Incidencia de hernia hiatal en el transquirrgico de ciruga baritrica laparoscpica Virgilio R. Martinez-Tejada

1 y Rafael Gonzalez-Garcia

2

Programa Acadmico de Residencias Mdicas. Centro Medico UCE. Residencia de Ciruga General. Universidad Central del Este. San Pedro de Macors, Republica Dominicana. 1drmartineztejada@gmail.com

2rgonzalez583@hotmail.com

RESUMEN La hernia hiatal es la protrusin de un segmento mayor o menor de estmago a travs del orificio hiatal hacia el trax. Su incidencia real es difcil de establecer, pues muchas permanecen asintomticas y se presentan como un hallazgo casual en estudios de rutina. Cuando produce sntomas se relacionan a reflujo gastroesofgico. Su relacin con el transquirrgico de ciruga baritrica ha sido poco estudiada. Realizamos un estudio prospectivo de corte trasversal en 81 pacientes intervenidos de manga gstrica laparoscpica con el objetivo de determinar su incidencia en el transquirrgico y cul es la tcnica antirreflujo de eleccin a realizar combinada con la manga gstrica. Encontramos 21 pacientes con hernia hiatal en el transquirrgico, a los cuales se le realizo la funduplicatura de Dor en todos los casos. Concluimos que la incidencia de hernia hiatal en el transquirrgico de ciruga baritrica laparoscpica fue del 25% y la tcnica de eleccin a realizar es la funduplicatura de Dor debido a las dimensiones reducidas de un estomago seccionado por la manga gstrica.

PALABRAS CLAVE: Hernia hiatal; Manga gstrica; Funduplicatura de Dor, Reflujo gastroesofgico, Ciruga baritrica

INTRODUCCIN La hernia hiatal es la protrusin de un segmento mayor o menor de estmago a travs del orificio hiatal hacia el trax, acompaado de un saco herniario de origen peritoneal, condicin adquirida que constituye uno de los diagnsticos endoscpicos ms frecuentemente realizados, aunque el sobrediagnstico no es infrecuente. Esta enfermedad se presenta generalmente en forma asintomtica o con sntomas inespecficos y cuando hace manifestaciones clnicas, estas son principalmente debidas a la enfermedad por reflujo gastroesofgico (1). Se pueden presentar complicaciones ya sea secundaria al reflujo cido o al encarcelamiento del estmago en el trax, que puede llegar a comprometer la vida del paciente (1). El manejo mdico constituye la primera opcin de tratamiento, bsicamente encaminado al manejo de las manifestaciones de Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico, reservndose el tratamiento quirrgico para aquellos casos que no responden al manejo mdico, presencia de complicaciones, grandes hernias hiatales y hernias paraesofgicas (1,2). Clsicamente la hernia hiatal se ha clasificado en tres tipos: tipo I o hernia hiatal por deslizamiento (axial) donde se presenta desplazamiento superior de la unin esfago-gstrica hacia el mediastino posterior. Se denomina hernia por deslizamiento ya que tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior est formada por el estmago. La tipo II o hernia paraesofgica caracterizada por desplazamiento superior del fondo gstrico, anterior y lateral al esfago, con la unin esfago-gstrica localizada en su posicin intraabdominal normal. La tipo III o mixta donde hay desplazamiento superior tanto de la unin esfago - gstrica como del fondo gstrico. El 85-90% de las hernias hiatales son de tipo I, en tanto que las hernias paraesofgicas puras son encontradas muy infrecuentemente (1, 12). Las manifestaciones y complicaciones asociadas estn relacionadas al reflujo gastroesofgico, sangrado, volvulus, acortamiento esofgico, signos de esofagitis como la disfagia, y otras manifestaciones lesiones polipoideas benignas de caractersticas inflamatorias a nivel de la unin escamocolumnar (7, 12, 14, 17). El diagnstico de una hernia hiatal comienza con el examen fsico por razn de la sintomatologa. Los estudios radiogrficos de abdomen con contraste y la endoscopia digestiva demuestran la hernia hiatal y ayudan a descartar otras causas de molestias digestivas altas (1, 7). Entre lo dems estudios de imagen que se realizan con frecuencia estn el esofagograma, tomografa computarizada (18, 19, 28), resonancia magntica, ultrasonido y la angiografa (29, 31, 32).

El tratamiento de la hernia hiatal tiene dos modalidades: mdico y quirrgico. Los sntomas asociados de reflujo gastroesofgico son susceptibles al manejo mdico. Las principales modalidades teraputicas incluyen modificacin en el estilo de vida, uso de drogas supresoras de la secrecin cida y agentes proquinticos (20). Para el tratamiento quirrgico todas las tcnicas de reparacin de hernia hiatal y tcnicas antirreflujo han sido reproducidas por va laparoscpica, siendo las ms difundidas las funduplicaturas de Nissen, de Toupet, la de Dor y la de Nissen-Rossetti (3). Todas las tcnicas en general cumplen los mismos principios quirrgicos que son: reduccin de la hernia hiatal, cierre del hiato esofgico, restablecer la funcin del EEI, reposicionar el esfago intraabdominal y crear un mecanismo de vlvula antirreflujo 21, 22. La ciruga baritrica es el conjunto de procedimientos quirrgicos usados para tratar la obesidad, buscando disminucin del peso corporal y como alternativa al tratamiento con otros medios no quirrgicos. Los procedimientos ms usados actualmente son la manga gstrica y el bypass gstrico. En la funduplicatura de Dor, el fundus cubre la parte anterior del esfago hasta completar 180-200. En la de Toupet, el fundus rodea la parte posterior del esfago hasta completar 270.

La interrogante de cul de los procederes ofrece el mejor resultado clnico en cuanto al control de la enfermedad y menor morbilidad, fundamentalmente con relacin a la disfagia postoperatoria, es an controversial (21, 22, 23). En aquellos casos de acortamiento esofgico se debe realizar una gastroplastia de Collis para alargar el esfago y posteriormente la funduplicatura total o parcial, sin tensin sobre el esfago. Cuando la indicacin quirrgica es por reflujo gastroesofgico, todos estos procedimientos ofrecen un alivio de los sntomas de reflujo en un 80% al 100% de los pacientes, an en seguimiento a largo plazo (80%-90% a 10 aos). El advenimiento y desarrollo de los procedimientos quirrgicos antirreflujo por va laparoscpica, con mnima mortalidad (0-0,5%), baja morbilidad (2-13%) y con igual seguridad y efectividad que los procedimientos por tcnica abierta, adems de menor dolor postquirrgico, menor estancia hospitalaria y menor incapacidad laboral, ofrecen la mejor opcin quirrgica para aquellos pacientes con enfermedad severa o asociada a complicaciones (21, 22, 23). El curso impredecible de las hernias paraesofgicas, ha llevado a considerar a la mayora de los cirujanos, que todas deben ser corregidas quirrgicamente una vez hayan sido diagnosticadas, aun en ausencia de sintomatologa e independiente de su tamao, dado su potencial de complicaciones incluyendo el volvulus, la estrangulacin y perforacin gstrica que obligaran a intervenciones de urgencia que conllevan mayor mortalidad (23).

En el estudio realizado por Miguel ngel Martnez Alfonso sobre Eficacia de la funduplicatura laparoscpica de Nissen-Rossetti en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofgico en el 2010 sugieren que la ERGE es una condicin comn, con una prevalencia de entre 10 y 20 % en Europa Occidental y Norteamrica, 10 % en Sudamrica y 6 % en Asia, y concluyo que la funduplicatura laparoscpica de Nissen-Rossetti result en un procedimiento tan eficaz como la de Nissen para el tratamiento del reflujo gastroesofgico al lograr el control de los sntomas y no aumentar la incidencia de disfagia postoperatoria mostrando ventajas sobre la funduplicatura de Nissen, en cuanto a la disminucin del tiempo quirrgico y menor riesgo de accidentes transoperatorios (25). De acuerdo a la literatura de Mark H. Beers, Robert M. Bogin y colaboradores en el 2010 en Estados Unidos, la hernia de hiato es relativamente frecuente, y afecta hasta un 20% de la poblacin. Del total de pacientes con el trastorno, cerca del 10% son asintomticos, segn el grado de protrusin estomacal y de qu tanto est afectado el esfnter esofgico inferior (EEI). Un 40% de las hernias de hiato son hernias deslizantes o tipo I, en las que el EEI protruye conjuntamente con una porcin del estmago (3). En el artculo de Poleo Jos Ramn en el Hospital de Clnicas, Venezuela, en el 2010, determin la prevalencia de hernia hiatal en pacientes con sntomas de reflujo gastroesofgico (37.50%) contra los que no tienen sntomas (20.47%) y no se observ una diferencia significativa en relacin a su presencia entre ambos grupos, lo que indica que si bien es una condicin bastante frecuente que se asocia al reflujo gastroesofgico, muchas personas la presentan sin padecer sntomas sugestivos de enfermedad por reflujo gastroesofgico (4).

El objetivo de la investigacin fue determinar la incidencia de hernia hiatal en el transquirrgico de ciruga baritrica, Hospital General Regional Dr. Marcelino Vlez Santana Y el Centro Mdico Vista Del Jardn, Santo Domingo, Repblica Dominicana, Enero 2014 - Enero 2015. Los objetivos especficos fueron conocer grupo de edad ms afectado, gnero sexual ms frecuente, manifestaciones de reflujo gastroesofgico presentes, factores de riesgo asociados con obesidad, identificar hallazgos diagnsticos reportados en las endoscopias, determinar la presencia de hernia hiatal en el transquirrgico, sealar subtipo de hernia ms frecuente, establecer la tcnica quirrgica laparoscpica de eleccin para reparacin combinada con la ciruga baritrica y conocer la duracin del procedimiento laparoscpico. La variable dependiente fue la incidencia de hernia hiatal en el transquirrgico de ciruga baritrica, Hospital General Regional Dr. Marcelino Vlez Santana Y el Centro Mdico Vista Del Jardn, Santo Domingo, Repblica Dominicana, enero 2014 - enero 2015. Las variables independientes fueron la edad, genero sexual, manifestaciones del reflujo gastroesofgico, factores de riesgo asociados a obesidad, hallazgos diagnsticos reportados en endoscopias, presencia de hernia hiatal, subtipo de hernia, tcnica quirrgica laparoscpica y duracin del procedimiento laparoscpico. El propsito de este estudio procura identificar cul es la incidencia de hernia hiatal en el transquirrgico de ciruga baritrica laparoscpica y cul es el tipo de funduplicatura ms adecuada para la correccin de la hernia hiatal y que ofrezca mejores resultados al realizarse conjuntamente con una gastrectoma o manga gstrica.

METODOLOGA Se realiz un estudio descriptivo, de corte transversal, observacional, de recoleccin de datos prospectivo en pacientes intervenidos de ciruga baritrica, en el Hospital General Regional Dr. Marcelino Vlez Santana y el Centro Mdico Vista del Jardn, Santo Domingo, Repblica Dominicana, Enero 2014 - Enero 2015. El universo estuvo constituido por de 1,878 pacientes y la muestra estuvo constituida por 81 pacientes. Se elabor una ficha de recoleccin de datos en base a las variables utilizadas para alcanzar los objetivos propuestos en este proyecto de investigacin.

Fuentes de recoleccin de datos primaria y secundaria

Las fuentes de recoleccin de datos primaria fueron los expedientes mdicos de cada paciente, las secundarias fueron las fuentes bibliogrficas usadas. Luego de haber obtenido la informacin necesaria para la investigacin se organiz y se represent esquemticamente en tablas y grficos estadsticos para despus proceder a la interpretacin de las mismas.

Criterios de inclusin y criterios de exclusin

Se incluyeron todos los pacientes de Ciruga Baritrica que acudieron al Hospital General Regional Dr. Marcelino Vlez Santana y los pacientes de Ciruga Baritrica que asistieron al Centro Mdico Vista Del Jardn, que se encontr hernia hiatal en el transquirrgico. Se excluyeron de este estudio de investigacin aquellos pacientes de ciruga de obesidad a los cuales no se les realizo manga gstrica y que se le realizo otro tipo de ciruga para corregir su obesidad como la abdominoplastia o la liposuccin; as como aquellos pacientes que no quisieron participar del estudio.

Aspectos ticos implicados en la investigacin

Para realizar el estudio contamos con la aprobacin de las autoridades del Departamento de Enseanza y de Ciruga del Hospital General Dr. Marcelino Vlez Santana y las autoridades del Departamento de Ciruga del Centro Mdico Vista Del Jardn.

PRESENTACION DE LOS RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Presencia de Hernia Hiatal Frecuencia Porcentaje

Si 20 25%

No 61 75%

Total 81 100%

Tabla No. 1. Incidencia de hernia hiatal por nmero de casos.

Grafico No. 1. Incidencia de hernia hiatal por nmero de casos.

De los datos obtenidos pudimos observar que el 75% de los pacientes no presento hernia hiatal en el transquirrgico de ciruga baritrica, y el 25% si la presento.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Si No

25%

75% Si

No

Edad Frecuencia Porcentaje

20 3 4%

21-30 22 27%

31-40 35 43%

41-50 14 17%

51-60 7 9%

Total 81 100%

Tabla No. 2. Distribucin segn la edad y nmero de casos.

Grafico No. 2. Distribucin segn la edad y nmero de casos.

De acuerdo a los datos obtenidos se observa que el 43% de los pacientes son de edades entre los 31-40 aos, el 27% entre 21-30, el 17% de 41-50, el 9% de 51-60 y el 4% restante eran menor de 20 aos.

4%

27%

43%

17%

9%

20

21-30

31-40

41-50

Tabla No. 3. Distribucin segn el gnero sexual y casos.

Grfico No. 3. Distribucin segn el gnero sexual y casos.

Segn los datos adquiridos podemos determinar que el 79% de los pacientes pertenecen al gnero femenino y el 21% al sexo masculino.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Femenino Masculino

79%

21%

Femenino

Masculino

Genero Sexual Frecuencia Porcentaje

Femenino 64 79%

Masculino 17 21%

Total 81 100%

21%

4%

3%

1%

1%

1% 15%

1% 1%

52%

Pirosis

Regurgitacion

Disfagia

Respiratorias *

Signos de esofagitis **

Pirosis, regurgitacion y disfagia

Pirosis y regurgitacion

Regurgitacion y respiratoria

Pirosis y signos esofagitis

Ninguna

Manifestaciones de ERGE Frecuencia Porcentaje

Pirosis 17 21%

Regurgitacin 3 4%

Disfagia 2 2%

Respiratorias 1 1%

Signos de esofagitis 1 1%

Pirosis, regurgitacin y disfagia 1 1%

Pirosis y regurgitacin 12 15%

Regurgitacin y respiratoria 1 1%

Pirosis y signos esofagitis 1 1%

Ninguna 42 52%

Total 81 100%

Tabla No. 4. Distribucin segn las manifestaciones de ERGE y de casos.

Grfico No. 4. Distribucin segn las manifestaciones de ERGE y de casos.

Segn los datos adquiridos se observa que de las manifestaciones de ERGE el 52% no present ninguna, el 15% pirosis y regurgitacin, 21% pirosis, 4% regurgitacin, 2% disfagia, 1% manifestaciones respiratorias, 1% signos de esofagitis, 1% pirosis, regurgitacin y disfagia, 1% regurgitacin y manifestaciones respiratorias y otro 1% pirosis y signos esofagitis.

Factores de riesgo asociados a la obesidad Frecuencia Porcentaje

Tos crnica 4 5%

Sedentarismo 3 4%

Constipacin 9 11%

Posturas 5 6%

Causas genticas 19 23%

Tabaquismo 13 16%

Estrs 17 21%

Ninguna 11 14%

Total 81 100%

Tabla No. 5. Distribucin segn factores de riesgo asociados a obesidad y casos.

Grfico No. 5. Distribucin segn factores de riesgo asociados a obesidad y casos.

En los resultados podemos observar que el 23% de los pacientes mostro factores genticos, 21% asociado a estrs, 16% a tabaquismo, 11% a constipacin, 6% a posturas patolgicas, 5% a tos crnica, 4% al sedentarismo y 14% no presentaba ningn factor asociado.

5%

4%

11%

6%

23%

16%

21% 14% Tos cronica

Sedentarismo

Constipacion

Posturas

Causas geneticas

Tabaquismo

Estres

Ninguna

Hallazgos diagnsticos de endoscopias CMVdJ H. MARVESA Total

Gastritis 18 3 21

Gastritis erosiva 9 1 10

Gastritis leve 5 1 6

Ulcera Pptica 3 2 5

Duodenitis 3 1 4

Bulboduodenitis 2 2 4

Estudio normal 24 7 31

Total 64 17 81

Tabla No. 6. Distribucin segn hallazgos diagnsticos de endoscopias y casos.

Grfico No. 6. Distribucin segn hallazgos diagnsticos de endoscopias y casos.

En los datos conseguidos podemos observar que en ambos centros 21 de los pacientes reportaron gastritis, 10 reportaron gastritis erosiva, 6 gastritis leve, 5 ulcera pptica, 4 duodenitis, 4 bulboduodenitis y 24 casos reportaron estudio normal.

18

9

5 3 3 2

24

Gastritis

Gastritis erosiva

Gastritis leve

Ulcera Pptica

Duodenitis

Bulboduodenitis

Estudio normal

Subtipo de Hernia Frecuencia Porcentaje

Tipo I 18 22%

Tipo II 2 2%

Ninguna 61 75%

Total 81 100%

Tabla No. 7. Distribucin segn subtipo de hernia y casos.

Grfico No. 7. Distribucin segn subtipo de hernia y casos.

De acuerdo a los subtipos de hernia hiatal, el 75% de los pacientes no presento hernia hiatal, el 22% presento el subtipo I y el 2% al subtipo II.

22%

2% 75%

Tipo I

Tipo II

Ninguna

Tcnica Quirrgica Laparoscpica Frecuencia Porcentaje

Funduplicatura de Nissen 0 0%

Funduplicatura de Toupet 0 0%

Funduplicatura de Nissen- Rossetti 0 0%

Funduplicatura de Dor 20 25%

Ninguna 61 75%

Total 81 100%

Tabla No. 8. Distribucin segn tcnica quirrgica laparoscpica y casos.

Grfico No. 8. Distribucin segn tcnica quirrgica laparoscpica y casos.

De acuerdo a la tcnica quirrgica usada y segn los resultados de la tabla, el 75% de los pacientes no se le realizo ninguna funduplicatura debido a que no presentaba hernia hiatal, y al 25% se le realizo la Funduplicatura de Dor.

25%

75%

Fundoplicatura de Nissen

Fundoplicatura de Toupet

Fundoplicatura de Nissen- Rossetti

Fundoplicatura de Dorr

Ninguna

Duracin del procedimiento laparoscpico Frecuencia Porcentaje

1 - 2 horas 60 74%

2 - 3 horas 21 26%

Total 81 100%

Tabla No. 9. Distribucin de casos segn duracin del procedimiento laparoscpico.

Grfico No.9. Distribucin de casos segn duracin del procedimiento laparoscpico.

De acuerdo a la duracin del procedimiento quirrgico, se observa que el 74% de los pacientes tuvieron una duracin de 1- 2 horas en el procedimiento quirrgico laparoscpico y el 26% restante de 2 -3 horas.

0 10 20 30 40 50 60

1 - 2 horas

2 - 3 horas

1 - 2 horas 2 - 3 horas

Frecuencia 60 21

Incidencia de hernia hiatal Si No Total

Hospital Dr. Marcelino Vlez Santana 2 15 17

Centro Medico Vista Del Jardn 18 46 64

Total 20 61 81

Tabla No.10. Distribucin de hernia hiatal en ambos centros.

Grafico No.10. Distribucin de hernia hiatal en ambos centros.

De acuerdo a los datos adquiridos en esta investigacin, podemos ver que de 17 pacientes intervenidos de ciruga baritrica en el Hospital Dr. Marcelino Vlez Santana 2 presentaron hernia hiatal, mientras que de los 64 pacientes del Centro Medico Vista del Jardn, 18 presentaron hernia hiatal, para un total de 81 pacientes.

0

10

20

30

40

50

60

70

Si No Total

Hospital Marcelino Velez Santana

Centro Medico Vista Del Jardin

DISCUSIN DE LOS RESULTADOS

Segn los datos obtenidos en esta investigacin, la incidencia de hernia hiatal en el transquirrgico de ciruga baritrica en el Hospital General Regional Dr. Marcelino Vlez Santana y el Centro Medico Vista Del Jardn fue de un 25% de 81 pacientes, que es similar a la literatura de Mark H. Beers, Robert M. Bogin y colaboradores que reporta la presencia de hernia hiatal en un 20% de la poblacin, aunque una verdadera incidencia es difcil de determinar debido a que un gran nmero de pacientes son asintomticos.

El subtipo de hernia ms frecuente encontrado en nuestro estudio corresponde al subtipo I o por deslizamiento presente en 18 de 20 pacientes intervenidos, lo que coincide con los estudios de Charles Brunicardi el cual cita en su libro que el 85-90% de las hernias hiatales son de tipo I.

En nuestro estudio encontramos que la incidencia de manifestaciones de enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) estuvo presente en 48% del total de casos, mientras que el estudio de Miguel ngel Martnez Alfonso, reporta una incidencia de 20% de manifestaciones de ERGE, lo cual es contrario a nuestro estudio.

En lo que respecta a la edad de presentacin de hernia hiatal, en nuestra investigacin fue entre la 3 a 4 dcada de la vida, y existe una diferencia en cuanto al sexo, siendo ms comn en mujeres con 79%, que en hombres con 21%, contrario al artculo realizado por Attila Csendes en el que se estima una edad similar en todos los grupos etarios, sin embargo se aprecia un mayor nmero de mujeres comparado a los hombres, en una proporcin de 2:1, similar a nuestro investigacin.

Los factores de riesgo asociados a obesidad que estuvieron presentes en esta investigacin, el tabaquismo se present en 16% de los pacientes y el sedentarismo en 4%, mientras que en el estudio de Benjamn Trujillo Hernndez, estuvo presente en 25.3%, y asociado al sedentarismo el 75.5% , lo que difiere a los resultados de este estudio.

Finalizando nuestra investigacin notamos que la mayor incidencia de edad estuvo comprendida entre 30 y 40 aos con predominio del sexo femenino. La mayora de los pacientes intervenidos no presentaron ninguna manifestacin de ERGE. En relacin a los factores de riesgo asociados a obesidad, las causas genticas y el estrs fueron los ms asociados.

Del total de los pacientes intervenidos ms de la mitad no present ninguna patologa concomitante y el subtipo de hernia hiatal ms frecuente fue el tipo I. La tcnica de reparacin de hernia hiatal ms usada fue la funduplicatura de Dor.

CONCLUSIONES

Al final de esta investigacin realizada acerca de la incidencia de hernia hiatal en el transquirrgico de ciruga baritrica, podemos decir que la hernia hiatal puede ser asintomtica en muchos de los casos e incluso pasar desapercibida previo estudios de imagen, sin embargo los pacientes pueden padecer de manifestaciones relacionadas a la enfermedad por reflujo gastroesofgico, que si no son corregidas con las tcnicas quirrgicas adecuadas para cada caso puede llevar a complicaciones como esofagitis, sangrado esofgico, volvulus y otras, disminuyendo su calidad de vida y aumentando la morbimortalidad.

El diagnostico de hernia hiatal es una tarea multidisciplinaria que involucra varias reas de la salud (endocrinologa, neumologa, psiquiatra, cardiologa, entre otras) pero principalmente al cirujano que evala al paciente as como al gastroenterlogo que realiza la endoscopia, ya que si bien es cierto que en ocasiones puede ser asintomtica los resultados de las endoscopias pueden sugieren la presencia de hernia hiatal.

La gran importancia de una hernia hiatal es la frecuente asociacin con reflujo gastroesofgico patolgico. En la literatura quirrgica internacional y nacional existe gran cantidad de estudios referentes a hernia hiatal y reflujo gastroesofgico, pero no encontramos una referencia especfica que evale la presencia de hernia hiatal durante el transquirrgico de ciruga baritrica va laparoscpica y cules son las maniobras y las tcnicas quirrgicas de eleccin para combinar con el procedimiento inicial. En nuestro estudio comprobamos que la funduplicatura de Dor es la ms efectiva para realizar en conjunto con la gastrectoma vertical debido a que la seccin del fundus gstrico dificulta la realizacin de otros tipos de funduplicaturas.

RECOMENDACIONES

Realizar la funduplicatura laparoscpica de Dor en el tratamiento quirrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico concomitantemente con la gastrectoma vertical, siempre y cuando lo permitan las dimensiones del fundus gstrico.

Recomendar estudios ms especficos para el diagnstico de hernia hiatal como el esofagograma en aquellos pacientes que presenten manifestaciones clnicas y que reporten datos sugestivos de esta patologa en las endoscopias prequirrgicas.

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