LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan Stroke Hemoragik

Di Ruang Unit Stroke RSUD Banyumas

Oleh

DIAN CATUR PAMUNGKAS

G1B211029

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PURWOKERTO

2011

Tanggal Masuk: 17 Desember 2011

Ruang : Unit Stroke

Pengkajian : Desember 2011

Jam Masuk :

No Reg Med : 584803

I. IDENTITAS KLIEN

A. Klien

Nama : Tn S

Usia : 62 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pedagang

Suku/Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Diagnosa : Stroke Hemoragik

Suku : Jawa

No RM : 593248

Alamat : Jalan Serayu 1, Karang Mangu RT 4/2, Kroya, Cilacap

B. Penanggung Jawab

Nama : Ny. M

Usia : 60 tahun

Suku Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Jalan Serayu 1, Karang Mangu RT 4/2, Kroya, Cilacap

II. PENGKAJIAN

A. Wawancara

1. Keluhan Utama: Klien mengeluh pusing

2. Riwayat Penyakit Sekarang: Klien tiba-tiba tidak sadarkan diri ketika

sedang memperbaiki pipa di tempat penggilingan padi, kemudian klien

dibawa ke puskesmas, setelah sadar klien dirujuk ke IGD RSU

Banyumas dengan keluhan pusing, bicara pelo, tangan dan kaki kanan

tidak dapat digerakkan.

3. Riwayat Penyakit dahulu: sebelumnya klien tidak pernah mengalami

penyakit yang sama yang dideritanya sekarang. Klien memiliki riwayat

hipertensi, hernia, bph, radang tenggorokan dan penyakit jantung. Klien

juga memiliki riwayat gangguan pendengaran

4. Riwayat Penyakit Keluarga: Keluarga tidak ada yang pernah mengalami

penyakit yang sama yang diderita klien sekarang ini.

5. Riwayat Pekerjaan: Klien bekerja sebagai pedagang dengan membuka

warung kelontong di rumahnya. Selain itu, klien juga menjual kayu bakar

dan mengelola sebuah tempat penggilingan padi. Klien tipe orang yang

pekerja keras.

6. Riwayat Geografi: Klien bertempat tinggal menetap bersama dengan

keluarganya. Rumah klien berada di depat jalan raya. Rumah klien dekat

dengan laut, sekitar 10 menit dari rumah klien menuju ke pantai.

7. Riwayat Alergi: Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap jenis

makanan tertentu. Klien baik-baik saja ketika mengonsumsi makanan

baik yang asin, manis, asam, maupun pedas.

8. Kebiasaan Sosial: Klien tipe orang yang memiliki kebiasaan sering

berkumpul dan bergaul dengan orang-orang di sekitar rumahnya. Klien

memiliki kelompok pengajian bapak-bapak dan selalu mengikuti

kegiatan rutin RT. Klien tidak mengkonsumsi alkohol ataupun obat-

obatan tertentu.

9. Kebiasaan Merokok: Klien tidak memiliki kebiasaan merokok.

B. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum:

Sistem Tubuh:

1. Breath (Pernafasan) :

RR : 45 x/m

Suara Napas : Wheezing

Saturasi O2 : 100%

Bentuk Dada : Simetris

2. Blood (Kardiovaskular) :

Nadi (N) : 150 x/m

Bunyi Jantung : Terdengar BJ 1 dan BJ 2

EKG : Normal

Tekanan darah (TD): 190/100

JVP : Terdapat peningkatan JVP

3. Brain (Persyarafan) :

Tingkat Kesadaran : Apatis

GCS : Normochepal

Mata : Isokor dan tidak anemis

4. Bladder (Perkemihan) :

Terpasang kateter urin

5. Bowel (Pencernaan) :

Mulut : Pecah-pecah dan kering

Bising Usus : 5 x/m

BAB : Sejak masuk RS klien belum BAB

Tidak ada asites

Tidak ada hepatomegali

6. Bone (Muskuloskeletal)

Tidak terdapat cidera tulang pada klien

7. Sosial

Hubungan klien dengan lingkungan sosialnya lancar dan klien paling

suka berkumpul dengan teman-temannya di waktu senggang di sela-sela

aktivitasnya.

8. Spiritual

Klien beragama islam dan rutin menjalani sholat lima waktu, namun

semenjak sakit klien mulai jarang melakukan sholat lima waktunya.

III. HASIL UJI DIAGNOSTIK

A. Pemeriksaan Laboratorium 20 Desember 2011

NoTest Full

NameTest Item

Result Unit Reference

1.

2.

3.

4.

5.

UREA

Creatinine

Natrium

Kalium

Cloride

UREA

CRE

Na

K

Cl

46,1

1,13

144

3,4

98

mg/dl

mg/dl

mmol/l

mmol/l

mmol/l

15-45

0,7-1,2

135-155

3,5-5,5

94-111

No Parameters Hasil Satuan Nilai Normal1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.

WBCRBCHGBHCTMCVMCHMCHCPLTRDW-CVRDW-SDPDWMPVP-LCR

10,174,9915,543,487,031,135,318412,839,512,010,629,4

10^3/µL10^6/µLg/dL%f/Lpgg/dL10^3/uL%fLfLfL%

M= 4,8-10,8 F= 4,8-10,8M= 4,7-6,1 F= 4,6-5,4M= 14-18 F= 12-16M= 42-52 F= 37-4779,0-99,027,0-31,033,0-37,0150-45011,5-14,535-479,0-13,07,2-11,115,0-25,0

Differential1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.

NEUT#LYMPH#MONO#EO#BASO#NEUT%LYMPH%MONO%EO%BASO%

8,011,190,690,270,0178,711,76,82,70,1

10^3/µL10^3/µL10^3/µL10^3/µL10^3/µL

%%%%%

1,8-80,9-5,20,16-1

0,045-0,440-0,250-7025-402-82-40-1

B. Pemeriksaan CT Scan

1. Perdarahan di talamus dan parietal sinistra

2. Perdarahan di ventrikel sinistra

IV. PROGRAM TERAPI

1. Merobat : 2x1 gr

2. Ranitidine : 2x1amp

3. Captopril : 2x25mg

4. Metronidazol : 3x50 gr

5. Ketorolac

6. Terpasang DC

7. Terpasang ETT

8. Terpasang Drain di area abdomen

V. ANALISA DATA

Data Etiologi ProblemDS: -DO:

1) Klien post op bedah abdomen2) Terkadang klien mengerang

kesakitan3) Terlihat klien menunjukkan muka

topeng, menahan rasa sakit4) Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital:

a) TD: 190/100b) RR: 45 x/mc) N: 150 x/md) T: 36,5

Nyeri akut Agen injuri fisik (insisi bedah)

DS: -DO:

1) Klien terpasang ETT2) Pemeriksaan tanda-tanda vital:

a) TD: 190/100b) RR: 45 x/mc) N: 150 x/md) T: 36,5

Kerusakan pertukaran gas

Insisi bedah abdomen

DS: -DO:

1) Klien post op bedah abdomen2) Terdapat bekas luka jahitan pada

Kerusakan integritas kulit

Perubahan drainase bilier sesudah dilakukan

area abdomen3) Terjadi perubahan drainase bilier

sesudah dilakukan tindakan bedah

tindakan bedah

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (insisi bedah)

2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan insisi bedah abdomen.

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan drainase

bilier sesudah dilakukan tindakan bedah

VII. RENCANA KEPERAWATAN

No Dx

NOCTujuan

NICIntervensi

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, klien dapat:a. Mencapai tingkat

kenyamanan yang terkontrol dengan kriteria hasil:1) Melaporkan kondisi

fisik dan psikis yang membaik (2)

2) Mengekspresikan hubungan yang baik dengan lingkungan social (2)

3) Mengekspresikan pentingnya control nyeri (2)

b. Kontrol nyeri dengan criteria hasil:1) Mengenali faktor

penyebab nyeri (3)2) Mengenali tingkat nyeri

(3)3) Mengenali tanda dan

gejala nyeri (3)4) Menggunakan terapi

nonanalgetik (3)c. Tingkat nyeri yang

terkontrol dengan criteria hasil:1) Melaporkan nyeri (3)2) Mencapai frekuensi

a. Manajemen Lingkungan: Kenyamanan1) Membatasi jumlah

pengunjung2) Bersihkan area tempat

tidur klien3) Posisiskan klien senyaman

mungkinb. Manajemen Pengobatan

1) Perkirakan obat-obatan yang sesuai dengan kebutuhan klien

2) Monitor efek terapi obat yang diberikan

3) Monitor tanda dan gejala keracunan obat

4) Ulangi instruksi pemakaian obat klien terhadap keluarga

c. Manajemen Nyeri1) Kaji secara komprehensif

PQRST2) Observasi

ketidaknyamanan secara non verbal

3) Perkirakan pengaruh pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup

4) Ajarkan penggunakan terapi non analgesic

5) Evaluasi efek dari

nyeri yang terkontrol (3)3) Mencapai tekanan darah

yang terkontrol (3)

pengobatan yang diberikan secara medis atau non medis.

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien dapat:a. Status pernafasan:

pertukaran gas, dengan criteria hasil:1) Kemudahan bernafas (2)2) Tidak ada sesak nafas

saat istirahat (2)3) Tidak ada kelelahan (2)4) Tidak ada sianosis (2)

b. Status tanda-tanda vital, dengan criteria hasil:1) Suhu (2)2) Rata-rata denyut radial

(2)3) Rata-rata respirasi (2)4) TD sistolik (2)5) TD diastolic (2)

a. Perawatan Post Anestesi1) Berikan oksigen2) Monitor oksigenasi3) Bantu ventilasi4) Monitor kualitas dan

jumlah respirasi5) Monitor tingkat kesadaran

b. Monitoring PernafasanMonitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha oernapasan.1) Catat adanya pergerakan

dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, dan retraksi otot interkosta dan supraclavicular.

2) Monitor suara pernafasan yang mengganggu seperti mendengkur

3) Monitor peningkatan kegelisahan, kecemasan dan air hunger

c. Pengawasan Tanda-Tanda Vital1) Monitor tekanan darah,

nadi, suhu, dan pernafasan dengan tepat

2) Cata kecenderungan dan besarnya fluktuasi dari tekanan darah

3) Pertahankan penggunaan alat untuk monitor suhu secara terus menerus

4) Monitor suara jantung5) Monitor suara paru-paru

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, klien dapat: a. Integritas jaringan: kulit dan

membrane mukosa terkontrol, dengan criteria hasil1) Temperatur jaringan

terkontrol (3)

a. Kontrol Perdarahan1) Lakukan penekanan pada

area perdarahan2) Identifikasi penyebab

perdarahan3) Monitor tanda dan gejala

perdarahan yang menetapb. Proteksi Terhadap Nyeri

1) Monitor lokasi yang

2) Sensasi terkontrol (3)3) Elastisitas yang

terkontrol (3)4) Hidrasi terkontrol (3)

menimbulkan tanda dan gejala infeksi

2) Batasi pengunjung3) Lakukan perawatan kulit,

penutupan terhadap luka

VIII. IMPLEMENTASI

Tgl/Jam

NoDx

Implementasi Evaluasi Paraf

22/6

09.00

1 a. Manajemen Lingkungan: Kenyamanan1) Membatasi jumlah

pengunjung2) Membersihkan area

tempat tidur klien3) Memposisiskan klien

senyaman mungkinb. Manajemen Pengobatan

1) Memperkirakan obat-obatan yang sesuai dengan kebutuhan klien

2) Memonitor efek terapi obat yang diberikan

3) Memonitor tanda dan gejala keracunan obat

4) Mengulangi instruksi pemakaian obat klien terhadap keluarga

c. Manajemen Nyeri1) Mengkaji secara

komprehensif PQRST2) Mengobservasi

ketidaknyamanan secara non verbal

3) Memperkirakan pengaruh pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup

4) Mengajarkan penggunakan terapi non analgesic

5) Mengevaluasi efek dari pengobatan yang diberikan secara medis atau non medis.

S: -

O:1) Klien

menunjukkan muka topeng

2) Pemeriksaan TTV:TD: 190/90 mmHg N: 140 x/mRR: 35 x/mT: 36,5OC

A: Masalah teratasia. Mencapai tingkat

kenyamanan yang terkontrol dengan kriteria hasil:1) Melaporkan

kondisi fisik dan psikis yang membaik (2)

2) Mengekspresikan hubungan yang baik dengan lingkungan social (2)

3) Mengekspresikan pentingnya control nyeri (2)

b. Kontrol nyeri dengan criteria hasil:1) Mengenali

faktor penyebab nyeri (3)

April

2) Mengenali tingkat nyeri (3)

3) Mengenali tanda dan gejala nyeri (3)

4) Menggunakan terapi nonanalgetik (3)

c. Tingkat nyeri yang terkontrol dengan criteria hasil:1) Melaporkan

nyeri (3)2) Mencapai

frekuensi nyeri yang terkontrol (3)

3) Mencapai tekanan darah yang terkontrol (3)

P:Hentikan intervensi

IX. EVALUASI

Tgl/Jam

NoDx

Evaluasi Paraf

22/6

14.00

1. S: -

O:3) Klien menunjukkan muka topeng4) Pemeriksaan TTV:

TD: 190/90 mmHg N: 140 x/mRR: 35 x/mT: 36,5OC

A: Masalah teratasia. Mencapai tingkat kenyamanan yang terkontrol

dengan kriteria hasil:1) Melaporkan kondisi fisik dan psikis yang

membaik (2)2) Mengekspresikan hubungan yang baik dengan

lingkungan social (2)

April

3) Mengekspresikan pentingnya control nyeri (2)b. Kontrol nyeri dengan criteria hasil:

1) Mengenali faktor penyebab nyeri (3)2) Mengenali tingkat nyeri (3)3) Mengenali tanda dan gejala nyeri (3)4) Menggunakan terapi nonanalgetik (3)

c. Tingkat nyeri yang terkontrol dengan criteria hasil:1) Melaporkan nyeri (3)2) Mencapai frekuensi nyeri yang terkontrol (3)3) Mencapai tekanan darah yang terkontrol (3)

P:Hentikan intervensi