asignatura : salud del niÑo y adolescente especiales de enfermería se indicarán en los casos que...
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ASIGNATURA : SALUD DEL NIÑO Y ADOLESCENTE
CARRERA : TENS
Preparada por : EU-LIC René Castillo Flores
FECHA : Noviembre 2004
Temuco Septiembre 1998
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HOSPITALIZACION PEDIATRICA
OBSERVACION CLINICA
La observación clínica es un documento asistencial de alto valor tanto presente como
futuro, expresión de la preparación, coordinación y acuciosidad de todo el equipo médico.
Al ingresar un enfermo a las Unidades de Hospitalización el médico que lo recibe, deberá
calificar de inmediato la urgencia y prioridad de las acciones que hay que realizar.
Habitualmente el orden de las acciones es:
& Anamnesis
& Examen físico
& Diagnóstico
& Plan de estudio
& Tratamiento.
Sin embargo, el médico tendrá presente que en la patología hay emergencias que obligan a
alterar este orden. Así, por ejemplo, en los niños con colapso vascular, síndrome convulsivo,
insuficiencia cardíaca, etc., podrá iniciarse el tratamiento de urgencia antes de registrar por
escrito la anamnesis y examen físico.
Todas las anotaciones de la Anamnesis, Examen Físico, Diagnóstico, Indicaciones como
asimismo todas las opiniones vertidas durante las visitas médicas o
interconsultas, deberán hacerse en forma claramente legible y rubricadas con el nombre del
médico.
Las pautas de la observación clínica deben ser consultadas para dar respuesta los puntos
consignados en ellas.
Hay una pauta de anamnesis y examen físico para recién nacidos y otra para niños mayores
de esta edad.
1. Anamnesis
Se hará en el momento que ingrese el enfermo. En caso que éste sea trasladado de
otro Servicio o no venga acompañado de su madre, se hará la citación correspondiente
en el formulario de indicaciones para efectuarla lo antes posible. En igual forma se
procederá si, durante la hospitalización del niño, es necesario aclarar antecedentes
anamnésticos.
Se llama la atención sobre el rubro domicilio, el cual debe confrontarse con
proporcionado por la Sección de Orientación Médica y Estadísticas (SOME)
Consignar fecha y hora de ejecución de la anamnesis.
2. Examen físico
Se hará al ingresar el enfermo a la sala. Se redactará el examen físico siguiendo el
orden sugerido en las pautas y se consignarán las características normales o
patológicas correspondientes. Se podrán agregar dibujos o esquemas para aclarar
algunos puntos del examen físico. Consignar fecha y hora de ejecución del examen
físico.
3. Diagnósticos
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Efectuada la anamnesis, el examen físico y eventualmente algún examen de
laboratorio o complementario, se hará el diagnóstico basado en los fundamentos
específicos correspondientes.
3.1. Enfermedad o síndrome básico: Enfermedad o síndrome clínico que motiva
la hospitalización. En caso de síndrome, consignar también la posible enfermedad
causal. Consignar, además, las complicaciones existentes.
3.2. Enfermedades o síndromes asociados: Enfermedades o síndromes
concomitantes y sin relación aparente con la enfermedad básica.
3.3. Estado nutricional: En lactantes, preescolares y escolares, clasificar según
gráfica ponderal. En los recién nacidos menores de 15 días, clasificar según peso y
edad gestacional de acuerdo a gráfica respectiva.
3.4. Fundamentos diagnósticos: Datos de anamnesis, de los hallazgos del examen
físico y, eventualmente, de los exámenes de laboratorio que apoyen cada diagnóstico
planteado.
4. Estudio y tratamiento
A continuación del diagnóstico se comentará el programa de estudio y tratamiento de
acuerdo a la pauta correspondiente.
5. Evolución
La evolución se efectuará diariamente, en la mayoría de los enfermos, consignándose
la fecha y hora de su ejecución. En los casos de evolución muy aguda y en los cuales
es necesario valorar la terapéutica (transfusión de sangre, hidratación parenteral,
digitálicos, etc.), la anotación se hará varias veces en el día relacionando la evolución
de la sintomatología con la terapéutica efectuada. En los casos de carácter menos
agudo, la evolución podrá hacerse cada dos o tres días. En la evolución se
consignarán: Algunos hechos del estado general del paciente: estado psíquico,
actividad física, apetito, etc. La variación seguida por los síntomas o signos existente
al ingreso.
La aparición de nuevos síntomas o signos.
La evolución de los síntomas y signos será consignada hasta su desapa rición.
En la evolución se harán los comentarios respecto a confirmación o rechazo de
diagnóstico; a la solicitud de exámenes y sus resultados o interconsultas con
especialistas; a la terapéutica indicada y sus cambios, etc.
Es importante, además, consignar las razones por las cuales el niño permanece
hospitalizado. Recordar que hay exámenes y tratamientos que pueden efectuarse en
forma ambulatorio.
Semanalmente, o de acuerdo al caso clínico, se hará una breve síntesis de la
evolución seguida por el enfermo en determinado lapso.
6. Indicaciones
Toda indicación debe hacerse por escrito. En caso de extrema urgencia puede
hacerse verbalmente, luego deberá anotarse.
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Se harán con letra muy clara y en forma precisa, de manera que no queden dudas
respecto al medicamento, dosis, horario, etc.
Cualquiera indicación fuera del horario de visita médica debe ser comunicada al
personal de la estación de enfermería para transcripción inmediata.
Para facilitar la transcripción de las indicaciones éstas deberán hacerse en el orden
siguiente:
6.1. Alimentación e hidratación
Recién nacidos y lactantes. Se indicará el tipo de leche, el número y volumen de las
mamaderas. En el recién nacido de término y lactante el horario será cada 4 horas, 5
veces al día, salvo en algunos casos que requieran de un mayor fraccionamiento. Esta
última indicación deberá quedar justificada en la observación clínica.
En el recién nacido pretérmino el horario podrá ser cada 3 ó 2 horas, de acuerdo al
peso y edad gestacional.
Se indicará la calidad de los líquidos a beber: agua, soluciones de glucosa o salinas,
etc., especificando si el niño requiere una cantidad precisa en 24 horas, un mínimo que
puede sobrepasarse o adlibitum.
Niños mayores. Se indicará el tipo de alimentación: régimen normal, régimen sin
residuos, régimen sin sal, etc. (consultar pautas dietéticas). En algunos casos podrá
requerirse la cooperación de la nutricionista en la planificación de un régimen
determinado.
Se indicarán la cantidad y calidad de líquidos a beber, especificando si se trata de
agua, jugo de frutas, solución salina, etc.
En casos que se requiera hidratación parenteral o por gastroclisis se especificará la
solución indicada determinando la velocidad del goteo y la cantidad total de acuerdo a
pautas específicas.
6.2. Cuidados especiales de enfermería
Se indicarán en los casos que lo que requieran: posiciones (en decúbito dorsal, en
Trendelenburg, semisentado, etc.), atmósfera húmeda, administración de oxígeno,
aspiración de secreciones, etc.
6.3. Medicamentos
Se indicarán los medicamentos usando de preferencia el nombre genérico de la
droga. En los casos que el nombre sea largo o que el medicamento esté constituido
por una asociación de drogas, podrá usarse el nombre comercial. Se indicará la
cantidad en milígramos, gramos o unidades de cada dosis y se especificará su
frecuencia. Al ingreso del paciente éste recibirá de inmediato la primera dosis y luego
se someterá al horario de rutina. En casos especiales (ejemplo: tónicos cardíacos) el
horario será de acuerdo a la indicación médica. La administración de las
medicaciones, que no sean de urgencia, quedara sujeta a horario de rutina en el
Servicio de acuerdo a la frecuencia indicada.
En toda indicación de medicamentos deberá quedar consignada la vía de
administración. Para una mejor atención de enfermería no debe hacerse cambios de
medicamentos ni de horarios sin causa justificada.
La interrupción de una terapia deberá quedar consignada (ejemplo: suspender
penicilina).
Conjuntamente con la indicación del medicamento deberá extenderse la receta en el
formulario correspondiente.
6.4. Exámenes e interconsultas
Los exámenes se solicitarán con el fin de completar los datos clínicos y poder
certificar un diagnóstico. En los enfermos que estén sometidos a un esquema de
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estudio, los exámenes se harán de acuerdo a esos esquemas, tanto en su número como
en su frecuencia. Las solicitudes de exámenes e interconsultas deben consignarse en
las indicaciones, además de llenar los formularios correspondientes.
6.5. Estado del paciente
Se consignará el estado del paciente usando las siguientes abreviaciones: G (grave),
GM (grave mejor), R (regular), RM (regular mejor) y B (bien). La letra A indica
alta.
7. Epicrisis
La epicrisis es una síntesis de la observación clínica en que se consignan el o los
diagnósticos y sus fundamentos, el tratamiento y evolución de la enfermedad.
En ciertos casos se hará un comentario detallado de algunas características especiales
que lo diferencian de los casos comunes.
Hay un esquema general de epicrisis que deberá consultarse al realizarla.
7.1. Identificación del niño
Nombre. Edad (al ingreso).
7.2. Fecha de ingreso. Fecha de egreso
7.3. Diagnósticos
Enfermedad o síndrome básico. Enfermedad o síndrome clínico que motiva
la hospitalización. En caso de síndrome consignar también la posible
enfermedad causal. Consignar además las complicaciones existentes.
Enfermedades o síndromes asociados. Enfermedades o síndromes clínicos
sin relación aparente con la enfermedad básica, existentes al ingreso del
enfermo.
Enfermedades o síndromes intercurrentes. Enfermedades o síndromes
adquiridos durante la hospitalización.
Estado nutricional. Recién nacidos menores de 15 días clasificar según peso
y edad gestacional de acuerdo a gráfica respectiva.
7.4. Fundamento diagnóstico, tratamiento y evolución Síntesis sobre los
fundamentos diagnósticos, tratamientos administrados y los aspectos evolutivos de
mayor importancia.
7.5. Instantánea al egreso
Síntesis de las condiciones generales de egreso destacando si existen síntomas o
signos residuales e indicaciones para ser cumplidas fuera del hospital.
7.6. Control ambulatorio
Consignar el consultorio periférico o de especialidad correspondiente.
Las epicrisis de los pacientes provenientes de otras provincias y de los casos que se
consideren de interés docente serán enviadas a Secretaría para ser copiadas a máquina.
Estas epicrisis serán referidas al lugar de origen del niño o archivadas de acuerdo al
caso.
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8. Alta de los pacientes
El alta se consignará en el formulario de indicaciones fijando la fecha, en lo posible
prevista con anticipación.
Si pasaran 24 horas de la fecha indicada para el alta y el niño no hubiere sido retirado
por sus familiares, se dará aviso a la asistente social, lo que también se consignará en
el formulario de indicaciones.
Al alta del paciente se llenarán los siguientes formularios:
8.1. Informe estadístico de egreso de hospitalización para ser entregado a la
sección de orientación-médica y estadística (SOME).
8.2. Carnet de alta para ser entregado a la madre
8.3. Formulario de referencia para ser remitido a los consultorios periféricos
En los posible, en la entrega del paciente a la familia, estará presente el médico
tratante para insistir sobre las indicaciones que la madre debe seguir en la atención
extrahospitalaria del niño, ya sea respecto al control en Consultorio Periférico o de
Especialidades.
En el lactante se insistirá en la concurrencia al Consultorio, lo antes posible, para
regularizar su control interrumpido por la hospitalización.
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ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS
Generalidades:
La mayoría de las indicaciones para la administración de medicamentos en el adulto son
válidas para el niño, sin embargo se deben considerar otros aspectos específicos, incluso
algunos de incumbencia médica, ya que es la Enfermera quien asume la responsabilidad de
interpretar la prescripción, su preparación, administración, reacciones esperadas, como así
mismo las adversas que pudieran presentarse.
Entre lo más importante se destaca lo siguiente:
Mientras más pequeño el niño, mayor es su metabolismo
El metabolismo aumenta más o menos en un 10 % por cada grado centígrado de
temperatura corporal sobre lo normal.
El cálculo de la dosis, generalmente se hace según peso o superficie corporal, de
acuerdo al tipo de fármaco.
En el lactante menor y en el RN, especialmente los de pre-término, se tienden a
adoptar precauciones extremas en el uso de antibióticos. debido a la inmadurez de
los sistemas
Otro hecho de importancia es que a cualquier edad, la oliguria obliga a reducir la
dosis y a una vigilancia extrema de la función renal más estricta.
Los tratamientos intrahospitalarios de niños graves,(septisemia, meningitis,
bacteriana, neumopatías graves. etc.), se inician por vía intravenosa, de ser posible.
Ante la aparición de nuevos medicamentos, la Enfermera tiene la responsabilidad
de informarse permanentemente.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Habitualmente se utilizan las mismas vías que en et adulto, pero con algunas
modificaciones en la técnica y procedimiento, lo que se analizara en especial.
VÍA ORAL
Procedimiento:
Los medicamentos cuya presentación es en tabletas o comprimidos deben molerse y
disolverse en una pequeña cantidad de agua con solución glucosada en el caso de lactantes
menores.
Los que vienen líquidos o en jarabe son de más fácil administración, no es necesario
diluirlos y generalmente son aromáticos y de buen sabor. Su dosificación es en miligramos u
otra unidad por cada 5 ml.,(volumen de una cucharadita estándar, también se utiliza como
medida el ,frasco ampolla o jeringa)
Para administrar el fármaco, se debe incorporar ligeramente al niño presionar su
mentón hacia abajo e introducir la cuchara u otro elemento adecuado cuidando que lo ingiera
y no lo aspire.
En los niños mayores se recurre al procedimiento usado en adultos dependiendo de su
estado y colaboración.
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VÍA PARENTERAL
Cuando se utiliza esta vía, deben extremarse las precauciones respecto a la dosis
indicada, las que generalmente constituyen una fracción de la presentación. Sin embargo
algunos fármacos se expenden en diferentes dosis, lo que también puede transformarse en un
riesgo si la persona que lo prepara no está alerta.
Si la dosis es muy pequeña y el volumen en que se encuentra es escaso. Para mayor
seguridad es conveniente usar jeringa de tuberculina. Otra alternativa es diluirlo más, ya sea
directamente en el frasco original o agregarle diluyente en la jeringa hasta completar 0.5 ml. o
más si es posible.
La enfermera debe conocer los efectos esperados, las indicaciones, los criterios
establecidos respecto al momento de administración de los diferentes fármacos, en especial en
los siguientes casos.
Cambio de indicación terapéutica.
Indicación de dosis única.
Administración relacionada con algún cambio en la evolución clínica.
Niño que ingresa o inicia tratamiento.
Relación que pudiera existir entre el medicamento y exámenes de diagnóstico u
otro tipo de intervención que signifique previedad o postergación.
VIA INTRAMUSCULAR
Es una de las más empleadas en el niño, aunque no está exenta de riesgos si no se ubica
correctamente la zona a inyectar. El sitio de elección es la región glútea superior y lateral a
una línea imaginaria que cruza desde el trocánter mayor del fémur a espina iliaca
posterosuperior. El músculo comprometido es el glúteo mediano, más o menos en su
intersección con el grado máximo.
El riesgo de esta técnica está condicionado por el hecho de que en el lactante los
músculos no están bien desarrollados, (este se produce al iniciarse la marcha), entonces son
pequeños y tienen otra relación espacial dentro de la zona y una mala técnica puede dañar
estructuras adyacentes, en especial el nervio ciático.
Otro sitio susceptible de usar es el muslo en la zona anterior del tercio medio. Esta zona
se usa como segunda alternativa en lactantes y niños mayores, y es de primera opción en RN.
En cuanto al deltoides no debe usarse para punción IM por el escaso desarrollo
muscular que afecta a esta zona.
Procedimiento
1. Ubicar en posición prona y sujetar manualmente en forma correcta.
2. Que la aguja no tenga más de 2.5 cm. de largo, que sea firme y de buen bisel.
3. Ubicar en forma precisa los puntos anatómicos de referencia, a fin de identificar
correctamente la zona de punción.
4. El volumen no debe superar l ml en lactantes menores incluso menos en el RN y
niño desnutrido, mientras que en el lactante mayor puede ser hasta 2.5ml
5. La aguja debe insertarse en sentido perpendicular a la superficie sobre la cual se
encuentra el niño y no perpendicular a la piel de la zona.
6. La aguja se debe introducir con un movimiento suave y seguro con el objeto de
llegar realmente al músculo y no dañar tejidos adyacentes
7. Manejar la jeringa solamente con la mano derecha en todo momento de modo que la
izquierda quede extendida en su parte palmar y se apoye en el cuerpo del niño
ayudando a su inmovilización, a la vez que los dedos índice y pulgar fijan la zona a
puncionar.
8. Una vez introducida la aguja, cada mano debe continuar con su función respectiva;
la izquierda mantiene la inmovilización y la derecha inyecta según técnica habitual.
9. Al término, extraer la aguja y presionar suavemente la zona para evitar
sangramiento.
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VIA SUBCUTANEA
Es una vía poco utilizada en Servicios Pediátricos Intrahospitalarios. En caso de usarse,
se procede igual que en adultos, considerando, eso si, que el volumen debe ser menor. Su
mayor utilización es en vacunaciones.
VIA INTRAVENOSA
Esta vía puede emplearse para hidrataci6n, inyectar medicamentos en forma directa o en
microfleboclisis.
Si el ritmo horario de una indicación es cada 4-6-8 horas, es preferible permeabilizar una
buena vena manteniéndola permanentemente con tapón y un goteo mínimo, excepto si se usa
para hidratar.
En caso de indicación por una vez en 24 horas y el volumen lo permite, se aplica la misma
técnica que en adultos.
También es habitual que se inicie el tratamiento de niños graves por esta vía,
especialmente de antibioterapia, por lo que se ha considerado conveniente puntualizar las
siguientes recomendaciones:
1. Por su frecuencia horaria se hace necesario mantener permeable una vena
permanente.
2. Si se administra en bolo, emplear un equipo con control de volumen.
3. Cada dosis de antibiótico,( cuando son diferentes), se prepara y administra en
forma separada y con un intervalo de 30 minutos entre el término de uno y el
inicio del otro.
4. Los antibióticos son generalmente bactericidas, cuando la indicación médica
incluye también un antibiótico bacteriostático, se administra primero el
bactericida.
5. Cada dosis de antibiótico se administra por microfleboclisis en un periodo de 30
min., dependiendo del pH del fármaco, su viscosidad, concentración, etc.
6. Considerar las características químicas de los medicamentos y el pH de las
soluciones, pues en algunos casos se puede producir inactividad,
desdoblamiento, precipitación u otro fenómeno de incompatibilidad química.
7. Si un determinado fármaco tiende a producir flebitis, diluir más y elegir una
vena de mayor calibre.
8. En horas cercanas a los horarios de administración del medicamento, mantener
la jeringa de control de volumen con una cantidad de solución de 20 ml.
9. Esta vía debe utilizarse lo estrictamente necesario, por cuanto la tendencia
actual es de aplicar técnicas cada vez menos invasivas.
Precauciones:
1. Evitar puncionar sitios adyacentes a lesiones cutáneas y/o infectadas.
2. Elegir el sitio de punción comenzando de distal a proximal.
3. Diferenciar cuidadosamente las arterias de las venas: Palpar para percibir el
pulso arterial, Observar el efecto que se produce al ocluir el vaso, ya que en las
extremidades las arterias se colapsan y las venas se ingurgitan, En el cuero
cabelludo las arterias se llenan desde abajo y las venas desde arriba .
4. Para instalar una vía venosa deben preferirse sitios alejados de zonas de flexión,
ya que son más difíciles de inmovilizar.
5. Rasurar previamente al puncionar venas de la cabeza.
6. Evitar la oclusión prolongada del vaso con ligadura o presión digital.
7. Evitar la punción de venas que se observan tortuosas.
8. Evitar la instalación de fleboclisis en el cuero cabelludo de RN con hidrocefalia
y traumatismos de la cabeza.
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Consideraciones
1. Para mantener permeable una vena, cuando existe indicación de administrar
antibióticos en forma frecuente, puede utilizarse un tapón In-Lues, que es un
dispositivo que se conecta al teflón evitándose así el uso de una fleboclisis a
permanencia.
2. En caso de utilizar el sistema de tapón In-Lues, debe verificarse la
permeabilidad de la vena antes de administrar cualquier tipo de solución.
3. El tapón In-Lues se cambiara cada 72 hrs., o antes si es necesario.
4. La Enfermera debe vigilar el cumplimiento de las normas de IIH en lo referente
a la utilización de la vía intravenosa.
Duración
.
Del teflón y tapón 72 hrs
Mariposa 48 hrs
Vaso graduado 72 hrs
Soluciones Endovenosas 24 hrs
FLEBOCLISIS
Generalidades:
Respecto a esta técnica, en el niño se hace imprescindible elegir una vena adecuada,
tanto desde el punto de vista de su accesibilidad, (palpable, flexible, de buen calibre, trayecto
definido, etc.), como de la posibilidad de inmovilización,(segura, observable, etc.).
La mayoría de los autores coinciden en la aplicación de algunos criterios para la
elección del lugar de punción. Está descrito que es preferible puncionar venas de las
extremidades superiores, ya que al puncionar miembros inferiores. aumenta el riesgo de
tromboflebitis por disminución de la movilidad de la extremidad. Las venas más utilizadas
son las del cuero cabelludo en el RN, y en el lactante menor las del pliegue del codo , dorso
de la mano , dorso del pie, safena interna y externa a nivel del tobillo
Al elegir el sitio de punción, se aconseja comenzar por la parte más distal. En lo
posible no usar pliegue del codo, porque obliga a una mayor inmovilidad, además que esas
venas pueden emplearse para la extracción de sangre.
Otras consideraciones para elegir una vena, guardan relación con la cantidad a
perfundir, con la viscosidad, concentración e hipertonía de la solución, la que puede ser mal
tolerada por la pared del vaso o tener dificultad para avanzar.
Es importante que se considere el uso de esta técnica solo cuando se han agotado otras
posibilidades de hidratación oral, o la gravedad lo determina.
Material y Equipo:
Equipo desechable con microgoteo, (control de volumen en donde la cantidad de
solución indicada corresponderá a igual número de microgotas a pasar en un
minuto. ejemplo, si la indicación es 20 cc por hr , el equipo deberá regularse a
20 microgotas por minuto)
Mariposa o teflón N° 21 a 27.
Material para antisepsia de piel.
Tela adhesiva no traumática.
Inmovilizadores adecuados según la edad y sitio de punción
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Procedimiento:
1. La preparación es similar a la del adulto en cuanto a la preparación del sitio de
punción.
2. Si el paciente a puncionar es lactante, es necesario contar con una persona que
ayude a sujetar al niño durante la instalación y la inmovilización, ya que ofrecen
mucha resistencia.
3. La persona que punciona debe sujetar la zona con la mano izquierda por debajo la
articulación, excepto en cuera cabelludo.
4. Con la mano derecha se punciona y se mantiene la sujeción hasta que se haya
inmovilizado la mariposa o teflón (según las normas vigentes), y la zona de
punción.
5. La inmovilización debe incluir las articulaciones ubicadas bajo y sobre el sitio de
punción.
6. Dejar visibles los dedos al inmovilizar manos o pies.
7. Inmovilizar solo lo necesario, de modo que se puedan observar la aparición de
alguna complicación en el sitio de punción.
8. Mantener la posición anatómica y funcional al inmovilizar.
9. Proteger las zonas de apoyo colocando algodón en la tablita de inmovilización.
10. Evitar compresión excesiva con telas adhesivas, al igual que el contacto directo de
estas con la piel.
11. El inmovilizador se fija a la cama, asegurándose que el niño quede cómodo y
seguro.
12. Una vez terminada la instalación, registrar en hoja de enfermería: tipo de solución,
volumen administrado, velocidad de goteo, hora de inicio, hora de termino, control
de volumen horario, en especial si está con registro de balance hídrico
13. Rotular el equipo y el matraz con la fecha de instalación.
14. Sobre las telas de inmovilización se registra la fecha, hora, N° del teflón y persona
responsable.
15. Programar cuidados de enfermería para las próximas 24 hrs.
Existen algunas especificaciones para este procedimiento que corresponden a lo que se
realiza en la Unidad de Neonatología .
1. El lugar para la preparación de los sueros debe tener restricción de circulación, sin
corrientes de aire (clínica. área limpia), esto es lo ideal para cualquier Servicio.
2. Deben prepararse todos los sueros del servicio, por una enfermera y una auxiliar,
en un solo horario.
3. Deben limpiarse y desinfectarse el mesón y la pared adyacente.
4. Tener en un lugar visible las tarjetas con la indicación de la mezcla por salas
5. Reunir el material
6. Delantal estéril, guantes estériles, mascarillas, jeringas de 60 cc. y 5 cc desechables
(una para cada electrolito), sonda para extracción (nueva, se usa SNG. N° 8),
cantidad de suero previamente calculado, ampollas con electrolitos, equipo de
fleboclisis, gilletes estériles o tijeras, tórulas con alcohol yodado.
7. Lavar los matraces y las ampollas, secar y pincelar el gollete con alcohol yodado.
8. Previo lavado de manos ponerse mascarilla, lavado quirúrgico de manos, ponerse
delantales y guantes (Enfermera y Auxiliar).
9. La Auxiliar presenta el material estéril que se deposita en el campo (envoltorio
interno del delantal) y abre los matraces y ampollas.
10. Se preparan las mezclas según las indicaciones, bajo estrictas normas de asepsia.
11. Una vez preparadas se rotulan, se reparten a cada sala, se instalan y se dejan los
goteos controlados.
Control y mantención de la vía venosa:
1. Revisar el sitio de punción constantemente en busca de signos de complicaciones
tales como: temperatura, cambios de coloración, endurecimiento, aumento de
volumen, y sensibilidad de la zona.
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2. Verificar la adecuada permeabilidad de la vía venosa; la disminución del ritmo de
goteo, un goteo irregular y caprichoso, la falta de reflujo, podrían indicar una
alteración.
3. Tener presentes las normas de IIH, en lo referente a duración del material.
4. Retirar fleboclisis y cambiar el sitio de punción frente a cualquier signo de
inflamación local o mal funcionamiento de la vía venosa.
5. Evitar el reflujo de sangre hacia la bajada de suero, ya que esta favorece la
infección.
EXAMENES DE SANGRE
PUNCIÓN VENOSA .
Contraindicaciones
.
Venas profundas en pacientes con alteraciones de la coagulación.
Vena femoral o yugular interna.
Infección local y/o hematomas en el sito de punción.
Sitios cercanos a vías de infusión endovenosa.
Precauciones Generales
Retirar ligadura, antes de retirar la aguja para impedir formación de hematomas
Aplicar presión con tórula con povidona hasta lograr hemostasia completa (3
minutos)
Evitar el uso de alcohol puro ya que este produce dolor y retarda la hemostasia.
Reducir al mínimo el N° de punciones para conservar el acceso a la vena
Elegir el sitio de punción de distal a proximal.
Considerar el calibre del vaso a puncionar, el peso y la edad del niño, para elegir
la mariposa, o aguja con que se va a puncionar.
Minimizar el tiempo de aplicación de la ligadura.
Sitios de Punción
Dependiendo de la cantidad de sangre a extraer y de la habilidad del operador , se puede
puncionar venas tales como,
Fosa Antecubitail: V. Basílica, Cefálica, Mediana.
Antebrazo: V. Radial Superficial, Cubital Superficial. Mediana.
Dorso de la mano: Plexo venoso dorsal.
Tobillo: Safena interna y externa.
Pie : Plexo Venoso Dorsal.
Venas del cuero cabelludo: Supratroclea, Temporal Superficial, Auricular
Posterior, Occipital superficial.
Técnica
Debe ser realizado entre dos personas.
Preparar la bandeja con el material en forma similar a la preparación para
instalación de una vía venosa.
Ubicar el vaso a puncionar e identificar sus características mediante el tacto
(profundidad. calibre, resistencia, elasticidad, etc)
Ocluir la vena, proximal al sitio de punción, con la ligadura o en forma directa
con el dedo, para producir ingurgitación de esta
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Puncionar la piel y posteriormente la vena en dirección o en contra del flujo
sanguíneo en un ángulo de 25 a 45 grados en extremidades y de 15 a 20 grados
en cuero cabelludo Mantener el bisel de la aguja hacia arriba.
Aspirar suavemente, de lo contrario puede colapsarse el vaso o hemolizarse la
muestra.
Soltar la ligadura en cuanto se produzca reflujo de sangre.
Retirar la aguja y aplicar presión.
Depositar la sangre en los tubos anteriormente etiquetados.
Registrar en hoja de enfermería
Exámenes tomados.
Hora y fecha.
Cantidad de sangre extraída, en caso de niños con indicación de Balance
Hídrico.
PUNCIÓN ARTERIAL
Contraindicaciones
Defectos de la coagulación.
Compromiso circulatorio de la extremidad.
Arteria Femoral; ya que es la única rama colateral del flujo arterial para la
extremidad inferior. Esta arteria nace muy por debajo del pliegue inguinal, de
modo que si se obstruye la circulación de esta arteria por encima de este punto,
la extremidad inferior queda privada de flujo arterial.
Colaterales inadecuadas (al practicar test de Allen).
Infección local o hematomas en el sitio de punción.
Cuando la canulación del vaso sea necesaria para la obtención de muestras
frecuentes.
Precauciones Generales
Tomar muestras arteriales solamente cuando sea absolutamente necesario
Usar las agujas de menor calibre posible, para minimizar el trauma del vaso.
Verificar la adecuada circulación colateral previo al procedimiento.
Asegurar hemostasia al final del procedimiento.
Chequear la circulación distal después de la punción, llene capilar, pulso arterial,
color, temperatura
Reconocer la presencia de arterioespasmo, y tratarlo inmediatamente.
Sitios de Punción
Arteria Radial.
Arteria Tibial Posterior
Arteria Temporal, (ramas parietal y frontal)
Arteria Humeral, (rodeada de varias venas saté1ites que pueden puncionarse
erróneamente y alterar la muestra)
Para la elección del sitio de punción es importante considerar
Circulación Colateral: Entre los riesgos de las punciones arteriales se
encuentran el vasoespasmo, trombosis o embolia. Cualquiera de estas
alteraciones pueden disminuir o interrumpir el aporte sanguíneo a los tejidos
del respectivo territorio vascular Por lo tanto es conveniente verificar la
circulación colateral, lo que se hace por medio del Test de Allen.
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Accesibilidad de la arteria: Las arterias superficiales se encuentran en las
porciones distales de las extremidades en lugares accesibles para puncionar.
Estos son más fáciles para puncionar y fijar que una arteria profunda.
Estructuras anatómicas adyacentes: Es importante considerar que la arteria
no esté rodeada de tejido demasiado sensible come son los nervios y el
periostio. Tampoco deben existir venas muy cercanas que se puedan puncionar
accidentalmente.
Muestra de sangre preductal: Para la determinación de gases en sangre se
prefieren las muestras preductales, ya que de ellas se obtiene una información
más real de fa PaCo2. Se consideran preductales las muestras obtenidas de
arteria radial derecha, humeral derecha y temporal. Se consideran postductales
las muestras obtenidas de arterias umbilicales y de extremidades inferiores. La
arteria radial es considerada variable y es más postductal.
Principios Generales
La técnica es similar a la practicada en el adulto, por lo que só1o recordaremos algunos
puntos:
Se debe ubicar la aguja para puncionar en sentido contrario al flujo
sanguíneo.
Mantener un ángulo menor para vasos superficiales. especialmente en niños
muy pequeños (ángulo entre 15 y 45 grados)
Puncionar primero la piel y luego la arteria para minimizar el trauma del
vaso.
Si no refluye sangre, se retira la aguja suavemente hasta el punto de entrada y
se vuelve a introducir lateralizándola hacia un lado primero y luego hacia
otro.
Aplicar presión local por 5 min. para lograr hemostasia, no abandonar al
paciente ni interrumpir la presión hasta que esta sea completa.
PUNCIÓN CAPILAR
Indicaciones
Extracción para muestras sanguíneas para exámenes realizados por
micrométodo (bilirrubinemia, glicemia. Hcto.. etc.)
Extracción de muestras para gases en sangre en RN con problemas
pulmonares crónicos y en los cuales se cuenta con un adecuado monitoreo de
la PO2 transcutánea o de saturación de O2 (existe buena correlación con pH y
CO2 arterial, pero no con la PaO2)
Contraindicaciones
RN edematoso.
Infecciones de la piel en sitio de punción.
Presencia de hematomas en sitio de punción.
Evidencia de vasoconstricción periférica o cianosis.
Sitios de Punción
Porciones laterales de la superficie plantar del talón.
Caras laterales de las falanges distales de la mano.
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Equipo
Capilares para exámenes, lanceta, plasticina, tórulas de aseo, tórulas con
alcohol yodado, bolsa de basura.
Técnica
1. Calentar previamente la extremidad de la cual se va a extraer sangre, durante 3 a 5
min. con compresas calientes a 38 – 40 C° ( especialmente cuando se va a extraer
muestra para gases), con el fin de incrementar el flujo sanguíneo a través de los
capilares arteriales y poder tomar sangre arterializada.
2. Limpiar el sitio de punción según norma.
3. Puncionar con una lanceta que alcance una profundidad de 2-2,4 mm. o menos
cuando se puncionan los dedos de la mano, realizando un movimiento continuo en
dirección perpendicular al sitio de punción.
4. Mantener la extremidad al mismo nivel del resto del cuerpo o más bajo, durante la
extracción de sangre.
5. Eliminar la primera gota de sangre limpiando con algodón, ya que esta contiene
gran cantidad de liquido intersticial que puede alterar la muestra.
6. Permitir que la sangre fluya libremente a través de la incisión, sin necesidad de
compresión.
7. Llenar los capilares tomando la sangre del centro de la gota que se forma
espontáneamente.
8. Comprimir el sitio de punción con tórulas hasta lograr una completa hemostasia.
9. Sellar los capilares con plasticina en un extremo.
Precauciones
1. Nunca se debe puncionar la curvatura posterior del talón.
2. No se debe utilizar sitios previamente puncionados que pudieran estar infectados.
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Por medio de punción capilar se puede obtener una muestra venosa en tubo, mediante goteo
directo de la sangre en este.
Exámenes de uso más frecuente en Pediatría
A continuación señalaremos algunos de los exámenes más frecuentemente utilizados en
el diagnostico y tratamiento del paciente pediátrico, sus valores normales y consideraciones
para la obtención y manejo de la muestra
BILIRRUBINEMIA
Cantidad: 2cc. de sangre sin anticoagulante.
Valor normal :
Directa 0.25mg/100ml
Total 1mg/100ml
Observaciones: La luz altera el valor normal de la muestra, por la tanto en el RN se debe
apagar el equipo de fototerapia mientras se obtiene la muestra, luego esta debe ser protegida
de la luz y enviada inmediatamente al laboratorio.
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CALCEMIA
Cantidad : 1 ml. de sangre sin anticoagulante.
Valor normal :
RN 8.8-11 mg/dl
29 días y más 8.5-10.5 mg/dl
CREATINEMIA
Cantidad : l cc. de sangre sin anticoagulante.
Valor normal :
Prematuro 1.3 mg/dl (0.8-1.8)
RN de término 0.6 mg/dl (0.2-0.95)
29 días y más Hasta 1 mg/dl
ELECTROLITOS PLASMÁTICOS
Cantidad: 1 a 2 cc. de sangre sin anticoagulante.
Valor normal:
EDAD
RN 29 días y más
SODIO 135-145 meq/lt 130-150 meq/lt
POTASIO 3,5-4,5 meq/lt 4,0-5,0 meq/lt
CLORO 95-105 meq/lt 97-104 meq/lt
Observaciones: Evitar ligar las extremidades para no alterar la concentraci6n de la
muestra.
No tomar la muestra de extremidades en las que exista una fleboclisis
instalada.
FOSTASAS ALCALINAS
Cantidad: 1 m. de sangre sin anticoagulante.
Valor normal
1-10 días 150-380 U/lt
11-12 meses 130-700 U/lt
Mayor de dos años 100-600 U/lt
FOSFEMIA
Cantidad: 1 ml de sangre sin anticoagulante.
Valor normal : 4 - 7 mg/100ml.
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GLICEMIA
Cantidad: 1 – 2 cc. de sangre sin anticoagulante.
Valor normal
RN las primeras 24 horas 63 mg/ml
De 24-48 horas 56 mg/ml
De 48-72 horas 59 mg/ml
Niños de 29 días y más 70-110mg/dl
Observaciones: Si es punción por micrométodo, se debería eliminar la primera gota , y no
utilizar tórulas con alcohol yodado para limpiar la zona ya que esto alteraría la muestra.
HEMOCULTIVOS
Cantidad : 10 % de sangre, con respecto al total del caldo de cultivo(± 1 cc.).
Valor normal : Negativo en las 2 muestras.
Observaciones: Tomar cada muestra con un intervalo de 20 min.
Utilizar técnica aséptica, (guantes estériles, paños de campo, etc.)
HEMOGRAMA
Cantidad : l cc. con anticoagulante (EDTA).
Valor normal
RN 2m 2a 6-12a
Hematocrito 51% 35% 36% 37-40%
RNT RNPT LACTANTES
Reticulocitos % 0.5-3.2 3.9 0.5-1.5
Eritrocitos (x106) 4.80-5.14 4.0 4.4-5.8
Leucocitos 18.100 12.200 5000-10000
Plaquetas mm3 100-300 163 200-350
HEMOGLOBINA
Cantidad : l cc. con anticoagulante (EDTA).
Valor normal:
1 semana 17.8 gr/dl
3 semanas 14.7 gr/dl
7 semanas 10.0 gr/dl
6m - 2a 12.0 gr/dl
2a -6a 12.5 gr/dl
6a y más 13.5 gr/dl
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NIVELES PLASMATICOS DE FENOBARBITAL
Cantidad : 2cc. de sangre sin anticoagulante
Valor normal :20 - 40 mg/ml.
Observaciones : Debe existir una diferencia de a lo menos 12 hrs. desde la última dosis del
fármaco hasta la obtención de la muestra.
PRUEBAS DE COAGULACION
Cantidad : 2cc. de sangre con 0.5cc. de anticoagulante, (citrato de sodio)
Valor normal: Tiempo Parcial de Tromboplastina (PTT) = 25 - 35 seg.
Tiempo de Protrombina (PT) en 12seg.= 100%.
Observaciones: Enviar la muestra tomada en primera intención.
Llenar el tubo hasta la marca indicada.
Mezclar la muestra con el anticoagulante utilizando guantes para protección.
P.C.R. (PROTEINA C REACTIVA)
Cantidad: 2 cc. de sangre venosa sin anticoagulante.
Valor Normal : -menor de 5
mayor delo. indica presencia de infección.
entre 40-60,indica infecci6n viral.
mayor de 60 indica intección bacteriana.
Observaciones: Debe enviarse al laboratorio en un tubo individual.
GASES ARTERIALES
Cantidad : 1cc de sangre heparinizada.
Valor normal
EDADES
RNT RNPT LACTANTES
PO2 63-87 55-85 83.7 + 3.76
PCO2 32.3 + 1.91 30.1 + 1.48 37.2 + 1.76
pH 7.394 + 0.023 7.370 + 0.013 7.382 + 0.077
EB -46 + 0.72 -7.0 + 0.93 -3.2 + 0.56
Observaciones:
La heparinización insuficiente de la jeringa puede favorecer la formación
de coágulos, y un exceso disminuye el pH y PaCo.
Aspirar suavemente para evitar la introducción de aire en la jeringa y la
contaminación de la muestra.
Eliminar rápidamente las burbujas de aire de la jeringa.
Sellar la jeringa una vez obtenida la muestra y enviarla inmediatamente al
laboratorio en una bandeja con hielo
La muestra debe obtenerse en primera intención, en caso contrario se debe
eliminar la muestra.
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Realizar la punción con el niño lo más tranquilo posible ya que con el
llanto se altera la muestra,(disminuye PaO y aumenta PaCo).
Rotular la muestra indicando el nombre del paciente, fecha, FiO2,
saturación de O2
EXÁMENES DE ORINA
En el RN y lactante se realiza aseo genital y secado prolijo ya que se le adosara el
recolector desechable estéril de 100 cc., este recolector queda mejor adaptado en hombres, por
lo que cuando se le ponga a una niñita debe buscarse una buena posición la que se obtiene
levantando un poco la cadera con un rollo de pañales.
Una vez que haya orinado el lactante se saca el recolector y se extrae la muestra de
orina con una jeringa estéril y se introduce en el tubo correspondiente.
El recolector puede estar como máximo 30 minutos instalado, ya que después de este
tiempo la muestra se considerara contaminada.
Cuando no se puede obtener una buena muestra con este método el médico realiza una
Punción Vesical.
En el niño mayor, en donde es posible obtener una muestra de segundo chorro se realiza
el procedimiento en forma similar que en el adulto, con la debida supervisión y ayuda en todo
momento.
EXÁMENES DE DEPOSICIONES
COPROCULTIVO
La muestra se obtiene del recto, nunca del pañal, y se toma con el aplicador del tubo, el
que se sujeta junto con la tórula que lo tapa, la región perianal debe estar limpia.
Se toma una muestra previo inicio de tratamiento en caso de diarrea infecciosa, lo ideal es
tomar 3 muestras seriadas.
PARASITOLÓGICO SERIADO
La muestra se obtiene de deposiciones recién emitidas . Son tres muestras seriadas que van
en frascos de penicilina o en un frasco de boca ancha que envían del laboratorio según
disponibilidad, estos frascos contienen un fijador para la muestra que se llama Teleman
(formalina, agua destilada, cloruro de sodio).
PH Y FELLING
La muestra debe tomarse con sonda fina, la que se introduce un par de centímetros y se
aspira contenido fecal (la orina altera el pH de las deposiciones pues es más ácida) luego se
deposita esta muestra en un frasco seco.
LEUCOCITOS FECALES
La muestra se puede obtener de los paños y se deposita en un frasco con Teleman
GUAYACO
Requiere de una preparación previa, la que consiste en una dieta "blanca" (sin alimentos
que puedan colorear las deposiciones, ya que su objetivo es detectar sangre oculta), que se
inicia 3 días antes de tomar la primera muestra. Las muestras se obtienen en forma seriada
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(pueden obtenerse del paño), día por medio hasta completar 3 , y se envían todas juntas el
último día.
OXIGENOTERAPIA
Es la administración terapéutica de oxigeno por inhalación, para aliviar la hipoxemia
aumentando la concentración de este gas en el aire inspirado.
Consiste fundamentalmente en aumentar la concentración de oxigeno inspirado para
mantener una presión de oxigeno dentro de rangos normales (60 - 80 mm de Hg).
La indicación de administración de oxigeno tiene por objeto:
Mejorar la hipoxemia
Disminuir el trabajo respiratorio
Reducir el trabajo del miocardio.
FiO2: Fracción o concentración inspirada de oxigeno.
La administración de oxigeno constituye uno de los aspectos fundamentales en el
tratamiento de las afecciones respiratorias para intentar la oxigenación tisular, eliminar CO2 y
corregir el equilibrio ácido-base.
Los pacientes que requieren oxigenoterapia se clasifican en dos grupos:
1. Primer grupo: Paciente con control respiratorio normal. Puede recibir la concentración
de oxigeno necesaria para alcanzar una PaO2 satisfactoria, que es la que permite
mantener la presión parcial de oxigeno en niveles cercanos a los 80 - 90 mm de Hg.
En la mayoría de los niños con enfermedades broncopulmonares la inhalación de un
40% de oxigeno es suficiente para mantener niveles útiles.
2. Segundo grupo: Paciente con control respiratorio anormal, (escasos en pediatría). que
dependen primordialmente de la presencia de hipoxemia crónica, la mayoría de ellos
tiene PaCo2.
MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO
1. Incubadora
2. Bigotera: Se usa para aumentar la concentración del oxigeno inspirado hasta un 40%.
3. Mascara oronasal o facial: Se utiliza para administrar oxigeno en altas
concentraciones durante periodos breves.
4. Mascara de Venturi: Para administrar oxigeno en bajas y controladas
concentraciones, (24 - 28%).
5. Hood: Cilindro transparente con tapa en la parte superior, una abertura para el cuello.
orificio lateral para la entrada del corrugado, hendiduras en la parte inferior para el
paso de sondas. Indicado para RN que requieren altas concentraciones de oxigeno
(superior a un 25%). El corrugado se introduce perpendicularmente en la campana
varios centímetros por encima de la base, esto ocasiona un flujo turbulento de O2
hacia abajo, el CO2 se elimina por la abertura del cuello
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Consideraciones para su uso:
1. Asegurar un flujo adecuado (5-10 litros por minuto), con el objeto de impedir la
acumulación de CO2. Evitar flujos muy altos para no entorpecer el calentamiento
adecuado de la mezcla.
2. Medir la FiO2 con oxímetro las veces que sea necesario cuando se usen
mezcladores.
3. Eliminar el agua que se condensa en el corrugado.
4. Controlar el nivel de agua del humedificador para asegurar una adecuada
humedificación.
5. Utilizar siempre flujómetros de oxigeno compensados.
6. Usar Hood de tamaño adecuado.
7. Realizar cambio diario de corrugado y humedificador
8. Usar dispensador para evitar que el flujo de O2 llegue directamente a la cabeza del
RN.
9. Limpieza diaria del Hood.
Halo: Cilindro de acrílico sin tapa con un orificio para introducir el corrugado a pocos
centímetros de la base, abertura para el cuello y hendiduras laterales para las sondas. A
diferencia de el Hood el CO2 se elimina por arriba del cilindro. Permite alcanzar FiO2 de hasta
un 90%.
Ventilador manual
Ventilador mecánico: Equipos cuya función es la de potenciar o reemplazar el trabajo de la
musculatura respiratoria ya que permite administrar O2 a diferentes concentraciones.
CPAP: Uso de presión positiva continua en la vía aérea, consiste en aplicar a través de una
pieza nasal, presión en la vía aérea durante todo el ciclo respiratorio. Para esto es fundamental
que el niño tenga respiración espontánea y efectiva.
Condiciones que debe tener el O2 para ser administrado:
Dosificado
Humedificado.
Entibiado.
Continuo.
Controlado.
Condiciones que debe reunir cualquier método de administración de O2:
Mantener concentración de O2 continua y fija.
Ser cómodo para el niño.
Que permita un manejo seguro.
Permitir humedificación.
Proporcionar O2 tibio.
COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA.
Paro respiratorio, depresión de la ventilación, depresión circulatoria, fibroplasia retrolental
(en prematuros), dolor subesternal. atelectasia, toxicidad (cambios patológicos en el SNC y en
los pulmones: congestión capilar, engrosamiento de la membrana alveolar, edema intersticial
e intraalveolar y atelectasia).
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Mantención de ventilación adecuada.
Si la única manifestación de la insuficiencia respiratoria es la hipoxemia, el enfermo debe
tratarse administrando una adecuada cantidad de oxigeno. y considerando las medidas ya
señaladas.
Calentamiento del O2:
Se adiciona al humedificador o nebulizador un calefactor que puede ser de:
Base.
Manguito
Inmersión.
Humedificación del O2:
1. Humedificador de burbuja: El gas pasa por el tubo vertical y sumergido en el
agua del vaso, formando burbujas y proporcionando humedad al gas. Se aplica en
sistemas que no requieren de calefactor y no permiten ajuste del porcentaje de O2
2. Humedificador de sobrepaso: El gas pasa por la superficie del agua del vaso,
dirigiéndose luego a la salida que va al paciente, se utiliza con calefactor adicional.
3. Humedificador tipo Jet con Venturi: El gas pasa por un tubo de calibre pequeño
denominado Jet, esto permite aspirar agua del depósito a través de un tubo muy
pequeño, transformándose luego en pequeñas partículas cuando impactan con el
O2 que sale del Jet. Este humedificador permite mezclar aire y O2 a diferentes
concentraciones. Es el que más se usa.
4. Humedificador de cascada: El O2 pasa a través de una especie de malla
sumergida en el agua formando burbujas muy pequeñas y luego sigue su recorrido
por sobre el agua del depósito completando su humedificación. Incluye un
calefactor regulable.
Acciones generales de Enfermería:
1. Explicar el procedimiento según edad y estado general del niño.
2. Mantener vías aéreas permeables utilizando medidas como,. posición semisentado
(cuna en 30 grados si es lactante ), aseo de cavidades, lubricación de labios y
lengua. aspiración de secreciones SOS. etc.
3. Asegurar una fuente de humedificación para que no se reseque el árbol
traqueobronquial y se mantengan licuadas las secreciones. Los humedificadores
deben cambiarse por uno estéril cada 72 horas. Si se cambia el agua durante el día
debe eliminarse el remanente y luego llenar el humedificador con solución estéril,
utilizando técnica aséptica.
4. Debe cambiarse todo el equipo que se esté utilizando cada 72 horas, para esto la
fecha de instalación debe estar consignada en alguna parte del set (generalmente se
rotulan el humedificador y el Halo)
5. Medir las concentraciones de oxigeno para esto se utiliza el oxímetro, que mide la
cantidad de oxigeno inspiratorio, para ello la indicación debería estar dada en FiO2
(volumen por ciento de oxigeno inspirado), y en niños no debe ser superior a 30%
(en RN 40%). Al no contar con oxímetro la indicación se realiza en flujo (litros x
minuto). Teóricamente por cada litro de oxigeno se aporta 10% de FiO2.
6. Observar la respuesta del niño al oxigeno: lo deseado seria que disminuyera la
inquietud, mejoraran sus signos vitales y mecánica respiratoria obteniendo un
cambio en la coloraci6n de piel y mucosas.
7. Organizar la atención de enfermería de tal forma que el tratamiento no sea
interrumpido, aún si es necesario que el niño salga del servicio (equipo portátil ).
23
8. Para retirar la oxigenoterapia debe hacerse paulatinamente de manera tal que el
niño se ajuste a las concentraciones atmosféricas normales de oxigeno.
9. Observar frecuentemente al niño una vez retirado el oxigeno, evaluando la
respuesta y buscando signos y síntomas que sugieran la necesidad de reinstalarto
(el equipo de oxigenoterapia no se retira inmediatamente de la unidad.
10. Revisar los equipos y su funcionamiento periódicamente.
Nota: en niño con oxigenoterapia la alimentación debe ser según tolerancia, de consistencia
liviana, fácil de ingerir y fraccionada para disminuir el esfuerzo
INHALACIONES
Objetivo: Administrar un medicamento directamente a la vía respiratoria con el fin de aumentar el
lumen de los bronquiolos, disminuyendo la obstrucción.
Materiales
Medicamento
Aerocámara. Idealmente la original (Aerochamber).
Procedimiento:
Lavado de manos
Acomodar al niño en posición semisentado, si es lactante ubicar la cuna en
ángulo de 30 grados.
Agitar el envase y acoplarlo a la cámara.
Adaptar la cámara a la cara del niño abarcando nariz, boca y mentón.
Realizar primer puff.
Esperar 10 respiraciones o contar hasta 20.
Esperar 2 a 3 minutos (para que se dilate los bronquíolos)
Hacer segundo puff.
Esperar igual cantidad de tiempo.
Retirar la cámara y acomodar al niño.
Nota: La Aerocámara debe ser de uso individual.
NEBULIZACIONES
Objetivos:
Favorecer la broncodilatación.
Mejorar el intercambio gaseoso.
Humidificar la vía respiratoria con el fin de fluidificar las secreciones
Administrar medicamentos.
Materiales:
Fuente de oxigeno con humedificador.
Nebulizador de Hudson con mascarilia, ambos de uso individual.
Siempre usar oxigeno (no aire).
Solución fisioi6gica estéril.
Medicamento indicado.
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Jeringa de tuberculina
Métodos de administración
Por mascarilla
En halo en lactantes (actualmente no se usa este método).
Procedimiento general.
1. Lavado de manos.
2. Explicar et procedimiento al paciente cuando sea posible.
3. Colocar al paciente en posición adecuada (sentado o con cuna en 30 grados).
4. Depositar con técnica aséptica la solución fisiológica y el medicamento en el
reservorio del nebulizador.
5. En los lactantes se debe permanecer con et niño durante el procedimiento.
6. Nebulizar 10 minutos y terminar el procedimiento.
7. Guardar et medicamento (cuya presentaci6n sea dosis múltiple), siguiendo las
instrucciones del fabricante.
8. Registrar et procedimiento.
Consideraciones:
El nebulizador es de uso individual, y debe cambiarse en lo posible cada vez que se
realice et procedimiento.
Cambiar el humedificador cada 72 horas y el agua estéril cada 24 horas.
No debe alimentarse al niño inmediatamente antes de realizar et procedimiento.
Flujo de aire : 6 - 8 litros por minuto.
ALIMENTACIÓN POR SONDA NASOGASTRICA
Es un Procedimiento básicamente neonatológico, de frecuente aplicación y su indicación
esta dada fundamentalmente por una succión, deglución dificultosa o incoordinada.
Tiene como objetivo alimentar al niño inmaduro y en malas condiciones o al de termino
con problemas respiratorios leves, se usan pequeñas cantidades de alimentación concentrada.
Materiales:
1 SNG de polivinilo cuyo diámetro exterior es de 1.66 mm. y el largo de
40 cm., es de punta redondeada ciega con dos agujeros laterales a 6 y 12
mm., en et otro extremo (proximal) tiene un adaptador plástico.Es
transparente y flexible. N° 5 ó 6.
1 jeringa de 2 cc. estéril.
1 jeringa de 10 cc. estéril.
1 vaso de vidrio o enlozado esterilizado
Mamadera con alimentación correspondiente.
Agua hervida o destilada.
Procedimiento:
Mirar la indicación de alimentaci6n para el R.N., cantidad, vía.
Reunir todo el material necesario y llevarlo a la unidad del niño.
Lavado de manos.
Inmovilizar al niño envolviendolo con el pañal que sirve de rodillo (dejar el
tórax descubierto.
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Lavado de manos.
Posición del niño en decúbito prono.
Medir la distancia torácica a introducir la SNG: Considerar el trayecto desde la
base de la nariz, lóbulo de la oreja, apéndice xifoide sin tocar la piel ni la ropa
del niño. Si la sonda no esta marcada, colocar un trozo de tela adhesiva para
marcar la distancia medida.
Colocar el vaso con agua cerca de la cara del niño.
Con una mano levantar la cabeza y con la otra introducir la sonda a través de
una de las ventanillas nasales, esta se dirige hacia arriba y al fondo, si se
presenta alguna dificultad, tratar de introducirla por la otra ventanilla, si la
resistencia continua no insistir.
Si no hay dificultad continuar avanzando en forma muy lenta hasta la marca
indicada. Si hay obstáculo en el trayecto, se retira la sonda.
Dar vuelta la cara del niño hacia el operador y colocar el extremo distal de la
sonda dentro del vaso con agua, observar fa respiración, si no se producen
burbujas de aire indica que la sonda está bien colocada, si hay burbujas al
ritmo de fa respiración o cianosis, esta se retira.
Tapar la sonda, retirar el vaso con agua.
Fijar la sonda para evitar su extracción (lo que obligaría a reinstalaria) y evitar
extracción parcial ya que podría quedar la punta de la sonda en esófago y
aumentaría el riesgo de aspiración. La fijación es similar a la que se realiza en
el adulto.
Aspirar con la jeringa en forma suave, si se extrae sólo alimentación, se mide
la cantidad extraída y se elimina.
Luego se retira esta jeringa y se conecta la vaína pinzando previamente la
sonda, se hecha la leche y se deja a caída libre.
Terminado esto se retira la jeringa y se tapa la sonda, previa inyección de 0.5
cc. de agua hervida (con la jeringa de 2cc.) lo que evitará que la sonda se
obstruya con el alimento.
Tapar la sonda y dejarla colocada in situ
Se revisa la boca del niño para verificar que no queden restos de alimentos o
mucosidades.
Anotar cantidad, tipo, método, residuo gástrico, tolerancia.
Retirar el equipo de la unidad.
lndicaciones de uso de SNG.
1. Para alimentar inyectando en el estómago; constituye la indicación más frecuente y
debe realizarse en los siguientes casos:
a) RN de Pretérmino: De menos de 34 semanas gestacionales. Con este procedimiento
se disminuye el riesgo de aspiración hacia la vía aérea y permite alcanzar los
aportes hidrocalóricos, y proteicos adecuados.
b) RN de Pretérmino: De más de 34 semanas gestacionales o RN con peso de
nacimiento mayor de 2.000 grs. y que no logran completar por chupete la totalidad
del aporte teórico mínimo calculado y mantienen peso estacionario y en descenso.
En estos casos se ofrecerá por boca y se completara la ración por SNG.
c) RN con Depresión Neurológica: Por drogas administradas a la madre en el parto.
d) RN con enfermedades del SNC., tales como : Hemorragia lntracraneana,
Meningitis, etc. , en que por daño, depresión neurológica o síndromes. convulsivos
está contraindicada fa alimentación oral.
e) RN de Pretérmino con S.D.R idiopático : En su periodo de recuperación (tercer a
quinto día), en que se decide iniciar alimentación enteral con formula, sin depender
de la succión, deglución.
f) RN de Término o Postérmino con S.D.R: Por aspiración masiva de liquido
amniótico con meconio, neumonías, cardiopatías condicionantes de insuficiencia
cardiaca. En ambos grupos se pretende incrementar los aportes calórico- proteico ,
sin aumentar cl riesgo de aspiración.
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g) RN con dificultades diversas : Para la succión-deglución:
Por anomalies estructurales: Paladar hendido, labio leporino, macroglosia,
atresia de coanas, duplicación de esófago, etc.
Por alteraciones neuromusculares: Incoordinación faringea, miastenia, etc.
Por infecciones agudas o traumatismos de la boca : Lesiones del paladar
por intubación , estomatitis, etc. En cada caso debera valorarse la
indicación de colocación de S.N.G.
2. Para efectuar lavados gástricos o aspiración del contenido del estómago.
3. Para efectuar la descompresión gástrica y aspiración continua : En postoperados,
durante S.D.R, en ileos mecanicos o funcionales.
Complicaciones.
1. Bradicardia: Se ha descrito por estimulación de terminaciones nerviosas aparentes
de faringe, esófago, y tracto respiratorio que producir una inhibición vagal.
2. Apnea: Si bien puede ocurrir por cl mecanismo descrito anteriormente esta
complicación se relaciona especialmente con la alimentación por S.N.G con
volúmenes excesivos. Es por ello que deben sugerirse planes cuidadosos de
incrementos sucesivos y de acuerdo a la tolerancia.
3. Distención Gástrica : Esta relacionada con la administración de volumenes
inacecuados y se asocia a las demás complicaciones. Puede ser peligrosa en caso de
insuficiencia respiratoria.
4. Regurgitación y Vómitos : Al no depender al aporte de la aceptación del paciente, es
posible que exceda su capacidad y se produzcan vómitos.
5. Aspiración Pulmonar : Esta constituye la máxima complicación de la alimentación
en el RN, especialmente en el de pretérmino.
6. Lesiones por Decúbito : En fosas nasales, en esófago y en est6mago. En
condiciones normales no son frecuentes, puede estar relacionado con el uso de SNG
de diámetro externo inadecuado en prematuros pequeños.
7. Rinitis bacteriana: Se relaciona con la situación anterior, se observa con relativa
frecuencia. Si es unilateral debe cambiarse la sonda de fosa nasal. Si es bilateral
debe continuarse la alimentación con sonda orgástrica (SOG).
8. Complicactones Menores :
Obstrucción nasal,. esto puede ocurrir cuando la sonda es
desproporcionadamente grande para el RN.
Obstrucci6n de la sonda: con alimento, por mala técnica de permeabilización de
la sonda luego de pasar la leche
Extracción accidental de la sonda.
Desplazamiento de la sonda.
Variaciones en la concentración de 02 y en la T° durante el procedimiento al
abrir las ventanillas de la incubadora.
Cuidados de Enfermería .
Mantener una buena inmovilización, para esto usaremos tela adecuada que
puede ser de seda o la tradicional Leucoplast.
Verificar la ubicaci6n de la sonda en estómago, previo a fa aiimentación
(para esto se mide residuo gástrico).
Cambiar la sonda cada 72 hrs , si se dispone de sonda siliconada cera cada
28 dias.
Movilizar la sonda durante su permanencia para evitar las lesiones por
decúbito.
Lavar la S.N.G con 0 5 cc de agua hervida post alimentación.
Aseo de cavidades con agua destilada cada 12 hrs. o seqún necesidad
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Mantener al niño en decúbito prono o lateral derecho.
Estar atentos a la aparición de regurgitación y/o vómitos.
Alimentar a caída libre.
SONDA OROGASTRICA
Objetivo:
Alimentar al R N con dificultad respiratoria, para mantener libre la vía aérea alta.
Equipo:
Se utiliza el mismo equipo que para la S.N.G., a excepción de a tela adhesiva que se corta de
diferente forma para fa fijación de la sonda.
Procedimiento:
El procedimiento de alimentación por S.O.G. es igual al descrito en la S.N.G. (inclusive la
medición) a excepción de la fijación de ésta.
La fijación de la sonda se realiza con una tela adhesiva de aprox. 3 a 4 de largo cortada en
H. fijar un lado de ella sobre la comisura labial y el otro lado enrollarlo alrededor de la sonda.
Poner una tela como puente sobre la anterior para asegurar su inmovilización y consignar la
fecha de instalación.
Precauciones:
Cambiar la sonda cada 48 hrs.
Frente a cualquier alteración que presente el R.N. durante la introducción de la sonda,
deber detenerse el procedimiento
Considerar todas las precauciones mencionadas para la S.N.G.
ALIMENTACIÓN ENTERAL CONTINUA Y/O GASTROCLISIS
Tiene como objetivo principal proporcionar alimentación a aquellos RN de peso inferior a
1.500 grs., en que su capacidad gástrica no tolera volúmenes mayores de leche, se usa en
pacientes con patologías a nivel gastrointestinal han sido sometidos a cirugía, y que por lo
tanto se comienzan a alimentar pequeños volúmenes.
Los cuidados son los mismos que para la S.N.G. sólo que debemos agregar:
1. Instalar alimentación con técnica aséptica.
2. Utilizaremos una bomba de infusión continua o bomba para AEC Kangaroo.
3. Instalar la cantidad exacta de alimentación para 3 ó 4 hrs., no más.
4. Observar signos de intolerancia, como por ejemplo:
distensión abdominal,
regurgitación o vómitos, etc. Se debe evaluar al RN en cada atención.
5. Cuidar la inmovilización de la sonda nasogástrica o nasoyeyunal.
6. Usar de preferencia sondas siliconadas, ya que el paciente permanece largo tiempo
alimentándose por esta vía.
7. Lavar la sonda con agua destilada al inicio de cada carga de leche para evitar la
obstrucción.
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8. Mantener una continua vigilancia del paciente.
9. Si el paciente reacciona bien en cuanto a tolerancia e incremento de peso, iremos
aumentando progresivamente el goteo de la alimentación, para ir dejando un
tiempo cada vez mayor do descanso hasta que el niño pueda alimentarse en forma
fraccionada cada 3 ó 4 hrs.