ascaris lumbricoides - cap. 29

Cristiano Lara Massara

Na família Ascarididae, subfamília Ascaridinae, são encontradas espécies de grande importância médico-veteriná- na representadas principalmente pelo Ascaris lumbricoides Linnaeils, 1758 e A. suum Goeze, 1882, que parasitam, res- pectivamente, o intestino delgado de humanos e de suínos. Estes helmintos são citados com frequência, pela ampla dis- tribuição geográfica e pelos danos causados aos hospedei- ros. São popularmente conhecidos como lombriga ou bicha, causando a doença denominada ascaridíase e, menos frequentemente, ascaridose ou ascariose.

Do ponto de vista morfológico e biológico as duas es- pécies são semelhantes, observando-se pequenas diferen- ças com relação ao comprimento, ao tamanho dos dentí- culos das margens serrilhadas dos três lábios e a grande quantidade de ovos colocados pela espécie parasita de su- ínos, cerca de um milhão por dia. Existe controvérsia se a as- caridíase é uma zoonose ou não. Entretanto, trabalhos men- cionam que pode haver infecções cruzadas, isto é, a espé- cie do suíno pode infectar humanos e vice-versa, com du- ração normal do parasitismo.

O A. lumbricoides é encontrado em quase todos os paí- ses do mundo e ocorre com frequência variada em virtude das condições climáticas, ambientais e, principalmente, do grau de desenvolvimento socioeconômico da população. Os dados de prevalência são muito antigos, pontuais e todos com base em estimativas. Stoll(1947) baseando-se em dados obtidos através da literatura estimou em 644 milhões o nú- mero de indivíduos parasitados por A. lumbricoides em todo o mundo. Dados de 1984 da Organização Mundial de Saú- de relataram que 1 bilhão de pessoas apresentavam-se infectadas. Chan e cols., em 1994 estimaram em 1,s bilhão o número de pessoas que albergavam o parasito. No Brasil, utilizando os resultados do inquérito helmintológico realiza- do por Pellon & Teixeira em 1950, Pessoa (1967) calculou a prevalência da ascaridíase em 7 1,4%. Vinha (1 97 l), analisan- do os dados fornecidos pelo antigo Departamento de Nacio- nal de Endemias Rurais, estimou a prevalência para popula- ção brasileira em 60%. Atualmente, apesar das campanhas realizadas nas escolas, sabe-se que os níveis de parasitismo

continuam elevados, especialmente em crianças com idade inferior a 12 anos em várias regiões brasileiras quer seja na cidade ou em zonas rurais.

MORFOLOGLA O estudo da morfologia deste parasito deve ser feito

observando-se as fases evolutivas do seu ciclo biológico, isto é, os vermes macho e fêmea e o ovo. As formas adultas são longas, robustas, cilíndricas e apresentam as extre- midades afiladas. No entanto, deve-se mencionar que o tamanho dos exemplares de A. lumbricoides está na depen- dência do número de parasitos albergados e do estado nu- tricional do hospedeiro. Assim, as dimensões dadas para machos e fêmeas referem-se a helmintos recolhidos de crian- ças com baixas cargas parasitárias e bem nutridas

Nota: ver descrições gerais de Nematoda no Capítulo 2 1.

Quando adultos, medem cerca de 20 a 30cm de comprimento e apresentam cor leitosa. A boca ou vestíbulo bucal está localizado na extremidade anterior, e é contornado por três fortes lábios com semlha de dentículos e sem interlá- bios. A boca, segue-se o esôfago musculoso e, logo após, o intestino retilíneo. O reto é encontrado próximo a extremidade posterior. Apresenta um testículo filiforme e enovela- do, que se diferencia em canal deferente, continua pelo canal ejaculador, abrindo-se na cloaca, localizada próximo a extremidade posterior. Apresentam ainda dois espículos iguais que funcionam como órgãos acessórios da cópula. Não possuem gubernáculo. A extremidade posterior forte- mente encurvada para a face ventral é o caráter sexual exter- no que o diferencia facilmente da fêmea. Notam-se ainda na cauda papilas pré e cloacais.

Medem cerca de 30 a 40cm, quando adultas, sendo mais robustas que os exemplares machos. A cor, a boca e o apa- relho digestivo são semelhantes aos do macho. Apresentam

ço anterior do parasito. A extremidade posterior da fêmea é A retilínea.

Ovos Originalmente são brancos e adquirem cor castanha de-

vido ao contato com as fezes. São grandes, com cerca de 50 pm de diâmetro, ovais e com cápsula espessa, em razão da membrana externa mamilonada, secretada pela parede uterina e formada por mucopolissacarídeos. A essa membrana seguem-se uma membrana média constituída de quitina e proteína e outra mais interna, delgada e impermeável à água constituída de 25% de proteínas e 75% de lipídios. Esta Última camada confere ao ovo grande resistência às condições adversas do ambiente. Internamente, os ovos dos ascarídeos apresentam uma massa de células germina- tivas. Frequentemente podemos encontrar nas fezes ovos inférteis. São mais alongados, possuem membrana mamilonada mais delgada e o citoplasma granuloso. Algumas vezes, ovos férteis podem apresentar-se sem a membrana mamilonada.

BIOLOGIA HÁBITAT

Em infecções moderadas, os vermes adultos são encontrados no intestino delgado, principalmente no jejuno e íleo, mas, em infecções intensas, estes podem ocupar toda a ex- tensão do intestino delgado. Podem ficar presos à mucosa, com auxílio dos lábios ou migrarem pela luz intestinal.

CICLO BIOL~GICO É do tipo monoxênico, isto é, possuem um único hospe-

3 4 5 deiro. Cada Emea fecundada é capaz de colocar, por dia, cerca de 200.000 ovos não-embrionados. que chegam ao am- . - biente juntamente com as fezes. Os ovos férteis-em presen-

Fig. 29.1 - Ascaris lumbricoides. A - a) macho (extremidade posterior recurvada); b) fêmea (extremidade posterior reta); c) ovo fbrtil não- embrionado; d) ovo fbrtil embrionado; e) ovo infbrtil. B - f) extremidade anterior mostrando os trés fortes lábios (D - lábio dorsal; V - lábios ven- trais; P - papilas) J. Parasitology 59 (1):143, 1973).

dois ovários tiliformes e enovelados que continuam como ovidutos, diferenciando em úteros que vão se unir em uma única vagina, que se exterioriza pela vulva, localizada no ter-

ça de 6mperatura entre 25OC e 30°C, umidade mínima de 70% e oxigênio em abundância tomam-se embrionados em 15 dias.

A primeira larva (L,) forma dentro do ovo e é do tipo rabditóide, isto é, possui o esôfago com duas dilatações, uma em cada extremidade e uma constrição no meio. Após uma semana, ainda dentro do ovo, essa larva sofre muda transformando-se em L, e, em seguida, nova muda transformando-se em L, infectante com esôfago tipicamente filarióide (esôfago retilíneo). Até há pouco tempo conside- rava-se como forma infectante o ovo contendo a L, no seu interior. Entretanto, após os trabalhos de Araújo (1972), Artigas & Ueta (1989) e de Austin e cols. (1990) demons- trou-se que em A. lumbricoides e outros ascarídeos a forma infectante é a L, dentro do ovo. Estas formas permane- cem infectantes no solo por vários meses podendo ser ingeridas pelo hospedeiro (Fig. 29.2). Após a ingestão, os ovos contendo a L, atravessam todo o trato digestivo e as larvas eclodem no intestino delgado. A eclosão ocorre gra- ças a fatores ou estímulos fornecidos pelo próprio hospedeiro, como a presença de agentes redutores, o pH, a temperatura, os sais e, o mais importante, a concentração CO, cuja ausência inviabiliza a eclosão. As larvas, uma vez li- beradas, atravessam a parede intestinal na altura do ceco,

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caem nos vasos linfáticos e nas veias e invadem o figado I entre 18 e 24 horas após a infecção. Em dois a três dias che- e

gam ao coração direito, através da veia cava inferior ou superior e quatro a cinco dias após são encontradas nos pulmões (ciclo de LOSS). Cerca de oito dias da infecção,

. as larvas sofrem muda para L,, rompem os capilares e r caem nos alvéolos, onde mudam para L,. Sobem pela árvo- I , re brônquica e traquéia, chegando até a faringe. Podem I então ser expelidas com a expectoração ou serem degluti-

das, atravessando incólumes o estômago e fixando-se no , intestino delgado. Transformam-se em adultos jovens 20 a

30 dias após a infecção. Em 60 dias alcançam a maturida- de sexual, fazem a cópula, ovipostura e já são encontrados ovos nas fezes do hospedeiro. Os vermes adultos têm uma longevidade de um a dois anos (Fig. 29.2).

I Ocorre através da ingestão de água ou alimentos conta- i minados com ovos contendo a L,. A literatura registra gran-

i de número de artigos que avaliam a contaminação das águas de córregos que são utilizadas para irrigação de hortas levando a contaminação de verduras com ovos viáveis. Po- eira, aves e insetos (moscas e baratas) são capazes de vei-

I cular mecanicamente ovos de A. lumbricoides. Pesquisas , revelaram que além destes mecanismos a transmissão pode

ocorrer pela contaminação do depósito subungueal com ovos viáveis, principalmente em crianças, verificando-se ní- veis de contaminação que variavam de 20 a 52%.

Os ovos de A. lumbricoides têm uma grande capacidade de aderência a superfícies, o que representa um fator importante na transmissão da parasitose. Uma vez presente no ambiente ou em alimentos, estes ovos não são removidos com facilidade por lavagens. Por isto, o uso de substâncias que tenham capacidade de inviabilizar o desenvolvimento dos ovos em ambientes e alimentos é de grande importân- cia para o controle da transmissão.

A ação de 16 produtos detergentes e desinfetantes de uso doméstico e laboratorial foi testada e verificou-se a ini- bição completa do embrionamento dos ovos de A. lumbricoides em todos os tempos e diluições testadas por ape- nas um dos produtos. Por outro lado, verificou-se o aumento na porcentagem de embrionamento dos ovos com um dos desinfetantes utilizados, quando comparado com o controle.

A resistência dos ovos de A. lumbricoides a vários agentes terapêuticas é uma outra característica importante na transmissão da doença. Testando-se a capacidade ovicida de levamisol, cambendazol, pamoato de pirantel, mebendazol, praziquantel e tiabendazol concluiu-se que somente o último medicamento foi efetivo na inibição completa do embrionamento dos ovos 48 horas após o tratamento. Já o tratamento com tiabendazol de indivíduos infectados com Ascaris confirmou-se a atividade ovicida intra-uterina da droga, após eliminação dos vermes.

PATOGENIA Deve ser estudada acompanhando-se o ciclo deste

helminto, ou seja, a patogenia das larvas e dos adultos. Em ambas as situações, a intensidade das alterações provoca-

Fig. 29.2 - Ciclo de A. lumbricoides: 1) ovo não-embrionado no exterior; 2) ovo torna-se embrionado (L, rabditóide); 3) embrião passa para L, rabditóide infectante (dentro do ovo); 4) contaminação de alimentos ou mãos veiculando ovos até a boca. Daí chegam ao intestino delgado, onde emer- gem as larvas que vão ao ceco, chegam ao sistema porta e depois ao fí- gado; ganham veia cava, vão ao coração, pulmóes e faringe; larvas sáo então deglutidas e chegam ao intestino delgado, transformando-se em vermes adultos, ocorrendo oviposição dois a três meses após a infecção.

das está diretamente relacionada com o número de formas presentes no parasito.

Em infecções de baixa intensidade, normalmente não se observa nenhuma alteração. Em infecções maciças encontra- mos lesões hepáticas e pulmonares. No figado, quando são encontradas numerosas formas larvares migrando pelo pa- rênquima, podem ser vistos pequenos focos hemorrágicos e de necrose que futuramente tomam-se fibrosados. Nos pulmões ocorrem vários pontos hemorrágicos na passagem das larvas para os alvéolos. Na realidade, a migração das larvas pelos alvéolos pulmonares, dependendo do número de formas presentes, pode determinar um quadro pneumônico com febre, tosse, dispnéia e eosinofilia. Há edemaciação dos alvéolos com infiltrado parenquimatoso eosinofilico, manifes- tações alérgicas, febre, bronquite e pneumonia (a este conjun- to de sinais denomina-se síndrome de Loeffler). Na tosse pro- dutiva (com muco) o catarro pode ser sanguinolento e apresentar larvas do helminto. Estas manifestações geralmente ocorrem em crianças e estão associadas ao estado nutricio- na1 e imuniiário das mesmas.

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Fig. 29.3 - Ovos de A. lumbricoides: A) ovo fedi1 normal; 6) ovo fértil decorficado; C) ovo infbrtil (foto gentilmente cedida por Mosby Co. Medical Parasitology, 1981).

Em infecções de baixa intensidade, três a quatro vermes, o hospedeiro não apresenta manifestação clinica. Já nas in- fecções médias, 30 a 40 vermes, ou maciças, 100 ou mais vermes, podemos encontrar as seguintes alterações:

ação espoliadora: os vermes consomem grande quantidade de proteínas, carboidratos, lipídios e vitaminas A e C, levando o paciente, principalmente crianças, a subnutrição e depauperamento físico e mental; ação tóxica: reação entre antígenos parasitários e an- ticorpos alergizantes do hospedeiro, causando edema, urticária, conwlsões epileptiformes etc.; ação mecânica: causam irritação na parede e podem enovelar-se na luz intestinal, levando à sua obstrução. Este quadro parece não ser incomum e Silva e cols. (1 997) após estudos realizados em sete países com diferentes níveis de prevalências de ascaridíase concluí- ram que a obstrução intestinal é a mais comum das complicações agudas contabilizando três quartos de todas as complicações. As crianças são mais propen- sas a este tipo de complicação, causada principalmente pelo menor tamanho do intestino delgado e pela in- tensa carga parasitária; localização ectópica: nos casos de pacientes com altas cargas parasitárias ou ainda em que o verme sofra alguma ação imtativa, a exemplo de febre, uso impró- prio de medicamento e ingestão de alimentos muito condimentados o helminto desloca-se de seu hábitat normal atingindo locais não-habituais. Aos vermes que fazem esta migração dá-se o nome de "áscaris errático".

A literatura registra um número de situações ectópicas que podem levar o paciente a quadros graves necessitando algumas vezes intervenção cirúrgica:

apêndice cecal causando apendicite aguda; canal colédoco, causando obstrução do mesmo; canal de Wirsung, causando pancreatite aguda; eliminação do verme pela boca e narinas.

Além destes locais, vermes adultos e formas larvares já foram encontrados no ouvido médio, narinas e trompa de Eustáquio.

É muito comum entre crianças o aparecimento de uma al- teração cutânea, que consiste em manchas, circulares, dis- seminadas pelo rosto, tronco e braços. Tais manchas são popularmente denominadas "pano", e são comumente relacionadas com o parasitismo pelo A. lumbricoides. Na realidade não existe nenhuma comprovação científica deste fato, mas algumas observações sugerem uma analogia entre manchas cutâneas e ascaridíase. Parece que seriam causadas pelo verme que consome grande quantidade de vitaminas A e C, provocando despigmentações circunscritas. Após a te- rapêutica e eliminação do verme, as manchas tendem a de- saparecer.

Usualmente a ascaridíase humana é pouco sintomática, por isto mesmo difícil de ser diagnosticada em exame clíni- co, sendo a gravidade da doença determinada pelo número de vermes que infectam cada pessoa. Como o parasito não se multiplica dentro do hospedeiro, a exposição contínua a ovos infectados é a única fonte responsável pelo acúmulo de vermes adultos no intestino do hospedeiro.

É feito pela pesquisa de ovos nas fezes. Como as fême- as eliminam diariamente milhares de ovos por dia, não há necessidade, nos exames de rotina, de metodologia especí- fica ou métodos de enriquecimento, bastando a técnica de sedimentação espontânea. Contudo, o método de Kato mo- dificado por Katz é bastante eficiente e recomendado pela Organização Mundial de Saúde para inquéritos epidemioló- gicos. Esta técnica permite a quantificação dos ovos e con- seqüentemente estima o grau de parasitismo dos portadores, compara dados entre várias áreas trabalhadas e demons- tra maior rigor no controle de cura.

Deve-se ressaltar que em infecções exclusivamente com vermes fêmeas, todos os ovos expelidos serão inférteis, en- quanto em infecções somente com vermes machos o exame de fezes será consistentemente negativo.

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TRATAMENTO O potencial do tratamento das helmintoses intestinais

aumentou em muito com a descoberta dos benzimidazóis. Estas drogas são altamente efetivas contra o A. lumbricoides e outras helmintoses intestinais.

A Organização Mundial da Saúde recomenda quatro drogas - albendazol, mebendazol, levamisol e pamoato de pirantel - para o tratamento e controle de helmintos trans- mitidos pelo solo.

Albendazol: é um componente dos benzimidazóis com um amplo espectro antiparasitário, principalmente para o Ascaris ssp. A droga é encontrada sob a forma de comprimidos de 200 e 400mg, e de suspensão oral de 100mg/5ml. A dose única de 400mg é altamente eficaz contra a ascari- díase, mostrando níveis de cura e de redução de ovos de até 100%. Este fármaco pode atuar de duas maneiras: através da ligação seletiva nas tubulinas inibindo a tubulina-poli- merase, previnindo a formação de microtúbulos e impedindo a divisão celular; e, ainda, impedindo a captação de gli- cose inibindo a formação de ATP que é usado como fonte de energia pelo verme. A droga é pouco absorvida pelo hospedeiro e sua ação anti-helmíntica ocorre diretamente no tra- to gastrointestinal. A fração absorvida é metabolizada no fí- gado, tendo uma vida média de aproximadamente nove horas. Após este período é excretada com a bile através dos rins.

Mebendazol: é um outro derivado dos benzimidazóis com am~la e efetiva atividade anti-helmíntica. É encontrada sob a firma de comprimidos de 100 e 500mg e também em sus- pensão oral de 100mg/5ml. O mecanismo de ação de mebendazol é o mesmo descrito para o albendazol. A dose única de 500mg mostrou alta efetividade contra a ascaridía- se e outras parasitoses intestinais. A absorção da droga é pequena, mas pode ser aumentada pela ingestão de alimentos gordurosos. É metabolizada predominantemente no fíga- do e sua excreção pode ocorrer pela bile e urina. Usualmente a maior parte da droga é encontrada inalterada nas fezes, o que explica sua excelente atividade contra os helmintos intestinais. O tratamento com mebendazol alcança níveis de cura entre 93,8% e 100% e taxas de redução de ovos de 979% a 993%.

No caso de associação de Ascaris e ancilostomídeos, o uso destes fármacos na gravidez é justificado. De acordo com a OMS (2002) estes anti-helmínticos podem ser reco- mendados para o tratamento de lactantes e grávidas, após o primeiro trimestre de gravidez, em dose oral única. Entre- tanto, existem divergências na literatura médica contra indicando o uso de benzimidazóis durante a gravidez. As diferentes opiniões são baseadas de um lado pela falta de evi- dências científicas sobre a toxicidade e teratogenicidade das drogas, e por outro pelo impacto que as helmintoses intestinais causam na saúde pública principalmente nos países subdesenvolvidos.

O tratamento com benzimidazóis em crianças com menos de 2 anos de idade é outra questão crucial. Quando as in- fecções helmínticas se estabelecem em crianças de até 24

meses de idade e estas infecções causam danos para o desenvolvimento físico, mental e para o crescimento saudável da criança, o tratamento é recomendável (OMS, 1997). O uso de benzimidazóis em crianças menores de 2 anos de idade indica benefícios a saúde, e os riscos são minimizados quando existe correta administração da droga.

Levamisol: é um isômero levógiro do fetramisol e tem uma boa eficácia contra o A. lumbricoides. E encontrado em comprimidos de 40mg e administrado em dose única de 2,5mgkg. Levamisol inibe os receptores de acetilcolina, causando contração espásmica seguida de paralisia muscular e conseqüente eliminação dos vermes. A droga é completa- mente absorvida pelo trato gastrointestinal, alcançando pi- cos máximos de concentração plasmática em duas horas. É metabolizada no fígado e eliminada pela urina. Não existe evidência de teratogenicidade e embriotoxicidade em animais e o uso deste medicamento durante a gravidez é visto como uma opção segura, mas sempre após o primeiro trimestre de gestação. Não apresenta capacidade ovicida, mas, ao contrário, observa-se uma atividade estimuladora do desenvolvimento embrionário.

Pamoato de Pirantel: é uma droga derivada da pirimiduia, sendo efetiva contra a ascaridíase e a ancilostomíase. É encontrada em forma de comprimidos de 250mg, sendo administrada em dose única oral de 10mgkg. O modo de ação é similar ao levamisol. É pouco absorvida pelo trato gastrointestinal, uma pequena fração é metabolizada no fígado e eliminada pela urina. A maior parte da droga é eliminada sem alteração com as fezes. Testes em animais não mostraram efeitos teratogênicos, mas como outras drogas não deve ser administrada antes do primeiro trimestre de gestação. Estu- dos não identificaram efeito ovicida desta droga. Vários artigos demonstraram níveis de cura, para a ascaridíase, de 8 1 % a 100% e taxas de redução do número de ovos entre 82% a 100%.

Ivermectina: é uma potente lactona macrolítica semi- sintética com boa eficácia contra o A. lumbricoides e outras infecções por nematodas. A droga é administrada em dose única de 0,l a 0,2mgkg. Sua atuação está baseada na indução do fluxo de íons cloro que atravessam a membrana, fazendo uma disruptura nervosa na transmissão de sinais, resultando na paralisia do parasita e sua posterior eliminação. A droga é absorvida pelo sangue e níveis máximos são alcançados quatro horas após a sua adminis- tração. E inteiramente excretada com as fezes. O uso da ivermectina para o tratamento de infecções helmínticas intestinais no homem tem sido pouco investigado. Apesar de sua atividade comprovada em vários estágios do ciclo de vida de muitos nematóides de animais domésticos, em humanos é utilizada principalmente para o tratamento de on- cocercose.

No tratamento da ascaridíase, quando há complicações como oclusão e suboclusão, é recomendado manter o paciente em jejum e passar sonda nasogástnca. Administrar pela sonda hexahidrato de piperazina (100mgkg; sem exce- der dose total de 6g) e 50ml de óleo mineral. Caso não haja resolução do processo oclusivo é recomendado tratamento cirúrgico.

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A atividade anti-helmintica de plantas é bem conhecida na medicina tradicional em muitas regiões do mundo. Extra- tos de diferentes partes de plantas ou de.seus frutos são preparados pelos curandeiros, que representam o conhecimento e,mpirico, e cultural em comunidades do mundo intei- ro. Na Africa, Asia e América Latina existem algumas evi- dências de que estas preparações são ativas contra helmintos e protozoários. O modo de ação ou a substância quími- ca que causa dano ao parasita foi muito pouco investigado. Entretanto, os resultados obtidos foram promissores. Em geral estas preparações mostraram poucos efeitos colate- rais, níveis de toxicidade baixos, indicando segurança no seu uso. Outras vantagens são o baixo custo e o fácil acesso, sendo, às vezes, a única opção de tratamento em regiões pobres. Por tudo isso as substâncias fitoterapêuticas representam uma ferramenta em potencial para o controle das helmintoses intestinais. São necessários, entretanto, estudos bem conduzidos e ensaios comparativos, para confirmar o real valor terapêutico dessas plantas no tratamento da as- caridíase e de outras helmintoses.

EPIDEMIOLOGIA Dados mais recentes indicam que o A. lumbricoides é o

helminto mais frequente nos países pobres, sendo sua esti-

mativa de prevalência de aproximadamente 30%, ou seja, 1,5 bilhão de pessoas em todo o mundo. Distribuído por mais de 150 países e territórios, atinge cerca de 70% a 90% das crianças na faixa etária de 1 a 10 anos. Apesar da ascaridía- se ser cosmopolita, a maior parte das infecções ocorre na Asia (73% de prevalência), seguida pela África (l2,0%) e América Latina (8%). Condições climáticas têm um importante papel nas taxas de infecção. Em geral, a prevalência é baixa em regiões áridas, sendo, contudo, relativamente alta onde o clima é úmido e quente, condição ideal para a sobre- vivência e o embrionamento dos ovos. Além disso, áreas desprovidas de saneamento com alta densidade populacio- na1 contribuem significativamente para o aumento da carga da doença.

A infecção humana por esta espécie de helminto está relacionada com a interação de diversas características que asseguram o processo de transmissão, como o parasito, o hospedeiro, o meio ambiente e a falta de noções ou condi- ções de higiene.

Assim alguns fatores interferem na prevalência desta parasitose, são eles:

grande quantidade de ovos produzidos e eliminados pela fêmea; viabilidade do ovo infectante por até um ano, principalmente no peridomicílio; concentração de indivíduos vivendo em condições precárias de saneamento básico;

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Alta prevalência

Média prevalência

Baixa prevalência

Fig. 29.4 - Distribuiçáo geográfica do Ascaris lurnbricoides (atualizado, 1999).

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grande número de ovos no peridomicílio, em decorrên- cia do hábito que as crianças têm de aí defecarem; temperatura e umidade com médias anuais elevadas; dispersão fácil dos ovos através de chuvas, ventos, insetos e aves; conceitos equivocados sobre a transmissão da doen- ça e sobre hábitos de higiene na população.

O contato entre crianças portadoras e crianças suscetí- veis no peridomicílio ou na escola, aliado ao fato de que suas brincadeiras são sempre relacionadas com o solo e o hábi- to de levarem a mão suja a boca, são os fatores que fazem com que a faixa etária de 1 a 12 anos seja a mais prevalente. Os adultos muitas vezes não apresentam a doença, e isto, provavelmente, é devido a mudança de hábitos higiênicos e, ainda, porque se infectaram quando crianças, desenvol- vendo imunidade.

A infecção pelo A. lumbricoides, como qualquer outra geo-helmintose, está seguramente associada a fatores sociais, econômicos e culturais que proporcionam condi- ções favoráveis à sua expansão, sobretudo em regiões onde os fatores ambientais são apropriados. Desse modo, o crescimento desordenado da população, em áreas muitas vezes desprovidas de saneamento básico, juntamente com o baixo poder econômico, educacional e hábitos pouco higiênicos, são relevantes e merecem destaque nos estudos epidemiológicos das parasitoses intestinais. As precárias condições ambien-tais, decorrentes da insalu- bridade das habitações coletivas e de favelas, são conhecidas como potencialmente favoráveis para o aumento das infecções por helmintos. Muitas vezes, estas situa- ções contribuem para maior intensidade de transmissão, inclusive em áreas beneficiadas pelo saneamento ambi- ental. Esta afirmação pode ser corroborada pelo encontro de ovos de A. lumbricoides e outros helmintos em amos- tras de água, solo e alimentos contaminados por fezes de portadores deste parasito. Ainda sobre a dinâmica de transmissão, cabe ressaltar a importância das migrações humanas, aspecto relevante de ordem social e econômi- ca, que, de acordo com Barreto (1967), são responsáveis pela introdução e disseminação do agente etiológico em áreas indenes.

Vê-se, pois, que não só para a ascaridíase, mas para todas as doenças resultantes da má qualidade de vida o de- terminante socioeconômico interfere e define o quadro bio- lógico e patológico.

CONTROLE Em geral, quatro medidas são bem conhecidas para o

controle das infecções por helmintos: a) repetidos tratamentos em massa dos habitantes de áreas endêmicas com drogas ovicidas; b) tratamento das fezes humanas que eventu- almente, possam ser utilizadas como fertilizantes; c) saneamento básico; e dj educação para a saúde.

A principal rota de transmissão dos helmintos intestinais C o contato fisico, no ambiente, com as fezes humanas con-

taminadas. A maioria dos tratamentos feitos em habitantes de áreas sem saneamento básico têm efeito de curto prazo e os ganhos obtidos são frequentemente superados pelas rein- fecções, que em muitos casos podem levar a cargas parasi- tárias mais altas que as observadas antes do tratamento.

Sabe-se que 27 milhões de ovos podem ser encontrados no útero de uma fêmea grávida. Considerando que no ter- ço dista1 ou terminal do Útero, estão localizados os ovos fer- tilizados, em tomo de 9 milhões de ovos estão prontos para serem lançados e contaminar o ambiente. Após o tratamen- to de habitantes de áreas não-saneadas, com drogas não- ovicidas, as fêmeas grávidas são expelidas com as fezes e conseqüentemente um número exorbitante de ovos férteis são liberados para o ambiente. Este modelo teórico pode ex- plicar a permanência de altos níveis de infecção em áreas urbanas com precárias condições de higiene e alta concen- tração de população, apesar de tratamentos regulares. Desse modo o saneamento é essencial para a manutenção, a lon- go prazo, do controle das helmintoses.

O aspecto "educação em saúde" e o seu impacto nas in- fecções helmínticas foi enfatizado para a redução da preva- Iência e intensidade de infecção do A. lumbricoides. O uso exclusivo da educação em saúde como intervenção, em uma população estudada, reduziu a prevalência em 26%. Já, a combinação da educação em saúde, com o tratamento, pro- vocou um impacto na redução da prevalência do A. lumbricoides de 42% a 75% e na intensidade da infecção de 73% a 85%.

A educação em saúde para crianças é uma importante medida para o controle das helmintoses, especialmente considerando as características da doença durante a infincia: alta prevalência, alta porcentagem de resistência ao tratamento, altas taxas de eliminação de ovos e altos níveis de reinfecção. Todos estes fatores indicam que a criança tem um papel importante na manutenção do ciclo do Ascaris.

Sendo o ovo resistente aos desinfetantes usuais, e o peridomicílio funcionando como foco de infecção, algumas medidas têm de ser tomadas para o controle desta e de outras helmintoses intestinais:

educação em saúde; construção de redes de esgoto, com tratamento e/ou fossas sépticas; tratamento de toda a população com drogas ovicidas, pelo menos, durante três anos consecutivos; proteção dos alimentos contra insetos e poeira.

É importante salientar que a descentralização do sistema de saúde, a formação adequada de equipes para atuar em municípios e comunidades endêmicas (Programa de Saúde da Família - PSF) e o envolvimento total das populações interessadas são fatores importantes e indispensáveis para se conseguir resultados eficazes e duradouros, não só com relação a ascaridíase, mas em todos os programas em que o controle de parasitoses esteja envolvido. O desenvolvimen- to de conhecimento específico sobre a transmissão do parasita, sintomas e noções de higiene pessoal, é um bom co- meço de estímulo para a população.

Capitulo 29

ascaris lumbricoides - cap. 29

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