askep dekubitus.docx
TRANSCRIPT
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 1/24
MAKALAH DEKUBITUS
A. Pengertian Dekubitus
Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit yang terjadi akibat
gangguan aliran darah setempat dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang
yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapat tekanan dari suatu tempat
baik tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya
dalam jangka waktu yang lama (Budiartha, Putu, 2010)!enurut Budiartha, 2010 tempat " tempat yang paling sering
mengetahui dekubitus, antara lain #
1 $iku, Pinggul
2 %umit, !ata &aki
' Bahu,%elinga
$akrum
Dekubitus umum terjadi pada #
1 Pasien ansia
2 Pasien yang sangat kurus
' Pasien kegemukan (*besitas) Pasien yang tak dapat bergerak (stroke, hemiparesis, paralisis)
+ Pasien emah (Penurunan &esadaran)
B. ETIOLOGI
uka Dekubitus menurut Budiartha, 2010 disebabkan oleh kombinasi
dari aktor ekstrinsik dan intrinsik pada pasien
1. Faktor Ekstrinsik
a. %ekanan&ulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan
permukaan keras lainnya, seperti # tempat tidur dan meja operasi
%ekanan ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan
tekanan besar dalam waktu singkat %erjadi gangguan mikrosirkulasi
lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 2/24
b. -esekan dan pergeseran
-esekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas
jaringan rusak &ulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi
gangguan mikrosirkulasi lokal
. &elembaban
&elembaban akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat
inkontinensia, drain dan keringat
!. Fase Intrinsik
a. .sia # pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan
askularisasi
b. ilangnya sensasi # paraplegia, hemiparesis, neuropati perier
. Penurunan kesadaran # gangguan neurologis, trauma, analgetik
narkotik
". mobilitas # akibat paralisis, traksi, anestesia, sedasi, total bedrest
e. !alnutrisi # gangguan penyembuhan luka Biasanya berhubungan
dengan hipoalbumin
#. Dehidrasi
g. nemia
$. neksi
i. -angguan askuler # perokok, diabet
%. PATOFISIOLOGI
mobilitas atau terpan3ang pada tempat tidur se3ra pasi dan
berbaring lebih dari 2 jam, tekanan daerah sakrum akan men3apai 40 " 50
mmg dan daerah tumit men3apai '0 6 + mmg (normal # tekanan daerah
pada kapiler berkisar antara 14 " '' mmg) skemik, nekrosis jaringan kulit
selain aktor tegangan, ada aktor lain yaitu # aktor teregangnya kulit
misalnya gerakan melun3ur ke bawah pada penderita dengan posisi dengan
setengah berbaring 7aktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat
kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakan " akan kulit tertinggal dari
area tubuh lainnya ($utanto, 2008)
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 3/24
D. MA&IFESTASI KLI&IS
!enurut Budiartha, 2010 mula6mula kulit tampak kemerahan yang
tidak hilang setelah tekanan ditiadakan pada tahap dini ini, tidak terlihat
nekrosis sebab permukaan kulit masih utuh skemi dan nekrosis sudah terjadi
pada lapisan dalam tetapi baru terlihat setelah beberapa hari berupa kulit yang
kemerahan dan mengelupas sedikit &emudian terlihat suatu deek kulit
$etelah 1 minggu/10 hari, luas nekrosis kulit dan batasnya menjadi jelas
Biasanya nekrosis ini men3apai tulang atau as3ia di dasarnya
Penampilan klinis menurut $melt9er : Bare, 2001 dekubitus dibagi
menjadi #
1 Derajat
;ritema tidak pu3at pada kulit utuh, lesi luka kulit yang diperbesar &ulit
tidak berwarna, hangat, atau keras juga dapat menjadi indikator
2 Derajat
ilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan dermis uka
superi3ial dan se3ara klinis terlihat seperti abrasi, le3et, atau lubang yang
dangkal
' Derajat
ilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan atau nekrotik
yang mungkin akan melebar kebawah tapi tidak melampaui as3ia yang
berada di bawahnya uka se3ara klinis terlihat seperti lubang yang dalam
dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya
Derajat <
ilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensi, nekrosis
jaringan= atau kerusakan otot, tulang, atau struktur penyangga misalnya
kerusakan jaringan epidermis, dermis, subkutaneus, otot dan kapsul sendi
E. PE&ATALAKSA&AA&
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 4/24
!enurut ri, P> (2008) perawatan dekubitus dapat dilakukan
berdasarkan derajat dekubitus yaitu#
1. Derajat 1# Pengawasan terpenting adalah memberikan perhatian agar tidak
meningkat menjadi lebih lanjut dengan memberikan perubahan posisi
minimal 2 jam sekali agar tidak menjadi lebih parah &ulit yang
kemerahan dibersihkan hati6hati dengan air hangat dan sabun, diberi
lotion, kemudian dimasase 26' kali/hari %etap memberikan asupan gi9i
yang baik sehingga terbentuk jaringan penyokong yang baik dan
memberikan pergerakan pasi pada pasien pasien yang mengalami
paralise
!. Derajat 2 # Perawatan luka harus memperhatikan syarat6syarat asepti3 dan
antisepti3 Daerah yang bersangkutan de gesek dengan es dan dihembus
dengan udara hangat bergantian untuk merangsang sirkulasi kemudian
memberikan salep topi3al, mungkin juga untuk merangsang tumbuhnya
jaringan muda/granulasi Penggantian balut dan salep jangan terlalu sering
karena dapat merusak pertumbuhan jaringan yang diharapkan
'. Derajat ' # %ujuan perawatan derajat ini adalah tetap mengurangi tekanan
dan menghindari perluasan yang tidak kompleks Pengobatan topi3al di
daerah ulkus diberikan dan didukung dengan perawatan luka Pengobatan
menggunakan antibioti3 untuk ineksi yang timbul .sahan luka tetap
bersih dan eksudat dapat mengalir keluar Balut jangan terlalu tebal dan
sebaliknya transparan sehingga permeabel untuk masuknya udara/oksigen
dan penguapan &elembaban luka dijaga tetap basah, karena akan
mempermudah regenerasi sel6sel kulit ?ika luka kotor dapat di3u3i
dengan larutan >a@l isiologis
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 5/24
(. Derajat # Pengobatan ineksi sekunder menjadi penting agar tidak
mengarah ke sepsis $angat perlu dilakukan operasi plasti3 dengan tujuan
untuk mengurangi perluasan dan perbaikan jaringan yang rusak $emua
langkah6langkah perawatan derajat hingga tetap dikerjakan dan
jaringan nekrotik yang ada harus dibersihkan sebab akan menghalangi
pertumbuhan jaringan/epitelisasi Beberapa preparat en9im dapat
diberikan dengan tujuan mengurangi pendarahan dibandingkan tindakan
bedah yang juga merupakan alternatie lain $etelah jaringan nekrotik
dibuang dan luka bersih, penyembuhan luka se3ara alami dapat
diharapkan Beberapa usaha memper3epat adalah antara lain dengan
memberikan oksigenasi pada daerah luka
F. PEME)IKSAA& DIAG&OSTIK
a) &ultur # pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel " sel jaringan
b) lbumin serum # protein utama dalam plasma dan 3airan serosa lain
G. PE&ATALAKSA&AA&
a Perawatan luka de3ubitus
b Penerangan untuk pasien dan keluarga
3 Bila ulkus ke3il dapat sembuh sendiri bila aktor penyebab dihilangkan
d .saha pen3egahan keadaan yang lebih buruk
e !engurangi tekanan dengan 3ara mengubah posisi selama + menit
setiap 2 jam
!enggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit
dijaga jangan sampai kotor karena urin dan esesg %erapi obat #
1) *bat antiba3terial topi3al untuk mengontrol pertumbuhan bakteri
2) ntibiotik prupilaksis agar luka tidak terineksi
h %erapi diet
gar terjadi proses penyembuhan luka yang 3epat, maka nutrisi harus
adekuat yang terdiri dari kalori, protein, itamin, mineral dan air
Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan holisti3
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 6/24
yang menggunakan keahlian pelaksana yang berasala dari beberapa
disiplin ilmu kesehatan (@PA, 1= *lshansky, 1) -ambaran
keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan pohon
pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan
ren3ana tindakan (@PA, 1, !aklebust dan $iegreen, 11)
H. PE&GOBATA&
Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik
ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi
penyembuhan terjadi lebih 3epat Pada pengobatan ulkus dekubitus ada
beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain #
1) !engurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus $e3ara umum
sama dengan tindakan pen3egahan yang sudah dibi3arakan di tas
Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh
selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus
2) !empertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya &eadaan
tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih 3epat dan
baik .ntuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pen3u3ian,
pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan6bahan topikal seperti
larutan >a@10,C, larutan 202 'C dan >a@10,C, larutan plasma
dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya
') !engangkat jaringan nekrotik danya jaringan nekrotik pada ulkus
akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terineksi dan
karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan
epitelisasi *leh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 7/24
memper63epat proses penyembuhan ulkus %erdapat ' metode yang
dapat dilakukan antara lain #
a $harp dbridement (dengan pisau, gunting dan lain6lain)
b ;n9ymati3 debridement (dengan en9im proteolitik, kolageno6litik,
dan ibrinolitik)
3 !e3hani3al debridement (dengan tehnik pen3u3ian, pembilasan,
kompres dan hidroterapi)
) !enurunkan dan mengatasi ineksi, perlu pemeriksaan kultur dan tes
resistensi ntibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita
mengalami sepsis, selulitis .lkus yang terineksi hams dibersihkan
beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan 202
'C, poidon iodin 1C, seng sulat 0,+C Aadiasi ultraiolet (terutama
.<B) mempunyai eek bakterisidal
+) !erangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan
epitelisasi al ini dapat di3apai dengan pemberian antara lain #
a Bahan6bahan topikal misalnya # salep asam salisilat 2C, preparat
seng (n 0, n $*)
b *ksigen hiperbarik= selain mempunyai eek bakteriostatik
terhadap sejumlah bakteri, juga mempunyai eek prolierati epitel,
menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan askular
3 Aadiasi inra merah, short wae diathermy, dan pengurutan dapat
membantu penyembuhan ulkus karena adanya eek peningkatan
askularisasid %erapi ultrasonik= sampai saat ini masih terus diselidiki
manaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus
4) %indakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk
memper3epat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 8/24
dekubitus stadium : < dan karenanya sering dilakukan tandur
kulit ataupun myo3utaneous lap
I. Penega$anPen3egahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus
dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar %indakan pen3egahan
dapat dibagi menjadi #
1) .mum #
• Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi sta medis,
penderita dan keluarganya
• Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita
2) &husus #
• !engurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah
tubuh tertentu dengan 3ara # perubahan posisi tiap 2 jam di tempat
tidur sepanjang 2 jam melakukan push up se3ara teratur pada
waktu duduk di kursi roda pemakaian berbagai jenis tempat tidur,
matras, bantal anti dekubitus seperti 3ir3ole3tri3 bed, tilt bed, air6
matras= gel lotation pads, sheepskin dan lain6lain
• Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi
dan sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial
terjadi ulkus dekubitus Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri,
dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya Perawatan kulit
termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap
bersih dari keringat, urin dan e3es Bila perlu dapat diberikan
bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien
KO&SEP DASA) ASUHA& KEPE)A*ATA&
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 9/24
A. PE&GKA+IA&
1 dentitas
.mur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses
penyembuhan luka atau regenerasi sel$edangkan ras dan suku bangsa
perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan
tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan
lain ($melt9er : Brenda, 2001) Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan
untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktiitas
sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai
oksigen berkurang, sel6 sel tidak mendapat 3ukup 9at makanan dan sampah
hasil sisa metabolisme tertumpuk khirnya sel6sel mati, kulit pe3ah dan
terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada
permukaan( @arpenito , ? , 18 )
2 &eluhan .tama
!erupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia
men3ari pertolongan &eluhan yang diungkapkan klien pada umumnya
yaitu adanya rasa nyeri okasi luka biasanya terdapat pada daerah6 daerah
yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong,
tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami is3hemia sehingga
terjadi ulkus de3ubitus (Bouwhui9en , 184 )
' Aiwayat Penyakit $ekarangal6 hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan,
lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau rekuensi, aktor yang
memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan6 keluhan lain
yang menyertai dan upaya6 upaya yang telah dilakukan perawat disini
harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti# gatal,
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 10/24
panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati
( @arpenito , ? , 18 )
Aiwayat Personal dan &eluarga
a Aiwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan
luka dapat dipengaruhi oleh penyakit " penyakit yang diturunkan
seperti # D!, alergi, ipertensi ( @< )
b Aiwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami
klien al ini untuk memberikan inormasi apakah perubahan pada
kulit merupakan maniestasi dari penyakit sistemik seperti # ineksi
kronis, kanker, D!+ Aiwayat Pengobatan
pakah klien pernah menggunakan obat6 obatan Eang perlu dikaji
perawat yaitu#
a &apan pengobatan dimulai
b Dosis dan rekuensi
3 Faktu berakhirnya minum obat
4 Aiwayat Diet
Eang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan
makanan yang dikonsumsi sehari6 hari >utrisi yang kurang adekuat
menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang
lama
5 $tatus $osial ;konomi
.ntuk mengidentiikasi aktor lingkungan dan tingkat perekonomian
yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari6 hari, karena hal ini
memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit8 Aiwayat &esehatan, seperti#
a Bed6rest yang lama
b mmobilisasi
3 nkontinensia
d >utrisi atau hidrasi yang inadekuat
Pengkajian Psikososial
&emungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien
yaitu#
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 11/24
Perasaan depresi
7rustasi
nsietas/ke3emasan
&eputusasaan
-angguan &onsep Diri >yeri
10 ktiitas $ehari6 ari
Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi
ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada
daerah ke3ilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan
kerusakan kulit $ehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak
dan mengangkat berat badan %etapi jika terjadi paraplegi maka akan
terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan
peristaltik usus (terjadi konstipasi), nasu makan menurun dan deisit
sensori pada daerah yang paraplegi
11 Pemeriksaan 7isik
a &eadaan .mum
.mumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau
3emas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami
b %anda6%anda <ital
%ekanan darah normal, nadi 3epat, suhu meningkat dan respirasi
rate meningkat
3 Pemeriksaan &epala Dan eher
• &epala Dan Aambut
Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan
perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang luka ?ika ada
luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan
kerusakan kulit
• !ata
!eliputi kesimetrisan, konjungtia, relek pupil terhadap
3ahaya dan gangguan penglihatan
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 12/24
• idung
!eliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak
timbul pernaasan 3uping hidung, tidak ada sekret
• !ulut@atat keadaan adanya sianosis atau bibir kering
• %elinga
@atat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing,
perdarahan dan serumen Pada penderita yang bet rest dengan
posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun
telinga
• eher !engetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya
pembesaran ena jugularis dan kelenjar line
d Pemeriksaan Dada Dan %horaG
nspeksi bentuk thoraG dan ekspansi paru, auskultasi irama
pernaasan, okal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung,
dan bunyi jantung tambahan, perkusi thoraG untuk men3ari ketidak
normalan pada daerah thoraG
e bdomen
Bentuk perut datar atau lat, bising usus mengalami
penurunan karena inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan
perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang
.rogenital
nspeksi adanya kelainan pada perinium Biasanya klien
dengan ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air ke3il
g !uskuloskeletal
danya raktur pada tulang akan menyebabkan klien bet
rest dalam waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot
h Pemeriksaan >eurologi
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 13/24
%ingkat kesadaran dikaji dengan sistem -@$ >ilainya bisa
menurun bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau
demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk12 Pengkajian 7isik &ulit
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane
mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku %ampilan kulit yang perlu dikaji
yaitu warna, suhu, kelembaban,kekeringan, tekstur kulit (kasar atau
halus), lesi, askularitas
Eang harus diperhatikan oleh perawat yaitu #
a) Farna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan
produksi pigmen
b) esi, dapat dibagi menjadi dua yaitu #
• esi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada
salah satu komponen kulit
• esi sekunder, adalah lesi yang mun3ul setelah adanya lesi
primer -ambaran lesi yang harus diperhatikan oleh
perawat yaitu warna, bentuk, lokasi dan koigurasinya3) ;dema
$elama inspeksi kulit, perawat men3atat lokasi, distribusi dan
warna dari daerah edema
d) &elembaban
>ormalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktiitas
atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan
oleh beberapa aktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang
tidak 3o3ok, intake 3airan yang inadekuat, proses menua
e) ntegritas
Eang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi,
apakah ada drainase atau ineksi
) &ebersihan kulit
<askularisasi Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan
pete3hie dan e3himosis
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 14/24
g) Palpasi kulit
Eang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu,
tekstur atau elastisitas, turgor kulit
1' Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap
Peningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi,
sehubungan dengan perpindahan atau kehilangan 3airan dan untuk
mengetahui adanya deisiensi nutrisi pada klien ?ika terjadi
leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi luka dan respon
inlamasi terhadap edema -lukosa serum yang terjadi peningkatan
karena respon stres
Biopsi luka
.ntuk mengetahui jumlah bakteri
&ultur swab
.ntuk mengidentiikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus
Pembuatan oto klinis
Dibuat untuk memperlihatkan siat serta luasnya kelainan kulit atau
ulkus dan dipergunakan untuk perbaikan setelah dilakukan terapi
B. DIAG&OSA KEPE)A*ATA&
1 >yeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, perawatan
luka
2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, ketidak mampuan memasukkan makanan melalui mulut
' &erusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis dari
jaringan sekunder akibat tekanan dan gesekan
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 15/24
&erusakan mobilitas isik bergubungan dengan nyeri atau tak nyaman,
penurunan kekuatan dan tahanan
+ &oping indiidu ineekti berhubungan dengan luka kronis, relaksasi tidak
adekuat, metode koping tidak eekti
4 -angguan 3itra tubuh berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit,
ke3a3atan, nyeri
5 &urang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya inormasi,
salah interpretasi inormasi, tidak mengenal sumber inormasi
8 Aesiko tinggi terhadap ineksi berhubungan dengan kerusakan jaringan
kulit, pemajangan ulkus de3ubitus terhadap eses/drainase urine dan
personal hygiene yang kurang
%. I&TE),E&SI
>* DH %.?.> D> & >%;A<;>$ A$*>
DH 1 $etelah diberikan
asuhan keperawatan
selama ' G 2 jam,
diharapkan nyeri
pasien berkurang
dengan & #
&lien melaporkan
%utup luka sesegera
mungkin
%inggikan
ekstremitas yang
terdapat luka se3ara
periodik
Beri tempat tidur
yang dapat diubah
$uhu berubah dan gesekan udara dapat
menyebabkan nyeri hebat pada pemajan
ujung kulit .ntuk menurunkan pembentukan edem
menurunkan ketidak nyamanan
Peninggian linen dari luka membantu
menurunkan nyeri
!enurunkan kekakuan sendi
Perubahan lokasi/intensitas nyeri
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 16/24
nyeri berkurang
atau terkontrol
!enunjukkan
ekspresi wajah
atau postur tubuh
rileks
ketinggiannya
.bah posisi dengan
sering dan A*!
se3ara pasi maupun
akti sesuai indikasi
Perhatikan lokasi
nyeri dan intensitas
(skala 0610)
Berikan tindakan
kenyamanan seperti
pijatan pada area yang
tidak sakit, perubahan
posisi dengan sering
Dorong penggunaan
tehnik manajemen
stress $eperti
relaksasi
progresi,napas
dalam
%ingkatkan periode
tidur tanpa gangguan
&olaborasi dalam
pemberian analgesik
sesuai indikasi
mengindikasikan terjadinya komplikasi
!eningkatkan relaksasi, menurunkan
tegangan otot
!emokuskan kembali perhatian,
meningkatkan relaksasi dan meningkatk
rasa kontrol
&ekurangan tidur meningkatkan persep
nyeri
.ntuk mengurangi rasa nyeri yang ada
DH 2 $etelah diberikan
asuhan keperawatan
ouskultasi bising usus
onjurkan makan sedikit
o mmobilitas dapat menutunkan bising usus
o!embantu men3egah distensi gaster atau
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 17/24
selama ' G 2 jam,
diharapkan
kebutuhan nutrisi
pasien terpenuhi
dengan & #
o >utrisi adekuat
(sesuai dengan
kebutuhan)
o%idak mual dan
muntah
oBerat badan stabil
tapi sering
oDorong pasien untuk
memandang diet
sebagai pengobatan dan
untuk membuat pilihan
makanan / minuman
tinggi kalori/protein
oakukan oral hygiene
sebelum makan
o&olaborasi dengan ahli
gi9i dalam pemberian
nutrisi
ketidaknyamanan dan meningkatkan
pemasukan
o&alori dan protein diperlukan untuk
mempertahankan berat badan dan
meningkatkan penyembuhan
o!ulut yang bersih dapat meningkatkan ras
dan nasu makan yang baik
o .ntuk memenuhi kebutuhan nutrisi
DH ' $etelah diberikan
asuhan keperawatan
selama ' G 2 jam,
diharapkan integritas
kulit pasien teratasi
dengan & #
!enunjukkan
regenerasi
jaringan !enunjukkan
penyembuhan
de3ubitus
*bserasi ukuran,
warna, kedalaman
luka, jaringan
nekrotik dan kondisi
sekitar luka
Pantau/ ealuasi tanda6
tanda ital dan
perhatikan adanya
demam
dentiikasi derajat
perkembangan luka
tekan (ulkus)
akukan perawatan
luka dengan tehnik
.ntuk mengetahui sirkulasi pada daerah
yang luka
Demam mengidentiikasikan adanya
ineksi !engetahui tingkat keparahan pada luk
!en3egah terpajan dengan organisme
ineksius, men3egah kontaminasi silang
menurunkan resiko ineksi
!en3egah auto kontaminasi
&olaborasi #
a !embuang jaringan nekrotik / luka eksuda
untuk meningkatkan penyembuhan
b !en3egah atau mengontrol ineksi
3 .ntuk mengetahui pengobatan khusus ine
luka
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 18/24
aseptik dan antiseptik
Bersihkan jaringan
nekrotik
&olaborasi#
a rigasi luka
b Beri antibiotik
oral,topi3al, dan intra
ena sesuai indikasi
3 mbil kultur luka
DH $etelah diberikan
asuhan keperawatan
selama ' G 2 jam,
diharapkan
kerusakan mobilitas
isik pasien teratasi
dengan & #
1 &lien mampu
beraktiitas, miring
kanan miring kiri
dengan dibantu oleh
keluarga
2 &eadaan luka
membaik
1 njurkan keluarga
membantu klien
mobilisasi
2 tur posisi klien tiap 2
jam
' Bantu klien untuk latihan
rentang gerak se3ara
konsisten yang diawalai
dengan pasi kemudian
akti
Dorong partisipasi klien
dalam semua aktiitas
sesuai kemampuannya
+ Buat jadwal latihan
se3ara teratur
1 !enghilangkan tekanan pada daerah yang
terdapat ulkus
2 Penghilangan tekanan intermiten
memungkinkan darah masuk kembali ke
kapiler yang tertekan
' !en3egah se3ara progresi untuk
mengen3angkan jaringan parut dan
meningkatka pemeliharaan ungsi otot atau
sendi
!eningkatkan kemandirian dan harga diri
+ !engurang kelelahan dan meningkatkan
toleransi terhadap aktiitas
4 !eningkatkan hasil latihan se3ara optimal
dan maksimal
5 !embantu melatih pergerakan
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 19/24
4 %ingkatkan latihan D
melalui isioterapi,
hidroterapi, dan
perawatan
5 &olaborasi dengan
isioterapi
DH + $etelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 1 G 2 jam,
diharapkan koping
klien eekti dengan
& #
1 !enyatakan
kesadaran
kemampuan koping /
kekuatan pribadi
2 !endemonstrasikan
metode koping
eekti
1 &aji keeektian strategi
koping dengan
mengobserasi perilaku
!isalnya kemampuan
menyatakan perasaan dan
perhatian
2 Bantu pasien untuk
mengidentiikasi stresor
spesiik dan
kemungkinan strategi
untuk mengatasinya
' Beri reinor3ement
positi dan support
mental pada klien
1 !ekanisme adapti perlu untuk mengubah
pola hidup seseorang
2 Pengenalan terhadap stresor adalah langka
pertama dalam mengubah respon seseorang
terhadap stresor
' Dukungan dapat meningkatkan keper3ayaa
diri klienI
DH 4 $etelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 1 G 2 jam,
diharapkan
gangguan 3itra tubuh
1 &aji perubahan pada
pasien
2 Berikan harapan dalam
parameter situasi
1 ;pisode traumatik mengakibatkan perubah
tiba6tiba
2 !eningkatkan perilaku positi indiidu
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 20/24
pasien teratasi
dengan & #
1 !enyatakan
penerimaan situasi
diri
2 !emasukan
perubahan dalam
konsep diri tanpa
harga diri negati
indiidu, jangan
memberikan keyakinan
yang salah
DH 5 $etelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 1 G '0 menit,
diharapkan pasien
dan keluarga
mengetahui tentang
penyakitnya dengan
& #
1 !enyatakan
pemahaman kondisi,
prognosis, dan
pengobatan2 Berpartisipasi dalam
program pengobatan
1 &aji tingkat pemahaman
klien dan keluarga
terhadap proses penyakit
2 Beri ; tentang
penyakit, pen3egahan,
dan pengobatannya
' %ekankan pentingnya
melanjutkan pemasukan
diet tinggi kalori dan
protein
dentiikasi tanda dan
gejala yang memerlukan
ealuasi medik seperti
1 !emberikan kesempatan untuk memberik
inormasi tambahan sesuai keperluan
2 !eningkatkan pengetahuan klien dan
keluarga agar dapat men3egah dan mengik
terapi pengobatan
' >utrisi optimal meningkatkan regenerasi
jaringan dan penyembuhan umum kesehata
Deteksi dini terjadinya komplikasi
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 21/24
inlamasi, demam,
perubahan karakteristik
nyeriDH 8 $etelah diberikan
asuhan keperawatan
selama ' G 2 jam,
diharapkan resiko
ineksi klien teratasi
dengan & #1 !en3apai
penyembuhan luka
tepat pada waktunya
dan bebas dari
jaringan eksudat,
demam atau
mengigil
1 *bserasi tanda ital
Perhatikan demam,
mengigil, berkeringat,
peningkatan nyeri
2 @atat warna kulit, suhu,
kelembaban
' -anti laken yang sudah
kotor dengan yang
bersih
?aga kebersihan diri
pasien
1 Dugaan adanya ineksi
2 angat, kemerahan, merupakan tanda awal
dari ineksi' aken yang kotor tempat bakteri
berkembangbiak sehingga sangat beresiko
untuk terineksi
!engurangi resiko ineksi
+
D. IMPLEME&TASI
( sesuai dengan interensi )
E. E,ALUASI
DH1 #1 &lien melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol
2 !enunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks
DH2 #
1 >utrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan)
2 %idak mual dan muntah
' Berat badan stabil
DH' #
1 !enunjukkan regenerasi jaringan
2 !enunjukkan penyembuhan de3ubitus
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 22/24
DH #
1 &lien mampu beraktiitas, miring kanan miring kiri dengan
dibantu oleh keluarga
2 &eadaan luka membaik
DH+ #
1 !enyatakan kesadaran kemampuan koping / kekuatan pribadi
2 !endemonstrasikan metode koping eekti
DH4 #
1 !enyatakan penerimaan situasi diri2 !emasukan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negati
DH5 #
1 !enyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan pengobatan
2 Berpartisipasi dalam program pengobatan
DH8 #
!en3apai penyembuhan luka tepat pada waktunya dan bebas dari
jaringan eksudat, demam atau mengigil
8/17/2019 ASKEP DEKUBITUS.docx
http://slidepdf.com/reader/full/askep-dekubitusdocx 23/24
DAFTA) PUSTAKA
Budiartha, Putu 2010 Ulkus Dekubitus. (online # http=//nursing begin3om/ulkus6
dekubitus/),
P>, ri 2008 Perawatan Dekubitus (online #
http#//wwwslideshare net/aripurwahyudi/perawatan dekubitus6'4151'5),
$melt9er, $@ : Bare, B- (2001) Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
Edisi 8 Vol.1. ?akarta# ;-@
Doengoes, !arylynn ; Dkk 2000 Renana Asuhan Keperawatan Pedo!an
untuk Perenanaan dan Pendoku!entasian Perawatan Pasien Edisi "
?akarta # ;-@
Aosernberg, !artha @rat : $mith, &elly 2010 #anda Dia$nosa Keperawatan
Eogyakarta# Digna Pustaka