturasi oksigen klien.
S: -
O:-Status kesadaran klien
koma dengan GCS
E1M3V1
-Saturasi oksigen 99%-TD 220/100 mmHg,
HR 112 x/menit, t 36,6o
C, RR 18 x/menit,
MAP 140
-Ronkhi basah haluspada kedua apeks paru
berkurang, tidakterdapat bunyi snoring
dan gurgling
IGD
Team
EVALUASI
Tgl/JamNo.
DxEvaluasi Ttd
16/3/12
09.30
1 S: -
O:
Saturasi oksigen 99%, RR 18 x/menit
Ronkhi basah halus pada kedua apeks paruberkurang, tidak terdapat bunyi snoring dan gurgling
Terdapat reflek batuk Sekret yang keluar berwarna kuning kecoklatan.
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan pemasangan OPA Pertahankan pemberian oksigen Monitor frekuensi, kedalaman pernapasan dan
saturasi oksigen. Lakukan penghisapan/suction sesuai indikasi.
IGD
Team
16/3/12
09.30
2 S: -
O:
Status kesadaran klien koma dengan GCS E1M3V1 Saturasi oksigen 99% TD 230/100 mmHg, HR 112 x/menit, t 36,6oC, RR
18 x/menit, MAP 140
Ronkhi basah halus pada kedua apeks paruberkurang, tidak terdapat bunyi snoring dan gurgling
IGD
Team
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
18/29
18
Terdapat reflek batuk Sekret yang keluar berwarna kuning kecoklatan Pupil anisokhor 5/3, reflek cahaya (-), kekuatan otot
/
A:
Masalah teratasi
P:
Motivasi keluarga untuk perawatan non ICU ataurawat inap.
Monitor status neurologis. Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi
serebral: GCS, memori, bahasa, respon pupil dll.
Evaluasi pupil, batasan dan proporsinya terhadapcahaya.
Monitor TTV, MAP, dan saturasi oksigen klien. Monitor intake dan output klien. Pertahankan pemberian oksigen sesuai keperluan. Monitor adanya oxygen induced-hypoventilation. Monitor adanya toksisitas oksigen dan atelektasis. Pertahankan posisi tirah baring pada posisi kepala
15-30o.
Pantau adanya tanda-tanda peningkatan TIK.
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
19/29
19
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Analisa PengkajianInitial assessment dilakukan dalam suatu protokol khusus, yaitu terdiri
dari survei primer, survei sekunder, dan penanganan definitif. Survei dalam
kegawatdaruratan dibedakan menjadi dua, yaitu pengkajian primer dan
pengkajian sekunder. (Diklat Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118, 2011)
Survei primer berkembang menjadi pengkajian terfokus pada beberapa poin
penting yang sangat berpengaruh pada jiwa klien yang biasa dilakukan
dengan melakukan pengkajian ABC (airway, breathing, dan circulation).
Saat ini pengkajian ABC berkembang menjadi ABCDE (airway, breathing,
circulation, disability, dan exposure) plus FGH (foley chateter, gastric tube,
dan heart monitor). Survei sekunder terdiri dari anamnesis yang mengacu
pada sistem SAMPLE (simptom, alergy, medication, past illness, last meal,
dan event), dan pemeriksaan fisik head to toe.
Survei atau pengkajian, intervensi, implementasi pada kegawatdaruratan
dilakukan secara simultan dan tidak terputus. (Diklat Yayasan Ambulans
Gawat Darurat 118, 2011) Penjelasan dari kalimat tersebut adalah pada saat
survei primer poin airway, bila ditemukan masalah, makan akan langsung
dilakukan tindakan untuk menyelamatkan jiwa klien, sebelum pada akhirnya
melangkah pada pengkajian selanjutnya.
1. Pengkajian PrimerSurvei primer yang kami lakukan menurut pada penjelasan diatas,
kami melakukan pengkajian secara terstruktur, dan runut sesuai denganprinsip pengkajian ABCDEFGH, dan pelaksanaan pengkajian sekunder
kami lakukan setelah keadaan klien lebih stabil bila dibandingkan dari
awal kedatangan pasien.
Airway, pada survei airway secara teori, kami harus melakukan
pengkajian pada kelancaran jalan nafas klien, dapat dilakukan dengan
mengajak klien berbicara, bila klien dapat berbicara dengan kalimat yang
cukup panjang, klien tidak mengalami gangguan jalan nafas. (Diklat
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
20/29
20
Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118, 2011), (Potter, 2005) Pada klien
kami, klien memiliki kesadaran kualitatif: koma, sehingga tidak terkaji
jalan nafas klien efektif atau tidak dengan mengajak bicara klien.
Sehingga kami melakukan pengkajian dengan cara lain, yaitu listen, dan
didapatkan data berupa suara nafas snoring dan gurgling, tidak nampak
adanya apnu pada klien, klien dapat bernafas dengan spontan tanpa
bantuan BVM.
Breathing, pada survei poin ini, pengkajian yang harus dilakukan
adalah menilai pernafasan, yaitu frekuensi, ada tidaknya jejas pada area
dada, maupun punggung, ada tidaknya penggunaan otot bantu nafas
tambahan untuk bernafas, retraksi dinding dada, nafas cuping hidung,
dan pengembangan dada klien. (Diklat Yayasan Ambulans Gawat
Darurat 118, 2011), (Potter, 2005) Berdasarkan pemeriksaan breathing
pada klien kami dengan metode look, listen, feeldidapatkan bahwa tidak
ada jejas pada dada dan punggung, tidak terdapat ada retraksi dinding
dada saat klien bernapas, pengembangan dada normal, simetris antara
dada kanan dan kiri, terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru,
terdengar bunyi napas ronkhi basah dan halus pada kedua apeks paru dan
vesikuler pada lapang paru bagian basal. Berdasarkan data tersebut dapat
diidentifikasi bahwa klien mengalami bersihan jalan napas tidak efektif.
Circulation, point penting untuk menilai sirkulasi yaitu dengan
memeriksa kulit akral dan nadi untuk menilai apakah terdapat tanda-
tanda syok. (Diklat Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118, 2011) pada
klien kami pemeriksaan sirkulasi terdapat beberapa yang melebihi batas
normal yaitu capillary refillpada ekstremitas bawah 3 detik dan tekanandarah klien 230/100 mmHg. Informasi dari pihak keluarga didapatkan
bahwa klien mempunyai riwayat HT tidak terkontrol. Sedangkan dari
pemeriksaan kulit akral dan nadi menunjukkan frekuensi nadi masih
dalam batas normal (90 kali/menit), regular dan kuat, capillary refillpada
ekstremitas atas < 2 detik, akral masih teraba hangat. Data-data diatas
menunjukkan bahwa terdapat resiko ketidakefektifan pada perfusi
jaringan klien.
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
21/29
21
Dissability, merupakan penilaian status neurologis klien dengan
menilai tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil. Dalam penilaian
status neurologis klien kami melakukan pemeriksaan GCS (Glasgow
Coma Scale) dan hasilnya adalah E1M3V1 dengan tingkat kesadaran
koma, pupil anisokor 5 mm/3 mm, reaksi terhadap cahaya +/+.
Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh penurunan oksigenasi
atau/dan penurunan perfusi ke otak, atau disebabkan perlukaan pada otak
sendiri. Perubahan kesadaran dapat mengganggu airway serta breathing
yang seharusnya sudah teratasi terlebih dahulu.
Exposure, pada point ini kami melakukan evaluasi kelainan atau
injury secara cepat pada tubuh klien. Kami mendapatkan jejas pada
kepala bagian oksipital sinistra dengan diameter 3 cm dan luka VE pada
jari-jari kaki kanan klien. Dari pemeriksaan ini dapat diduga bahwa klien
mengalami trauma kepala, sehingga diambil tindakan untuk pemeriksaan
MSCT sebagai pemeriksaan penunjang untuk mengetahui apakah ada
perdarahan dan kondisi kepala.
Foley chateter, klien memiliki tingkat kesadaran koma, dengan
GCS: 5 E1M3V1, pada pengkajian eksposur tidak didapatkan data
berupa perdarahan pada orifisium uretra eksternal, sehingga pada
pengkajian primer, kami telah merencanakan pula mengenai intervensi
yang akan dilakukan, salah satunya adalah pemasanganfoley chateter.
Gastric tube, tidak terdapat distensi abdomen namun klien
mengalami penurunan kesadaran (koma). Dari pemeriksaan eksposure
klien tidak mengalami tenda-tanda fraktur basis cranii sehingga kami
juga telah merencanakan intervensi yang akan dilakukan yaitupemasangan NGT melalui hidung.
Heart monitoring, tampak gambaran sinus takikardi dengan HR 112
x/menit pada pemeriksaan EKG 3 lead.
2. Pengkajian SekunderPemeriksaan sekunder dilakukan apabila penderita telah stabil.
Pengertian stabil di sini berarti keadaan klien sudah tidak menurun lagi.
Pemeriksaan sekunder meliputi anamnesa mengacu sistem SAMPLE
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
22/29
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
23/29
23
ventilasi spontan masih ditunjukkan klien, namun gangguan ventilasi spontan
dapat menjadi diagnosa utama, bila bersihan jalan nafas klien telah adekuat.
Survei primer menunjukkan dua diagnosa yang dapat ditegakkan, dan
harus segera teratasi, pertama adalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas.
Klien membutuhkan penanganan segera pada diagnosa ini, sehingga kami
prioritaskan pada diagnosa pertama. Pernafasan klien masih secara spontan,
namun terdengar adanya gurgling dan snoring, sehingga kami berespon untuk
memasang OPA dan melakukan suction. Hal ini kami lakukan untuk
membebaskan jalan nafas dari sekret.
Diagnosa yang kami prioritaskan pada diagnosa kedua adalah risiko
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, maslaah keperawatan ini kami
angkat sebagai masalah keperawatan kedua, bukan karena masalah ini dapat
dikesampingkan, namun penatalaksanaan pada bersihan jalan nafas adalah
sangat penting dan dapat mengancam jiwa klien bila tidak segera teratasi.
C. Analisa Penentuan Rencana IntervensiPada diagnosa pertama, ketidakefektifan bersihan jalan napas, kami
menentukan beberapa intervensi yang akan dilakukan untuk mengatasi
permasalahan klien, diantaranya yaitu:
1. Positioning, yaitu dengan melakukan head tilt chin lift/jaw thrustuntukmempertahankan kepatenan jalan napas klien. Positioning head tilt chin
lift/jaw thrust dilakukan karena klien mengalami penurunan kesadaran
kesadaran dan sangat berisiko lidah jatuh dan menutup jalan napas.
2. Respiratory management, yaitu dengan lakukan pemasanganoropharingeal airway, auskultasi bunyi napas tambahan, lakukan
penghisapan/suction bila ada indikasi, monitor frekuensi, kedalaman
pernapasan dan saturasi oksigen. Respiratory management bertujuan
untuk membebaskan jalan napas dari produksi mukus yang berlebih pada
klien karena klien mengalami penurunan kesadaran sehingga kemampuan
untuk batuk dan membersihkan mukus pun tidak ada.
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
24/29
24
Dengan intervensi di atas diharapkan setelah 2 jam bersihan jalan napas
efektif yaitu dengan tidak terdengar gurgling, snoring, ronkhi basah dan tidak
tampak sekret.
Pada diagnosa kedua, resiko ketidakefektifan perfusi otak, kami
menentukan beberapa intervensi yang akan dilakukan untuk mengatasi
permasalahan klien, diantaranya yaitu:
1. Cerebral Perfusion Promotion, yaitu dengan identifikasi faktor penyebabpenurunan kesadaran, monitor status neurologis; pantau adanya tanda-
tanda penurunan perfusi serebral: GCS, memori, bahasa, respon pupil dll;
evaluasi pupil, batasan dan proporsinya terhadap cahaya, monitor TTV,
MAP, dan saturasi oksigen klien; monitor input dan output klien.
Intervensi tersebut diberikan untuk memantau perfusi pada jaringan
serebral klien apakah mengalami perubahan sehingga dapat dievaluasi dan
dilakukan tindakan selanjutnya sesuai kondisi perfusi jaringan klien.
2. Oxygen therapy, yaitu dengan berikan oksigen sesuai keperluan; monitoradanya oxygen induced-hypoventilation; monitor adanya toksisitas
oksigen dan atelektasis. Penurunan kesadaran sebagai tanda
ketidakefektifan perfusi jaringan dapat disebabkan karena kurangnya
oksigen dalam jaringan. Pemberian oksigen merupakan intervensi yang
harus dilakukan untuk meningkatkan keefektifan perfusi jaringan di
serebral klien.
3. Intracranial Pressure Monitoring, yaitu dengan pertahankan posisi tirahbaring pada posisi kepala 15-30o, pantau adanya tanda-tanda peningkatan
TIK. Posisi elevasi kepala berfungsi untuk mengurangi peningkatan TIK di
serebral. Peningkatan TIK dapat menyebabkan penurunan perfusi jaringandi serebral.
Dengan intervensi di atas diharapkan setelah 2 jam tidak terjadi
ketidakefektifan perfusi jaringan otak, dengan kriteria hasil: peningkatan
tekanan darah [sistol < 230 mmHg, diastol < 100 mmHg], HR 60-150
x/menit, RR 18-24 x/menit, t 36,0-37,5oC, tidak terjadi penurunan GCS, tidak
terjadi sianosis, tidak terjadi diaforesis, tidak terjadi penurunan kesadaran,
tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK.
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
25/29
25
Kami melakukan evaluasi setelah 2 jam tindakan pada kedua diagnosa
karena kondisi penanganan di Unit Gawat Darurat tidak lama, setelah pasien
distabilkan atau dibebaskan dari kondisi kegawatan maka pasien akan di
bawa ke bangsal untuk pengawasan dan pemulihan lebih lanjut. Untuk itu
kriteria yang ingin kami capai juga kami sesuaikan dengan waktu pencapaian
2 jam tersebut.
D. Analisa ImplementasiImplementasi kami lakukan secara simultan. Implementasi yang kami
lakukan berdasarkan intervensi yang sudah kami buat sesuai masalah
keperawatan yang dialami oleh klien. Intervensi yang telah dilakukan untuk
masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah membuka jalan napas
dengan jaw thrust dan kontrol servikal, memasang OPA (oropharingeal
airway), melakukan suction pada daerah mulut dan jalan napas atas,
memasang O2 nasal kanul sebanyak 4 lpm. Implementasi yang telah
dilakukan sesuai denga teori dan intervensi yang telah direncanakan
sebelumnya.
Intervensi yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah resiko
ketidakefektifan perfusi otak adalah memonitor akral, saturasi oksigen dan
TTV serta MAP klien (memasang bedside monitordan oxymetri), mengecek
nilai GDS klien, memasang infus Infumal 20 tpm, memonitor reflek pupil,
status GCS, kekuatan otot, dan status neurologis klien, memantau adanya
tanda-tanda peningkatan TIK, mengidentifikasi faktor penyebab penurunan
kesadaran, memasang folley catheter, memasang NGT, melakukan
pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras. Implementasi yang telahdilakukan sesuai denga teori dan intervensi yang telah direncanakan
sebelumnya.
E. Analisa EvaluasiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam masalah
ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi yaitu sesuai dengan kriteria
hasil bahwa klien menunjukkan adanya peningkatan saturasi oksigen 99%,
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
26/29
26
RR 18 x/menit, ronkhi basah halus pada kedua apeks paru berkurang, tidak
terdapat bunyi snoring dan gurgling, terdapat reflek batuk, sekret yang keluar
berwarna kuning kecoklatan. Rencana tindak lanjut untuk ketidakefektifan
bersihan jalan napas yaitu pertahankan pemasangan OPA, pertahankan
pemberian oksigen, monitor frekuensi, kedalaman pernapasan dan saturasi
oksigen, lakukan penghisapan/suction sesuai indikasi.
Masalah resiko ketidakefektifan perfusi otak teratasi sesuai dengan kriteri
hasil bahwa klien menunjukkan status kesadaran koma dengan GCS E 1M3V1,
saturasi oksigen 99%, TTV Klien: TD 230/100 mmHg, HR 112 x/menit, t
36,6o C, RR 18x/menit, MAP 140, Pupil anisokhor 5/3, reflek cahaya (-),
kekuatan otot
/
. Rencana tindak lanjut yang telah kami
lakukan adalah memotivasi keluarga untuk perawatan non ICU atau rawat
inap, memonitor status neurologis, memantau adanya tanda-tanda penurunan
perfusi serebral: GCS, memori, bahasa, respon pupil dll, mengevaluasi pupil,
batasan dan proporsinya terhadap cahaya, memonitor TTV, MAP, dan
saturasi oksigen klien, memonitor intake dan output klien, mempertahankan
pemberian oksigen sesuai keperluan, memonitor adanya oxygen induced-
hypoventilation, memonitor adanya toksisitas oksigen dan atelektasis,
pertahankan posisi tirah baring pada posisi kepala 15-30o, memantau adanya
tanda-tanda peningkatan TIK.
Rencana tindak lanjut dari kedua masalah klien sudah kami lakukan dan
pada akhirnya klien dipindah ke ruang Hasan.
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
27/29
27
BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULANStroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh perdarahan primer
substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis,
namun disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Serangan otak ini
merupakan kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat
dan cermat.
Penatalaksanaan klien stroke di area kegawatdaruratan harus
memperhatikan prinsip A (Airway), B (Breathing), C (Circulation), D
(Disability) dan E (Eksposure).
Klien Tn. M pada kasus telah beberapa tindakan untuk mengatasi masalah
kegawtadaruratan diantaranya adalah :
1. Tindakan pertama bagi penderita koma dengan stroke adalah denganpembebasan jalan napas dengan OPA untuk memperbaiki ventilasi
oksigen.
2. Tindakan selanjutnya untuk hemoragi cerebri adalah dengan pemberian O2ditujukan untuk meningkatkan masukan O2.
3. Pemberian cairan juga dilakukan pada Tn. M dengan pemasangan infusagar perfusi jaringan tetap adekuat.
4. Pemasangan kateter dilakukan untuk memantau output (jumlah dan warnaurine) cairan yang dihasilkan karena sebagian besar klien dengan stroke
mengalami inkontinensia urinarius.
5.Pemasangan NGT juga dilakukan pada Tn. M untuk memantau adatidaknya perdarahan dalam lambung.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kedua masalah yang
muncul yaitu ketidakefektifan bersihan jalan napas dan resiko
ketidakefektifan perfusi otak sudah teratasi. Intervensi yang telah dilakukan
pada kegawatan pada Tn. M efektif dan berhasil sesuai yang telah
direncanakan.
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
28/29
28
B. SARAN1. Bagi Perawat Gawat Darurat
Perawat gawat darurat hendaknya lebih detail dalam memahamikeadaan klien mulai dari etiologi sampai dengan komplikasi yang
terjadi berhubungan dengan proses penyakit klien. Sehingga dapat
memberikan asuhan keperawatan secara cepat dan tepat.
Perawat gawat darurat hendaknya lebih memainkan peran kolaboratifdengan meningkatkan inisiatif tindakan yang perlu dilakukan untuk
menyelamatkan kondisi klien dalam waktu singkat.
Perawat gawat darurat diharapkan untuk selalu memakai alatpelindung diri disetiap tindakan invasive untuk mengurangi transmisi
mikroorganisme.
2. Bagi Mahasiswa KeperawatanMahasiswa keperawatan diharapkan berpacu pada Evidance Base
Practis perkembangan ilmu-ilmu keperawatan terutama pada klien
dengan kegawatan stroke hemoragik sehingga mampu memberikan
asuhan keperawatan yang optimal pada klien.
-
7/22/2019 Askep Stroke Hemoragik Tn. M
29/29
KEPUSTAKAAN
Diklat Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118. (2011).Basic Trauma and Cardiac
Life Support.jakarta: Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118.
Gofir, Abdul, 2007, Manajemen Komprehensif Stroke, Yogyakarta: Pustaka
Cendekia Press Yogyakarta bekerja sama dengan Panitia Workshop Stroke
KONAS PERDOSSI KE-6
NANDA International.Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi. Jakarta :
EGC, 2011.
Pertiwi, Nurul, 2010, Stroke Hemoragik dengan Faktor Resiko Hipertensi.
Diakses 27 November 2010, Dari
http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=STROKE+HEMORAGIK
+DENGAN+FAKTOR+RESIKO+HIPERTENSI
Potter, Patricia A. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: konsep, proses, dan
praktik. Jakarta : EGC, 2005.
Smeltzer, Suzanne C and Bare, Brenda G. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah: Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC, 2002.
Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke,
Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan, Diakses 5 Desember 2010,
Dariwww.asuhankeperawatan.com
Taufik, Maulana, 2010, Stroke Hemoragik, Diakses 5 Desember 2010, Dari
http://kumpulanmakalahkedokteran.com/2010/04/strokehemorhagik.html.
http://www.asuhankeperawatan.com/http://www.asuhankeperawatan.com/