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ARTICUlO ORIGINAL (ESOFAGO)SINDROME DE BOERHAAVE
INTRODUCCiÓN.
Se presenta el caso de un paciente con síndrome de Boerhaave admitido al servicio deEmergencia de la Clínica Ricardo Palma, diagnóstico realizado por el antecedente de vómitosalimenticios, examen físico, documentado con estudios de laboratorio y exámenes porimágenes: radiografía de tórax simple, esofagograma con sustancia de contraste hidrosolubley tomografía espiral multicorte del tórax. Tuvo solución quirúrgica inmediata, habiéndosereparado el esófago mediante rafía a lo largo de la ruptura longitudinal hacia la cara externaizquierda, procedimiento realizado mediante abordaje por toracotomía izquierda. Se dejarondrenajes en la cavidad torácica y en el mediastino. Su evolución fue adecuada y salió de altaen buenas condiciones al1 Omo. día de su ingreso.
MATERIAL Y MÉTODOS.Se presentael caso clínico quirúrgico del paciente C.G.P.F,atendido en la Clínica RicardoPalmadeldistritodeSan Isidro,Lima-Perú,enabrildel2008.
PRESENTACiÓNVarón de 49 años de edad, sin antecedentes de importancia, funcionario de un banco local,raza mestiza yeutrófico.
ANTECEDENTESHistoria de meteorismo y distensión abdominal crónica, de origen no precisado. No alergias.
ENFERMEDAD ACTUALRefirió el paciente que luego de un copioso almuerzo, pocas horas mas tarde presentamolestias digestivas, distensión del abdomen, luego diarreas y vómitos alimenticiosenérgicos, de volumen importante a repetición. Posteriormente siente dolor creciente hacia labase del hemitórax izquierdo y área lumbar, dolor abdominal hacia el epigastrio e hipocondrioizquierdo. En el curso de pocas horas nota aumento de volumen de la cara y cuello, la queposteriormente progresa hacia el tórax anterior y superior, motivo por el cual acude al serviciode emergencia de la clínica Ricardo Palma.
EXAMEN FislCOUna vez admitido a la clínica, se constata PA 125/80 mmHg, pulso regular de 80 min,frecuencia respiratoria de 24 por minoEctoscópicamente ansioso, contextura pícnica y llamala atención el aumento de volumen cérvico - facial - torácico, con importante crepitacióncutánea al tacto en la cara, cuello, tórax superior a predominio anterior y en las extremidadessuperiores proximales, en este último en mínima cantidad.
EXAMEN REGIONAL:
*Cabeza y Cuello: Simetría facial y cervical, con aumento de volumen en cara y cuello porenfisema subcutáneo importante y crepitación a predominio del cuello durante ladigitopresión. No se palpan adenomegalias. Tráquea central. No se puede determinar lapalpación de la glándula tiroides y vasos cervicales por la deformidad del cuello por elaumento de volumen. . .*Tórax: simétrico, deformación en su porción superior por aumento de volumen a predominioanterior en continuidad con el cuello. Crepitación en la región superior del tórax anterior y muypequeño en el dorso superior. Amplexación pulmonar conservada, crepitación importante anivel subcutáneo a la auscultación. Murmullo vesicular pasa poco a nivel del tercio inferior delhemitórax izquierdo y ~ase derecha. Respira espontáneamente, con secreciones que semovilizan al toser. Cierta taquipnea. Ruidos cardíacos adecuados, frecuencia cardiaca de 88por mino*Abdomen: discretamente distendido, timpanismo en hemiabdomen superior, doloroso a lapalpación profunda. No organomegalia.*Urológico: normal*Extremidades: superiores con ligero edema en su porción proximal. Miembros inferioresnormales.*Neurológico: intacto.
20 I acta cancerológica
Autores: Edgar AmorínKajatt* ,
Fernando SalazarCabrera**
José Rodríguez Lira***,Alvaro Rodríguez Lira***,
Andrés Omar AmorínEstremadoyro**** ,
Alfonso Javier RufastoGómez****
*Titular del Servicio deCirugía de Tórax y
Cardiovascular de laClínica Ricardo Palma
** Titular Servicio deGastroenterología de la
Clínica Ricardo Palma*** Servicio de
Radiodiagnóstico de laClínica Ricardo Palma
**** Estudiante Pre GradoMedicina Humana
Todas lascorrespondencias y
copias solicitarlas a:Dr. Edgar Amorín Kajatt.
Servicio de Cirugía deTórax & Cardiovascular
Clínica Ricardo PalmaAv. Javier Prado Este 1066,
San Isidro.Lima - Perú
Telef: (511) 2242224Extensión 235
Fax:Email:
Incluyendo titulo y otrosTotal de números depáginas 11 (fotos: 8)
ARTICULO ORIGINAL (ESOFAGO) SINDROME DE BOERHAAVE
Luego de su evaluación inicial en el Servicio de Emergencia de laclínica, se dejaron indicaciones de NPO (nada por vía oral),administración de fluidos por vía parenteral, se solicitaron estudiosradiológicos del tórax, exámenes hematológicos, bioquímicos yAGA. Se convocó al cirujano de tórax. Éste último solicitó concarácter de urgencia TEM del tórax y tránsito esofágico consustancia hidrosoluble al establecer el diagnóstico clínico desíndrome de Boerhaave (vómito post prandial-enfisemasubcutáneo cervicotorácico y dolor torácico creciente). Se sugirióopinión al cirujano de abdomen además.
EXAMEN HEMATOLÓGICO
Hemograma: Hb. 15.2gr%, Hct. 46. leucocitos 5,350,abastonados 6, segmentados 79. AGA: pH 7.333, HC03 19.2,PC02 37.1, Sat 02 97.3. creatinina 1.0, Proteina C reactiva 12gr/L.
EXAMEN RADIOLÓGICO
Radiografía de tórax: proceso pleuroparenquimal de localizaciónbasal bilateral a marcado predominio izquierdo, neumotórax concolapso parcial en este hemitórax así como enfisema subcutáneo,neumomediastino.
Tomografía Espiral Multicorte de tórax: derrame pleural bilaterala predominio izquierdo, neumotórax y neumomediastino, colapsoparcial de pulmón a predominio izquierdo. Atelectasia secundariadel lóbulo inferior izquierdo con compromiso mediastinal inferior.Enfisema subcutáneo importante en región del hemitórax superiory cuello.
Examen radiológico de tórax PA
TEMdel tórax poción cervical
TEMdel tórax enfisema subcutáneo
TEMdel tórax derrame pleural y neumomediastino
Esofagografia con sustancia hidrosolubleFuga de la sustancia contrastada
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Edgar Amorín, Fernando Salazar, José Rodríguez, Alvaro Rodríguez, Andrés Omar Amorín, Alfonso Javier Rufasto
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico radiológico se sustentó a través de la historiaclínica: la anamnesis directa señalada durante el interrogatorio al
paciente; mediante los estudios radiológicos, tanto la radiografíasimple como la TEM del tórax y fundamentalmente el tránsitoesofágico. Lo señalado estableció que se trataba de rupturaesofágica distal hacia la cara lateral izquierda del esófago, con elcompromiso consecuentemente del mediastino (mediatinitis,neumomediastino) cavidad torácica (efusión pleural, neumotórax),entre otros.
Con el diagnóstico de ruptura esofágica más mediastinitis
infecciosa, neumomediastino, derrame pleural bilateral, colapsopulmonar parcial, acidosis respiratoria, se determinó evaluacióndel riesgo quirúrgico cardiológico y preparación inmediata parasolución quirúrgica en sala de operaciones.
TRATAMIENTO
Una vez conducido al qUirófano y luego de realizarse intubaciónendotraqueal con doble lumen, se realizó toracotomía izquierda,encontrándose 500cc de líquido pleural marrón claro, abundantematerial fibrinoso interpleuromediastinal. Ruptura esofágicalongitud inal distal de 8cm de longitud hacia la cara lateral izquierda
con restos alimenticios y coágulos de sangre alrededor,comprometía el mediastino y estructuras adyacentes.Se removió por completo este material, se realizó lavado con 4 Itosde solución salina más solución de iodopovidona diluida.Se retiró el material fibrinoide en el resto de la cavidad torácica. Se
dejó sonda nasogástrica con el extremo distal hacia el duodenocon la finalidad de posterior vía de alimentación. Posteriormente seprocedió a realizar rafía del esófago con puntos de seda 4-0 por
separado, se puso parche de pleura y porción de ligamentopulmonar en el lecho quirúrgico además. Se dejó drenaje torácico28F y 32F en el lecho mediastinal y cavidad pleural, ambosconectados a sistema de drenaje con trampa de agua. Se dejódrenaje mediastinal superior con catéter Blake laminar y hemovac,drenaje realizado a través de la fosa supraesternal.
EVOLUCiÓN
El paciente fue conducido a la Unidad de Cuidados Intensivos para
el manejo post operatorio inmediato. Se evolución fue aceptable.En el P02 se dejó drenaje torácico derecho al apreciarse derramepleural derecho "in crescendo" que ocupaba el tercio inferior de lacavidad torácica. Recibió cobertura antibiótica con Cilastin
IImipenem.El control hematológico y radiológico fue aceptable. En suevolución se constató rápida disminución del enfisema
subcutáneo, recibió alimentación temprana por sonda nasoyeyunalde tipo mixta, farmacológica y natural, cursó afebril y se le fue
retirando progresivamente los drenajes del tórax y mediastinosuperior. En el P010 salió de alta a su domicilio, en buenascondiciones, para continuarsu tratamiento en forma ambulatoria.
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Rx de tórax simple en el PO inmediato
TEM de tórax en el PO
El paciente una vez de alta tuvo control por el gastroenterólogo alos 56 días de la cirugía para control endoscópico por el antece-dente de distensión abdominal y síntomas dispépticos previos ala cirugía. La esofagogastroduodenoscopía demostró adecuado
pasaje del instrumento flexible a través del esófago.
DISCUSiÓN
Este síndrome fue descrito por primera vez en 1724 por Herman
Boerhaave (1). Médico holandés botánico, humanista, conside-
rado como una de las figuras más notables de la medicina euro-
pea, ocupó diversas cátedras en la Universidad de Leiden.
ARTICULO ORIGINAL (ESOFAGO) SINDROME DE BOERHAAVE
Herman Boerhaave (1668-1738)
El síndrome de Boerhaave, frecuentemente está asociado alvómito enérgico luego de una comida copiosa, no puede decirseque en realidad se trate de una ruptura espontánea, se acompañade un inmediato dolor torácico creciente y enfisema subcutáneocervical y facial.Hay que distinguirlo de la perforación yatrogénica que es muyfrecuente cuando se enfocan las causas de ruptura esofágica engeneral, presupone un porcentaje del orden del 85-90% de loscasos. En el síndrome de Boerhaave la ruptura es casi siempre enel lado izquierdo del tercio inferior esofágico a 2 o 3 cm de la unióngastroesofágica (2) (3). A igual que el síndrome de Mallory-Weiss,se ha relacionado con los aumentos bruscos de la presiónintrabdominal y van de la mano también con la presencia de herniadel hiato esofágico. En el síndrome de Boerhaave la ruptura delesófago es transmural , mientras que en el síndrome de Mallory-Weiss se presenta una laceración esofágica solamente. Es másfrecuentemente observado en pacientes alcohólicos o que abusande comidas copiosas (4).Cuando se diagnostica el síndrome de Boerhaave, el pronósticodepende de la iniciativa del paciente de acudir lo masapresuradamente a los servicios de urgencia para recibir asistenciamédica y a las medidas terapéuticas a tomar en el mas brevetiempo por parte del facultativo, sobretodo en aquellas rupturatransmurales de mayor longitud. No obstante es una patologíade infrecuente presentación, sin embargo tiene un muy alto índicede morbi-mortalidad. De hecho, es considerada como la más letalde todas las perforaciones del tracto digestivo (5).Los síntomas son vómitos, dulor torácico y enfisema subcutáneocervical. Esta triada conduce a pensar rápidamente el diagnósticode ruptura esofágica (Síndrome de Boerhaave). Sin embargo, raravez esta tríada se presenta completa y a menudo el único síntomaes el dolor abdominal. En general no se observa, hematemesisdespués de la ruptura esofágica lo que permite diferenciar estesíndrome del desgarro de Mallory-Weiss. La deglución puededesencadenar tos por existir una comunicación entre el esófago yla cavidad pleural (5, 6, 7). Eventualmente cuando no se presenta latriada sintomatológica suele pensarse en infarto al miocardio,gastritis aguda, etc., lo cual a veces retrasa el diagnóstico y eltiempo va corriendo perjudicando al paciente al no tomar lasmedidas correctas del caso.
El diagnóstico clínico es fundamental para evitar alargar las
medidas terapéuticas oportunas, para lo cual es importante que el
médico tratante solicite los estudios radiológicos correspondientes
a la brevedad, como es la radiografía de tórax simple, en la cual es
posible apreciar un signo orientador que aparece en el 20% de los
casos y es un signo específico de la perforación esofágica; es el
llamado "signo V de Naclerio", el que se trata de bandas
radiolucentes de aire que atraviesan los planos fasciales detrás de
corazón con la forma de la letra V (3, 4, 6).
Otros estudios por imágenes incluyen la tomografía del tórax,
tránsito esofágico con sustancia de contraste hidrosoluble y que en
ambos casos se establece con claridad y precisión la zona de la
ruptura esofágica y la extensión del compromiso de la agresión. El
hemograma numeración y fórmula son de utilidad para establecer
la hemoglobina, los leucocitos y abastonados, así como para el
seguimiento luego de la terapéutica. Una de las medidas
inmediatas mientras se van realizando los exámenes del caso, son
la decisión de ayuno alimenticio absoluto (nada por vía oral),
hidratación parenteral, administración de cilastatin/imipenen en
dosis de 250 a 500 mg cada seis horas, analgésicos
convencionales (8).
Si se documenta por estudios de imágenes la presencia de ruptura
del esófago, entonces el tratamiento es quirúrgico y cuanto mas
temprana sea la decisión quirúrgica, entonces menores
complicaciones se presentarán. El cirujano de tórax deberá realizar
una minuciosa limpieza del contenido alimenticio y material
sanguinolento producto de la hemorragia por la ruptura esofágica,
seguida de un exagerado lavado de la cavidad torácica. La ruptura
del esófago casi siempre es longitudinal y hacia la izquierda. La
rafía esofágica se realiza mediante puntos por separado con
material irreabsorbible y puntos totales y evitar estructura
esofágica post operatoria. La rafía del esófago se puede cubrir con
pericardio. Se deberán dejar por lo menos dos drenajes en la
cavidad torácica, uno de ellos dirigidos a la cavidad pleural y otra
hacia el lecho operatorio mediastinal (8,9,10,11).No obstante que el mejor tratamiento es el cierre primario de la
ruptura esofágica y mas aun si se diagnostica dentro de las
primeras 12 horas o hasta quizás las primeras 24 horas, haypublicaciones que documentan casos de ruptura esofágica de
mínima longitud y que han sido manejados conservadoramente sin
cirugía, solo con tratamiento médico y con amplia cobertura
antibiótica mas las mejores medidas de soporte, habiéndoseconseguido buenos resultados (12, 13, 14). Esta modalidad
terapéutica se puede ofrecer a pacientes con alto riesgo quirúrgico
o en quienes se diagnostica una pequeña perforación concompromiso mediastinal muy localizado documentado con
estudios por imágenes (3, 4, 11).También se documenta de pacientes con ruptura esofágica, en
quienes se ha dejado una prótesis endoesofágica de stent
expandible con aceptables resultados, particularmente en casos
seleccionados (5, 6,13).
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Edgar Amorín, Fernando Salazar, José Rodríguez, Alvaro Rodríguez, Andrés Omar Amorín, Alfonso Javier Rufasto
Cuando se tarda en el diagnóstico o el paciente acude tardíamenteal médico, entonces el pronóstico se ensombrece y el deceso por laperforación esofágica recae por las complicaciones más temibles:mediastinitis purulenta, pancarditis infecciosa, sepsis generalizadacon rápido deterioro y falla orgánica múltiple (5, 8, 13, 14, 15, 16,17). Las horas de evolución son cruciales. Se dice que pasadas las24 horas de la ruptura esofágica, la muerte ronda en el orden del50% y a las 48 hrs es de 90%. Los casos descritos consupervivencia a la ruptura esofágica luego del diagnóstico pasadaslas 48hrs (10%), han sido anecdóticas y para ello se han tenido querealizar procedimientos extraordinarios y manejo médico agresivotratando de controlar la sepsis, fístula, empiema pleural, entre otros(18).
Conclusiones
Se ha presentado el caso de un paciente con:1. Vómitos alimenticios2. Dolortorácico creciente
3. Enfisema subcutáneo cervical y facial4. Neumomediastino
5. Derrame pleural izquierdo6. Neumotórax
7. Fuga de sustancia baritada hidrosoluble esofágica a la cavidadtorácica izquierda8. Diagnosticado tempranamente de ruptura transmural delesófago distal post emética.9. Tuvo tratamiento quirúrgico inmediato mediante rafía esofágicamas drenajes múltiples10. Recibió amplia cobertura antibiótica11. Su evolución fue favorable y se encuentra sin evidencia deenfermedad.
BIBLIOGRAFíA
1.H. Boerhaave. Atrocis, nec descripti prius, morbis historia:Secundum medicae artis leges conscripta. Lugduni Batavorum; Exofficine Boutesteniana. 1724.
2.Moynihan NH Pressure perforation and rupture of esophagus.Lancet1954;2:728.3.0wen Korn, MD, FACS et al. Anatomy of the BoerhaaveSyndrome. Surgery 2007, 141:222-8.4.Brauer RB, Lieberman-Meffert O, Stein HJ, Bartels H, Siewert JRBoerhaave's syndrome: analysis of the literature and report 18 newcases. Disease ofthe Esophagus1997;1 0:64-685.Janjua KJ Boerhaave's syndrome. Postgraduate Med J 1999:73:265-270
6.Levy F, Mysko WK, Kelen GD Spontaneous esophagealperforation presenting with right-sided pleural effusion. J EmergMed 1995; 13: 321-3257.0rtiz de Urbina López J, Vicente López E, Campo Senosiain L,Irazusta Goena M, Yagüe Pérez S Rotura espontánea de esófago.Síndrome de Boerhaave. A propósito de dos casos de diferentelocalización. Cir Esp 1989:4:511-5168.Diego M, Hebrero J, Martínez Arrieta F, Campo R, Arconada JA,Domínguez A et al Consideraciones terapéuticas en la roturaespontánea del esófago. Aportación de un caso. CirEsp1981 ;35:246-250
241 acta cancerológica
9.Hebrero San Martín J, Arévalo A, Arconada JA, Portero FG,Escribano L, Martínez Arrieta F et al. Aspectos controvertidos de larotura espontánea de esófago Cir Esp.1986;40:294-303.10.Soria T, Ramírez P, Parrilla P, Ruano L, Sánchez Ortega JL,Fuenzalida FP et al Rotura del esófago cervical tras accidente detráfico: ¿traumático o espontánea? Cir. Esp.1999::567-570.11.Jagminas L, Silverman RA Boerhaave's syndrome presentingwith abdominal pain and right hydropneumothorax. Am J EmergMed 1996; 14: 53-56.
12.lnculet R, Clark C, Girvan O Boerhaave's syndrome andchildren: a rare and unexpected combination. J Pediatr Surg 1996;31 : 1300-1 301 .
13.Stephen Troum, Carl E. Lane and Martin L. Dalton, Jr. SurvivingBoerhaave's Syndrome Without Thoracotomy 1994;106;297-299Chest
14.Jon Kiev, M.o.*, Michael Amendola, M.o., Doumit Bouhaidar,M.o.,Bimaljit S. Sandhu, M.O., Xian Zhao, James Maher, M.O. Amanagement algorithm for esophageal perforation. The AmericanJournal of Surgery 194 (2007) 103-106.15.Arin Saha, Martin Jarvis, James A.C. Thorpe and David J.O'Regan Atypical presentation of Boerhaave's syndrome asEnterococcal bacterial pericardial effusion Interact CardioVascThorac Surg 2006; 2007;6: 130-13216.Henrique José da Mota 1, Manoel Ximenes Nett02, Aldo daCunha Medeiros. Ruptura pós-emética do es6fago: a síndrome deBoerhaave J Bras Pneumol. 2007;33(4 ):480-483.17.A. P. Silva, J. Carvalho, R. Pinho, S. Fernandes, J. Fraga.Síndrome De Boerhaave: Um Achado Endoscópico InesperadoGE - J Port Gastrenterol2006, 13: 113-114.18.Elaine Teh, John Edwards, John Duffy and David Beggs.Boerhaave's syndrome: a review of management and outcome.Interact CardioVasc Thorac Surg 2007;6:640-643