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Rev Bras Cardiol. 2013;26(3):200-8maio/junho

Sandoval Peixoto et al. Valvoplastia mitral com balão único

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Evolução em longo prazo da valvoplastia mitral com balão único: fatores de risco paraeventos maiores

Long-term outcomes of single balloon mitral valvuloplasty: risk factors for major events

Resumo

Fundamentos: A técnica do balão único é de mais baixocusto e tem resultados semelhantes à de Inoue.Objetivos: Analisar a evolução da valvoplastia mitralcom balão único Balt e fatores de risco para óbito eeventos maiores (óbito, nova valvoplastia mitral porbalão ou cirurgia valvar mitral).Métodos: O balão único foi usado em 256procedimentos, com diâmetro máximo de 25 mm em5 (1,9 %) e de 30 mm em 251 (98,1 %) procedimentos.O período médio de seguimento foi 55±33 meses.Resultados: Encontrou-se no grupo do balão único:média de idade 38,0±12,6 anos; escore ecocardiográfico7,2±1,5 pontos; escore ecocardiográfico >8, 32 (12,5 %);sexo feminino, 222 (86,7 %); ritmo sinusal, 215 (84,0 %);sobrevida no seguimento de 245 (95,7 %) e sobrevidalivre de eventos maiores, 211 (83,4 %). Na análisemultivariada predisseram independentemente óbito:idade ³50 anos e escore ecocardiográfico >8 e eventosmaiores: área valvar mitral pós-procedimento <1,50 cm2;comissurotomia prévia e sexo masculino; e com setevariáveis predisseram independentemente óbito:idade ≥50 anos, escore ecocardiográfico >8 e cirurgiamitral na evolução.Conclusões: Predisseram óbito e/ou eventosmaiores: idade ≥50 anos, escore ecocardiográfico >8,área valvar mitral pós-procedimento <1,50 cm2,comissurotomia prévia, sexo masculino e cirurgiamitral na evolução.

Palavras-chave: Estenose mitral; Valvuloplastia combalão; Balão único

Ricardo Trajano Sandoval Peixoto1, Edison Carvalho Sandoval Peixoto2, Rodrigo Trajano Sandoval Peixoto1,Ivana Picone Borges3, Aristarco Gonçalves Siqueira-Filho4

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1Programa de Pós-graduação (Doutorado) - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de Janeiro, RJ - Brasil 2Serviço de Cardiologia - Universidade Federal Fluminense (UFF) - Niterói, RJ - Brasil3Hospital da Polícia Militar do Estado do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro, RJ - Brasil4Serviço de Cardiologia - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Correspondência: Edison Carvalho Sandoval PeixotoE-mail: [email protected] Epitácio Pessoa, 4986 ap 301 - Lagoa - 22471-003 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Recebido em: 29/04/2013 | Aceito em: 03/05/2013

Abstract

Background: The single balloon (SB) technique is a low-cost option with outcomes similar to the Inoue balloon.Objectives: To analyze the long term outcomes of SBBalt mitral valvuloplasty with risk factors for deathand major events (death, further mitral balloonvalvuloplasty, or mitral valve surgery).Methods: The single balloon was used in 256procedures, with maximum balloon diameters of25 mm for 5 (1.9 %) procedures and 30 mm for 251(98.1 %) procedures. The mean follow-up period was55±33 months.Results: The single balloon group presented: age38.0±12.6 years, echocardiographic score 7.2±1.5points, echocardiographic score >8.32 (12.5 %), female 222(86.7 %), sinus rhythm 215 (84.0 %), survival for 245(95.7 %) at the end of the follow-up period and survivalwith no major events for 211 (17.6 %). In a multivariateanalysis, the independent death prediction factorswere: age ≥50 years and echocardiographic score >8;major events: post-procedure <1.5 cm2 mitral valvearea, prior commisurotomy and male; the sevenindependent death prediction variables were: age ≥50years, echocardiographic score >8 and mitral valvesurgery during the follow-up period.Conclusions: Death or major event predictors were:age ≥50 years, echocardiographic score >8, post-proceduremitral valve area <1.50 cm2, prior commisurotomy, maleand mitral valve surgery during the follow-up period.

Keywords: Mitral stenosis; Balloon valvuloplasty;Single balloon

ArtigoOriginal


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Sandoval Peixoto et al. Valvoplastia mitral com balão únicoArArArArArtigo Ortigo Ortigo Ortigo Ortigo Originaliginaliginaliginaliginal

Introdução

Área valvar mitral semelhante pós-valvoplastia porbalão pode ser obtida com qualquer das técnicas debalão em uso1,2. Os resultados imediatos com o balãoúnico Balt são semelhantes aos do balão de Inoue e decusto mais baixo1, havendo ainda alternativas detécnica de balão único de menor custo3. É relatadatambém a superioridade do balão único sobre oduplo-balão, com resultados pelo menos semelhantes4.Sobrevida e sobrevida livre de eventos maiores variamentre os grupos estudados, em função dascaracterísticas clínicas e ecocardiográficas5-7.

O objetivo deste trabalho foi estudar os resultados emlongo prazo da valvoplastia mitral percutânea com atécnica do balão único, identificando os fatores quepredispõem a óbito e eventos maiores (óbito, novavalvoplastia mitral por balão e cirurgia valvar mitral).

Métodos

Estudo prospectivo, longitudinal, observacional.Foram excluídos os pacientes nos quais o procedimentonão foi completado; aqueles em que o procedimento foicompletado, mas o paciente não atingiu um mês deevolução por perda de seguimento ou por terapresentado complicações seguidas de eventosmaiores que impediram o seguimento além de um mês(óbito), ou pacientes submetidos à cirurgia de válvulamitral na fase intra-hospitalar. O seguimento foiinterrompido no caso de óbito, de nova valvolplastiamitral por balão ou de cirurgia valvar mitral.

De 524 procedimentos realizados entre julho 1987 edezembro 2008, 404 foram realizados com o balão únicoBalt (Balt extrusion, Montmorency, França) de novembro1990 a agosto 2005. Destes, foram estudados 256procedimentos e seguidos em longo prazo, sendoos diâmetros utilizados de 25 mm, 25 mm seguidode 30 mm e de 30 mm: em cinco (1,9 %) pacientes, odiâmetro máximo de 25 mm, e, em 251 (98,1 %), odiâmetro máximo de 30 mm.

Os pacientes excluídos da evolução foram: em quatroprocedimentos não se conseguiu colocar o balão naválvula mitral e dilatá-la; dois procedimentosincompletos; 16 complicações graves ocorridas com obalão único Balt; dois óbitos intra-hospitalares portamponamento cardíaco após cirurgia cardíaca porperfuração de ventrículo esquerdo. Sete (n=7) pacientescontinuaram na evolução, pois tiveram insuficiênciamitral grave ou tamponamento cardíaco sem cirurgiaou acidente vascular encefálico, resolvidosclinicamente. Sete (n=7) pacientes tiveram complicaçãograve e não foram seguidos: cinco tiveram insuficiênciamitral grave e retornaram ao hospital de origem e dois

tiveram insuficiência mitral grave e foram operadosna fase intra-hospitalar. Os demais não foram seguidospor perda de seguimento.

Os pacientes submetidos à valvoplastia mitral a partirde novembro de 1990, quando este grupo iniciou atécnica do balão único, apresentavam área valvarmitral inferior a 1,50 cm2 ao ecocardiograma, com classefuncional da NYHA III ou IV. Posteriormente, comdiminuição das complicações, foram incluídospacientes em classe funcional II, com área valvar mitralem torno ou inferior a 1,20 cm2. Apenas um (n=1)paciente em classe funcional I foi incluído, uma mulherjovem, com área valvar mitral de 1,15 cm2 aoecocardiograma, e de 1,10 cm2 pela fórmula de Gorlin,com pressão sistólica pulmonar de 52 mmHg emrepouso, com gradiente capilar-ventrículo esquerdomédio de 13 mmHg e telessistólico de 15 mmHg eescore ecocardiográfico de 6 pontos.

No período de novembro 1990 a dezembro 2008,pacientes com escore ecocardiográfico ≥12 pontos outrombo em átrio esquerdo foram excluídos dotratamento percutâneo e enviados para tratamentocirúrgico; entretanto, no ano de 1992, a valvoplastiamitral foi realizada em dois pacientes desse grupo comescore ecocardiográfico de 12 pontos, com sucesso, eoutro com 14 pontos no qual a área valvar mitral nãoaumentou significativamente, considerado insucesso.

Ecocardiograma foi obtido em todos os pacientespré-valvoplastia mitral por balão e em 201 pacientesno final da evolução, sendo a área valvar mitral obtidapor planimetria ou pelo pressure half-time. A morfologiavalvar mitral foi avaliada pelo escore de Wilkins8. Ograu de regurgitação mitral foi avaliado porecoDopplercardiografia de acordo com a extensão daregurgitação no átrio esquerdo em: discreto, moderadoe grave. A regurgitação mitral foi quantificadaangiograficamente, considerando-se regurgitaçãograve a de 3+ ou 4+/4+. Foi medido o gradiente pelaplanimetria da área do gradiente, sendo determinadaa área valvar mitral antes e após a dilatação,determinando-se o débito cardíaco por termodiluiçãoe utilizando-se a fórmula de Gorlin e Gorlin9.

Sucesso foi definido como área valvar mitral ³1,50 cm2,após o procedimento, pelo cálculo hemodinâmico, seminsuficiência mitral grave.

As comparações entre as variáveis contínuas foramrealizadas com o teste t de Student ou o teste deMann-Whitney. As comparações entre asvariáveis categóricas foram realizadas pelo testedo qui-quadrado ou exato de Fisher. Utilizou-se oprograma EPI INFO, versão 6 (Centers for DiseaseControl and Prevention, Atlanta, USA).




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Na análise multivariada, utilizou-se o modelo deregressão de Cox por etapas para identificar os fatoresindependentes que predissessem óbito e eventosmaiores. Na evolução em longo prazo e nas curvas desobrevida de Kaplan-Meier, utilizou-se o programaSPSS for Windows versão 10.0 (SPSS Inc. Chicago, Illinois,USA). As variáveis que mostraram probabilidade deerro de 10 % ou menor (p≤0,10) na análise univariadaforam submetidas à análise multivariada (forwardconditional). Para as variáveis que predisseram óbito(escore ecocardiográfico, idade e cirurgia mitral naevolução) ou eventos maiores (área valvar mitralpós-valvoplastia, comissurotomia prévia e sexo) foramrealizadas curvas de sobrevida de Kaplan-Meier.

A sobrevida foi estudada por meio de dois modelos: oprimeiro com seis variáveis, e um segundo modelo noqual, além das variáveis anteriores, incluiu-se umasétima variável: a cirurgia mitral na evolução.

Os procedimentos foram realizados por uma mesmaequipe médica. O trabalho teve aprovação do Comitêde Ética em Pesquisa sob o nº CMM/HUAP 02/01 etodos os pacientes assinaram o Termo deConsentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Características clínicas e ecocardiográficas encontradas:sexo feminino=222 (86,7 %); média de idade=38,0±12,6(13-83) anos; comissurotomia prévia=22 (8,6 %),valvoplastia prévia=8 (8,6 %); plastia prévia=28 (10,9 %);ritmo sinusal=215 (84,0 %); escore ecocardiográfico>8=32 (12,5 %); escore ecocardiográfico=7,2±1,5 (4-14)pontos, sendo superior a 11 pontos, um paciente com12 pontos com sucesso e um paciente com 14 pontosno qual a área valvar mitral aumentou apenas de0,90 cm2 para 1,20 cm2, portanto com insucesso e áreavalvar pré-valvoplastia 0,93±0,21 cm2.

A classe funcional da NYHA pré-valvoplastia mitral porbalão e no final da evolução estão apresentadas na Tabela 1.

Dados hemodinâmicos e de procedimento encontrados:pressão pulmonar pré-sistólica=58±20 mmHg emédia=39±14 mmHg e pós-sistólica=43±15 mmHge média=27±10 mmHg; gradiente AE-VE médiopré-procedimento=20±7 mmHg e pós=5±3 mmHg;

área valvar mitral (Gorlin) pré=0,90±0,20 cm2 epós=2,02±0,37 cm2; diâmetro do balão=29,9±0,7 mm; áreaefetiva de dilatação=7,02±0,30 cm2; insuficiência mitralpré-procedimento (+/4)=47 (18,4 %); insuficiência mitralgrave pós-procedimento (3+ e 4+/4+)=3 (1,2 %) e sucesso:área valvar mitral ≥1,5 cm2, 241 (94,9 %) dentre 254pacientes com área valvar mitral medida pós-valvoplastia.

Dados na evolução encontrados: tempo de evolução55±33 (1 a 174) meses; área valvar mitralecocardiográfica no final da evolução 1,54±0,51 cm2;reestenose (área valvar mitral <1,50 cm2) 90 (44,8 %);dentre 201 pacientes com área valvar mitral medidano final da evolução, nova insuficiência mitral grave(3+ e 4+/4+) 17 (8,2 %); dentre 208 pacientes comecocardiograma no final da evolução, nova valvoplastiamitral por balão 12 (4,7 %); nova cirurgia mitral 27(10,5 %); em tratamento clínico 211 (82,4 %); semnenhuma medicação 70 (26,3 %); óbitos 11 (4,3 %); óbitoscardíacos 9 (3,5 %); óbitos não cardíacos 2 (0,8 %);sobrevida 245 (95,7 %); e eventos maiores 45 (17,6 %).

Foram encaminhados à cirurgia de válvula mitral naevolução 27 pacientes, dos quais cinco (18,5 %) forama óbito intra-hospitalar, pós-cirurgia.

A análise univariada para sobrevida referente àsvariáveis clínicas e ecocardiográficas encontra-se naTabela 2; referente às variáveis hemodinâmicas, deprocedimento e de evolução encontra-se na Tabela 3. ATabela 4 apresenta a análise univariada para sobrevidalivre de eventos em relação às variáveis clínicas eecocardiográficas; e a Tabela 5 em relação às variáveishemodinâmicas e de procedimento.

O resultado da análise multivariada com as variáveisindependentes para sobrevida (com seis e setevariáveis) e sobrevida livre de eventos maiores (comseis variáveis) encontra-se na Tabela 6.

A sobrevida total no final da evolução foi 245 (95,70 %)pacientes e a sobrevida livre de eventos maiores foi 211(82,42 %) pacientes. Para as variáveis que predisseramindependentemente sobrevida e sobrevida livre deeventos maiores realizaram-se curvas de sobrevida deKaplan-Meier. Para idade <50 anos a sobrevida foi 210(97,22 %) pacientes e para ≥50 anos a sobrevida foi 35(87,50 %), p=0,0012 (Log rank) (Figura 1).


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Figura 1Curva de sobrevida de Kaplan-Meier para idade (<50 anos e ≥50 anos).Log rank=0,0012

A área valvar mitral pós-valvoplastia mitral foi medidaem 254 dos 256 procedimentos realizados. Assim, paraárea valvar mitral pós-procedimento ≥1,50 cm2 a

sobrevida livre de eventos maiores foi 203 (84,23 %) e<1,50 cm2 a sobrevida livre de eventos maiores foi 6(46,15 %), p<0,0001 (Log rank) (Figura 2).




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Discussão

Os autores deste trabalho já relataram os resultadosimediatos do balão único10, os resultados imediatosda técnica do balão único versus a do balão de Inoue1

e a evolução dessas duas técnicas11. Não houvediferença entre os resultados das duas técnicas,imediatos ou evolutivos1,11.

Estudo experimental demonstra que o balão únicomostra maior estresse na parte central dos folhetos enas comissuras em comparação com o duplo-balão,que apresenta uma distribuição mais uniforme noorifício valvar e nas comissuras12, seja ele convencionalou balão único de Inoue. Há relatos de resultadosimediatos e evoluções clínicas semelhantes, qualquerque seja a técnica de balão utilizada1-4,10,11.

A média de idade dos pacientes deste estudo foi38,0±12,6 (13 a 83) anos, intermediária entre as dospacientes de países como a Índia3 e Tunísia2, maisjovens, e a dos da Europa13, dos Estados Unidos daAmérica6 e do Japão14, mais elevada.

O sexo feminino foi predominante, como naliteratura2,6,13-15. A maioria dos pacientes estava emclasse funcional da NYHA III e IV como na literatura6

e, ao final da evolução, 73,8 % estavam em classefuncional da NYHA I e II. Atualmente se aceita a

indicação para intervenção com classe funcional II e,de acordo com as diretrizes do American College ofCardiology e American Heart Association, mesmo emclasse funcional I, para a realização de valvoplastiamitral por balão16, com excelentes resultadosimediatos e em longo prazo17. A classe funcional I e II,ao final da evolução, varia de 95 % a 36 %, em funçãodas características da população e do tempo deevolução2,5,18.

A maioria dos pacientes encontrava-se em ritmosinusal no momento do procedimento. Ben Farhatet al.2 relataram 71 % dos pacientes em ritmo sinusalno pré-procedimento em população jovem. Populaçõesmais idosas6 mostram maior incidência de fibrilaçãoatrial, o que, para alguns, é fator que prediz eventos noacompanhamento em longo prazo5,19, mas não paraoutros20-22.

A valvoplastia mitral por balão proporciona quedaimediata nas pressões pulmonares e de átrioesquerdo como ocorre neste estudo e na literatura20.Predominou escore ecocardiográfico ≤8, como emoutros estudos da literatura6,20-22, pacientes que têmevolução mais favorável. Apesar de resultadosmenos satisfatórios, o grupo com escoreecocardiográfico >8 também apresenta bonsresultados e evolução aceitável7,20, sobretudo quandoo escore ecocardiográfico for ≤117.

Figura 2Curva de sobrevida livre de eventos maiores de Kaplan-Meier para área valvar (AVM) mitral após valvoplastia mitral porbalão medida pela hemodiâmica por método de Gorlin.Log rank<0,0001


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A ocorrência de insuficiência mitral grave durante oprocedimento prediz eventos na evolução6,7,15,22 e podeser prevista pelo escore ecocardiográfico23.

Houve 11 (4,3 %) casos de óbito ao final da evolução,sendo 3,5 % de óbitos cardíacos e 0,8 % não cardíacosem um seguimento médio de 55±33 [1 a 174] meses. Amortalidade na literatura varia de nula a 18 %6,14,20,em períodos de 1 a 10 anos, sendo maior em gruposcom maiores escores ecocardiográficos6,7, atingindo17-18 %20 por características desfavoráveis ouseguimento mais longo. Os resultados em longo prazosão menos satisfatórios na Europa e nos EstadosUnidos6,13, com pacientes mais idosos e anatomiavalvar mitral mais alterada.

A sobrevida neste estudo ao fim da evolução foi 95,7 %no grupo do balão único, e a sobrevida livre deeventos maiores foi 83,4 %; na literatura encontram-sepercentuais entre 16 % e 90 % em função do tempo deevolução5,6,13 e características dos grupos.

Na análise multivariada, com seis variáveis, apenas oescore ecocardiográfico >8 e a idade ≥50 anos foramfatores, que predisseram óbito na evolução. Maioridade e escore ecocardiográfico e classe funcional maiselevados, pressão arterial pulmonar sistólica e pressãosistólica final de ventrículo esquerdo elevadas e aocorrência de insuficiência mitral severa durante oprocedimento de valvoplastia por balão têm sidocitadas como variáveis independentes para óbito6,7,11.

Um segundo modelo de análise multivariada com setevariáveis foi realizado, acrescentando a cirurgia mitralna evolução às seis primeiras variáveis, já que, dos 11óbitos na evolução, 5 (45,4 %) ocorreram nos 27pacientes submetidos, em diversos hospitais, à cirurgiada válvula mitral na evolução, no peroperatório ouintra-hospitalar, com uma mortalidade elevada de18,5 % nas cirurgias mitrais. Nesse estudo, na análisemultivariada com sete variáveis, a realização decirurgia mitral na evolução associou-se ao escoreecocardiográfico >8 e à idade ³50 anos como fatoresindependentes que predisseram óbito na evolução.

Na análise multivariada, os fatores independentes parapredizer sobrevida livre de eventos maiores (foirealizada apenas com as seis primeiras variáveis jáque cirurgia mitral na evolução era um dos eventosmaiores) na evolução foram: comissurotomia prévia,insucesso no procedimento (área valvar mitral <1,50 cm2

pós-procedimento) e sexo masculino. Na literatura,encontram-se como fatores independentes para eventos:menor área valvar mitral pós-procedimento7,11,13,15,fibrilação atrial prévia ao procedimento5,7,19, passadode comissurotomia mitral cirúrgica6,7,13, apesar de ogrupo com reestenose pós-plastia cirúrgica ou por

balão ainda apresentar boa evolução24,25, presença deinsuficiência valvar mitral grave pós-procedimento6,7,24,classe funcional pré-procedimento elevada5,6, escoreecocardiográfico pré-procedimento elevado6,11,15,20,idade avançada5,6, anatomia valvar mitraldesfavorável5, pressão arterial pulmonar médiaelevada pós-procedimento6,15, gradiente transvalvarmitral elevado pós-procedimento5, pressão de átrioesquerdo elevada pós-procedimento ou átrio esquerdoaumentado20, sexo masculino20, índice cardiotorácicoaumentado13 e presença de comorbidades20.

Em relação às limitações do estudo temos a perda deseguimento ocorrida ao longo do tempo e ser umestudo observacional.

Conclusão

Este estudo conclui que a técnica do balão único Baltapresenta resultados semelhantes às outras técnicasde balões únicos descritos na literatura e às técnicasdo balão de Inoue e do duplo-balão. Na evolução emlongo prazo foram variáveis independentes paraóbito: idade ≥50 anos, escore ecocardiográfico >8 ecirurgia valvar mitral na evolução e para eventosmaiores: comissurotomia prévia, área valvar mitralpós-procedimento <1,50 cm2 e o sexo masculino.

Potencial Conflito de InteressesDeclaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Fontes de FinanciamentoO presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação AcadêmicaEste artigo representa parte da tese de Doutorado deRicardo Trajano Sandoval Peixoto pela Universidade Federaldo Rio de Janeiro e faz parte da linha de pesquisa doHospital Universitário Antonio Pedro da UniversidadeFederal Fluminense.

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