Manifestaciones clinicas de la artritis reumatoide

CADERASLas caderas se ven afectadas con menor frecuencia que lasrodillas y las articulaciones de las manos y de los pies, peroes una afectación muy incapacitante y que agrava el pronóstico.La afectación de la cadera es poco frecuente (5%),pero a medida que avanza el proceso alcanza una prevalenciadel 50%. Es más frecuente en los casos seropositivos ycon nódulos. Clínicamente se manifiesta por dolor inguinalreferido a la región pertrocantérea, muslo y cara interna dela rodilla con cojera. A menudo es bilateral. En la exploraciónse detecta una limitación dolorosa de la abducción y delos rodamientos internos. Con el tiempo la cadera tiende aadoptar una actitud en flexión y rotación externa funcionalmentedesastrosa, ya que impide la deambulación y condenaal enfermo a una vida sedentaria.Radiológicamente se observan un pinzamiento de la interlíneaarticular, erosiones y la migración de la cabeza femoralhacia arriba y adentro, dato característico. Es imperativoexplorar las caderas en cada visita de control de unpaciente con AR.

RODILLASDe las grandes articulaciones es la que se ve afectada con más frecuencia. Al inicio de la enfermedad, un 30% de pacientes tienen las rodillas afectadas. Es una de las causas principales de incapacidad en la AR. La sinovitis persistente produce inestabilidad ligamentosa y predispone al hundimiento de las plataformas tibiales con inseguridad para la marcha. Si se añade dolor, caminar se convierte en algo prácticamente imposible.

Constituye un grave trastorno funcional cuando aparecen algunas de las siguientes complicaciones:a)deformidad «en Flexo», que se ve favorecida por la colocación de una almohada debajo de las rodillas para aliviar el dolor de reposo y por no practicar una simple tabla de gimnasia diaria; b)deformidad «en valgo», difícil de prevenir y característica de las artropatías destructivas de rodillas, c)deformidad «en varo», en enfermos con afectación artrósica previa.

Una complicación de la sinovitis de rodilla es el quistepoplíteo o quiste de Baker4, presente en el 30% de las AR

TOBILLOS Y PIESLa articulación tibio-peroneo-astragalina no suele verse afectada al inicio de la AR. Cuando se presenta, se objetivan dolor y tumefacción en toda la interlínea y en las regiones

inframaleolar y retromaleolar, interna y externa. Es de mal pronóstico. La afectación de la articulación subastragalina se manifiesta por dolor a la marcha, tumefacción en el seno

del tarso y limitación de la pronosupinación.

Con el tiempo produce la desviación «en valgo» del talón que sobrecarga la primera y la segunda articulaciones MTF, lo que favorece la presencia de un hallux valgus y repercute desfavorablemente sobre la rodilla y la cadera. La articulación mediotarsiana se continúa, de hecho, con la subastragalina y participa de las alteraciones descritas. La afectación de la articulación astrágalo-escafoidea produce una desviación de la cabeza del astrágalo hacia adentro y abajo, lo que agrava todavía más el valgo de talón.

La afectación de las articulaciones subastragalina y mediotarsiana pueden hacer muy difícil la deambulación.

La sinovitis de las articulaciones MTF se presenta en el 20% de los casos al inicio de la enfermedad y no es visible a la exploración, debido a su situación profunda

Manifestaciones sistemicas

Macroscópicamente, los nódulos reumatoides son masas ovales indoloras que aparecen en zonas expuestas a presiones o a fricciones: pleura, pericardio, válvulas cardíacas, cuerdas vocales, esclerótica, duramadre, parénquina pulmonar, etc

Es raro que se presenten al inicio de la enfermedad, lo habitual es que lo hagan al cabo de meses o años. Si se buscan de forma sistemática se hallan en entre el 20 y el 60% de los casos, especialmente en pacientes con enfermedad grave y FR positivo. Las localizaciones más carácterísticas son las zonas de extensión del antebrazo, rodillas, maleólos, cráneo (región occipital), escápulas, apófisis espinosas vertebrales, sacro y tendones, sobre todo el tendón de Aquiles y los tendones flexores de las manos, donde pueden dar lugar a un dedo «en resorte». Es raro que se ulceren o se infecten. El diagnóstico diferencial debe realizarse con los quistes sebáceos, xantomas, tofos y el carcinoma de células basales

NODULOS

VASCULITIS

La vasculitis de la AR suele afectar a arterias de pequeño y mediano calibre. Los vasos más comúnmente afectados son las arterias cerebrales, coronarias y mesentéricas. Es más frecuente en hombres y en pacientes con más de 10 años de evolución. Su incidencia es del 3,5%, pero está disminuyendo gracias a los nuevos tratamientos. Afectaría a uno de cada 9 hombres y a una de cada 38 mujeres.

La vasculitis se asocia con un peor pronóstico y con una mayor mortalidad por comorbilidad cardiovascular e infecciones graves, entendiendo por infecciones graves todas las que requieren ingreso hospitalario y antibióticos intravenosos. Su tratamiento es empírico, con dosis altas de esteroides y ciclofosfamida 

 Afectación pleural

La pleuritis reumatoidea suele ser bilateral y asintomática, y es más frecuente en hombres con FR positivo. Se descubre habitualmente al practicar una radiografía de tórax. Afectación del parénquima

Los nódulos reumatoideos subpleurales suelen ser asintomáticos y pueden ser únicos o múltiples. Se presentan, de ordinario, en hombres con AR seropositiva, y son raros en mujeres. No están relacionados con la evolución de la artritis, pueden aparecer y desaparecer y persistir durante años sin modificarse. Coexisten habitualmente con derrame pleural.

La presencia de nódulos reumatoideos en AR fue descrita al principioe en mineros de carbón, aunque después se ha objetivado su presencia en individuos en contacto laboral con asbesto, yeso o sílice

Afectacion pulmonar• En la radiografía de tórax se observan infiltrados

pulmonares múltiples cuyo diámetro varía entre 0,5 y 5 cm, se distribuyen habitualmente en la periferia y en el tercio superior de ambos campos pulmonares y en algunos casos pueden cavitarse o romperse, dando lugar a un neumotórax.

• Histológicamente estos nódulos poseen las tres zonas características del nódulo reumatoideo. La presencia de un nódulo reumatoideo pulmonar solitario plantea importantes dificultades diagnósticas.

AFECTACIÓN CARDIOVASCULAR

• La afectación cardíaca más frecuente en la AR es la pericarditis.

• Suele presentarse durante las exacerbaciones articulares en pacientes de ambos sexos con FR positivo. Suele ser asintómatica o descubrirse por la presencia de un roce pericárdico o tras la práctica sistemática de un ecocardiograma.

• Utilizando esta técnica se detectan hasta en el 50% de los casos. Este porcentaje aumenta tras la autopsia. El derrame pericárdico es un exudado y suele coexistir con un derrame pleural. Es excepcional el taponamiento cardíaco.

• La afectación miocárdica por miocarditis, amiloidosis o inducida por cloroquina o hidroxicloroquina también se ha descrito.

nódulos reumatoideos • Los nódulos reumatoideos se detectan en los estudios

autópsicos y se han encontrado en el miocardio y en las válvulas cardíacas, especialmente en las válvulas aórtica y mitral, dando lugar a insuficiencia valvular.

• El aumento de la prevalencia de la mortalidad cardiovascular en la AR es consecuencia de la arteriosclerosis acelerada, relacionada con la lesión de la pared endotelial a causa de la inflamación crónica e independiente de los seis factores de riesgo cardiovascular.

• La inflamación en la AR se ha comparado con la de la arteriosclerosis: activación de monocitos, linfocitos B y T, células endoteliales y aumento de la producción de proteína C reactiva

• AFECTACIÓN OCULAR• Alrededor de un 25% de los pacientes con AR presentan afectación

ocular en el curso de la enfermedad. La afectación ocular más frecuente en la AR es la queratoconjuntivitis seca debida a un síndrome de Sjögren asociado, presente en un 20% de pacientes con AR

• La epiescleritis, inflamación de la capa superficial de la esclerótica, produce malestar ocular, lagrimeo y fotofobia y, en ocasiones, puede pasar desapercibida. Habitualmente es autolimitada, se resuelve sin dejar secuelas, aunque con frecuencia presenta recidivas.

• La escleritis, inflamación de la capa profunda de la esclerótica, es la complicación ocular más grave, puesto que puede producir ceguera. Por fortuna es poco frecuente y habitualmente anterior.