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ASCITIS
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DEFINICIÓN
• Origen griego “Askos”.
• Acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.
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ETIOLOGIAAscitis
• Sin enfermedad peritoneal.
• Con enfermedad peritoneal.
Ginés P, Quintero E, Arroyo V. Compensated cirrhosis: natural history and prognosis.Hepatology 1987;7:122-128.
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ETIOLOGÍA
• Cirrosis hepática 75%
• Neoplásica 10%
• Insuficiencia cardiaca 3%
• Tuberculosis 2%
• Pancreatitis 1%
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CLASIFICACION
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Clasificación• Grado I : Ascitis leve. Se diagnostica
por Ecografía.(100 ml).
• Grado II : Ascitis moderada.(3 a 6 L).
• Grado III : Ascitis severa o a tensión.
• ( aprox. 10 L ). .
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PATOGENIA
• Ruptura equilibrio entre la formación de liquido por parte del peritoneo y la absorción del mismo por parte del sistema vascular esplácnico.
• En la cirrosis la “Teoría anterógrada ” de la formación de ascitis” es la mas aceptada.
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Cirrosis
Aumento Resistencia Portal
Hipertensión Portal
VasodilataciónEsplácnica
Aumento presión capilar esplácnica
Producción linfática excede la reabsorción
Ascitis
Defecto del llenado Vascular arterial
Receptores arterialescardiopulmonares
Act.fact.vasoconst. Y Antinatriuréticos.
Retención de Agua libre
Hiponatremiadilucional
Retención de Sodio y agua
Volumen plasmático
Vasoconst.renal
Síndrome hepatorenal
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Factores vasoconstrictores Y Antinatriureticos.
• Noradrenalina.• Angiotensina II.• Aldosterona.• Vasopresina.
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ENFOQUE DIAGNOSTICO
• Historia Clínica.• Laboratorio.• Paracentesis diagnostica y/o
terapéutica.• Diagnóstico por Imágenes.
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Historia Clínica - Anamnesis
• Alcoholismo (80 gr/día por 20 años riesgo significativo) ó hepatopatía crónica.
• Diámetro abdominal.• Peso corporal.• Edemas en miembros inferiores
(Síndrome ascítico edematoso ).
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DIAGNÓSTICO
• Historia clínica:– Antecedentes y factores de riesgo.
• Hepatopatía.• Neoplasias.• ICC.• Sx. nefrótico.
– Síntomas asociados. • Dolor.• Edema.
Ortega Rolando y col. Ascitis. Gastroenterología y Hepatología. Editorial Celsus. 2006. Pag. 361- 372.
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Historia Clínica - Examen físico Inspección general:
• Estado psico intelectual: Depresión del estado de conciencia. Trastorno del ritmo sueño-vigilia.
• Piel y faneras: Cianosis central (sindrome hepatopulmonar). Estigmas físicos de cirrosis. Elasticidad disminuida. Arañas vasculares. Hematomas, epistaxis y equimosis espontaneas. Eritema palmar. Ictericia. Disminución del vello corporal y ginecomastia en el
hombre. Etc.
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• Examen regional:
• T.C.S: ⇑Peso corporal, perdida de masa
muscular (déficit protéico). Pliegue tricipital menos de 1cm. Edemas en miembros inferiores Signo de la fóvea.
• Cuello: Hipertrofia parotidea (en etiologia
alcohólica).
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Abdomen: Inspacción: Distension abdominal simétrica, ombligo desplegado o evertido, flancos abombados: abdomen en batracio, circulacion colateral.Palpación superficial y profunda: Abdomen tenso indoloro con temperatura conservada, sin tumoraciones. Signo de la onda ascítica (+), signo del godet (+), signo del témpano (+).Palpación de organos: Depende del grado de ascitis; Hepatomegalia de mayor consistencia, esplenomegalia.Percución: Matidez en flancos, de concavidad superior y cambiante (ascitis de por lo menos 1 litro).Espacio de Traube: .Auscultación: Variable.
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Porto cava superior
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DIAGNÓSTICO
• Ultrasonido:
– 5 – 10 ml.
– Pacientes obesos.
– Cirróticos:• Hígado.• Áreas homogéneas, sin ecos, uniforme, móvil.
– No cirrótica:• Ecos múltiples, tabiques o bandas fibrosas.• Sin libre movimiento.
Navasa Miguel y col. Ascitis y Peritonitis bacteriana. Hígado. Editorial Marbán. 2007. Pag. 559-94.
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DIAGNÓSTICO
• Otros estudios:
– Rx de Tórax (Hidrotórax hepático).
– Rx de abdomen:
• Signo de Hellmer.
• Signo del ángulo hepático.
– TAC abdominal.
Moore, K.P.; et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006; 55. Sup Vi1-9
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DIAGNÓSTICO
• Evaluación:
– Líquido ascítico.
– Función hepática.
– Función renal y circulatoria.
Ortega Rolando y col. Ascitis. Gastroenterología y Hepatología. Editorial Celsus. 2006. Pag. 361- 372.
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LÍQUIDO ASCÍTICO
• Paracentesis diagnóstica.
• Paciente cirrótico con ascitis al ser ingresado.
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LÍQUIDO ASCÍTICO
• Caract. macroscópicas.
• Proteínas totales.
• Albúmina.
• Recuento celular y diferencial.
• GASA.
• Citologia y Gram.
• Cultivo.
• Amilasas.
• LDH.
• Colesterol.
• Glucosa.
• Otros: PCR.
Navasa Miguel y col. Ascitis y Peritonitis bacteriana. Hígado. Editorial Marbán. 2007. Pag. 559-94.
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DIAGNÓSTICO
• Gradiente de albúmina suero / ascitis:
GASA = alb. sérica – alb. líquido ascítico.
GASA< 1,1No Hipertensión
portal
>1,1Hipertensión
Portal
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DIAGNÓSTICO
GASA >1,1g/L
- Cirrosis.
- Hepatitis alcohólica.
- Ascitis cardiaca.
- Mt. Hepáticas masivas.
- Insuf. Hepática fulminante.
- Sx. Budd Chiari.
- Trombosis venosa portal.
- Hígado graso del embarazo.
GASA < 1,1 g/L
– Carcinomatosis peritoneal.
– Peritonitis tuberculosa.
– Ascitis pancreática.– Obstrucción o infarto
intestinal.
– Ascitis biliar.
– Sx. Nefrótico.
– Serositis.
Navasa Miguel y col. Ascitis y Peritonitis bacteriana. Hígado. Editorial Marbán. 2007. Pag. 559-94.
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DIAGNÓSTICO
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LIQUIDO ASCITICO
TIPO ASPECTO MACROS.
GASA PROT. TOTALES
OTROS
CIRROSIS TRANSPARENTE AMARILLENTO
≥ 1,1 < 2,5 grs/dl
CARDIACA AMBAR CLARO >1,1 > 2,5 grs/dl
MALIGNA SANGUINOLENTO10 %
< 1,1 > 3 grs/dl LDH > 350 mgs/ml
LINFOCITOS
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DIAGNÓSTICO
• Evaluación función renal y circulatoria:
– Presión arterial media.
– Creatinina sérica – BUN.
– Electrolitos.
– Depuración de creatinina y proteinuria en orina de 24 horas.
– FENa.
– Actividad de Renina plasmática y NA.
Navasa Miguel y col. Ascitis y Peritonitis bacteriana. Hígado. Editorial Marbán. 2007. Pag. 559-94.
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DIAGNÓSTICO
• Evaluación función hepática.
– Pruebas hepáticas y de coagulación.
– Pruebas hematológicas.
– US abdominal – Doppler portal.
– EDS.
– Biopsia.
Navasa Miguel y col. Ascitis y Peritonitis bacteriana. Hígado. Editorial Marbán. 2007. Pag. 559-94.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Ascitis Maligna :• Sintomatología extraintestinal.• El LA:
– Es hemático solo en un 10% de los casos.
– PT son mayores de 3gr/dl.– Gradiente de albúmina suero-ascitis es
menor de 1.1 gr/dl.– LDH es generalmente mayor que la del
plasma .– La citología del mismo tiene una
precisión diagnóstica que varía de un 60 a un 90%.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ascitis quilosa: “ascitis lechosa” • Aspecto macroscópico turbio y de
color blanco. • El diagnóstico se basa en TG > de
110 mg/dl en el líquido. • Anomalías primarias de los linfáticos
y la obstrucción del sistema linfático (neoplasias, especialmente el linfoma).
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Peritonitis tuberculosa: • La sintomatología no es constante.• En el LA:
– Aumento de proteínas totales.– Disminución del gradiente de albúmina suero-
ascitis.– Aumento de linfocitos. – Elevación de LDH y adenosindeaminasa (ADA). – Imagen: el engrosamiento peritoneal difuso,
ascitis con tabicación fina y lobulada, engrosamiento intestinal y aumento de los ganglios linfáticos retroperitoneales.
– En la muchos casos el diagnóstico se consigue mediante la realización de laparoscopia con biopsia peritoneal directa.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hipertensión portal post-sinusoidal:• ICC.• Pericarditis constrictiva. • Obstrucción de la vena cava inferior. • Síndrome de Budd-Chiari.Características del L.A:• Alto contenido en proteínas.• Gradiente de albúmina bajo.• Se diferencia de la peritonitis tuberculosa y
la maligna por menor cantidad de células, LDH y ADA.
![Page 36: ASCITIS.pptx](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061103/53f862c2dab5ca0a678b4c2d/html5/thumbnails/36.jpg)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Ascitis biliar:• Intervenciones sobre las vías
biliares.• Procedimiento diagnósticos
percutaneos (biopsia hepática).• Traumatismos ó la perforación
espontánea de la vesícula ó vías biliares.
• Desde cuadros asintomáticos hasta una peritonitis biliar aguda.
• L.A: verdoso con alto contenido en bilirrubina.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Ascitis pancreática: • Pancreatitis crónica.• Pancreatitis aguda necro-hemorrágica.• Los traumatismos abdominales.• Algunos casos de cáncer pancreático.
• Seroso, serohemático, turbio o quiloso.• Alta concentración de amilasa en el mismo. Otras causas: • La nefrogénica (se produce en 5% de los
pacientes con hemodiálisis crónica), el mixedema, el síndrome de Meigs (asociación entre ascitis y tumores ováricos) y la peritonitis crónica inespecífica del síndrome de inmunodeficiencia humana.
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GRACIAS