artritis reumatoide

ARTRITIS REUMATOIDEARTRITIS REUMATOIDEDR. HÉCTOR J. IÑIGUEZ C. R2 MFDR. HÉCTOR J. IÑIGUEZ C. R2 MFDR. VICTOR H. MONTEJANO Z. R2 MFDR. VICTOR H. MONTEJANO Z. R2 MF

10. Objetivos10. Objetivos1.Reconocer las formas debutantes a nivel de manos.1.Reconocer las formas debutantes a nivel de manos.

2.Describir las deformaciones de las manos en la fase de estado.2.Describir las deformaciones de las manos en la fase de estado.

3.Buscar otras localizaciones articulares particulares de la enfermedad.3.Buscar otras localizaciones articulares particulares de la enfermedad.

4.Identificar las localizaciones articulares que comprometen el pronóstico.4.Identificar las localizaciones articulares que comprometen el pronóstico.

5.Describir las localizaciones peri articulares de la AR.5.Describir las localizaciones peri articulares de la AR.

6.Saber prescribir pruebas analíticas útiles para el diagnostico de la AR.6.Saber prescribir pruebas analíticas útiles para el diagnostico de la AR.

7.Saber describir las alteraciones radiológicas en una AR.7.Saber describir las alteraciones radiológicas en una AR.

8.Identificar los factores pronósticos de la AR.8.Identificar los factores pronósticos de la AR.

9.Saber prescribir un tratamiento sintomático para la AR.9.Saber prescribir un tratamiento sintomático para la AR.

10.Saber prescribir un tratamiento de fondo para la AR.10.Saber prescribir un tratamiento de fondo para la AR.

IntroducciónIntroducción

Patología frecuente y predominante entre los Patología frecuente y predominante entre los reumatismos inflamatorios crónicos.reumatismos inflamatorios crónicos.

Personas >15 años.Personas >15 años. En < de 15 años: artritis juvenil idiopática.En < de 15 años: artritis juvenil idiopática. Artritis de miembros : crónicas, deformantes y Artritis de miembros : crónicas, deformantes y

destructivas.destructivas.

Enfermedad sistémicaEnfermedad sistémica..

EpidemiologíaEpidemiología 3-4 veces más frecuente en la mujer.3-4 veces más frecuente en la mujer.

Debut a cualquier edad Debut a cualquier edad

(máx: 35-55 años, otros 40-60 años).(máx: 35-55 años, otros 40-60 años).

Prevalencia: 1% de la población.Prevalencia: 1% de la población.

Afecta a todo el mundo pero con Afecta a todo el mundo pero con frecuencias diferentes.frecuencias diferentes.

EtiologíaEtiología Etiología desconocida pero existen factores:Etiología desconocida pero existen factores:

Alteraciones inmunitarias:Alteraciones inmunitarias: Perturbaciones de la inmunidad humoral y celular de los Perturbaciones de la inmunidad humoral y celular de los

linfocitos Th1 y sus citoquinas.linfocitos Th1 y sus citoquinas. De origen infeccioso. De origen infeccioso. Virus (virus de Epstein-Barr, virus como el de la rubéola, y Virus (virus de Epstein-Barr, virus como el de la rubéola, y

retrovirusretrovirus) ) Bacterias (las mycobacterias, la E. coli, mycoplasmas Bacterias (las mycobacterias, la E. coli, mycoplasmas y el clostridium perfringens)y el clostridium perfringens)

Genéticas:Genéticas: Ag HLA DR1 y DR4 y particularmente sub-tipos de alelos de DR4: Ag HLA DR1 y DR4 y particularmente sub-tipos de alelos de DR4:

DRB01 y 04.DRB01 y 04.

Precipitantes:Precipitantes: Estrés emocional, menopausia, frío y humedad, factores Estrés emocional, menopausia, frío y humedad, factores

medioambientales (tabaquismo).medioambientales (tabaquismo).

IL-1 juega un papel central en los procesos deIL-1 juega un papel central en los procesos deinflamación y destrucción de la ARinflamación y destrucción de la AR

Inflamación Formación del Fragmentación ResorciónInflamación Formación del Fragmentación Resorción

pannus sinovial del cartílago ósea pannus sinovial del cartílago ósea

IL-1

Activamonocitos/macrófagos

Estimula laproliferación defibroblastos

Activacondrocitos

Activaosteoclastos

Dinarello C, Moldawer L. Dinarello C, Moldawer L. Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis:Arthritis:A Primer for Clinicians. 3rd ed. Thousand Oaks, CA, USA: Amgen Inc.; 2001A Primer for Clinicians. 3rd ed. Thousand Oaks, CA, USA: Amgen Inc.; 2001

IL-1IL-1ββy TNF-y TNF-αα: citocinas proinflamatorias en la: citocinas proinflamatorias en laarticulación reumatoide.articulación reumatoide.

fisiopatologíafisiopatología

célula presentadora de antígeno

clonas de linfocitos B

factor reumatoide

cinoviocito

condrocito

fibroblasto

osteoblasto

Sinovitis reumatoide

IL1,IL6,TNF alfa

La AR se caracteriza por la sinovitis y laLa AR se caracteriza por la sinovitis y ladestrucción articular:destrucción articular:

NORMAL ARNORMAL AR

PANUSPANUS

LLIQ. SINOVIALIQ. SINOVIAL ADELGASAMIENTO DE CARTILAGOADELGASAMIENTO DE CARTILAGO Adaptado de Feldmann M, et al. Adaptado de Feldmann M, et al. Ann Rev Immunol. 1996;14:397-440Ann Rev Immunol. 1996;14:397-440

Membranasinovialinflamada

Principales tiposde células:• linfocitos T• macrófagosOtros tipos decélulas:• fibroblastos• cél. plasmáticas• endoteliales• cél. dendríticas

Principal tipocelular:• neutrófilos

Membrana sinovial

Cartílago

capsula

Anatomía patológicaAnatomía patológica

Enfermedad inflamatoria difusa del tejido conjuntivo.Enfermedad inflamatoria difusa del tejido conjuntivo. Afecta a las articulaciones pero también al conjuntos de Afecta a las articulaciones pero también al conjuntos de

órganos del tejido conjuntivo.órganos del tejido conjuntivo.

Macroscópicamente hay lesiones articulares:Macroscópicamente hay lesiones articulares:

1ª fase: sinovitis (formación de pannus sinovial)1ª fase: sinovitis (formación de pannus sinovial) 2ª fase: invasión del hueso.2ª fase: invasión del hueso. 3ª fase: deformación, subluxación, anquilosis fibrosa.3ª fase: deformación, subluxación, anquilosis fibrosa.

Tejido celular subcutáneo: nódulos reumatoides. Tejido celular subcutáneo: nódulos reumatoides.

Estudio clínicoEstudio clínico

Periodo de debut:Periodo de debut:

progresivoprogresivo

insidioso insidioso

ausencia de particularidades en exámenes complementarios.ausencia de particularidades en exámenes complementarios.

1.Signos clínicos:1.Signos clínicos:

A).- A nivel de las manos: 80%A).- A nivel de las manos: 80%

Dolor y rigidez matutina.Dolor y rigidez matutina.

Edema e inflamación de las articulaciones de los dedos.Edema e inflamación de las articulaciones de los dedos.

Dolor a la presión de los dedos.Dolor a la presión de los dedos.

Disminución de la movilidad articular.Disminución de la movilidad articular.

SIGNOS CARDINALES DE LA SIGNOS CARDINALES DE LA INFLAMACIONINFLAMACION

Hinchazón ( edema)Hinchazón ( edema) CalorCalor EritemaEritema HipersensibilidadHipersensibilidad Pérdida funcionalPérdida funcional

Estudio clínicoEstudio clínico

Carácter inflamatorio y el dolor.Carácter inflamatorio y el dolor.

Topografía de las artritis : muñecas, MCF 2 y 3, IFP y respeto de las IFD.Topografía de las artritis : muñecas, MCF 2 y 3, IFP y respeto de las IFD.

Artritis fijas y aditivas, bilaterales y marcadamente simétricas.Artritis fijas y aditivas, bilaterales y marcadamente simétricas.

A veces debuta a nivel de una grande articulación (rodilla).A veces debuta a nivel de una grande articulación (rodilla).

Puede permanecer durante cierto tiempo mono articularPuede permanecer durante cierto tiempo mono articular..

Exámenes Exámenes complementarios: complementarios:

A.- Laboratorio:A.- Laboratorio: Síndrome inflamatorio:Síndrome inflamatorio: VSG, PCR, FibrinógenoVSG, PCR, Fibrinógeno HipergammaglobulinemiaHipergammaglobulinemia Anemia inflamatoriaAnemia inflamatoria Serología reumática negativaSerología reumática negativa

B.- Radiología:B.- Radiología: Edemas de las partes blandas.Edemas de las partes blandas. Desmineralizacion“en bandas” epifisarias.Desmineralizacion“en bandas” epifisarias. Erosión de la cabeza del 5º metatarsiano (afectación precoz y de gran Erosión de la cabeza del 5º metatarsiano (afectación precoz y de gran

valor diagnóstico).valor diagnóstico). C.- HistologíaC.- Histología

Diagnóstico precozDiagnóstico precoz

Ac : (específicos, poco sensibles)Ac : (específicos, poco sensibles) Antifilagrina, antiqueratina o anticitrulinico.Antifilagrina, antiqueratina o anticitrulinico. Ac anti-péptido cíclico citrulinado(anti-CCP).Ac anti-péptido cíclico citrulinado(anti-CCP).

Auto-Ac de tipo IgG dirigido contra una proteína filamentosa Auto-Ac de tipo IgG dirigido contra una proteína filamentosa (filagrina) de las capas superficiales de la epitelio queratinizado.(filagrina) de las capas superficiales de la epitelio queratinizado.

ELISAELISA

Especificad elevada: 95 a 100% Poca sensibilidad: 40 a 55%Especificad elevada: 95 a 100% Poca sensibilidad: 40 a 55%

Ecografía articular o RMN: erosión infra-radiológicaEcografía articular o RMN: erosión infra-radiológica..

En efecto a este estadio, el interés de los En efecto a este estadio, el interés de los exámenes es sobre todo eliminar otros exámenes es sobre todo eliminar otros reumatismos inflamatorios de expresión reumatismos inflamatorios de expresión parecida:parecida:

Ac anti-nuclearesAc anti-nucleares Ac anti-estreptococo (ASLO, strepto-test)Ac anti-estreptococo (ASLO, strepto-test)

…… En meses, evolucionará hacia la fase de En meses, evolucionará hacia la fase de

estado.estado.

Diagnóstico precoz en APDiagnóstico precoz en AP Derivar al Reumatólogo ante la presencia de uno de los Derivar al Reumatólogo ante la presencia de uno de los

signos siguientes:signos siguientes:

3 o más articulaciones inflamadas.3 o más articulaciones inflamadas.

Afectación de MCF y MTF: Afectación de MCF y MTF: Presión dolorosa del conjunto de losPresión dolorosa del conjunto de los

MTF o MCF: squeezetest+MTF o MCF: squeezetest+

Duración de la rigidez Duración de la rigidez

matutina > 30minmatutina > 30min..

Artritis Reumatoide Artritis Reumatoide

Diagnósticos Diferenciales

Artritis Reumatoide Artritis Reumatoide

Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide

Signos articulares Signos articulares

La afectación de manos es muy característica:La afectación de manos es muy característica:

desviación radial de la muñeca y cubital de los desviación radial de la muñeca y cubital de los dedos. Deformidad en “cuello de cisne”, en dedos. Deformidad en “cuello de cisne”, en “botón” o “pulgar en Z”.“botón” o “pulgar en Z”.

Teno sinovitis: riesgo de ruptura de los tendones Teno sinovitis: riesgo de ruptura de los tendones extensores.extensores.

Piel de las manos adelgazada, músculos Piel de las manos adelgazada, músculos atrofiados, eritema palmar.atrofiados, eritema palmar.

Afectación de otras Afectación de otras articulacionesarticulaciones

Los pies:Los pies: Ante-pie: Hallus valgus y quintus varus Ante-pie: Hallus valgus y quintus varus

con hiperqueratosidad de apoyo : Ante-con hiperqueratosidad de apoyo : Ante-pie ancho triangular.pie ancho triangular.

Aplanamiento de la bóveda plantar con Aplanamiento de la bóveda plantar con valgo del retro-pie.valgo del retro-pie.

Sub-luxación de las MTF.Sub-luxación de las MTF.

Manifestaciones específicas.Manifestaciones específicas.

Manos.Manos. La inflamación de las La inflamación de las

articulaciones articulaciones interfalángicas interfalángicas proximales metacarpo proximales metacarpo falángicas y los falángicas y los carpos. carpos.

CodosCodos. . Su inflamación causa Su inflamación causa

rigidez dolorosa con rigidez dolorosa con hinchazón posteriorhinchazón posterior..

RodillasRodillas. .

La afectación de las rodillas es muy La afectación de las rodillas es muy frecuente, siendo al inicio la artritis frecuente, siendo al inicio la artritis unilateral, para posteriormente afectar a unilateral, para posteriormente afectar a las dos rodillas.las dos rodillas.

La Sociedad Española de Reumatología define como objetivo La Sociedad Española de Reumatología define como objetivo terapéutico deseable alcanzar un bajo grado de actividad, terapéutico deseable alcanzar un bajo grado de actividad, definido como < 3, 2 ó en defecto, un máximo de 5 definido como < 3, 2 ó en defecto, un máximo de 5 articulaciones inflamadas o dolorosas.articulaciones inflamadas o dolorosas.

Dos articulaciones tienen gran interés Dos articulaciones tienen gran interés pronóstico:pronóstico:

La cadera: 10 a 30% (Riesgo funcional).La cadera: 10 a 30% (Riesgo funcional).

El raquis cervical: (Riesgo vital)El raquis cervical: (Riesgo vital)

Luxación atlas/axis (C1-C2) por destrucción del Luxación atlas/axis (C1-C2) por destrucción del ligamento transverso por el pannus ligamento transverso por el pannus periodontoideo.periodontoideo.

Espacio preodontoideo > 4mmEspacio preodontoideo > 4mm Riesgo de compresión medular (Riesgo vital)Riesgo de compresión medular (Riesgo vital) Rx cervical en flexión++Rx cervical en flexión++

Signos periarticulares:Signos periarticulares:

Inflamación de los tendones Inflamación de los tendones (tenosinovitis):(tenosinovitis):

Manos:Manos: Extensores (cara dorsal de muñeca). Extensores (cara dorsal de muñeca).

Flexores: cara palmar de la mano. Flexores: cara palmar de la mano.

Flexores cubital del carpo (cubital post)Flexores cubital del carpo (cubital post) Pies:Pies: Tibia posterior.Tibia posterior.

Bursitis y quistes:Bursitis y quistes: Quiste poplíteo (de Baker).Quiste poplíteo (de Baker).

Ruptura: Ruptura:

Aspecto de pesudoflebitis(ecografía de Aspecto de pesudoflebitis(ecografía de los huecos poplíteos).los huecos poplíteos).

Signos extrarticulares:Signos extrarticulares:

Signos generales:Signos generales:

Astenia, pérdida de peso, cefalea Astenia, pérdida de peso, cefalea Nódulos sub-cutáneos:Nódulos sub-cutáneos:

Cara extensora de los miembros (antebrazo, codos).Cara extensora de los miembros (antebrazo, codos). Hiperplasia linfoidea: Hiperplasia linfoidea:

Adenopatías superficiales.Adenopatías superficiales.

Esplenomegalia discreta.Esplenomegalia discreta. Manifestaciones hematológicas (Sx de Felty):Manifestaciones hematológicas (Sx de Felty):

AR+ esplenomegalia+ leucopenia con neutropenia.AR+ esplenomegalia+ leucopenia con neutropenia.

Síndrome de Sjögren Síndrome de Sjögren

Xeroftalmia: sequedad ocular.Xeroftalmia: sequedad ocular.

Xerostomía: sequedad bucal.Xerostomía: sequedad bucal.

Debe ser eliminado sistemáticamente: riesgo de evolución Debe ser eliminado sistemáticamente: riesgo de evolución hacia Linfoma.hacia Linfoma.

Manifestaciones neurológicas:Manifestaciones neurológicas:

Multineuritis y Tétanos isquémicos (AR maligna).Multineuritis y Tétanos isquémicos (AR maligna).

Compresión de ciertos nervios : sx de del túnel del carpo Compresión de ciertos nervios : sx de del túnel del carpo (N. mediano).(N. mediano).

Compresión medular por una luxación C1-C2 (riesgo de Compresión medular por una luxación C1-C2 (riesgo de agravación con la movilización bajo anestesia general).agravación con la movilización bajo anestesia general).

Afectación cardíaca: Afectación cardíaca:

Pericarditis, lesiones valvulares, vasculitis reumatoide.Pericarditis, lesiones valvulares, vasculitis reumatoide. Afectación pulmonar:Afectación pulmonar:

Pulmón reumatoide: imágenes reticulares, infiltrados Pulmón reumatoide: imágenes reticulares, infiltrados perihiliares y opacificaiones nodulares.perihiliares y opacificaiones nodulares.

Amiloidosis: Amiloidosis:

Complicación tardía y grave secundaria a proteina AComplicación tardía y grave secundaria a proteina A Síndrome nefrótico.Síndrome nefrótico.

Proteinuria Renal Proteinuria Renal Biopsia de las glándulas salivales accesorias, de la grasa Biopsia de las glándulas salivales accesorias, de la grasa

subcutánea o rectal.subcutánea o rectal.

La única prueba aceptada por la ARA es el La única prueba aceptada por la ARA es el Factor Reumatoide. Factor Reumatoide.

FR no se trata de una prueba definitiva para el FR no se trata de una prueba definitiva para el diagnostico en vista a su baja especificidad. diagnostico en vista a su baja especificidad.

Desde los años 70 se han descritos otros Desde los años 70 se han descritos otros anticuerpos unos más específicos que otros. anticuerpos unos más específicos que otros.

Pruebas diagnosticasPruebas diagnosticas

Pruebas diagnosticas Pruebas diagnosticas

Med Clin (Barc) 2003;121(16):619-24

La cirtrulina es una aminoácido inusual La cirtrulina es una aminoácido inusual

Proviene de la Eliminación de la arginina Proviene de la Eliminación de la arginina Dicho proceso enzimático es realizado por Dicho proceso enzimático es realizado por

peptidilarginino de iminasa (PAD) peptidilarginino de iminasa (PAD) Su actividad enzimática esta relacionada con los Su actividad enzimática esta relacionada con los

estrógenos. estrógenos.

Anticuerpos antipépticos Anticuerpos antipépticos citrulinadoscitrulinados

Una hipótesis sería que la citrulinación de Una hipótesis sería que la citrulinación de péptidos se produciría como consecuencia del péptidos se produciría como consecuencia del daño y la muerte celulares en el tejido sinovial daño y la muerte celulares en el tejido sinovial de la AR.de la AR.

Dicha hipótesis tiene aun sus contra. Dicha hipótesis tiene aun sus contra.

Anticuerpos antipépticos Anticuerpos antipépticos citrulinadoscitrulinados

Van Venrooij WJ, Prujin GJM. Citrullination: a small change for a proteinwith great consequences for rheumatoid arthritis. Arthritis Res 2000;2:249-51.

Los anticuerpos anti-CCP han alcanzado tal importancia Los anticuerpos anti-CCP han alcanzado tal importancia diagnóstica que ha llegado a proponerse su inclusión diagnóstica que ha llegado a proponerse su inclusión como criterio diagnóstico de la clasificación de la ARAcomo criterio diagnóstico de la clasificación de la ARA

Anticuerpos antipéptidos Anticuerpos antipéptidos citrulinadoscitrulinados

Visser H, Le Cessie S, Vos K, Breedveld FC, Hazes JM. How to diagnoserheumatoid arthritis early: a prediction model for persistent (erosive)arthritis. Arthritis Rheum 2002;46:357-65

Anticuerpos antipéptidos Anticuerpos antipéptidos citrulinadoscitrulinados

La radiografía simple La radiografía simple Aproximación diagnóstica.Aproximación diagnóstica. Evaluación del daño estructuralEvaluación del daño estructural Medición de la severidad y progresión.Medición de la severidad y progresión. Establecimiento de efectos del Establecimiento de efectos del

tratamiento y medida objetiva del tratamiento y medida objetiva del compromiso articularcompromiso articular

Imágenes en AR Imágenes en AR

Radiología:Radiología: Los signos asociados:Los signos asociados: Engrosamiento de partes blandas.Engrosamiento de partes blandas. Desmineralización en bandas (osteoporosis periepifisaria).Desmineralización en bandas (osteoporosis periepifisaria). Pinzameinto de la interlínea articular.Pinzameinto de la interlínea articular. Geodas subcondrales.Geodas subcondrales. Según la topografía:Según la topografía:

Manos: carpitis reumatoide (fusionante).Manos: carpitis reumatoide (fusionante).

Cadera: pinzamiento global de la interlínea seguida de Cadera: pinzamiento global de la interlínea seguida de protrusión acetabular.protrusión acetabular.

TAC y RMN: Sinovitis (dx precoz).TAC y RMN: Sinovitis (dx precoz). Gammagrafía ósea (bifosfonatos marcados).Gammagrafía ósea (bifosfonatos marcados).

Medicine Viernes 10 Noviembre 2000. Volumen 08 – Numero 27 p. 1387 - 1395

Imágenes en ARImágenes en AR

Radiografía anteroposterior de ambas manos de un paciente con AR. Se observa una osteoporosis yuxtaarticular importante especialmente en las articulaciones metacarpo falángicas de ambas manos


Radiografía antero posterior de una mano de un paciente con AR en donde se observa una imagen radiolúcida, redondeada, de pequeño tamaño en el margen articular de la segunda articulación metacarpofalángica. Dicha imagen se denomina geoda


Radiografía anteroposterior de una mano de un paciente con AR en donde se observa una geoda y adyacente a ella una micro erosión con solución de continuidad del cartílago articular en la cabeza del primer metacarpiano, junto a la primera articulación metacarpofalángica.


Fusión entre la primera y segunda línea de huesos del carpo. Signos de carpitis en un paciente con AR

Imágenes en ARImágenes en AR

Subluxación de metacarpofalángicas con desviación en ráfaga hacia el borde cubital de las mismas, pulgar en "Z" por subluxaciones y deformidad de Boutonnière (hiperflexión de la interfalángica proximal con extensión de la interfalángica distal) en el segundo dedo

Exámenes específicos:Exámenes específicos:

Serología reumatoide: IgM (a veces G o A) anti-IgGSerología reumatoide: IgM (a veces G o A) anti-IgG Reacción de hemaglutinación de Waaler-Rose (positiva si 1>32 Reacción de hemaglutinación de Waaler-Rose (positiva si 1>32

o >30UI/ml)o >30UI/ml) Reacción de aglutinación de látex: positiva si 1>80 o >40UI/ml)Reacción de aglutinación de látex: positiva si 1>80 o >40UI/ml)

Las dos reacciones son :Las dos reacciones son :

Positivas en el 85% de los casos ( después de 1 año de Positivas en el 85% de los casos ( después de 1 año de evolución): formas sero-positivas.evolución): formas sero-positivas.

Negativas o disociadas en el 15%.Negativas o disociadas en el 15%. Ac anti-CCP: ELISA (S 50% y E 98%).Ac anti-CCP: ELISA (S 50% y E 98%). Ac anti-nucleares: no específicos. Presentes en el 30% a títulos Ac anti-nucleares: no específicos. Presentes en el 30% a títulos

bajosbajos..

Formas clínicasFormas clínicas Según el debut:Según el debut: 1. Debut mono-articular1. Debut mono-articular

Rodilla 50% Muñeca, cadera…Rodilla 50% Muñeca, cadera… 2. Debut agudo poliarticular2. Debut agudo poliarticular

Formas topográficas:Formas topográficas:

Formas sistémicasFormas sistémicas Formas con manifestación articular predominante:Formas con manifestación articular predominante: Formas con Polihidartros.Formas con Polihidartros. Formas Osteolíticas.Formas Osteolíticas.

Criterios de la ARCriterios de la AR Al menos 4 de los 7 siguientes criterios:Al menos 4 de los 7 siguientes criterios:

1. Rigidez matutina: Durante al menos 1 hora. 1. Rigidez matutina: Durante al menos 1 hora. 2. Tumefacción: (Observado por un médico), de 3 ó más 2. Tumefacción: (Observado por un médico), de 3 ó más

articulaciones simultáneamente.articulaciones simultáneamente. 3. Tumefacción: De carpo, articulaciones metacarpo falángicas o 3. Tumefacción: De carpo, articulaciones metacarpo falángicas o

interfalángicas proximales. interfalángicas proximales. 4. Tumefacción articular simétrica.4. Tumefacción articular simétrica. 5. Cambios radiológicos típicos:En manos deben incluir 5. Cambios radiológicos típicos:En manos deben incluir

erosiones o descalcificaciones inequívocas.erosiones o descalcificaciones inequívocas. 6. Nódulos reumatoideos.6. Nódulos reumatoideos. 7. Factor reumatoide sérico. Por un método que sea positivo en 7. Factor reumatoide sérico. Por un método que sea positivo en

menos del 5% de los controles normales.menos del 5% de los controles normales.

Los criterios 1, 2 y 3 presentes durante al menos 6 semanasLos criterios 1, 2 y 3 presentes durante al menos 6 semanas..

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Lupus eritematoso sistémico.Lupus eritematoso sistémico. Polimiosisitis, esclerodermiaPolimiosisitis, esclerodermia

Reumatismo psoriásico:Reumatismo psoriásico:

Psoriasis, afectación asimétrica, IFD y raquis.Psoriasis, afectación asimétrica, IFD y raquis.

Serología negativaSerología negativa

Poliartritis paraneoplásica.Poliartritis paraneoplásica.

Espondiloartropatías.Espondiloartropatías.

Formas atípicas:Formas atípicas:

Poliartritis agudas: FR, artritis reactivaPoliartritis agudas: FR, artritis reactiva

Poliartritis subaguda:Poliartritis subaguda:

Infecciones virales (VHC y B, Parvovirus B19)Infecciones virales (VHC y B, Parvovirus B19)

Enfermedad de Lyme.Enfermedad de Lyme.

Monoartritis aguda Monoartritis aguda

Artritis infecciosa o metabólicaArtritis infecciosa o metabólica

Evolución y PronósticoEvolución y Pronóstico

Dura toda la vida.Dura toda la vida.

Accesos intermitentes de remisión de duración Accesos intermitentes de remisión de duración imprevisible.imprevisible.

Formas evolutivas:Formas evolutivas: Formas benignas.Formas benignas. Formas activas:Formas activas:

Gravedad de la enfermedad.Gravedad de la enfermedad.

Complicaciones del decúbito.Complicaciones del decúbito.

Complicaciones del tratamiento.Complicaciones del tratamiento.

Factores pronósticosFactores pronósticos

Debut a edad temprana.Debut a edad temprana.

Afectación poliarticular.Afectación poliarticular.

Debut agudo.Debut agudo.

Erosiones precoces.Erosiones precoces.

Nódulos reumatoides y manifestaciones extra-articulares.Nódulos reumatoides y manifestaciones extra-articulares.

Síndrome inflamatorio (VSG, PCR).Síndrome inflamatorio (VSG, PCR).

Títulos de Factor Reumatoide.Títulos de Factor Reumatoide.

Nivel de instrucción y nivel socioeconómico.Nivel de instrucción y nivel socioeconómico.

Genes HLA DRB1 04 y 01.Genes HLA DRB1 04 y 01.

TratamientoTratamiento ObjetivosObjetivos

Alivio del dolor.Alivio del dolor.

Estabilizar el proceso evolutivo de la enfermedad.Estabilizar el proceso evolutivo de la enfermedad.

Prevenir o corregir las deformidades.Prevenir o corregir las deformidades.

Prevenir los efectos adversos de la medicación.Prevenir los efectos adversos de la medicación. MediosMedios

Tratamiento sintomático.Tratamiento sintomático.

Tratamiento de fondo.Tratamiento de fondo.

Rehabilitación y cirugía.Rehabilitación y cirugía.

Vigilancia clínica y analítica.Vigilancia clínica y analítica.

Tratamiento SintomáticoTratamiento Sintomático General:General:

Analgésico (Paracetamol 3-4g/día)Analgésico (Paracetamol 3-4g/día)

Aines (dosis altas).Aines (dosis altas). Corticoides:Corticoides:

En bolo: Metilprednisolona 250mg a 1g /día durante 3 En bolo: Metilprednisolona 250mg a 1g /día durante 3 días.días.

A bajas dosis P.O: 7,5 a 10 mg/día de prednisona.A bajas dosis P.O: 7,5 a 10 mg/día de prednisona.

Local:Local:

Infiltraciones de corticoides.Infiltraciones de corticoides.

Sinoviortesis: hexacetonido de triamcinolona.Sinoviortesis: hexacetonido de triamcinolona.

Tratamiento de fondoTratamiento de fondo Anti-palúdicos sintéticos: Anti-palúdicos sintéticos:

Cloroquina y hidroxicloroquina: Control oftalmológico: 2 Cloroquina y hidroxicloroquina: Control oftalmológico: 2 veces/mes/año.veces/mes/año.

Sulfasalazina (salazopirina): 2 a 3g/día:Control Hemograma, Sulfasalazina (salazopirina): 2 a 3g/día:Control Hemograma, transaminasas.transaminasas.

Metorexate: 7.5 a 25mg/sem IM o V.O . Metorexate: 7.5 a 25mg/sem IM o V.O . Control: Hemograma, Control: Hemograma, creatinina, transaminasas y TA.creatinina, transaminasas y TA.

Terapia Biológica: anti-TNF alfaTerapia Biológica: anti-TNF alfa

-Infliximab (Remicade), -Infliximab (Remicade),

-adalumimab (Humira).-adalumimab (Humira).

-Etanercept (Enbrel).-Etanercept (Enbrel).

Rehabilitación: prevenir la amiotrofia, las actitudes Rehabilitación: prevenir la amiotrofia, las actitudes viciosas (afectación postural). Ergoterapia, fisioterapia…viciosas (afectación postural). Ergoterapia, fisioterapia…

Cirugía:Cirugía:

Sinovectiomía.Sinovectiomía.

Artrodesis.Artrodesis.

Artroplastia.Artroplastia.

Indicaciones:Indicaciones: Precoz Precoz En función de la edad, de los factores pronósticos y del estado En función de la edad, de los factores pronósticos y del estado

del paciente y de la enfermedad.del paciente y de la enfermedad.

Tratamiento sintomático : Siempre, bolos en caso de accesos Tratamiento sintomático : Siempre, bolos en caso de accesos poliarticulares o sistémicos.poliarticulares o sistémicos.

Tratamiento de fondo:Tratamiento de fondo:

Formas activas : MTX ou SalazopirinasFormas activas : MTX ou Salazopirinas

Formas severas: MTX, leflunomida, anti-TNFαFormas severas: MTX, leflunomida, anti-TNFα

Tratamiento local : Tratamiento local :

Monoartritis o articulación no accesible con tratamiento general.Monoartritis o articulación no accesible con tratamiento general.

Tratamiento Tratamiento

TratamientoTratamiento

AINES:AINES: Sus beneficios se deben al bloqueo de la Sus beneficios se deben al bloqueo de la

cascada inflamatoria. cascada inflamatoria. Esos fármacos están vinculados con amplios Esos fármacos están vinculados con amplios

efectos adversos. efectos adversos. Actualmente se dispones de bloqueadores de la Actualmente se dispones de bloqueadores de la

COX 2 que están relacionados con menos COX 2 que están relacionados con menos efectos adversos. efectos adversos.

No proporcionan beneficios relevantes sobres el No proporcionan beneficios relevantes sobres el curso de la enfermedad. curso de la enfermedad.


Esteroides:Esteroides: El más empleado es la prednisona El más empleado es la prednisona Se ha planteado el uso a dosis bajas.Se ha planteado el uso a dosis bajas. Sirve como tratamiento coadyuvante.Sirve como tratamiento coadyuvante. Los pulsos mensuales con esteroides a dosis Los pulsos mensuales con esteroides a dosis

elevadas a demostrados eficacia en algunos elevadas a demostrados eficacia en algunos pacientes. pacientes.

Disminuye el avance de la erosión ósea Disminuye el avance de la erosión ósea


Fármacos Antirreumáticos modificadores de la Fármacos Antirreumáticos modificadores de la enfermedad enfermedad

Son fármacos capaces de modificar la evolución Son fármacos capaces de modificar la evolución de la ARde la AR

Entre los representantes mas importantes Entre los representantes mas importantes tenemos: metrotexate, los compuestos de oro, tenemos: metrotexate, los compuestos de oro, la D-penicilamina, los antipalúdicos y la la D-penicilamina, los antipalúdicos y la sulfasalazina. sulfasalazina.

Estos fármacos están relacionados con distintos Estos fármacos están relacionados con distintos niveles de efectos adversos. niveles de efectos adversos.


Existe distintas tendencia en cuanto a con cual Existe distintas tendencia en cuanto a con cual iniciar tratamiento. iniciar tratamiento.

Es el metrotexate el cual ha tenido mas Es el metrotexate el cual ha tenido mas aceptación y tolerancia en los paciente. aceptación y tolerancia en los paciente.

Se ha demostrado muchos beneficios en cuanto Se ha demostrado muchos beneficios en cuanto a la evolución cuando son estos fármacos a la evolución cuando son estos fármacos usados desde etapas tempranas de la usados desde etapas tempranas de la enfermedad. enfermedad.


Anticitocinas Anticitocinas Son de reciente descubrimiento. Son de reciente descubrimiento. Han demostrado ser muy eficaces cuando los Han demostrado ser muy eficaces cuando los

DMARD son ineficaces DMARD son ineficaces Además de los beneficios de la disminución de los Además de los beneficios de la disminución de los

síntomas se evidencia mejoría en la evolución de la síntomas se evidencia mejoría en la evolución de la propia enfermedad. propia enfermedad.

Se indica controles periódicos de PPD.Se indica controles periódicos de PPD. Sus efectos adversos son raros.Sus efectos adversos son raros. Se sugiere que la aplicación de los mismo se Se sugiere que la aplicación de los mismo se

realizada por personal con experiencia realizada por personal con experiencia


artritis reumatoide

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