La artrosis de caderaSemiologa clnica

ndice: IntroduccinPg. 4 Concepto de artrosis vinculado a la articulacin coxofemoral..Pg. 4 HistoriaPg. 5 Epidemiologa.Pg. 6 Clasificacin y tipos....Pg. 8 Etiologa, causas de la enfermedad.Pg. 9 Signos y sntomasPg. 10 Pruebas de imagen...Pg. 18 TerapiasPg. 22 Bibliografa..Pg 25

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IntroduccinEn este trabajo se va a hacer un anlisis minucioso de la artrosis en la articulacin coxofemoral empezando por el concepto o la esencia de la enfermedad, su manifestacin a lo largo de la historia, su prevalencia e incidencia en la sociedad actual, los tipos en los cuales la podemos dividir, su etiologa o causas de la enfermedad, los sntomas y pruebas diagnsticas y por ltimo me referir a su tratamiento. Dentro de los tipos de artrosis en este trabajo voy a hacer hincapi en la explicacin de la Osteoartrosis o artrosis degenerativa ya que si abordase todos los tipos de artrosis me excedera de lo establecido para este trabajo.

Concepto de artrosis vinculado a la articulacin coxofemoral

La artropata crnica, no inflamatoria, constituida principalmente por alteraciones destructivas de los cartlagos y de los fibrocartlagos, osteoesclerosis subcondral, reaccin osteoftica de los rebordes articulares y formacin de cavidades fibroqusticas en las epfisis. Estas lesiones son consideradas de naturaleza degenerativa y estn relacionadas con la edad. Las articulaciones artrsicas muestran una limitacin de la movilidad y frecuentemente una actitud viciosa difcil de corregir. [Diccionario Espasa de medicina, 2000]

Cuando se habla de artrosis de cadera tambin se puede denominar como osteoartrosis y nos estamos refiriendo a la misma enfermedad, Se debe hablar de enfermedad artrsica para indicar que es un proceso heterogneo, con diferencias individuales importantes y

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tambin por su localizacin. La artrosis de la cadera es una de las formas ms incapacitantes, por ser sta una articulacin de carga y de alto rendimiento.

Historia

Hipocrates fue el primero en describir los sntomas de la artritis: "La artritis produce fiebre y fuertes dolores en las articulaciones... la enfermedad se produce a travs de la bilis y de las mucosidades cuando, al entrar en movimiento, se depositan en las articulaciones" escriba Hipocrates. En la edad media se pensaba que todas las artritis eran similares y se identificaban con la gota a la cual llamaban as del latn "gutta" que significa caer ya que pensaban que los humores (la bilis) eran los que ocasionaban la enfermedad y estos caan en la articulacin gota a gota. A finales del siglo XVI , el mdico francs Guillaume de Baillou introduce el concepto de reumatismo y lo define como una enfermedad que fluye (del griego rheein: fluir). Posteriormente Thomas Sydenham (El Hipocrates Ingls) describe claramente la sintomatologa de la gota y de la fiebre reumtica. [Caballero Uribe, 2000]

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Epidemiologa

Para hablar de la epidemiologa antes debo de explicar lo que son los conceptos de prevalencia e incidencia. La prevalencia cuantifica la proporcin de individuos de una poblacin que padecen una enfermedad en un momento o periodo de tiempo determinado y la incidencia es el nmero de casos nuevos de una enfermedad que se desarrollan en una poblacin durante un perodo de tiempo determinado. [Pita Fernndez et al, 2004]

La artrosis es la enfermedad articular ms frecuente de los seres humanos. Afecta a ms del 70%de los mayores de 50 aos. Los datos de prevalencia de la artrosis pueden variar segn se hayan obtenido de estudios clnicos o radiolgicos y en relacin a los criterios empleados para definir la enfermedad. Aun con todas estas dificultades, existen diferentes estudios. En Estados Unidos se encontr artrosis radiolgicas de manos, pies, rodillas o caderas en un tercio de la poblacin adulta entre 25 y 74 aos de edad.

En Espaa ponen de manifiesto una alta prevalencia en torno al 20-25% de la poblacin mayor de 20 aos. El estudio de Paulino Tvar, realizado en la provincia

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de Ciudad Real y publicado en la Revista Espaola de Reumatologa en 1982, encuentra una prevalencia de artrosis del 26,1%. Ballina Garca y colaboradores hallan una prevalencia del 23,8% en otro estudio realizado en el Principado de Asturias y publicado en el ao 1993 en Atencin Primaria. En la Encuesta Nacional de Salud de 1995, el 27,4% de la poblacin mayor de 20 aos reconoca haber sufrido artrosis, reumatismo, gota, dolor de espalda o lumbago, y haber padecido dolor de huesos, de columna o de las articulaciones en las dos ltimas semanas, el 20% de los entrevistados, ocupando el primer lugar como causa de dolor. En el estudio Reumatos 90, el 12,7% de la poblacin mayor 16 aos manifest padecer alguna enfermedad reumtica. El estudio EPISER, realizado por la Sociedad Espaola de Reumatologa entre 1998 y 1999, obtiene un 23% de enfermedades reumticas en personas mayores de 20 aos. [ Toquero de la Torre y Zarco Rodrguez, 2004]

La prevalencia de la osteoartrosis guarda una relacin neta con el envejecimiento. Sea cual sea la forma en que se la define, la enfermedad es poco comn en adultos menores de 40 aos y su prevalencia es grande en quienes tienen ms de 60 aos. Tambin es una enfermedad que, cuando menos en personas en etapa media de la vida y en ancianos, afecta con mayor frecuencia a mujeres que a varones, y hay diferencias entre un sexo y otro en el incremento de la prevalencia con el envejecimiento. [ Anthony et al 2010] La incidencia de la enfermedad se desconoce. Se trata de una enfermedad discapacitante y segn algunas fuentes, es la segunda causa de invalidez despus de las enfermedades cardiovasculares, adems de suponer un importante coste para los sistemas nacionales de salud

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Clasificacin

Como ya he mencionado antes, no hay una clasificacin internacional muy bien definida sobre lo que es la artrosis y el reumatismo, lo que da lugar a muchas confusiones a la hora de clasificar los tipos de artrosis. En este trabajo la voy a dividir en dos tipos*: -Osteoartrosis o artrosis degenerativa -Artrosis reumtica.

*Hay diversos autores que incluyen la formacin de cristales en las articulaciones como un tipo de artrosis (gota etc.), pero yo me inclino ms hacia la opinin de otros autores que dicen que puede ser una causa o un factor que aumente el riesgo de artrosis pero no puede ser considerada una artrosis en si misma.

Tambin se puede clasificar en:

-Primaria: cuando se debe al sobreuso de la articulacin o a la edad. -Secundaria: cuando se debe a un mecanismo traumtico.

En este trabajo me voy a referir a la artrosis como Osteoartrosis o artrosis degenerativa.

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Etiologa

-Osteoartrosis: La osteoartritis se define como una artropata degenerativa que se caracteriza por la destruccin del cartlago articular bajo una carga, y por hipertrofia sea que lleva a la formacin de espolones seos en el reborde articular. Puede estar causada por una carga excesiva del cartlago normal (es decir, una fuerza grande o muchas solicitaciones pequeas) o la aplicacin de cargas razonables sobre un cartlago que sufre anomalas. El cartlago con anomalas puede ser producto de una escasa cualidad gentica o quiz debido a un intento de cuerpo de reparar el cartlago que ha sufrido daos.19 La osteoartritis puede ser idioptica, pero hay varios factores predisponentes, como la obesidad, un traumatismo, hipermovilidad, uso excesivo, infecciones, inflamacin (incluida la artritis reumatoide) y factores genticos.19,21 La incidencia mantiene una estrecha correlacin con el envejecimiento; la enfermedad afecta en torno al 50% de los mayores de 65 aos y al 80% de los mayores de 75.

-Artrosis reumatoide: es una enfermedad caracterizada por sinovitis erosiva crnica. Los eventos inmunolgicos se desencadenan cuando las clulas de la membrana sinovial vascular se activan por un proceso todava no bien comprendido, causando la transformacin de las clulas de la membrana sinovial. Estas clulas proliferan, provocando un aumento de espesor e inflamacin de la membrana sinovial. Las nuevas capas de clulas se convierten en un tejido de granulacin de clulas invasivas parecidas a fibroblastos llamada pannus, que es capaz de erosionar el cartlago y el hueso. Se acumula el lquido sinovial, y la articulacin se hincha, distendiendo la cpsula, ejerciendo traccin sobre su insercin peristica y provocando dolor con el riesgo de una rotura potencial. Los ligamentos y msculos que rodean la articulacin inflamada

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tambin soportan un debilitamiento y rotura potencial. [Carrie M. Hall, Lori Thein Brody, 2006]

Signos y sntomas

Patognesis (signos)

Estos son los signos generales que suelen ocurrir: - Perdida de elasticidad del cartlago. - Excoriacin y artrosis del cartlago. - Necrosis de cuerpos intraarticulares. - Esclerosis del cartlago. - Formacin de quistes.

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- Formacin de osteofitos. - Estrechamiento de la interlinea articular. - Alargamiento relativo del aparato capsuloligamentario (hipermovilidad) - Atrofia de la capsula articular. - Aumento del nmero de contracturas. - Osteoporosis. - Posible cuadro de artrosis activada. - Inflamaciones y derrames. Consecuencia: incongruencia y destruccin de la articulacin, con lo cual se produce una perdida funcional.

[ Gerd-Wilhem Boger et al, 2000]

Ahora voy a desarrollar de forma ms minuciosa los principales signos que ocurren durante la artrosis de cadera en los tejidos.

-Signos visibles en la instauracin de las alteraciones en el cartlago articular: El cartlago articular se vuelve opaco, de color amarillento, rugoso, blando y menos elstico. Se considera debido a la disminucin de mucopolisacridos cidos de la sustancia fundamental, lo que desprotege a las fibras colgenas y limita la amortiguacin que se precisa cuando se produce una sobrecarga mecnica. Por eso es de consenso prcticamente general que las alteraciones del cartlago son de presentacin precoz en la artrosis, por alteraciones en la organizacin y en el tamao de las fibras colgenas, que se despegan de las adyacentes. Si se constata la prdida de matriz cartilaginosa, es responsabilidad de las enzimas lisosmicas y de las metaloproteinasas de la matriz (MPM). En sentido contrario acta el factor de crecimiento bsico de los fibroblastos (FGF), que favorece la reparacin o estabiliza el proceso de deterioro cartilaginoso. En la artrosis, los condrocitos sufren divisiones activas, produciendo una cantidad elevada de ADN, ARN, colgeno, prostaglandinas (PG), y protenas no colgenas. Esta hiperactividad aumenta la concentracin de PG, que conllevara un engrosamiento del cartlago, que se conocera como artrosis compensada, que puede frenar su evolucin durante aos, pero con un cartlago menos resistente que el normal para la vida ordinaria. Finalmente disminuira la sntesis de PG, el cartlago perdera altura y se desarrollara una artrosis terminal. Al realizarse la carga sobre una articulacin que

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funciona en condiciones normales, se produce una deformacin del cartlago y del hueso subcondral, que facilita un mximo contacto de las superficies articulares y un reparto de presiones. Cuando no existe esa elasticidad las presiones se concentran, obligando a la articulacin a trabajar en unas condiciones que van a facilitar la sobrecarga articular y la degeneracin del cartlago. Sin embargo, las alteraciones no se presentan exclusivamente en el cartlago, aunque ste es el que ms sufre, ya que se afectan dos de sus funciones ms importantes: de una parte la superficie lisa que permitira un deslizamiento prcticamente sin friccin, que se hace rugosa y con una sobrecarga friccional, y de otra parte porque el reparto de cargas sobre el cartlago y su homnimo pierde el poder de reparto de cargas y sufre un cambio de esfericidad que hace que las fuerzas se concentren en un nmero menor de puntos, se aboque a una deformidad del mismo y a la rotura de las fibras colgenas, hendiduras o fisuras, que son horizontales pero, si aumentan, se hacen verticales y ms profundas. Algunos fragmentos pueden desprenderse en la superficie, originando erosiones superficiales o lceras ms profundas, con fondo formado por fibras colgenas verticales desprovistas de sustancia fundamental, con aspecto aterciopelado o afelpado (degeneracin velvtica)

-Signos en tejido seo subcondral: El tejido seo subcondral presenta ulceraciones ms profundas que hacen desaparecer el cartlago, descubriendo el hueso subcondral, de aspecto marmreo, en el que pueden aparecer islotes de neocartlago en forma de clavos de tapicero. En la capa profunda se produce la penetracin de mamelones conjuntivos vasculares procedentes de la mdula sea subyacente, que atraviesan el tejido subcondral. En las zonas perifricas y en las zonas no sometidas a presin se forman los condrofitos que, por osificacin endocondral, se transforman en osteofitos. En las zonas de mayor presin articular se produce una marcada disminucin del grosor del cartlago, que coincide con el aumento de formacin en las zonas de menor presin perifricas. Ello da lugar a la caracterstica deformidad y al empeoramiento de las condiciones mecnicas en el funcionamiento articular.

-Signos en ligamentos y membrana sinovial: Los ligamentos, sobre todo intraarticulares, pueden sufrir una laxitud que har que la articulacin afecta de artrosis tenga una inestabilidad, que facilita se presenten lesiones por la sobrecarga funcional que se ve obligada a soportar, sobre todo, en situaciones de tensin. La membrana

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sinovial presenta un cuadro de inflamacin crnica, con hiperplasia de su aspecto y aumento del tamao de las vellosidades, debido a que es irritada por las partculas desprendidas al lesionarse el cartlago. En ocasiones presenta zonas de metaplasia cartilaginosa u sea, con resultado de la formacin de cuerpos libres intraarticulares, aunque stos tambin pueden formarse por desprendimiento de fragmentos de la superficie articular o incluso de la fractura de un osteofito. El lquido sinovial presenta un volumen normal o discretamente aumentado y tiene caractersticas no inflamatorias. La presencia de cristales de cido rico orientan hacia la etiologa gotosa y los de pirofosfato clcico a la condrocalcinosis. Tiene alteradas las propiedades viscoelsticas y est reducida la concentracin de cido hialurnico.

-Signos en cpsula articular: La cpsula articular sufre una fibrosis con consecutivo engrosamiento, que puede dificultar el retorno venoso que, con el estasis intraseo a consecuencia del engrosamiento de las trabculas seas, es responsable del dolor. El conjunto de lesiones capsulares y sinoviales es uno de los disminucin de la movilidad de la articulacin. responsables de la

-Signos mecnicos: Los cambios de la mecnica van a ser los responsables de la irritacin sinovial y de la fibrosis cpsulo-sinovial, que, de igual modo, va a limitar la movilidad. Tambin va a provocar una excesiva traccin cpsulo-sinovial que permite desarrollar calcificaciones en las zonas de distensin, dando lugar a los osteofitos en las zonas marginales y de menor presin.

-Estasis venoso: El descenso de la elasticidad y consistencia y la erosin subsiguiente del cartlago hace que el hueso subyacente sufra una hiperpresin que va a dar lugar a una esclerosis subcondral como mecanismo de defensa y autocuracin (o en caso contrario dar lugar a los quistes subcondrales por debilidad, isquemia, necrosis y rotura de la pared subcondral). La esclerosis subcondral puede contribuir a la instauracin de una hipertensin venosa intrasea, causante del dolor. La inflamacin sinovial se debe tambin a la presencia de restos desprendidos del cartlago. La contractura muscular, junto con la fibrosis y retraccin capsulares pueden facilitar la subluxacin articular que, unida a las alteraciones de funcionamiento mecnico, y los posibles cuerpos libres conducen a la limitacin de la movilidad. La

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fibrosis capsular puede producir estasis venoso, que participa de forma notable en la instauracin del dolor. Los crujidos habituales, que es un sntoma clnico realmente frecuente, se presentan a consecuencia del rozamiento entre superficies vecinas que han perdido la cubierta cartilaginosa, la crepitacin de la membrana sinovial inflamada o el contacto entre los osteofitos. La hiperpresin sea puede estar influenciada negativamente por la contraccin de los msculos que actan en o en la vecindad de la articulacin. As durante la deambulacin aumenta por tres la presin del peso del cuerpo en la cadera. [Paz Jimnez, 2002]

Sntomas

- Dolores: dolor por carga (presin, movimiento): esto se debe a que el cartlago est debilitado y al ejercer presin sobre el no tiene la suficiente capacidad de amortiguacin dolor al inicio del movimiento dolor en descanso.

- Limitacin del movimiento, contractura, anquilosamiento. - Insuficiencia y atrofia musculares. - Acortamiento muscular.

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- Formacin de miogelosis. - Lesiones funcionales articulares, desviacin de los ejes. - Trastornos de la irrigacin sangunea. - Hinchazn, derrames, signos de inflamacin (en caso de artrosis activa).

[Gerd-Wilhem Boger et al, 2000]

Se debe de saber que el dolor que se produce en la artrosis se origina en las estructuras periarticulares ricamente inervadas, pues el cartlago degenerado no causa dolor. Las deformidades articulares y la sobrecarga originan disfunciones musculares y distensiones capsuloligamentosas, y el dolor, que es secundario a la prdida de fuerza y actividad, a su vez aumenta la prdida generalizada de funcin y agrava las deformidades. El dolor artrsico aumenta en proporcin a la utilizacin de la articulacin y suele ser el primer sntoma de la artropata degenerativa. Empeora en el reposo, probablemente por congestin venosa, y mejora al reanudar la actividad. Las agudizaciones son poco frecuentes al comienzo de la evolucin. [ Juan Plaja, 2003]

En cuanto a la sintomatologa general la artrosis se caracteriza por la ausencia de signos patolgicos generales, la normalidad de los resultados de los exmenes de laboratorio, y la presencia de los siguientes sntomas y signos articulares: Deformacin, aumento del permetro articular y posicin viciosa de los extremos seos que forman la articulacin. Dolor espontneo y a la presin a nivel de la articulacin (hendidura articular, aparato ligamentoso). Alteraciones de las partes blandas peri y paraarticulares. Disminucin de la movilidad articular ( por una parte y sobre todo, por bloqueo muscular voluntario o involuntario reflejo, as como por la incongruencia de la superficie articular). Ruidos articulares condicionados por el movimiento ( crepitaciones, crujidos y chasquidos) Alteraciones Radiolgicas ( las cuales slo se presentan cuando el proceso alcanza cierto grado de evolucin): pinzamiento articular, agudizacin de los bordes articulares, osteofitos marginales, osteoesclerosis subcondral, quistes de

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rarefaccin sea subcondral, deformacin y posiciones viciosas, lentamente progresivas, de los extremos seos que forman la articulacin. En cuanto a la sintomatologa especial que ocurre en la coxartrosis, esta ocupa un lugar especial, por cuanto en ella no slo el substrato anatomopatolgico y la sintomatologa clnica muestran un comportamiento ms o menos paralelo, sino que en el curso del proceso destructivo aparece una progresiva perturbacin funcional que puede llegar a la invalidez, pronstico que no es aplicable a los procesos degenerativos de otras articulaciones. Aparece con frecuencia algo mayor en el sexo masculino que en el femenino, quizs a consecuencia del sobreesfuerzo y de las lesiones articulares debidas al trabajo. Por lo general, la artrosis primaria aparece despus de la quinta dcada de la vida, en forma simtrica y bilateral, aunque no es raro que exista una considerable diferencia de intensidad entre uno y otro lado. La artrosis secundaria ( que aparece a consecuencia de las ms diversas alteraciones articulares, luxacin y subluxacin congnitas de la cadera, coxa plana, valga y vara, necrosis asptica del hueso, traumatismos articulares graves, coxitis) se presenta ya en edades juveniles y preferentemente en forma unilateral. Sus sntomas iniciales se pueden dividir en subjetivos o objetivos. -Los subjetivos seran el dolor local (unas veces al comenzar el movimiento, otras con la fatiga), localizado en la cara anterior del muslo y de la rodilla, regin gltea, regin inguinal y tringulo de Scarpa. La perturbacin funcional (sobre todo con la fatiga) que hace una cojera transitoria, una dificultad de ponerse y atarse los zapatos ( a veces desviacin del pie hacia atrs arriba: signo de Duvernay). -Los objetivos son la reduccin de la movilidad de la articulacin de la cadera, sobre todo de la rotacin interna y la abduccin. ( esto se debe a que la cabeza femoral se introduce en el acetbulo). Tambin duele la palpacin de la cabeza femoral.

Despus de los sntomas iniciales vienen los tpicos que tambin los voy a dividir en subjetivos y objetivos: -Subjetivos: dolor, cuya intensidad depende de la sobrecarga mecanicofuncional, acompaado de rigidez local, en la regin de la articulacin coxofemoral y del muslo hasta la rodilla, as como de la regin inguinal y gltea; dolor tpico al comenzar el movimiento; trastornos progresivos de la marcha ( cojera); anomalas de posicin , tanto de la articulacin de la cadera como del tronco.

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-Objetivos: acentuada reduccin de la movilidad articular, hallndose perturbadas primeramente la rotacin, ms tarde la abduccin y la aduccin y , por ltimo, tambin la extensin y la flexin. El muslo tiene una actitud viciosa a nivel de la articulacin de la cadera, casi siempre en rotacin externa, aduccin y flexin, y actitud anormal compensadora de la pelvis ( rotacin inclinacin y elevacin unilateral, es decir, posicin oblicua de la pelvis) y de la columna vertebral ( aparicin de escoliosis y aumento de la lordosis lumbar), lo que mantiene un crculo vicioso en el territorio del cinturn plvico, en el cual a menudo participan tambin sectores ms o menos extensos de la columna vertebral. El dolor puede localizarse, mediante palpacin, en determinados sectores espsticos de la musculatura de la articulacin de la cadera, mientras que el dolor articular propiamente dicho no es localizable con exactitud. En cuanto a los sntomas radiolgicos destaca el pinzamiento articular; alteraciones estructurales del hueso subcondral ( por una parte, osteoesclerosis, por otra, zonas de descalcificacin focal, en forma de los llamados quistes de detritus); proliferaciones marginales de tipo osteoftico; deformacin progresiva y defectos de posicin de los cuerpos articulares.

[ Werner Moll, 1965]

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Pruebas de imagen

Las limitaciones en el conocimiento de la etiopatogenia de la artrosis se deben en parte a la ausencia de mtodos eficaces que reconozcan y analicen las alteraciones anatmicas en los estadios ms precoces de la enfermedad y permitan seguir su historia natural. Las tcnicas de imagen, al no ser destructivas, desempean un papel principal en la investigacin de la artrosis. Sin embargo, y debido a las especiales caractersticas de la artrosis, que puede ser asintomtica y de progreso lento, es necesario que las pruebas de imagen cumplan unos requisitos para poder ser aplicadas al estudio de la etiopatogenia de la enfermedad. Es preciso que tengan sensibilidad para detectar alteraciones en estadios precoces y discriminar cambios pequeos en su evolucin. Tambin deben contar con la especificidad y precisin suficientes para estudiar individualmente los distintos elementos articulares y hacer estimaciones cuantitativas de las alteraciones. Finalmente, la tcnica debe ser tan inocua como para poder utilizarse repetidamente durante la prolongada evolucin de la artrosis. Los mtodos de imagen utilizados para estudiar la etiopatogenia de la artrosis son la radiologa convencional, la tomografa computerizada, la ecografa y la resonancia magntica.

- La radiologa convencional es el mtodo ms frecuentemente utilizado para evaluar la artrosis, pero slo proporciona una estimacin indirecta de la degeneracin del cartlago, que se expresa como una disminucin del espacio articular, y se ha mostrado

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ineficaz para detectar lesiones precoces, por lo que su utilidad para investigar la lesin del cartlago es limitada. Los mtodos que han intentado incrementar la precisin de las determinaciones del espacio articular, como el empleo de calibradores o el anlisis digitalizado de la imagen tampoco han conseguido superar esas dificultades. Sin embargo, al obtener una imagen del tejido calcificado, la radiografa constituye una tcnica ptima para evaluar la participacin del hueso subcondral en la artrosis. La limitacin de su uso viene dada porque los signos especficos de deterioro seo, como la esclerosis o la presencia de quistes u osteofitos, aparecen en fases tardas y progresan lentamente. La tcnica de radiografa microfocal obtiene imgenes de gran aumento que permiten cuantificar con precisin la estructura del hueso. Cuando este procedimiento se ha combinado con mtodos morfomtricos y estereolgicos precisos, capaces de detectar y cuantificar cambios pequeos, ha demostrado ser muy til para analizar el papel del hueso subcondral en la etiopatogenia de la artrosis.

- La tomografa computarizada proporciona una imagen de la anatoma sea de gran calidad, es ms sensible que la radiologa convencional y permite obtener

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reconstrucciones tridimensionales, lo que la convierte en un instrumento excelente para analizar el papel del hueso subcondral en la patogenia de la artrosis. Ha demostrado su eficacia para evaluar cambios precoces en el hueso trabecular en modelos experimentales de artrosis. Su principal inconveniente estriba en que se trata de una prueba que conlleva una cantidad no despreciable de irradiacin ionizante, lo que limita su empleo en estudios secuenciales. Respecto al estudio del cartlago, la tomografa computarizada combinada con la artrografa, ha permitido seguir con precisin la evolucin de la condromalacia rotuliana, pero el que se trate de una prueba que produzca irradiacin y que como la radiologa convencional slo permita una estimacin indirecta del grosor ha condicionado su utilizacin en la prctica clnica.

- Con la ecografa pueden valorarse las alteraciones en la superficie y el grosor del cartlago. Las determinaciones del grosor del cartlago han mostrado una buena correlacin anatmica en estudios in vitro, y los estudios in vivo pueden reproducirse de manera fiable. Por el contrario, los estudios morfolgicos de la artrosis con ecografa han puesto en evidencia las limitaciones de la tcnica, ya que, aunque con ella se pueden evaluar lesiones groseras del cartlago, tiene poca sensibilidad para detectar cambios precoces. Adems, no da informacin de la patologa del hueso subcondral y el acceso a las zonas sometidas a carga de articulaciones como la rodilla o la cadera est limitado por cuestiones anatmicas, por lo que slo se puede valorar una muestra de la superficie articular total, lo que constituye un inconveniente severo para estudiar la patogenia de una enfermedad como la artrosis, que con frecuencia afecta a la superficie articular de forma irregular. Por todo lo expuesto, aunque la ecografa constituye una tcnica complementaria eficaz para seguir la evolucin de la enfermedad, tiene escasas aplicaciones en el estudio de su etiopatogenia.

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- La obtencin de imgenes mediante resonancia magntica constituye un mtodo diagnstico ideal para la evaluacin de las enfermedades osteoarticulares y para investigar la etiopatogenia de la artrosis. Proporciona una definicin anatmica y clara de los tejidos blandos, tiene una resolucin espacial muy alta, obtiene imgenes en mltiples planos y permite una visualizacin directa del cartlago. Tambin posibilita la cuantificacin de sustancias y variables funcionales implicadas en la fisiopatologa del aparato locomotor. Adems, esta tcnica no tiene efectos adversos y se tolera lo suficientemente bien como para utilizarla en exmenes secuenciales incluso en pacientes asintomticos. Desde el punto de vista experimental no es destructiva, por lo que puede utilizarse para estudiar simultneamente varias caractersticas en la misma pieza. A pesar de estas cualidades, la incorporacin de la RM al estudio de la artrosis es todava lenta porque el cartlago es un tejido especialmente difcil de analizar con esta tcnica, debido a la falta de contraste entre este tejido y las estructuras adyacentes. [Calvo Crespo, 2002]

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Terapias

Dentro de las terapias de tratamiento lo que se va a buscar es aliviar el dolor y en ltimo caso la ciruga que sera un mtodo ms invasivo con un mayor riesgo, adems de los inconvenientes tales como el desprendimiento de la prtesis o las infecciones, adems de que en caso de que el paciente sea de mediana edad seguramente se tendr que enfrentar a sucesivas operaciones ya que las prtesis no son de por vida. En cuanto al dolor, hay varias opciones para abordarlo: -Analgsicos y AINE: No parece que sean muy eficaces, salvo en los episodios de descompensacin con inflamacin. Teniendo en cuenta los efectos secundarios de los AINE, es mejor dar analgsicos suaves y no de forma continua. Las infiltraciones con corticoides son eficaces, pero no pueden prodigarse; por otro lado, tienen el peligro de que con la disminucin del dolor el paciente se exceda en su actividad y empeore el proceso. [McCaffery M, Pasero C, 1999]

-Termoterapia: La termoterapia superficial resulta indicada para tratar lesiones de tejidos relativamente poco profundos, como muchas artrosis, pero en el caso de la cadera quizs sea ms til para mejorar la contractura muscular refleja que acompaa frecuentemente a la artrosis, as como la movilidad. Por ello, se ha recomendado el empleo de una manta elctrica con programador para iniciar un calentamiento articular antes de levantarse por la maana. [Magness J, Garret T et al, 1970].

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-Crioterapia: En la artrosis tradicionalmente se ha aplicado calor, pero recientemente se ha demostrado que el fro es ms eficaz. Hay una clara evidencia de que en la artrosis de rodilla reduce significativamente el dolor. Una objecin a la crioterapia es que aumenta la viscosidad y disminuye la extensibilidad del colgeno, aumentando la rigidez articular en reumatismos y adherencias, pero como a la vez produce analgesia, puede aumentar paradjicamente la amplitud articular en los movimientos libres. [Boswick, Stone , 1979].

-Hidroterapia: Son tradicionales las curas de balneario, y a este respecto se ha publicado una mejora del dolor nocturno y de la marcha, aunque es difcil delimitar la eficacia de sus numerosos componentes, adems de la hidroterapia o los fangos, como el equilibrio reposo-actividad, la dieta y otros medios fsicos que se suelen asociar. [Young JL et al, 1993]

-TENS: La estimulacin TENS regula preferentemente el dolor crnico mediado por fibras C y algo menos el dolor agudo mediado por fibras A-. Puesto que el periostio, la sinovial y los ligamentos estn inervados por fibras amielnicas C , el dolor articular es una buena indicacin de TENS. Los efectos se han estudiado ampliamente en la artrosis. Se produce posiblemente por vasodilatacin y aumento de la temperatura local y, aunque a veces puede tener un efecto limitado, vale la pena probarla, especialmente si fracasan otras modalidades y estn contraindicados los AINE. [Rioja J 1996].

-Ultrasonido: NO hay conclusiones de evidencia de su efecto en la artrosis de rodilla o los dedos por la heterogeneidad de los trabajos pero si hay estudios individuales positivos. Se han publicado mejoras en casos sin inflamacin, en los que el ultrasonido continuo actuara por vasodilatacin y como termoterapia suave. [Wilson DH 1972]

-Lser: Aunque se utiliza con frecuencia, no se ha observado que el lser sea superior al placebo en la gonartrosis. [Barker AT et al, 1985].

-Ejercicios: En los pacientes con artrosis se observa una notable disminucin de la funcin muscular, en comparacin con sujetos de la misma edad sin artrosis.

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La debilidad es mayor cuando el msculo est en la longitud de reposo, lo que explica la dificultad de los pacientes para subir escaleras, levantarse de una silla o caminar. Esta disminucin de la fuerza no siempre se aprecia con el test muscular manual, pero s instrumentalmente. Para corregir la disfuncin muscular son necesarios los ejercicios de musculatura periarticular, aunque sin causar dolor ni cargar excesivamente la articulacin. Los ejercicios aerbicos en bicicleta esttica o el caminar sobre una alfombra rodante aumentan la capacidad y benefician al paciente. De todos modos, otros opinan que no mejoran suficientemente la capacidad funcional y la fuerza muscular y son necesarios los ejercicios contra resistencia, preferiblemente con supervisin peridica del fisioterapeuta. Una aplicacin de calor superficial antes del ejercicio alivia y relaja los msculos, y una de fro despus disminuye o evita el dolor y la hinchazn. Los ejercicios de los glteos medio y mayor, que suelen estar atrofiados en la coxartrosis, no son recomendables porque aumentan mucho la presin en la cadera y resultan dolorosos. [Eiff MP et al, 1994]

-Descarga articular: El desgaste articular no es un proceso irreversible y se puede producir una remisin con reparacin tisular funcional si se elimina la presin excesiva. En la articulacin de la cadera, la carga es la suma vectorial instantnea del peso corporal y otros componentes, como las fuerzas musculares de los abductores y aductores. En la bipedestacin bien centrada, la carga se distribuye uniformemente entre las dos caderas, el componente muscular es mnimo y la tolerancia es buena. En el apoyo unipodal, esttico o en la marcha, y pese a que instintivamente nos inclinamos hacia el lado portante, la cadera no slo soporta todo el peso corporal, nio que exista un elevado componente abductor para resistir la cada de la pelvis del lado opuesto, que aumenta hasta cuatro veces la carga. Si el cuerpo se lleva exageradamente hacia el lado en apoyo, con la lnea de gravedad sobre la cadera, desaparece el componente abductor necesario para el equilibrio y slo gravita sobre la cadera el peso corporal. Este mecanismo de descarga, que alivia el dolor, es el que adoptan instintivamente los pacientes con una artrosis avanzada y lgica de cadera.

[ Shelbourne K et al, 1992].

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Bibliografa

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