artroplastia estabilizadora y de interposición para

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Artroplastia estabilizadora y deinterposición para artrodesisprevia de la articulacióntrapecio-metacarpiana del pulgarDR. ANTONIO DE SANTOLO R.(1), DRA. MAGALLI C. ORTIZ(2), DR. LEONARDO E. BRICEÑO(3), T. O. NYOKA CEVEDO R.(4)

(1)PROFESOR TITULAR FACULTAD DE MEDICINA UCV Y DEL INSTITUTO MÉDICO LA FLORESTA. CARACAS.(2)PROFESOR SERVICIO CIRUGÍA DE LA MANO Y CÁTEDRA DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLÓGICA. H. U. C. E INSTITUTO MÉDICO LA FLORESTA. CARACAS.(3)CIRUJANO DE MANO INSTITUTO MÉDICO LA FLORESTA. CARACAS.(4)FISIOTERAPEUTA DE MANO Y MIEMBRO SUPERIOR. INSTITUTO MÉDICO LA FLORESTA. CARACAS.

La articulación carpometacarpiana o trapecio-me-tacarpiana del pulgar es la más importante para lasdiferentes pinzas. Su artrodesis fue realizada en elpasado frecuentemente, pero ella deja como resi-duo una severa incapacidad funcional. Con losavances actuales de los modernos procedimientosquirúrgicos, la artrodesis de la trapecio-metacarpia-na estaría inclinada sólo en casos excepcionales.Presentamos el resultado de 8 pacientes con artro-desis de la trapecio-metacarpiana realizadas en otrasinstituciones, nosotros las convertimos en artroplas-tias estabilizadoras y de interposición con excelen-tes o buenos resultados, 5 de ellos fueron artrode-sados por secuelas de fracturas y 3 por Rizoartrosis.La edad de los pacientes osciló entre 37 y 59 añoscon promedio de 43, ninguno de los pacientes te-nía un trabajo exigente o manual.El programa de Rehabilitación es muy importantepara obtener excelentes o buenos resultados, en 3obtuvimos excelentes resultados, 2 buenos y 1 re-gular, según la escala de EATON, sólo con 3 com-plicaciones.Son nuestras conclusiones que la conversión de unaartrodesis en artroplastia en la base del pulgar esmuy satisfactoria, el paciente lo agradece muchoporque le disminuye la incapacidad, le elimina eldolor y deja una trapecio-metacarpiana muy esta-ble por la reconstrucción de su ligamento más im-portante, con unos de los tendones del Abductorlargo del pulgar (digástrico), interponiendo alrede-dor de éste la cápsula articular.

Palabras clave: Artroplastia, artrodesis previa, ar-ticulación CMC pulgar.

Stabilization/interposition arthroplasty in previ-ous arthrodesis of the carpusmetacarpal jointthumb. The trapezio-metacarpal joint of the Thumbit is the most important for the different pincers.This arthrodesis was frequently carried out in thepast, but leaves as residual a severe functional im-pairment. In the current advances of the modernsurgical procedures, the arthrodesis of the trapezio-metacarpal joint would only be indicated in excep-tional cases.We present the result of 8 patients with arthodesisoh the trapezio-metacarpal joint carried out in otherinstitutions, where we transform them into arthro-plasty for interposition withgood results, five ofthem carried out arthrodesis for sequels of fractu-res, and three for Osteoarthritis – Rizoarthrosis. Theage of the patients oscillated between 37 and 59years, with average of 43 years, no patients had ademanding manual work.The rehabilitation program is very important to ob-tain excellent results, we obteined 3 excellent re-sults 2 good results and 1 fair; according to thescale or EATON; only 3 complications.Our conclusions is that the conversion of an arth-rodesis in arthroplasty in the base the thumb is verysatisfactory, the patient thanks a lot, because di-mishes the impairment, eliminates the pain and le-aves a very stable trapezio-metacarpal joint thetechnical point of surgical important is the recons-truction of the beak ligament with one tendon ofthe APL and capsule around it.

Key words: Arthroplasty, arthrodesis, CMC jointthumb.

Rev. Iberam. Cir. Mano - Vol. 30 • Núm. 64 • Abril 2004 (17-22)

INTRODUCCIÓN

La articulación trapecio-metacarpiana es lamás importante para las diferentes pin-zas y función del pulgar (3). Su afecta-

ción más frecuente se produce: en artritis reu-matoidea, post-traumática secuela de fracturaso en la osteoartrosis con presencia de rizoartro-sis; como consecuencia de la afectación se pre-senta una sintomatología muy incapacitante, ca-racterizada por dolor, y en estados avanzadosdeformidad de la articulación trapecio-metacar-piana inclusive del pulgar, que dificulta hastalas actividades de la vida diaria.

En el pasado fue muy frecuente la artrodesisde la articulación trapecio-metacarpiana comosecuela de las afecciones antes mencionadas,pero en los últimos 15 años los avances nos hanpermitido eliminar la incapacidad que esta ar-trodesis produce, ya que las artroplastias per-

miten mantener la movilidad del pulgar; dejan-do la artrodesis para condiciones especiales ycasos excepcionales.

RECUENTO ANATÓMICO

La articulación carpo-metacarpiana del pulgares una articulación en forma de silla de mon-tar, incongruente, con una configuración quepermite movimientos de flexión-extensión, ab-ducción-addución, oposición y circunducción.

La estabilidad está dada por los ligamentos(2), y el más importante es el palmar oblicuou oblicuo anterior, que se inserta en la partepalmar del metacarpiano. El primer comparti-miento de los tendones extensores está direc-tamente sobre la articulación radialmente, y laarteria radial recorre el dorso de la cápsula ar-ticular.

El nervio radial sensitivo en sus varias ramasterminales está inmediatamente en la zona pordebajo del tejido subcutáneo adyacente a la ar-

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ARTROPLASTIA ESTABILIZADORA Y DE INTERPOSICIÓN PARA ARTRODESIS PREVIA DE LA ARTICULACIÓN TRAPECIO-METACARPIANA DEL PULGAR

Figura 1. Artrodesis de la C.M.C. pulgar dominante, mu-jer de 58 años.

Figura 2. Artroplastia por interposición y estabilizado-ra. Resultado radiológico de figura 1.

ticulación. Es la articulación más móvil del or-ganismo, siendo muy importante para las fun-ciones del pulgar.

MATERIAL Y MÉTODO

Durante 10 años, 1991-2000, realizamos 68 ar-troplasias por interposición en una sola de lasinstituciones donde ejercemos, intervencionesque comenzamos a realizarlas en 1887, de ellas,8 pacientes habían sido artrodesados en su tra-pecio-metacarpianas en otras instituciones.

La edad de los pacientes osciló entre 31 a 59años, promedio 43 años, 6 mujeres, 2 hombres,ninguno tenía un trabajo manual que exigieramáxima estabilidad y fuerza, pero a pesar deello habían sido artrodesados: 5 pacientes porsecuelas de fracturas articulares de la trapecio-metacarpiana y 3 por rizoartrosis, ninguno te-nía artritis reumatoidea.

La duración de la artrodesis antes de conver-tirlas a artroplastia fue de 1 a 4 años, y todoslos pacientes refirieron además de dolor: inca-pacidad para la circunducción y oposición com-pleta del pulgar, también el no poder aplanar lamano sobre una superficie por pérdida del ar-co transverso del carpo, y dificultad para aga-rrar objetos pequeños.

DESVENTAJAS DE LAARTRODESIS TMC

Hay múltiples desventajas en la realización dela artrodesis.

1. Predisposición de aumentar la artritis o ar-trosis en las articulaciones adyacentes por elmovimiento supletorio.

2. Significante limitación del movimiento ar-ticular y del pulgar.

3. Limitada capacidad de abrir totalmente elarco transverso de la mano.

4. Necesidad de larga inmovilización.5. Hiperextensión compensatoria de la arti-

culación MCF.6. Posibilidades de pseudoartrosis, la litera-

tura la describe entre el 15%, el 17,4% y el29,4% (1).

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Figura 3. Artrodesis de la C.M.C. hombre de 39 años,incapacidad para oposición y de pinzas finas.

Figura 4. Resultado radiológico de Rx. Figura 3.



7. Necrosis del trapecio por su precaria irri-gación (8).

La indicación precisa es en pacientes jóvenesdeportistas o trabajadores manuales, y en pacien-tes con LUPUS o enfermedad de EHLER-DAN-LOS (7) y en secuelas severas de parálisis.

EVOLUCIÓN Y TÉCNICAQUIRÚRGICA DE LAARTROPLASTIA TMC

El uso de la artroplastia por interposición fuerealizada por primera vez por Gervis (9), en1949, posteriormente han sido descritos otrosmétodos de artroplastia (4, 9, 10) con aportesque algunos no han dado el resultado deseadoy otros han permanecido vigentes.

Nosotros hemos usado varios métodos. El im-plante de silicón (10), la anchoa (9), combina-ciones de ellos e inclusive la osteotomía de Wil-son (13), indicada en el comienzo de larizoartrosis, no cuando las superficies articula-res están comprometidas.

En 1987 comenzamos a usar la artroplastiaestabilizadora por interposición con la técnicade Zancolli (14), que utiliza uno de los tendo-nes del abductor largo del pulgar (digástrico)

introducido en un orificio realizado en la basedel primer metacarpiano, para reconstruir el li-gamento que le da la estabilidad a la artroplas-tia, utilizando la cápsula como él lo describiópara interponer entre el escafoides y el primermetacarpiano, suturada alrededor del nuevo li-gamento reconstruido con el tendón del APL,pero modificamos su técnica porque no lo in-sertamos en el flexor carpis radialis, lo inserta-mos al ECRL y ECRB, modificando tambiénasí la técnica de Thompson (11), que lo intro-duce dentro de la base del segundo metacarpia-no, después de pasarlo dentro del primero y lue-go lo inserta en los extensores de la muñeca,como lo hacemos nosotros.

La reconstrucción del ligamento le da sufi-ciente estabilidad y unida a la cápsula mantie-ne el espacio entre el escafoides y la base delprimer metacarpiano. El procedimiento lo rea-lizamos como una cirugía ambulatoria, ello dis-minuye los costos y la incomodidad del pacien-te. A la tercera semana se retira el alambre deKirchsner colocado en el acto quirúrgico y unaférula de yeso y comienza el plan formal de re-habilitación, pero se debe usar una férula está-tica interrumpidamente por 6 semanas para quese realicen las actividades de la vida diaria. Sinpasarlo a través del metacarpiano, sino debajode la arteria radial.

RESULTADOS

El programa de rehabilitación es muy impor-tante para obtener excelentes y buenos resulta-

Figura 5. Parte de la técnica quirúrgica. Individualiza-ción y sección proximal del APL (Digástrico), que se inserta en masa tenar, para reconstruir el ligamento pal-mar oblicuo. Introduciéndolo en la base del metacarpia-no y luego directamente debajo de la arteria radial has-ta unirlo al ECRL y ECRB.

Figura 6. Resultado de un caso con excelente oposición:abducción, adducción y pinzas sin dolor.

dos, mayor tiempo de artrodesis ameritó mayortiempo de rehabilitación (16). Ésta duró de 8 a17 semanas, en un período de 10.

El control fue de 2 a 58 meses con prome-dio de 13, de los 8 pacientes, 2 apenas asistie-ron a rehabilitación y controles por 4 y 6 se-manas pero no fueron controlados hasta el alta.

Rutinariamente se hicieron controles radio-lógicos en las 6 semanas del postoperatorio yal darle de alta no se apreciaron sublujacionesni inestabilidad radiológica ni clínica, y el es-pacio entre el escafoides y la base del primermetacarpiano osciló entre 1 a 5 mm, los mejo-res resultados tenían un espacio de 3 mm.

De los 6 pacientes controlados hasta el alta,3 artrodesados secuela de trauma y 3 por rizoar-trosis fueron evaluados por el senior autor se-gún el protocolo de EATON (4).

Resultado excelente: número de pacientes: 03

No dolor, fuerza de pinza 90% del pulgarcontralateral, pulgar toca pulpejo del meñique,extensión y no, abducción completa, volvierona su trabajo original.

Resultado bueno: número de pacientes: 02

Dolor muy ocasional después de prolonga-das actividades de fuerza, pulgar toca pulpejodel meñique, extensión-abducción del pulgarnormal, fuerza de pinza 70% del pulgar contra-lateral.

Resultado regular: número de pacientes: 01

Dolor con pinzas fuertes, fuerza: 50 a 70%del pulgar contralateral, pulgar a 2 cms del pul-pejo del índice, faltan 20º para extensión-ab-ducción del pulgar.

Resultado malo: no pacientes

Dolor muy frecuente, primer metacarpianoadductus, hiperextensión de la MCF.

Todos los pacientes manifestaron que volve-rían a intervenirse y estaban satisfechos no só-

lo por no tener dolor, sino también por habermejorado su funcionalidad.

COMPLICACIONES

Tuvimos 3 complicaciones, 2 neuropraxiaspor las incisiones y las múltiples ramificacio-nes del nervio radial sensitivo en la herida operatoria, y 1 infección superficial curada en7 días.

DISCUSIÓN

Convertir una artrodesis de la trapecio-metacar-piana a artroplastia no es una técnica muy co-mún. De la bibliografía manejada Uriburi (12)de 227 casos operados, 10 fueron de salvamen-to, o sea, reintervenciones, y 4 de ellos eran ar-trodesis que las convirtió en artroplastias. Po-demos decir que éste es un procedimiento derescate, el motivo más frecuente de ese resca-te es la incapacidad producida; en 3 de nues-tros pacientes la artrodesis no había quedado enuna posición funcional, ello no es simple (1).La artrodesis elimina casi totalmente la circun-ducción de la articulación dando como resulta-do quizás mayor fuerza de la pinza que no to-dos los pacientes necesitan, pero tambiéndisminuye el arco de movilidad para la oposi-ción y la abducción.

Consideramos que la artrodesis de la articu-lación TMC da como resultado estabilidad ar-ticular y elimina el dolor, pero nuestra expe-riencia también indica que disminuye lamovilidad del pulgar e influye negativamenteen sus diferentes pinzas, por lo que la artro-plastia estabilizadora o por interposición le disminuye notablemente la incapacidad, concluyendo que la artrodesis de la TMC tiene indicaciones muy precisas y excepciona-les.

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artroplastia estabilizadora y de interposición para

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