articulo el diagnóstico psicodinámico: aspectos ... · puestos teóricos en los que se sustenta,...

Clínica y Salud, 1999, vol. 10, n.º 3 - Págs. 287-330

ARTICULO

El diagnóstico psicodinámico:aspectos conceptuales

Psychodynamic diagnosis:conceptual framework

CARMEN MAGANTO MATEO1 y ALEJANDRO ÁVILA ESPADA2

RESUMEN

Se revisa el concepto de psicodiagnóstico basado en las teorías psi -coanalíticas y el modelo psicodinámico de ellas derivado, los presu -puestos teóricos en los que se sustenta, la metodología diagnóstica einstrumental que utiliza y las razones para la misma. Se describen losprincipales avances en nosologías psicopatológicas coherentes con lasteorías psicoanalíticas. Se analizan las líneas de futuro en los tres fren -tes anteriores: principios conceptuales, técnicas de evaluación e inves -tigación, así como la integración con otros modelos teóricos actuales.Finalmente se señalan las limitaciones intrínsecas al modelo psicodiná -mico.

ABSTRACT

The psychoanalytical concept of psychodiagnosys and the derivedpsychodynamic model are revised. A description is made of the basicand theoretical ideas of this model, as well as the methodological tech -niques and diagnostic procedures and the reason for making use ofthem. Recent developments derived from psychoanalytic contributionsconcerning classification in psychopathology are described. Moreover,

1 Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Facultad de Psicología,Universidad del País Vasco.

El diagnóstico psicodinámico: aspectos conceptuales

an analysis is made of the conceptual principles, research and assess -ment techniques and the integration with other conceptual frameworks.Finally, the inherent limitations of the psychodynamic theory are high -lighted.

PALABRAS CLAVE

Psicodiagnóstico, Técnicas proyectivas, Psicoanálisis, Adultos, Cla -sificación psicopatológica.

KEY WORDS

Psychodiagnosis, Projective techniques, Psychoanalysis, Adults,Psychopathological classification.

INTRODUCCIÓN

El psicoanálisis surgió comouna aproximación psicológica a lacomprensión y explicación delcomportamiento humano normaly patológico a través de la cons-tante interrogación que Freudhace sobre lo psíquico, dandolugar a un método de investiga-ción, una clínica y una teoría. A lolargo del siglo de historia que yaha cumplido, desde el psicoanáli-sis se han producido permanen-tes contribuciones que han veni-do enriqueciendo y transforman-do la escena clínica y en particu-lar la diagnóstica, tanto a nivelteórico, aportando modelos paracomprender el origen y la dinámi-ca de los trastornos, ubicándolosestructuralmente en una teoríadescriptiva del sujeto y posibili-tando el desarrollo de nosologíaspropias, como instrumentalmenteal ofrecer las bases para el desa-rrollo de una amplia variedad detécnicas de evaluación que hancontribuido a enriquecer la esce-na psicodiagnóstica. El modelopsicoanalítico es especialmenterico para la generación de hipóte-sis que interesan al clínico quequiere contar con una visión delsujeto en la que el comporta-miento funcional y disfuncionalestá integrado en una perspecti-va estructural e integradora delser humano total con el que inter-

La historia del psicoanálisis, yde los planteamientos diagnósti-cos a él asociados es muy exten-sa y se han ocupado de ella nume-rosos autores, tanto desde unaperspectiva general como por susacentos en nuestro entorno (Kline,1973; Ávila, 1979, 1992; Shapiro,1989; Muñoz, 1990; Forns, Kirch-ner y Torres, 1991; Gabbard,1994; Sánchez-Barranco, 1996).Un resumen de este recorrido his-tórico puede ser esbozado en lassiguientes etapas: a) formalizacióndel «núcleo duro» de la teoría psi-coanalítica en torno a los principa-les postulados freudianos, queincluyen una visión divalente delvalor del diagnóstico; b) expansióny difusión internacional, a la parque se inicia el surgimiento deteorías postfreudianas y disiden-cias; c) interés por el diagnósticobasado en la exploración psicoló-gica mediante técnicas de evalua-ción, en su mayor parte no basa-das propiamente en la teoría psi-coanalítica; d) crísis y nuevorechazo del diagnóstico por posi-ciones radicales dentro del psicoa-nálisis; e) finalmente renovaciónde los planteamientos y métodosde diagnóstico, con especial énfa-sis en el desarrollo de sistemasnosológicos propios y nuevas téc-nicas construidas desde las teo-rías psicoanalíticas actualmentevigentes. No siendo nuestra inten-ción hacer un minucioso recorrido

Carmen Maganto Mateo y Alejandro Ávila Espada

ciones y ejemplos característicosde estas etapas se incorpora enlos epígrafes que siguen.

Las posturas teóricas sustenta-das dentro del psicoanálisis hansido y son muy variadas, y preci-samente por ello se hace necesa-rio clarificar cuales son los ejesconceptuales que sustentan elmodelo, ubicando en ellos la pro-blemática de la evaluación ydiagnóstico. La adhesión acríticaal modelo trazado por Freud y lasperspectivas de plena integracióncon otros modelos teóricos( Wachtel, 1977; Elderyi, 1985;Ollendick, 1998) en función delcontexto de intervención y lasvariables socioculturales delmomento serían las dos posicio-nes más extremas entre un aba-nico de posibilidades. Factoresexternos como la convivencia eintegración con otras disciplinasque operan con puntos de vistadiferentes sobre lo humano, lasalud y la enfermedad, unido afactores internos como la propiadisciplina de trabajo, estudio,reflexión y autocrítica de la comu-nidad psicoanalítica, ha operadotransformaciones en la teoría yclínica psicoanalítica dando lugara que surjan formas nuevas deentender el trabajo clínico con laspersonas. Ambos aspectos sonimportantes porque la integraciónsin reflexión critica confundiría y

conservación a ultranza de lospostulados iniciales bajo una pre-tendida fidelidad, como diceSchutt (1991), transformaría endogma de fe postulados discuti-bles. Por ello podemos afirmarque en la actualidad la teoría psi-coanalítica ha permanecido fiel así misma en los principios bási-cos, pero ha incorporado aque-llos «saberes» que otras cienciascon las que convive aportan a supropio saber. El modelo psicodi-námico del diagnóstico que resul-ta de esta tradición, debe enten-derse desde esta perspectiva deenriquecimiento y transformaciónen base al diálogo interdisciplinar.

Abordaremos los siguientesa p a r t a d o s .

a ) Presupuestos conceptualesdel modelo psicodinámico.

b ) El diagnóstico desde elmodelo dinámico.

c ) Metodología y técnicas diag-n ó s t i c a s .

d ) Perspectivas del psicodiag-nóstico dinámico

P R E S U P U E S TO SCONCEPTUALES DELMODELO PSICODINÁMICO

Trazaremos aquí una síntesisde las principales bases concep-tuales, necesaria por la ambigüe-


minos. El p s i c o a n á l i s i s tiene uncorpus teórico con entidad propiay una técnica muy específica (eltratamiento psicoanalítico con-vencional), mientras que bajo laetiqueta de modelo psicodinámi-co se da la convergencia demodelos teóricos explicativos debase psicoanalítica, en los que elpsicoanálisis es el marco concep-tual básico, pero no la única teo-ría conceptual explicativa de suquehacer clínico, ni sus técnicasse ajustan a las propias del trata-miento psicoanalítico convencio-nal. La distinción que estamostrazando excluye entrar en lapolémica entre lo que es propia-mente psicoanalítico y lo que no,y acepta como idea de trabajo ladiferencia entre el psicoanálisiscomo método de autodescubri-miento y abordaje al inconscienteque se efectúa en una relaciónsingular y las amplias y muy

variadas intervenciones clínicas ycomunitarias que desarrollan losclínicos con formación psicoanalí-tica, y que rotularemos como psi-codinámicas. Pero no aceptamosun uso muy amplio del términopsicodinámico que incluya losabordajes humanistas, fenome-nológicos, existencialistas, roge-rianos o incluso sistémicos. Eltérmino p s i c o d i n á m i c o q u e d apara nosotros restringido a todolo basado y derivado principal-mente –aunque no exclusiva-mente– del psicoanálisis, y quequeda bien reflejado en la expre-sión «de orientación psicoanalíti-c a » .

Siguiendo y desarrollando laidea de Russ (1998), las principa-les diferencias entre modelo psi-coanalítico y modelo psicodinámi-co son las siguientes:


MODELO PSICOANALITICOMODELO PSICODINAMICO

(o de Orientación Psicoanalítica)

Concepto decambio

Duración usual deltrabajo clínico

Intensidad del

Se define a nivel estructural por laintegración de niveles de organi-zación estructural de la personali-dad, cualitativamente más evolu-c i o n a d o s .

Más de 5 años.

3 a 5 sesiones por semana.

Delimitado por el trabajo sucesivopara la obtención de logros funcio-nales y estructurales en torno auno o varios «focos» o ciertasá r e a s .

Indeterminada, tanto en periodosbreves ajustados al foco escogidoy con límites derivados del contex-to de intervención, o en períodosmás extensos (2 o más años).

1 a 2 sesiones por semana.

Aunque aparentemente lasdiferencias pueden tener impor-tancia, sin embargo los aspectoscomunes son indudablementemás relevantes como rasgos deidentidad compartidos. Los pre-supuestos conceptuales teóricosy técnicos comunes se han man-tenido a lo largo de sus más de100 años de historia, y a pesarde las controversias, críticas yreformulaciones que fuera y den-tro de la comunidad psicoanalíti-ca han existido. Estos presupues-tos conceptuales son los que sir-ven de base teórica y teórico-téc-nica al diagnóstico psicodinámi-co, y por ello, antes de pasar pro-piamente a explicar el conceptode diagnóstico, conviene querevisemos sus presupuestos con-ceptuales. Son los siguientes:

a) La unión de teoría y práctica.Este es un aspecto fundamentaldesde sus orígenes. El psicoanáli-sis es una teoría, un método y unatécnica, que en todos sus nivelesimplica una articulación teórico-práctica, de lo contrario se con-vierte en un discurso dogmáticoalejado de la práctica o en unapráctica ritualizada disociada de lateoría. Hasta en los escritos másteóricos y aparentemente especu-lativos de Freud hay siempre unareferencia explícita o implícita a lapráctica (Shutt, 1991). El modelopsicodinámico mantiene estamisma vinculación en el trabajoc l í n i c o .

b) El por qué del síntoma o lacausa del malestar. El psicoanáli-sis es un modelo clínico basado


MODELO PSICOANALITICOMODELO PSICODINAMICO

(o de Orientación Psicoanalítica)

F o r m a c i ó nrequerida al clínico

Actitud del clínicoen la relación

O b j e t i v o

Marco conceptual

Formación psicoanalítica, superiora 8 años.

Actitud analítica, «pasiva», neutra,no directiva, «atención flotante» ...

Conocer los orígenes de los pro-blemas/conflictos y explicar el fun-cionamiento personal inconscien-temente sobredeterminado.

Exclusivamente psicoanalítico.

Formación psicoterapéutica deorientación psicoanalítica: 4 años.

Según los casos, más activa,directiva y focalizada, pero con-servando los límites éticos del tra-bajo analítico.

Comprender y cambiar los sínto-mas incapacitantes y atender anecesidades estructurales delsujeto que son deficitarias.

Psicoanalítico, pero más flexible,integrando otras perspectivas teó-ricas tanto del psicoanálisis comor e l a c i o n a d a s .

no y el malestar psíquico, esd e c i r, fuertemente vinculado ensu historia a un quehacer quebusca las causas del «trastorno»como explicación científica de loshechos clínicos. Entre sus limita-ciones, aceptadas en la actuali-dad como inherentes al propiomodelo (Tizón, 1995) están el noser un modelo que se plantea laprevención. Es más, consideraque puede ser inútil su esfuerzo.Sin embargo plantea desde suconstructo teórico la p r o m o c i ó nde la salud, concepto éste quedifiere del anterior en aspectossignificativos y que no vamos aabordar en esta ocasión.

c) El concepto de infanciacomo tiempo en el que se integrala estructura del sujeto. En elconcepto de infancia se integrancuatro aspectos claves para elpsicoanálisis: estructura, sexuali-dad infantil, trauma y neurosis.Consideramos de interés dete-nernos en este aspecto por laimportancia que tiene en la teoríapsicoanalítica. En la infancia estáel origen estructural de los tras-tornos, el desarrollo de la sexuali-dad infantil y sus implicaciones,las experiencias con las figurassignificativas y la matriz de laposterior transferencia. La con-ceptualización de la infancia es lapiedra de toque para la acepta-ción o las resistencias al psicoa-

La infancia es concebida desdeun parámetro diferente al de otrosmodelos teóricos. Ésta se entien-de (Bleichmar, 1966) como eltiempo de estructuración del apa-rato psíquico, a través de la cons-trucción del vínculo intersubjetivomediante la relación con la madre-ambiente y el espacio potencialque ésta genera para el desarrollo( Winnicott, 1965). La infancia parael psicoanálisis no es un conceptocronológico, en el sentido de eta-pas de evolución en el desarrollo,aunque haya unos momentos deseriación temporal, sino de posi-ciones diferenciadoras que expre-san momentos estructurales, mo-dos de integrar el Sí mismo ysituarse ante el Otro. Para Freudlas posiciones tienen que ver conlos momentos de satisfacción vin-culados a zonas de desarrollo queestructuran el significado de larelación, si bien las fases de la libi-do es una de las cuestiones teóri-cas que en psicoanálisis requierenrevisión a la luz de los conocimien-tos actuales sobre el desarrollopsicológico.

El psicoanálisis no considera lainfancia desde una perspectivacronológica, pero esto no significaque para el psicoanálisis y elmodelo psicodinámico la tempo-ralidad y secuenciación del desa-rrollo no sea importante. A dife-rencia de los modelos esencial-


o sociológicos pone su eje encompletar una comprensión delsujeto que pivota sobre lo psíqui-co-estructural, aunque toma lasaportaciones que hacen esasotras perspectivas.

Las propuestas de Lacan(1966), al reactualizar el pensa-miento freudiano, sugieren espe-cialmente dos momentos biendiferenciados en el desarrollo dela subjetividad: el Estadío delE s p e j o , como momento fundanteen la diferenciación del yo y delotro, lo que constituye la relaciónimaginaria, y la Función del Padreactuada en el complejo de Edipo,y constituyente de la función sim-bólica. Siguiendo a Catalá (1991)sabemos que en los primerosmomentos de la vida el niño y sumadre constituyen una unidad depercepción en la que inicialmenteno hay diferencia. La repetidaexperiencia de «presencia-ausen-cia» permite adquirir la percep-ción de dos, la diferencia entreuno y otro, la progresiva identidadd i f e r e n c i a d o r a .

Este sujeto que nace por eldeseo del Otro es un sujeto inser-to en lo «real», aunque está en elsimbólico (lenguaje) de los pa-dres. Eso supone que es «signifi-cado», etiquetado, por otro con sulenguaje. De ese modo el otro leproporciona la dimensión «imagi-

llora porque tiene frío... Progresi-vamente entra en el «lenguaje»,en la cultura, en lo que se hadenominado el nivel «simbólico».

Ese primer momento de unidadindiferenciada se supone comouna relación en la que la madreproporciona al niño todo lo queéste le pide. En el momento enque el niño necesita algo y lamadre no acude, o se retrasa, esd e c i r, cuando por cualquier razónno hay respuesta inmediata apa-rece un intervalo entre la deman-da del niño y su satisfacción,aparece la ausencia, la fallamaterna (Winnicott, 1958, 1965),el otro no está, está separado. Elniño puede darse cuenta de queeso que le viene le viene del otro:alimentación, cuidados, protec-ción. «Así no es por la presenciaque sepamos de la ausencia,sino porque hubo ausencia enalgún momento, sabemos de lapresencia» (Catalá, 1991 p. 17).Y porque no hay un objeto quenos complete totalmente es por loque podemos desear, pero estambién por lo que aparece lafrustración. El deseo se dirigiráinterminablemente, tal comocomprobamos cada día en nues-tra existencia, de un objeto a otroy a otro, y a otro... con el deseode sentir la completud.

El estadío del espejo configura


lugar donde se reflejan las cosas,una imagen se privilegia sobre lasdemás: su propia imagen quedesde el espejo le mira. Estaescena de dos, la imagen delespejo que le mira y él, produceefectos de estructura. Su vivenciaprevia de ser fragmentado y par-cializado, se vuelve totalizadora,globalizante, unificante. Además,la madre que aparece para intro-ducirle en el lenguaje y decirle«ese del espejo eres tú», le propi-cia el reconocimiento entre el otroy él mismo. De este modo, para elpsicoanálisis, la configuración dela imagen humana se realiza porla intervención del otro. Ese otrocompleto del espejo permite laidentificación primera, elicita llegara ser ese otro que ahora no es.Es el inicio de la agresividadentendida como la rivalidad consi-go mismo. Para lograr ser ese sercompleto que la mirada le devuel-ve y la palabra le confirma, debedejar de ser ese ser fragmentadoque es, se tiene que perder ladimensión en que ahora se expe-rimenta. Constituirse en ese otro,a partir de otro, lleva siempre unapérdida, se paga un precio. Perohay además dos factores que sevinculan a la estructura de esteestadío: la envidia (Klein, 1975) ylos celos. La envidia encuentra subasamento en la mirada, en lavisión de algo que se desea y nose tiene. Ese ver al otro como ser

primer momento, pero la fascina-ción que produce deja «paraliza-do» al niño, lo inmoviliza. De la«función escópica proviene eldeseo de ser o tener lo que el otroes o tiene. Mirada y fascinaciónvan unidos a la envidia» (Catalá,1991). La salida de la identifica-ción imaginaria ocurre cuando lamirada del niño se vuelva a otrol u g a r, a otra cosa, cuando sudeseo se dirija a de-sear algomás allá de su imagen. Es elpaso a la «terceridad», si sepuede llamar así. La madre miraa otra cosa porque desea algomás que su propio hijo, y el niñomira a otro lugar porque quieresaber cuál es el deseo de lamadre, quién es ese otro que lamadre desea. Así, los celos, rom-pen la relación especular, dual, ypermiten salir de la identificaciónprimaria. Es este uno de los facto-res que preludian el estadío delcomplejo de Edipo (Catalá, 1991).

El Edipo puede definirse comoun universal que hace estructura.Hay que pensarlo como lo prohi-bido frente a un objeto. Hace es-tructura porque coloca lo prohibi-do en la constitución del sujetohumano. En este sentido es uni-versal. Aunque no en todas lasculturas sea la madre lo prohibi-do, siempre hay algo que lo estápara la constitución de sujetofrente a esa prohibición. No va-


del complejo de Edipo y sus vicisi-tudes y salidas, pero sí apuntarlos rasgos que intervienen en lapropia constitución de estructura.La función materna y paterna (noel padre y madre reales) intervie-nen en su devenir, el hijo comofunción de ambos es el tercer ele-mento, y la función del falo-poder(no el pene, ni el clítoris, ni ningúnórgano) es el cuarto elementoque cuandrangula la estructura, yque funciona como un eje organi-zador alrededor del cual se orde-nan todos los intercambios. Es elelemento que organiza, estructu-ra, marca diferencias por presen-cia y ausencia. La ausencia seña-la la falta, la castración, la limita-ción humana. La posición anteésta estructura al sujeto. Esta fun-ción paternai, es esencial para laestructuración del mundo simbóli-co, y el que permite la salida de lafascinación del espejo y de la cre-encia en la omnipotencia mater-na, que Winnicott (1958, 1965)propuso desde el lado maternocomo la importancia de ciertasfallas en el sostenimiento maternopara hacer viable el desarrollo.

Decimos posiciones estructu-rantes porque las diferencias deestructura provienen de aquí. Si lafunción paterna no «funciona», lap s i c o s i s i i es la estructura. Si

actúa, la n e u r o s i s deviene comoestructura básica. Si la p e r v e r s i ó nes la estructura, significa que, enesa estructura que se rige en el«como si», algo organiza la fun-ción paterna, pero no es propia-mente tal. Algunos prefieren lla-marla estructura l í m i t e , a caballoentre neurosis y psicosis, temaéste controvertido en la literaturae investigación clínica actual. Porlo que a la infancia respecta, laf o b i a sería ese paso anterior a laconstitución de una estructuraneurótica, pudiendo identificarsecomo el paso previo a las posicio-nes estructurantes del procesonombrado como «complejo deE d i p o » .

Para concluir, siguiendo aB l e i c h m a r, y desde la perspectivaactual del psicoanálisis, la infanciapuede definirse en los siguientestérminos: «la infancia es el tiempode la instauración de la sexuali-dad humana, y de la constituciónde los grandes movimientos queorganizan sus destinos en el inte-rior de un aparato psíquico desti-nado al “après coup”, abierto anuevas resignificaciones y en víasde transformación hacia nuevosniveles de complejización posi-


i

i i Psicosis, neurosis, perversión, límite,fobia, son términos que indican en el textoniveles de organización estructural de la per-sonalidad o estados estructurales, y no son

ble» (Bleichmar, 1996. p. 132).

d) La sexualidad infantil. El ori-gen de la vida y la diferencia delos sexos son cuestiones primor-diales (Grinberg, 1997). Las teo-rías sexuales que elabora elniño/a tienen los errores propiosde una observación incompleta yde la incomprensión de lo obser-vado, así como de la proyecciónde sus iniciales experiencias enla interpretación de los datos.

La sexualidad está en la basedel desarrollo evolutivo en el psi-coanálisis, entendida ésta nocomo genitalidad, sino ampliada alinterés por todas las zonas eróge-nas que articulan el binomiodeseo-placer propuesto en unsentido amplio, y que evolucionaen sus formas de definición ysatisfacción a través de la confor-mación de la relación de objeto. Elchoque de estas ideas con la cul-tura de su tiempo produjo unrechazo ideológico de sus teorías.También en la actualidad existenserias resistencias a admitir lasexualidad en el origen del desa-rrollo del sujeto humano, a enten-der ésta como un aspecto estruc-turante de la psicología del sujeto,y a concebir la neurosis comoconstituida por un trauma de ori-gen sexual infantil, donde el niñopasó de ser concebido como un«angelito» a ser pensado como un

La idea del «polimorfismo per-verso infantil» se toma de formaingenua, para poder digerir su sig-nificado, pero no hay duda de queexiste desde la infancia la posibili-dad de estructuraciones perversasque se manifiestan de forma másevidente en la vida adulta. Comoya expuso Freud al tratar el temade las «Pulsiones y el destino dela pulsión» (Freud, 1915), existencuatro vías preferentes para darsalida a las mismas: vuelta contrala propia persona, transformaciónen lo contrario, represión y subli-mación. Sin embargo, que existauna «disposición originaria y uni-versal de la pulsión sexual a laperversión, no puede homologar-se con el ejercicio de la perversiónpor parte del “infantil sujeto”, elcual puede devenir un perverso,siempre y cuando las condicionesde su crianza, que lo someten aladulto, lo lleve en esa dirección»( B l e i c h m a r, 1996, p. 115). En reali-dad lo que define la perversión esla posición del sujeto frente a lamisma, es la resultante de unaposición en la que lo que deberíaestar reprimido no lo está. Y paraexplicar esto el criterio cronológicoes claramente insuficiente, porqueuno no puede preguntarse cuántotiempo es necesario para que unsujeto adquiera la función de sentirasco, repugnancia, rechazo a suspropias heces en lugar de placeren la manipulación de las mismas,


de compasión o pena al infringirdaño a un compañero.

En la infancia la pulsión tieneentre otros destinos la represión,y ésta se convierte en motor delprogreso psíquico, aunque a suvez la misma conlleve la instala-ción en el inconsciente de dichapulsión y de los contenidos es-pecíficos de la misma. Sólo el«après coup» hará posible el ca-rácter prohibido de las experien-cias pulsionales infantiles. Porello, el inconsciente es insepara-ble de lo pulsional y de lo sexual,que, como anteriormente se indi-có, afectan a la estructura delsujeto. En este ejercicio de repre-sión el modo y el cuántum, entreotros factores, afectan a la amne-sia infantil. Por ello, «la prácticaanalítica tratará, por una parte, dehacer consciente lo inconsciente,y por otra, de rellenar las lagunasmnésicas. Y esto tiene su razónde ser por la importancia de con-siderar el inconsciente como pro-ducto de inscripciones desde lohistórico vivencial, de origen trau-mático y exógeno» (Bleichmar,1996 pag. 119).

e) El concepto de trauma y suvinculación con la neurosis. Freudsostuvo (1926), expresado en tér-minos muy concisos, que algúnacontecimiento de carácter sexualen la vida del niño produjo un trau-

causa, de la neurosis. El particulartrauma y/o la particular manera deprocesarlo (pensarlo, reprimirlo,olvidarlo, transformarlo en lo con-trario, fantasearlo, negarlo, ideali-zarlo, etc.) ocasiona la especifici-dad del sujeto y la necesidad desu análisis (trabajo clínico) perso-nal para elaborarlo. Este traumase configura como una escena, yesta escena, aunque se cuente enuna simple frase, es susceptiblede ser dramatizada y representa-da. La forma visual de la mismaocupa un espacio en el recuerdo.En esa escena se articula tanto eldeseo inconsciente como lasdefensas o la represión.

El modo de abordar clínica-mente el trauma infantil ha sidoobjeto de modificaciones e inno-vaciones en función de múltiplesvariables. La asociación libre esla vía por excelencia, pero lastécnicas proyectivas vienen tam-bién, como veremos al hablar deldiagnóstico, a cumplir esta fun-ción. Recientemente, por ejem-plo, Miller (1996) ha aplicado alámbito infantil las ideas de Kohutque revolucionaron la psicotera-pia psicoanalítica en su momen-to. Demuestra, ejemplificándolocon casos clínicos, cómo cadaniño tiene en sí mismo una pode-rosa fuerza creativa y curativaque empuja y tiende a la integra-ción y maduración del yo, espe-


mación, en la infancia y adoles-cencia. Una revisión sobre losefectos de la re-memorización deltrauma, las vías de acceso almismo, las diferencias entre ilu-siones constructivas y verdade-ros recuerdos, así como algunasorientaciones para futuros psico-terapeutas, ha sido planteadorecientemente por Mollon (1998).

El concepto de neurosis tiene,por consiguiente un sustrato his-tórico, «implica el reconocimien-tode que algo del pasado insiste ensu carácter repetitivo y buscamodos de ligazón y organiza-ción transicionales a partir dela constitución de un síntoma».Aquello del pasado que insiste nodeja lugar a dudas en la teoríafreudiana: se trata de algo «fijado,del orden del inconsciente, e ins-crito en forma permanente a partirde la sexualidad infantil reprimi-da» (Bleichmar, 1996, pág. 11 3 ) .Siguiendo a la misma autora, lossíntomas que los padres definencomo conflicto «con» el colegio,conflicto «con» los compañeros,«con» el aprendizaje, deberíannombrarse como conflictos«entre» representaciones amoro-sas y representaciones hostiles,«entre» representaciones compe-titivas y agresivas y representa-ciones inhibidas, «entre» deseosepistemofílicos y la inhibición portemor que imposibilita su ejercicio

f) El concepto de síntoma y elfuncionamiento inconsciente.Aceptar la sexualidad infantil esaceptar también un modo dehacer síntomas. El concepto desíntoma está vinculado a unasituación traumática infantil de ori-gen sexual, y es entendido comoexpresión de lo reprimido. Por ellose contempla la «comprensión»del mismo desde la asunción delinconsciente. El síntoma expresaun deseo inconsciente queencuentra su vía de salida a tra-vés de la disfunción en el cuerpo,el pensamiento, el aprendizaje,las relaciones sociales, los hob-bies, los ideales, el placer en lascosas, el deseo de crecer y deindependizarse, etc. Al modelopsicodinámico le interesa y traba-ja el doble registro de lo manifies-to y de lo latente (Szpilka, 1996),la queja manifiesta y el deseoinconsciente que la mantiene. Loque se dice y lo que se oculta,porque lo que se disfraza, tapa,niega o transforma en lo contrario,al final produce el ma-lestar queimpele a pedir ayuda, a realizaruna demanda, a solicitar un trata-miento.

La comprensión del síntoma noes sólo la descripción del mismoen categorías taxonómicas, sinoque incluye las dimensiones designificado y estructura. Esto ten-drá sus consecuencias a la hora


diagnóstica, como veremos másadelante. El síntoma es un len-guaje simbólico con el que seexpresa que hay un malestar.

Además cada cultura generasu propios «malestares». Ya loapuntó Freud en el «Malestar enla Cultura» (1930). Por ello lossíntomas cambian, aparecen conexpresiones distintas e inclusodesaparecen unos y aparecenotros. Los índices de prevalenciae incidencia cambian en funciónde las épocas y en función de lasculturas en una misma época.

Sabiendo que, como dice Sales(1995), no hay cultura sin males-t a r, pero no todo malestar es unaenfermedad, el diagnóstico está alservicio de conocer los malestaresde la cultura que nos toca vivir ylas respuestas que en la sociedadse propugnan. Debido a que ennuestro momento «cultural» actualel médico de atención primariarecibe las «quejas» de dichom a l e s t a r, la medicalización de lasalud mental se ha incrementado,y desde el biologicismo se da res-puesta a dicho malestar. La farma-cología es la respuesta al sínto-ma. Y por eso es crucial no redu-cir el diagnóstico a lo médico sinoconsiderar los dos planos: biológi-co y psicológico, ambos expresa-dos socialmente.

con los síntomas del malestaractual, abuso y maltrato físico ysexual, los trastornos de alimen-tación, los desórdenes de la per-sonalidad antisocial, los proble-mas de violencia juvenil o racis-mo, las adiciones en cualquierade sus manifestaciones, el cán-c e r, el SIDA... han sido objeto detrabajos empíricos desde estaperspectiva teórica y el modo deabordaje clínico ha demostrandoser de utilidad tanto a nivel diag-nóstico como terapéutico.

Por último, el concepto de sín-toma lleva implícito el de causali-dad. Buscar y conocer el origendel trastorno y promover su erra-dicación o modificación esenciales la motivación primigenia delcorpus teórico y el cimiento queestablece la relación terapéutica.Conocer las causas de loshechos clínicos es al diagnósticocomo promover el cambio es a lapsicoterapia. Así pues, tratándosede plantear qué diagnóstico ypara qué en el modelo dinámico,el primer rasgo de identidad es elde la causalidad de los hechos, elorigen del trastorno, el rastreo delpor qué de los síntomas. Dejarhablar a los síntomas y no enmu-decerlos prematuramente posibili-ta llegar a los núcleos conflictivosdel sujeto y a las fallas por déficiten la integración de la identidad.


ra una herramienta de trabajocomún al psicoanálisis y al mode-lo psicodinámico. Se entiende portal la repetición, por actualización,de los deseos o conflictos incons-cientes y fallas en los vinculosfundantes con las figuras signifi-cativas en el proceso de construc-ción e integración del Sí mismo.Hay un consenso en considerar latransferencia como la actualiza-ción en el aquí y ahora (con elprofesional) de los vínculos inter-subjetivos más significativos, através los cuales la psicopatologíase organiza y expresa. Estudiosempíricos han mostrado la impor-tancia del trabajo clínico realizadoa partir del análisis de la transfe-rencia y contratransferencia parala continuación del proceso deintegración del Self, reduciéndoseel funcionamiento del falso Self yla producción de síntomas en losplanos cognitivo, emocional einterpersonal. Esto es posible altrabajar procesos inconscientes através de las actuaciones transfe-renciales que ya muestran losniños en tratamiento (Cohen,1997). En la relación con el sujetola transferencia mediatiza y orien-ta el trabajo clínico. La interpreta-ción que de ésta realiza el profe-sional moviliza la represión y posi-bilita la toma de conciencia delverdadero conflicto. Y el plano dela contratransferencia (Aburto ycols, 1999) nos permite conside-

rencia de la subjetividad del clíni-co en su relación con el sujeto alque diagnóstica y con el que inter-v i e n e .

EL DIAGNÓSTICO DESDE ELMODELO DINÁMICO

Entre las características pro-pias del diagnóstico en el modelopsicodinámico están las siguien-t e s :

a) El diagnóstico como conclu -s i ó n . Gómez-Franco (1996) plan-tea que el diagnóstico es unaconclusión, que implica un proce-dimiento para llegar a ella. En elinicio existe una demanda y lademanda es una queja. La dife-rencia entre el modelo psicodiná-mico y los demás modelos es quepara los segundos se escucha lademanda como síntoma. Elsumatorio de síntomas y la com-binación de los mismos decidenla conclusión diagnóstica nosoló-gica, de acuerdo al manual deuso en vigor. Se pregunta por lossíntomas para etiquetarlos e inter-venir sobre ellos directamente.Para el modelo dinámico el sínto-ma no es concluyente, aunque síimportante. Refleja tanto el males-tar de la cultura actual como elmalestar particular de un sujeto.Por ello, hay que permitir que elpaciente hable del síntoma, que


expresa. Solo cuando el síntomaes parte central de la estructurapasa a ser foco de atención en símismo, como sucede en los cua-dros psicopatológicos graves quese manifiestan en las organizacio-nes límite y psicótica de la perso-n a l i d a d .

b) Diagnóstico de estructura. E ldiagnóstico en la comunidad psi-coanalítica y psicodinámica hatenido siempre una considerableimportancia. Se realiza en dosmomentos esenciales: el momen-to inicial para orientar el trabajoclínico, donde se concluye con undiagnóstico de estructura, y unmomento procesual, d i a g n ó s t i c ocomo proceso, en el que la tareadiagnóstica es de permanenteconfirmación y reelaboraciónmientras se trabaja terapéutica-mente con el paciente. Este diag-nóstico de proceso permite preci-sar y concluir sobre la particulari-dad del sujeto en dicha estructu-ra. Ambos aspectos del diagnósti-co tienen efectos subjetivos en elprofesional. Por ejemplo, la eti-queta «psicosis» produce alerta,inhibe o invita al trabajo clínico,pero especialmente el diagnósticoespecífico tiene efectos en dichoprofesional porque no sólo seconcluye sobre la estructura de lapersona, como dirá Soler (1996,p. 24) «sino sobre la es-tructuradel material clínico que el pacien-

merece la pena realizar un diag-nóstico porque es una permanen-te fuente de orientación sobre elconsecutivo trabajo clínico.

c) Diagnóstico idiográfico. L o spsicólogos orientados a la con-ducta suelen limitar su evaluacióna las conductas que soportan lascontingencias estudiadas. Lospsicólogos de orientación familiarentienden los problemas comosíntomas de un sistema familiardesestructurado. Los psicometris-tas piensan en términos de medi-ción de rasgos en tests conve-nientemente estandarizados,mientras que el modelo que nosocupa trabaja con la idea de unaestructura de personalidad quesostiene los síntomas, por lo queprivilegia las entrevistas libres osemi-estructuradas y las técnicasproyectivas por su carácter idio-gráfico, así como otras de méto-do y propósito similar. El diagnós-tico puede entenderse en tressentidos. En un sentido estricto,Diagnóstico Formal, vendría aresponder a las categorías vigen-tes de una clasificación nosológi-ca actual, como puede ser laICD-10 o bien la DSM-IV. En unsentido amplio, F o r m u l a c i ó nD i a g n ó s t i c a haría relación a lasconclusiones sobre la naturalezao las causas de un problema. Enun tercer sentido, Proceso Diag -n ó s t i c o , se entendería como los


las fuentes de los mismos, lamanera en que los profesionaleslos combinan e integran y lasinferencias que se concluyen deellos. (Achenbach, 1998). En elcaso que nos ocupa, el interésprioritario estriba en el P r o c e s oD i a g n ó s t i c o , dándole especialrelieve a la Formulación Diagnós-tica, es decir a las causas delproblema, y utilizando, como másadelante veremos, una taxono-mía basada en la posición estruc-tural del sujeto.

El foco de atención prioritaria esel propio sujeto, su singularidad eidiosincrasia. Los diagnósticos,como el trabajo terapéutico,devienen en lo que se ha denomi-nado el «uno a uno» (Es-crivá,1997; Di Caccia, 1997). Por elloel interés es esencialmente idio-gráfico, para desde allí, interesar-se por lo nomotético. Las leyesque explican el funcionamientode la psicopatología y del trata-miento provienen del estudio delos casos clínicos, pero éstosconcluyen en programas inequí-vocos y homogéneos para traba-jar con el nuevo paciente consimilar trastorno. Ni el diagnósticoni la psicoterapia son paquetesde programas automáticamenteaplicables a otro sujeto, comoocurre en otros modelos teóricos,no son, podríamos decir utilizan-do un símil actual, «Programas

sujeto ordena y articula la rela-ción terapéutica. La conclusióndiagnóstica a la que nos refería-mos previamente define qué tipode estructura tiene un sujeto, y laespecificidad sintomatológicahace relación al diagnóstico psi-copatológico idiográfico.

d) La vinculación diagnóstico -t r a t a m i e n t o . Esta es la respuestadel modelo psicoanalítico al paraqué del diagnóstico, esta es surazón de ser. El diagnóstico orien-ta el trabajo clínico. Incluso lasmismas técnicas instrumentalespueden ser utilizadas en ambosmomentos del proceso, porqueen definitiva el proceso es único.Hay una continua interrelaciónentre diagnóstico e intervención.Las entrevista iniciales y las técni-cas instrumentales se planteancomo un momento de interven-ción terapéutico en sí mismo.

En la revisión que Ávila-Espa-da y cols. realizan (1994) sobrelas perspectivas de la evaluaciónpsicológica en España se indica-ba ya este vínculo inseparableentre diagnóstico y tratamiento.

Casualmente éste ha sido unpunto objetado al psicoanálisis,bien la ausencia de diagnóstico ola falta de relación del tratamientocon el mismo, criticándolo porrealizar un diagnóstico desligado


el que así opina no conoce el psi-coanálisis si no a través de unalectura parcial de los textos o queno tiene experiencia del mismo.Como dice Baldiz (1996) esnecesario si quiera el estableci-miento de una hipótesis, comocondición necesaria para el iniciode un tratamiento, que guíe eltrabajo posterior en el que dichahipótesis debe ser confirmada.

En el modelo psicodinámico lafocalización de los problemas, lamayor directividad en el procesode evaluación y la brevedad de laintervención, como ya indicamos,hace que haya un tiempo para ladefinición diagnóstica y un tiempopara la intervención, pero inclusi-ve en estos casos la evaluaciónno está ausente del proceso tera-péutico y el proceso diagnósticohace señalamientos de caráctert e r a p é u t i c o .

Esto nos lleva a hacer explícitala idea de que el tiempo del diag-nóstico no se «acaba» en unavaloración sintomática ni en unaetiquetación de estructura, sinoque a lo largo del trabajo clínicosigue la confirmación de cómo unsujeto ha articulado ambosaspectos. En su devenir históricoy en su situación actual. Por ellose habla con más frecuencia detrabajo clínico que de trabajodiagnóstico porque el primero

valoración diagnóstica y de inter-vención terapéutica.

e) El diagnóstico sobre la «ana -l i z a b i l i d a d » . Éste es un conceptoutilizado para pronosticar hastaqué punto un paciente se benefi-ciará de un trabajo clínico deorientación psicodinámica. Unaconcepción clásica de «analizabili-dad» concebida como cumpli-miento o no de criterios definidospara aprovecharse con éxito deltratamiento, viene siendo sustitui-da por la idea de «Accesibilidad altratamiento», que implica tanto loscriterios como las vías para pro-mover que sujetos que inicialmen-te no son accesibles a la interven-ción, puedan llegar a serlo.

La evaluación de la analizabili-dad/accesibilidad tiene más deuna dimensión. Para Zimmerman(1982) es entendida desde dospuntos de vista complementarios:el punto de vista dinámico, basadoen los datos obtenidos en lasentrevistas preliminares, y el puntode vista genético, basado en losdatos obtenidos de la primerainfancia del sujeto a través delestudio de la calidad estructural dela relación que establece con elprofesional. El objeto de este últi-mo es determinar hasta qué puntoserá viable promover los cambiospsíquicos en el paciente.


dad están implícitos varios crite-rios clínicos que hacen referenciaal sujeto. El trabajo diagnóstico (yterapéutico) exige del sujeto quereúna todos ellos al menos enalguna medida para ser conside-rado «analizable», es decir, suje-to para un encuadre psicodinámi-co. Éstos son:

• Experiencia de malestar psí-quico, de sufrimiento, que setraduce en una demanda per -s o n a l .

• Preguntarse por las causasde lo que le ocurre, incluidaalguna «teoría» o «represen-tación» sobre su malestar.

• Que el sujeto se sienta impli-cado o concernido por el pro-blema. Significa la aceptaciónde que él o ella tiene algo quev e r, alguna participación o res-ponsabilidad en lo que le ocu-rre, aunque no esté claramen-te representada.

• Deseo de cambio y esperan-za de recibir ayuda, que haceviable el establecimiento deun vínculo de confianza bási-ca suficiente con el clínico.

f) Características del evaluador.Sugarman (1978) ya apuntó algu-nas de las características esen-ciales del evaluador que tiene encuenta la condición de persona

del evaluado. A esas carácterísti-cas hay que añadir como foco deinterés de la indagación psicodi-námica haber construido a travésde su formación una sensibilidadespecial para detectar los efectosde estructura en el vínculo queofrece el sujeto con el que inter-viene, manteniendo las exigen-cias éticas que caracterizan alencuadre psicodinámico: respetoa la persona y compromiso con elcambio que el sujeto busca.

M E TODOLOGÍA Y TÉCNICASD I A G N Ó S T I C A S

Cuando hablamos de metodolo-gía en psicoanálisis nos estamosrefiriendo a un método específico,el método de conocimiento delinconsciente, para lo cual la técni-ca por excelencia es la asociaciónlibre. En el modelo dinámico estaperspectiva se mantiene, pero setrabaja con otras técnicas que vanmás allá de lo verbal y que preten-den objetivos más focales. To d atécnica que, aunque susceptiblede tratamiento psicométrico total oparcial, permite recoger respues-tas subjetivas narrativas, expresi-vas o gráficas, puede ser utilizadadesde el punto de vista psicodiná-mico. Los ejemplos clásicos conlas entrevistas libres y semi-estructuradas, las muy variadas ydiversas técnicas proyectivas, la


sonales, y toda técnica de recogi-da de datos que utilice lenguajenatural del sujeto. Además los clí-nicos de orientación psicodinámi-ca se sirven también de técnicasprovenientes de otros modelos(p.e. cuestionarios psicométricos)para contrastar sus hipótesis detrabajo.

Técnicas Proyectivas

Las técnicas proyectivas, aun-que se usen en el marco de losavances metodológicos incorpo-rados en las últimas décadas,implican para el clínico de orien-tación psicodinámica su aprove-chamiento como «reactivos» deentrevistas instrumentalizadasaptas para propiciar la asocia-ción libre, el lenguaje simbólico yel conocimiento del mundo inter-no del sujeto. Son reactivos lomás ambiguos e indeterminadosposible, que elicitan que el suje-to hable, dibuje, construya orecree sus experiencias emocio-nales, sus conflictos, el mundode sus relaciones, temores,ansiedades, expectativas ydeseos de cambio. Son, portanto, un método de estudio dela personalidad a través de unmaterial escasamente estructu-rado.

Se basan en un concepto de

ción psicoanalítica, mecanismoque significa representar en elexterior contenidos del mundointerno del sujeto, y cuyo objetivo,como en los demás mecanismosde defensa, es aliviar la culpa, eldolor o la ansiedad. Su objetivo esexplorar las áreas específicas deconflicto, la organización afectiva,las defensas, los fenómenos detransferencia, la motivación ypotencialidad para el trabajo clíni-co y el cambio.

Las respuestas posibles reflejanla amplia gama de variacionesque se pueden dar y que vandesde la expresión de un desarro-llo e integración normal de la per-sonalidad hasta la expresión degraves desorganizaciones patoló-gicas. La discriminación entre nor-malidad/patología y la valoraciónconclusiva de las respuestas pro-viene de varios factores: de la téc-nica que se utiliza, de las propiasvariables del sujeto, y de factoresprovenientes del profesional.

Estas técnicas no pretendenevaluaciones cuantitativas de unaspecto concreto, como puedeser la inteligencia o la depresión,sino p.e. valoraciones cualitativasdel modo de pensar, razonar, utili-zar o bloquear el potencial cogniti-vo, así como del porqué y elmodo que tiene un sujeto de sen-tir el dolor y la soledad frente a la


de qué está ese sufrimiento, quebeneficios obtiene del mismo yqué recursos tiene para salir deél. Por tanto debe seguir intentán-dose mejorar sus propiedadespsicométricas (validez y fiabilidad)para dotarlas del mayor rigor posi-ble, aunque su uso «cualitativo»será siempre la fuente de conteni-dos más útil. La progresiva psico-metrización de estas técnicas enlas dos últimas décadas ha apor-tado muchas ventajas a la horade reducir sesgos de evaluación einterpretación, pero ha implicadoperder parte de la «libertad deexpresión» en y para las que fue-ron creadas. El equilibrio entreambos aspectos requiere otrasaproximaciones metodológicasque les doten del rigor del que enalgunos casos carecen. No olvi-demos que el diagnóstico se basaen ellas para explorar y compren-der conflictos internos, para esta-blecer hipótesis, para trabajar conel sujeto sobre dichos conflictos,pero sería osado establecer unaformulación diagnóstica sin otrosrecursos de obtención de informa-ción, como pueden ser las entre-vistas, la historia familiar, observa-ción de interacciones y otras téc-nicas complementarias prove-nientes de otros modelos teóri-cos, que tienen como finalidadespecificar cuantitativamenteaspectos de la personalidad,desarrollo y comportamiento. No

yectivas aquello para lo que nofueron creadas y permitámoslesexpresar aquello para lo que fue-ron diseñadas.

El desarrollo y utilización de lastécnicas proyectivas ha tenidovaivenes históricos. Ha habidouna proliferación de técnicas dediversa índole especialmenteentre los años 40 y 60 con unatasa alta de utilización de las mis-mas. A partir de los 80 de nuevose ha producido un evidenteincremento en su uso, como hasido puesto de relieve por múlti-ples autores (Hertz, 1986; Ávila-Espada, 1997), llevándose a caboabundantes estudios empíricosen su uso clínico con pacientes.En cuanto a la clasificación deestas técnicas, su valoración ymodo de interpretación, sus obje-tivos de evaluación y las propie-dades psicométricas de las mis-mas, han sido objeto de variasrevisiones (Ávila-Espada y colbs.,1994, 1997; Ávila-Espada yRodríguez, 1992; Ávila-Espada yPoch, 1994; Maganto,1995a,1995b). La técnica de Rorschach,el Test de Apercepción Temática ysus derivados y el test del Dibujode la Figura Humana siguen sien-do los ejes instrumentales enTécnicas Proyectivas.

Entrevista, autobiografía y


La entrevista es común a todoslos modelos teóricos, pero elmayor grado de libertad que seotorga al sujeto para hablar, espropio del modelo dinámico. Éstaes entendida como relación, len-guaje de un lado y escucha delotro. En la interacción de ambasse construye el trabajo clínico.Desde un modo específico deescucha (atención flotante), seposibilita el análisis del lenguaje,la equivocación, el fallo, la repeti-ción, así como el análisis del con-tenido. Crear el espacio para ellenguaje libre, sin trabas, posibilitala manera propia y personal decontar el malestar, el síntoma, laqueja y el conflicto. Se considerala estrategia eje del diagnósticode adultos (Ávila-Espada y Rodrí-guez, 1997). Recordemos que elfundador del psicoanálisis secaracterizó por reconocer que losenfermos tenían que tener un pro-tagonismo importante en el diálo-go con el profesional (Samanes,1996). Bleger (1977) definió lasbases de la entrevista psicológicade orientación dinámica mediantesu condición de escena diádicaen la que se reproducen en laescena grupal con el clínico losvínculos significativos del sujeto.

Entre las formalizaciones técni-cas de la entrevista de orientaciónpsicodinámica destaca la E n t r e -

Se trata de una estrategia para laconducción de entrevistas orienta-das a la determinación estructuralde los estados psicopatológicos,de especial interés para la realiza-ción de las valoraciones previas ala indicación e iniciación de la psi-coterapia psicoanalítica. Este dis-positivo técnico se ha mostradoespecialmente útil a la hora devalorar la accesibilidad al trata-miento de los casos con trastor-nos de la personalidad límites ynarcisistas graves, si bien es utili-zable en una gama de supuestosmucho más amplia. Podemos afir-mar que el estilo de entrevistarsemi-directivo es el eje en torno alque se organiza y articula la estra-tegia indagatoria en el modelo psi-codinámico y en su investigacióny clarificación técnica se han pro-ducido importantes avances enlas últimas décadas (Chiland,1983; Aguilar, Oliva y Marzani,1 9 9 8 ) .

Complementariamente a laentrevista, es frecuente la utiliza-ción de escritos autobiográfícos yotros documentos personales delsujeto (Ávila-Espada, 1985) comoestrategia que facilita la implica-ción del sujeto en su propia explo-ración y permite a la vez disponerde un material semi-proyectivo útilpara la intervención, particular-mente cuando está dirigida focalo estratégicamente.


Aportaciones psicodinámicasa la clasificaciónp s i c o p a t o l ó g i c a

En la actualidad dos clasifica-ciones nosológicas son utilizadasa nivel internacional: las ICD y lasDSM. Estas clasificaciones res-ponden a criterios estadísticos desumatorio y combinación de sínto-mas, en un tiempo e intensidaddeterminadas. Son guías diagnós-ticas que se reformulan en funciónde confirmaciones o refutacionesde investigaciones de intenciónexperimental y de estudios contro-lados. Es perfectamente válida yútil su utilización para los fines alos que se dirigen. Los clínicosactuales, independientemente delmodelo teórico al que se adscri-ban, pueden servirse de ellas, yde hecho lo hacen, en su trabajocotidiano. Sin embargo, el modelopsicodinámico considera que,además, se debe apuntar másallá: a la «comprensión» dinámicadel síntoma del paciente para noplantear un trabajo terapéutico «alos síntomas del DSM», sino a unpaciente concreto, idiosincrático,singular y único en su malestar.

La crítica que desde el modelopsicoanalítico se hace a estasguías es la de ser utilizadas comofines absolutos y no como mediospara ser completadas con otras

para muchos en una especie deesperanto de la salud mental, unalengua única que homogeneiza yque no da lugar a ningún sabermás allá de la estadística (Gómez-Franco, 1996).

El problema de estas guías noes que sean exclusivamente cate-gorías descriptivas, sino el con-cepto de salud mental que trasellas se asoma. En el mo-mentoactual, la preocupación por lasalud mental de la comunidad, y ala vez el gasto público que éstaconlleva, obliga a planes de refor-ma con un criterio prioritario:reducir gastos. La salud mentalha pasado a formar parte de unaconcepción más global, biopsico-social según fue auspiciado por laOMS, pero del que sólo la prime-ra parte se cumple. Hasta elpunto de que la mediación o filtrode la Atención Primaria está oca-sionando, como ocurre en Catalu-ña, una saturación de la AtenciónPrimaria por consultas de SaludMental (Sales, 1995). Así la psi-quiatría mayor, las psicosis, sigueteniendo sus circuitos específicosasistenciales, pero la «psiquiatríamenor» se ha convertido en saludpública. Es evidente que estoprioriza lo «bio» en detrimento delo «psicosocial». La medicaliza-ción que conlleva ha sido denun-ciada en nuestro país por Ti z ó n(1992) como una forma progresi-


ya que como consecuenciaaumenta la dependencia de losservicios del aparato sanitario alreducir las capacidades elaborati-vas del paciente y no dotarle derecursos personales para sumejoría o cura. No son sino for-mas de dependencia y consumoque en otro orden de cosas tam-bién denuncia Sales (1995). «Elpeligro de la inadecuada utiliza-ción no se circunscribe sólo alámbito de la salud mental, sinoque son utilizadas dichas clasifi-caciones por expertos de compa-ñías de seguros, bancos, tribuna-les, etc.» (Gómez-Franco, 1996,pág. 18).

¿Cuál es entonces la posicióndel psicoanálisis respecto a lasclasificaciones? Colette Soler(1996) realiza una excelente refle-xión releyendo los textos clásicosde Freud y Lacan en relación aeste tema. A su juicio, no son enabsoluto reacios a utilizar nosolo-gías descriptivas. Es más, apenasLacan hizo comentarios a la apari-ción de las DSM de su tiempo.Según él, no hay un salto cualitati-vo entre la nosología psiquiátricaclásica y la nosología actual.Ambas comparten la especifica-ción de síntomas a nivel descripti-vo. Lacan, como Freud, aceptanuna clínica descriptiva, aunque suinterés es construir la estructurade los tipos clínicos descriptivos

Ir más allá de la nosología sin-tomática es apuntar a la estructu-ra. El psicoanálisis y el modelopsicodinámico se preguntan porla estructura de funcionamientodel sujeto. Las estructuras, ya seha indicado, provienen de lainfancia, del modo de posiciona-miento ante la castración, enten-dida ésta como lo que uno sienteque le falta, lo que no se tiene oposee, aquello que desea tener yno es posible o se prohibe. Lacastración entendida desde unsentido más amplio o rigurososiempre apunta al reconocimientode la incompletud y al deseo. Lasposiciones tomadas en la infanciatroquelan la estructura, y éstahace relación a los modos de fun-cionamiento globales de un suje-to: cognitivo, emocional, relacio-nal, social, sexual... todo aquellocon lo que el sujeto vive y se con-figura, y que va a entrar a formarparte significativa en la direcciónde la cura o del trabajo terapéuti-c o .

No obstante lo dicho anterior-mente, se utilizan dichas guíasdiagnósticas para finalmentehacerse la pregunta clave ¿cuáles la estructura de este sujeto?Porque en el objetivo de la cura yen la relación terapéutica, el diag-nóstico de estructura guía al pro-fesional de forma decisoria. Lasclasificaciones son necesarias


especie general dentro de la cualse inscribe la singularidad delcaso (Vicens, 1996).

Por ello los psicoanalistas y psi-coterapeutas dinámicos las cono-cen, las utilizan, pero han solicita-do que se incorpore un eje dondecodificar los factores dinámicos.Estas formulaciones enriquecerí-an la comprensión de los sujetosy ayudarían a focalizar los objeti-vos terapéuticos. De lo contrariola sola utilización del DSM aportadiagnósticos de homogeneidad,no de singularidad. Como Cant-well dijo en 1980 el DSM es unlibro sobre desórdenes, no unlibro que describe personas (adul-tos o niños).

Clasificación estructural: L aclasificación en la psicopatologíadinámica clásica se organiza entres niveles cualitativamente dife-rentes (Psicosis, Perversión,Neurosis) según la estructura,aunque se haya debatido la hipó-tesis de un continuum (Mennin-g e r, 1963) bajo la teoría de laenfermedad única, y deriva de lospresupuestos teóricos ya expues-tos y en la investigación de losmismos a través de los casos clí-n i c o s .

Desde el punto de vista de lateoría de las relaciones de objetointernalizadas (Kernberg, 1976) se

ción de la personalidad (Neuróti-ca, Límite y Psicótica) en base alas características que derivan detres criterios (nivel funcional deljuicio de realidad, operacionesdefensivas predominantes, cuali-dad de la integración de las repre-sentaciones del sí mismo y delobjeto). Psicosis, neurosis, perver-sión y estado límites son «nivelesestructurales» que nos sitúan res-pecto de posiciones del sujetofrente al objeto dependientes delnivel de integración y diferencia-ción de las representaciones de símismo y del otro. De esta forma«el diagnóstico estructural nosconduce a una conclusión lógicaen la que las premisas no estánestablecidas previamente sinoque es necesario que se constru-yan en el terreno de la transferen-cia. No se trata de encajar el fenó-meno en la quilla de la guía, sinode que el fenómeno se subjetiviceen el síntoma que, al hablar, irádesplegando la estructura»(Gómez-Franco, 1996, p. 50).

En la última década se ha for-malizado un sistema de diagnósti-co y clasificación psicopatológicaque intenta conciliar las necesida-des propias de la conceptualiza-ción psicodinámica con los siste-mas multiaxiales que han venidodominando la escena diagnósticaen psiquiatría desde el DSM-III.Se trata del Diagnóstico Psicodi -


un novedoso e interesante siste-ma diseñado por Hof f m a n n(1996) en Alemania y orientado ala exploración de adultos quecuenta con cinco ejes (Experien-cia del paciente con la enferme-dad y las condiciones previas altratamiento; Valoración del estilorelacional del paciente; Conflictosintrapsíquicos; nivel de integra-ción estructural (según Kernberg);y diagnóstico sindrómico según laICD-10/DSM-IV).

En el ámbito de los niños y ado-lescentes la aportación más nove-dosa es la Clasificación Francesade los Trastornos Mentales delNiño y del Adolescente ( C F T-MEA) (Mises y colbs. 1988). Esuna clasificación biaxial que ofre-ce una visión global del niño. Enel Eje I se incluyen las categoríasclínicas de base, y en el Eje II losfactores etiológicos asociados:orgánicos, ambientales.

P E R S P E C T I VAS DELPSICODIAGNÓSTICO DINÁMICO

Al finalizar el siglo es común lapregunta acerca del futuro encualquier ámbito, también ennuestro contexto. Es difícil, diceEtchegoyen (1993), predecir elfuturo del psicoanálisis por la vita-lidad que desarrolla, por las dis-cusiones e incluso divisiones que

movimiento que le imprimen lacapacidad de reflexión críticanecesaria para avanzar. Por otraparte, la expansión del mismo ageografías culturales tan diver-sas, transidas por diversas cultu-ras científicas asociadas a len-guajes distintos, con metodologí-as y técnicas diversas, explica lariqueza de revisiones y reformu-laciones que se hacen y continú-an haciéndose a este modeloconceptual (Cassini de Vázquez,1997). Se recogen aquí algunasde las respuestas sobre el futuroo bien algunas de los signosactuales que permiten sugerirp r e d i c c i o n e s .

Perspectivas de evolución con-c e p t u a l

Algunos aspectos han sidoobjeto de especiales controver-sias, por lo que siguen en perma-nente estudio, revisión e investiga-ción. Son temas que no están«acabados». Citamos los demayor discusión en la actualidad,porque presumiblemente seránobjeto de reformulaciones y preci-siones en el futuro.

Para Etchegoyen, a las puertasdel 2005, un siglo después de lapublicación de «Tres ensayossobre la teoría de la sexualidad»,es hora de revisar la teoría sexual


cómo ésta ha influido en la culturade nuestro tiempo y cómo debeser comprendida en un mundotan diferente al que se escribió.Analizar este constructo a la luzde las variables de nuestromomento histórico caracterizadono por la ocultación de la sexuali-dad, sino por la invasión de la vio-lencia y sexo en los medios decomunicación, en el que el con-cepto de familia se ha roto y losniños sufren de «ocupaciónparental», en un momento en quelas diferencias entre ricos ypobres, como personas individua-les y como naciones, es cada vezm a y o r, y donde la irritación y laintolerancia se incrementan atodos los niveles. Debemos, estaes una tarea de futuro, repensar yreformular los presupuestos teóri-co-conceptuales a la luz del con-texto social y mejorar nuestraidentidad y eficiencia profesional(Etchegoyen, 1993).

Directamente relacionado conla infancia el propio concepto desexualidad infantil y la atribucióndel origen de los conflictos a lamisma como causa originaria yúnica. Hoy se acepta que hay quesituar los conflictos, «entre otrascosas» en la sexualidad infantil yen el inconsciente articulado apartir de todas las vivencias vin-culadas en su entorno.

la necesidad de reformular algu-nos conceptos claves en el psico-análisis. A lo largo de los años, elconcepto de neurosis y la neuro -sis de transferencia, que es unapieza clave para el psicoanálisis,ha sido objeto de una variedad designificados en función de auto-res, teorías dentro del modelo psi-coanalítico, e incluso países.Actualmente las opiniones se divi-den entre abandonar definitiva-mente el término neurosis detransferencia o bien abandonarincluso el concepto de neurosisen la infancia. Para Tyson, ambosconceptos refieren fenómenos clí-nicos significativos y más queabandonarlos hay que redefinirlosa la luz de las teorías contempo-ráneas del desarrollo. Quizá,como Tyson (1996) ilustra en uncaso clínico, no siempre el com-plejo de Edipo ocupa una posi-ción central en la investigaciónpsicoanalítica y sería necesarioreformular la organización deestructura en la evaluación sobrela neurosis. Esta redifinición deneurosis ha sido también realiza-da por Grotstein (1995). El des-plazamiento del foco en la p a t o l o -gía del conflicto a la patología deld é f i c i t (Killingmo, 1989, 1995).

El debatido tema entre los clíni-cos de la psicología del yo y de lapreferencia por los factoresinconscientes, proveniente ya de


Melanie Klein, pretendiendo dife-renciar los límites entre f a n t a s í ainconsciente y realidad psíquica,no ha acabado, aunque las contri-buciones en este punto se incre-mentan en los últimos años (Kingand Steiner, 1991; Rangell,1988;Blum, 1988; Wallerstein, 1988;B r e n n e r, 1993; Laplanche, 1992).

El tema de realidad psíquica hasido debatido en los últimos añosdesde una perspectiva nueva.Las imágenes interactivas de larealidad virtual con la posibilidadde navegar por un mundo creadopor el propio sujeto, desdibuja laidea de realidad y fantasía. Larevisión de este concepto porparte de Pragier y Faure-Pragier(1995) abren una perspectiva dereconceptualización de estos tér-minos muy interesante. El gocede la fantasía inconsciente provie-ne de elementos libidinales y eró-ticos, así como de figuracionessádicas y agresivas que el sujetorecrea a su deseo, aunque ésteno sea deliberadamente cons-ciente. La «inmersión» en la vir-tualidad de los juegos que se pre-sentan abundan en estas mismasfantasías, pudiendo destruir milesde enemigos con armas superso-fisticadas o tener relaciones conpartenaires virtuales. «Las combi-naciones llamadas “Piel inteligen-te”, que contiene millares de cap-tadores microvibradores y senso-

telecomunicación que permite ins-talar a los protagonistas en unasituación de simulación en la queel sujeto puede realizar sus fan-tasmas más improbables ¡y hastaencontrarse consigo mismo ygozar de su propio clon!» (Pragiery Faure-Pragier, 1995, p. 55).Varias preguntas se abren enesta reflexión. Por una parte ladiferencia entre realidad física yrealidad psíquica, funcionando lovirtual en el espacio «transicio-nal» de ambas según el conceptode Winnicott. Quizá el inconscien-te, es así mismo una realidad vir-tual, ya que ambos están estruc-turados como un lenguaje simbó-lico, y en el caso de la realidadvirtual este simbolismo cae dellado de la cibernética. Además, aligual que el inconsciente, la reali-dad virtual escapa al tiempo y alespacio y admite las contradiccio-nes lógicas. Y finalmente, parafra-seando a Pragier y Faure-Pragier(1995, p. 68), «lo virtual es torne-ado por las mociones pulsionales:ampliar el dominio por el conoci-miento, jugar con los propios fan-tasmas sin temor a la prohibición,amar sin ser rechazado, matarvirtualmente sin destruir de veras.El progreso técnico cambia lapuesta en escena, la realidad psí-quica permanece y se refleja enlos mundos virtuales».

Shapiro y Esman (1992) repa-


ces psicoanalíticos sobre el desa-rrollo infantil y concluyen quemuchas cosas han cambiadodesde Freud hasta el momentoactual. En los 100 años de evolu-ción los cambios han sido signifi-cativos especialmente en losaspectos que siguen:

El concepto de relación deo b j e t o y las consecuencias de lainteracción madre-hijo en la for-mación del yo, sosteniendo que elniño no es en absoluto una tablarasa al nacer y que las interaccio-nes tempranas, más que los obje-tos en sí mismos, se internalizanformando la estructura psíquicainfantil (Loewald, 1978; To l p i n ,1986).

La teoría sobre la formación des í n t o m a s . Se ha comprobado queotras variables forman parte de laformación de síntomas, como lasinteracciones tempranas prima-rias (Shapiro y Esman, 1992), loque tendrá sus consecuencias enel concepto de transferencia ycontratransferencia. En los tras-tornos infantiles con un compo-nente cognitivo importante, comoel autismo, lejos de buscar unaúnica vía de explicación causalcon raíces en el complejo deEdipo, se integran explicacionesmultivariantes, incluyendo las bio-logicistas, pero integrando tam-bién la manera que el sujeto tiene

gulares que reestructuran lamente infantil. Los estudios deHobson (1990) y Shapiro y Her-tizg (1991) enfatizan estos resul-t a d o s .

El concepto de relación deobjeto y las relaciones tempranasenlazan con el concepto de t r a n s -f e r e n c i a , donde el lugar del clínicoviene redefiniéndose en su papelde objeto transicional del sujeto( Winnicott, 1958) y más reciente-mente como objeto transformacio -n a l (Bollas, 1987) con el que sedan planos de transferencia yrelación real que también puedeser aprovechada con ciertos lími-tes para los objetivos terapéuti-c o s .

El concepto de «neutralidad» e nla relación analítica vinculado alconcepto de contratransferencia(Gill, 1992). Parece demostrarseque la interpretación no es ajenaal profesional en el que juegan unpapel indiscutible sus preferenciasteóricas, su propio proceso de for-mación y el análisis personal,entre otras variables. Este cons-tructo se prevé que va a ser refor-mulado a la luz de éstas y otrasvariables, como la redefinición delconcepto de abstinencia (Killing-mo, 1999).

El futuro debe contestar a lapregunta de si el concepto de


mental en la relación terapéuticao no es sino un instrumento alservicio de obtención de datoscomo primer paso de la interpre-tación analítica, como sostieneKohut (1971, 1984). La revisión yreconceptualización de este temaha sido realizado, entre otros, porWasserman (1999) enlazándolocon el de neutralidad. No compar-te Wasserman la idea de que los«hechos» descubiertos por mediode la comprensión empática refle-jen de modo neutro las vivenciasdel paciente, sin un mínimo decontaminación por parte del clíni-co. En contra de las posturas deRenik (1996) y de Hoffman (1996)la empatía viene condicionadapor factores transferenciales ycontratransferenciales en los que,a su juicio, está implicado el pro-pio profesional. Es evidente,según Wasserman (1999) que losconceptos de neutralidad y empa-tía están vinculados con el con-cepto de contratransferencia.

El concepto de c o n t r a t r a n s f e -r e n c i a ha enfrentado a la propiacomunidad psicoanalítica, por loque es imposible exponer aquíuna visión unitaria de la misma.Sin embargo, una serie de artícu-los van a ser expuestos en elInternational Journal of Psychoa-nalysis a partir del año 1999intentando mostrar las variacio-nes de este concepto desde pers-

primero de ellos escrito porJacobs (1999) aborda el tema dela revisión del concepto en elpasado y en el momento presen-te. Los autores que más han con-tribuido a la clarificación de esteconcepto (cf. Jacobs, 1999) son:Gill (1982) analizando el términodesde la dimensión del paciente(1986); Boesky (1990) resaltandola inevitabilidad de la misma eincluso la «ganancia» del pacien-te a través de la interpretación;Chused (1991) revisando laactuación del profesional y susconsecuencias en la interpreta-ción de la misma; Stolorow(1992) insistiendo en la importan-cia de las relaciones de objetomás que en la sexualidad tempra-na para la comprensión de lamisma; Renik (1993) puntualizan-do los conceptos de neutralidad,abstinencia y objetividad en rela-ción a la contratransferencia eindicando que es imposible man-tenerlos como hasta el presentese comprendían; Ogden (1994)comprendiendo este conceptocomo una valiosa fuente de infor-mación del sujeto tanto para elpaciente como para el profesio-nal; Schafer (1997) insistiendomás en lo que significa en el aquíen el ahora, siguiendo la línea deinvestigaciones americanas, másque en reactualización de relacio-nes del pasado; finalmenteJacobs (1999) enumera algunos


incorporando tecnología audiovi-sual e informática al análisis deeste concepto, como los bancosde datos, las grabaciones desesiones en cassette o vídeo ylas interpretaciones (Reiser,1997; Waldron, 1997; Dahl yclbs., 1998). Desde la investiga-ción y reformulación teórica delpapel que tiene la contribución dela subjetividad del clínico a laintervención psicoanalítica (Abur-to y cols., 1999) se abre unamplio horizonte de posibilidades.

Kumin (1996) plantea abierta-mente, en la excelente revisión yexposición del concepto de rela-ción pre-objetal, el desarrollo delvínculo entre la madre y el bebéen la infancia temprana, y ofrececon honestidad una crítica sobrelas interpretaciones erróneas ysus consecuencias en la situa-ción de análisis. Estas autocríti-cas comienzan a ser publicadascon más asiduidad por los profe-sionales de este paradigma conel fin de avanzar en el modelopsicodinámico sin la omnipoten-cia del que cree que el propioanálisis le garantiza que nuncayerre. En el futuro se avanzarápor esta línea de revisión y auto-c r í t i c a .

Perspectivas en la metodologíad i a g n ó s t i c a

Hace pocos años nos plantea-bamos (Ávila-Espada, 1994) larevisión del psicodiagnóstico ennuestro país, especificando unavaloración sobre las técnicas deevaluación. Se insiste en el mismoen el lugar que siguen ocupandolas técnicas proyectivas en la eva-luación clínica, juntamente conotras escalas o autoinformes másconductuales-cognitivos, y sobrela necesidad de seguir incremen-tando las propiedades psicométri-cas de dichas técnicas. Algunostrabajos empíricos se citan a con-tinuación y se presupone queestas técnicas serán de mayor uti -lización en el futuro. En la mismadirección Peñate y González(1995) indican que las técnicasproyectivas son utilizadas por losprofesionales con la misma fre-cuencia, al menos, que en añosprecedentes. Además de la entre-vista, utilizada por el 95,6% de losprofesionales, el 54,4% aplicantests proyectivos. Alto porcentajecomparado con la aplicación deotras técnicas tal como recogenlos autores, con una frecuencia deutilización media en su trabajo clí-nico y con escasas bajas de usua-rios en los últimos años. Se puedep r e d e c i r, por consiguiente lo quevenimos diciendo, las t é c n i c a sproyectivas seguirán utilizándose,a pesar de las limitaciones empíri-cas expresadas. Estudios de vali-dación sobre las mismas, así


los resultados conceptuales, com-parando técnicas proyectivas y noproyectivas, se vienen repitiendoen los últimos años (Hibbard yHibbard, 1995). El estudio de Bro-gen y Brogen (1999) en relación alprocesamiento de informaciónvisual y los mecanismos de defen-sa en la esquizofrenia, dan cuentade ello. Esto va a dar lugar a queen el futuro, como veremos segui-damente, se utilice una variedad ydiversidad de métodos diagnósti -c o s en función de las mejores pro-piedades psicométricas, en fun-ción del objeto de evaluación, enfunción del soporte conceptual delas mismas o en función de surelación con el tratamiento.

Más reciente es la c o l a b o r a c i ó nde paradigmas diferentes en lautilización de metodología diag -n ó s t i c a . Es un hecho ya constata-do cómo la instrumentación tradi-cional, psicométrica y proyectiva,y las técnicas procedentes delcampo comportamental convivensin demasiados roces. Es más, seconsidera por parte de algunosclínicos que existe una comple-mentariedad que enriquece laevaluación (Ávila-Espada, 1994).Los psicólogos clínicos utilizanmultitécnicas y multimétodos deforma habitual, especialmente enlos servicios públicos donde lademanda es multivariada y losdemandantes también. En este

instrumentos de base psicométri-ca pero creados a propósito delas necesidades de evaluación delos clínicos de orientación psicodi-námica. El ejemplo más represen-tativo y ambicioso es el I n v e n t a r i ode Organización de la Personali -d a d (IPO) de Clarkin, Foelsch yKernberg (1997), que ofrece indi-cadores psicométricos para eldiagnóstico estructural de la per-sonalidad en el adulto. Conmenos impacto hay un sin fin deestudios y propuestas. Entre ellosla Escala de Insight para la Psico -s i s , con resultados sobre validez,fiabilidad y sensibilidad al cambioen la psicosis (Birchwood, Smith,D r u r y. Healy, Macmillan y Slade,1994). Ésta ha sido utilizada parae v a l u a r, junto con otros instru-mentos como autoinformes,entrevistas estructuradas y cues-tionarios psicométricos, la rela-ción entre el insight y la percep-ción de la calidad de vida en laesquizofrenia.

Otros estudios con técnicasobservacionales, es decir, conmétodos naturalistas no experi-mentales, y con técnicas cuantifi-cables, para evaluar el desarrollotemprano del yo del niño duranteel primer año de vida, son presen-tados por Brody y Axerald (1993).

Perspectivas de diálogo e


Las investigaciones sobrecómo logran los niños las repre-sentaciones mentales de la reali-dad han abierto un camino entrepsicoanalistas y cognitivistas.Para Climan (1991) hay una rela-ción directa entre algunos psicólo-gos cognitivistas y las ideas deFreud acerca de cómo «repetir»es una manera de «recordar», ycómo la repetición nos abre elcamino para la memoria. Se sabeque los niños son capaces dehacer cosas aunque no seancapaces de explicar cómo lohacen. Estas representacionesmentales han sido trabajadas enterapia de juego sabiendo quepueden no ser pensamientosconscientes, pero que su repeti-ción puede llegar a hacerlosconscientes. Similar división ofre-ce la psicología cognitiva entrememoria episódica y semánticacon evidencia de que la primerase almacena como visualización yno como pensamientos verbales.Al intentar poner en palabrasestas representaciones el psicote-rapeuta ofrece reestructurar lospatrones existentes que provocanen el niño malestar o sufrimiento.Las proposiciones verbales pro-puestas por el terapeuta tienenefectos beneficiosos incluso enniños orientados preferentementea la acción. Cuando son incapa-ces de nombrar sus sentimientos,

nombrar esos sentimientos comouna manera de «cortocircuitar» suacción impulsiva (Shapiro yEsman, 1992).

El interés creciente por integrarvariables explicativas de algunost r a s t o r n o s , como variables neuro-lógicas, temperamentales,ambientales, ecológicas, cultura-les, entre otras, y conocer elpapel que juegan los afectoscomo motivadores conductualesy moduladores de las interaccio-nes, han sido determinantessobre los cambios habidos en elconcepto de transferencia y con-tratransferencia en la psicotera-pia infantil.

Otro punto de interés que apun-ta a un futuro cercano, en el queya se han dado pasos importan-tes, es la investigación empíricade presupuestos conceptualesdesde otros paradigmas teóricos.

El cognitivismo, protagonistaen el escenario teórico actual,no es un modelo unitario, homo-géneo y unívoco en la explica-ción de su objeto de estudio. Hacrecido rápidamente en un con-texto donde demasiadas cien-cias afines se entrecruzan en laexplicación los hechos, por ello,se ha visto obligado a confrontarsus propios presupuestos desdeotras paradigmas. El interés por


sos más controvertidos y confu-sos para las teorías psicológi-cas, y que son a su vez el obje-to de mayor interés para el suje-to humano, como son los proce-sos cognitivos de la emoción, laemergencia de la psicopatolo-gía, la multicausalidad socio-familiar-ambiental, la influenciade variables de orden psicofisio-lógico, etc. ha impelido a losinvestigadores sociocognitivos avolver sobre «viejos» conceptospara redescubrir, o al menosleer con más atención e interés,las teorías mentalistas de la psi-cología psicoanalítica (Strau-man, 1994).

Un ejemplo de colaboracióninterdisciplinar entre modelosteóricos fue la publicación en1994 de un número monográficodel Journal of Personality i n t e-grando el paradigma psicoanalí-tico y el socio-cognitivo. Cadaartículo da cuenta de un aspec-to teórico de la investigaciónplanteada, realizada con mues-tras diversas, con técnicas pro-venientes de varios modelosteóricos y con diseños metodo-lógicos apropiados a cada con-cepto. La diversidad instrumen-tal y metodológica en el estudiode los conceptos puestos aprueba permite concluir acercade la riqueza de la colaboracióninterparadigmática y de la posi-

conceptos freudianos presumi-blemente indesmostrables. Serecoge aquí textualmente la sín-tesis que sobre este monográfi-co hizo Garaigordobil (1998) porla correcta concreción y preci-sión de la misma:

«Andersen y Baum (1994)reexaminan el concepto freudia-no de transferencia a la luz delprocesamiento de la informa -ción, concluyendo que estefenómeno puede ser demostra-do en el laboratorio a través deluso de técnicas cognitivas bienvalidadas. Desde su punto devista el objetivo de la investiga-ción consiste en «identificar yexaminar empíricamente losprocesos mentales básicosimplicados en la transferencia»(Andersen y Baum, 1994, pág.461), definiendo la transferenciacomo un proceso que implicauna representación de un otrosignificativo y una idiosincráticaexperiencia que puede aplicar-se inapropiadamente a otros.En relación a este aspectoKihlstrom (1994, págs. 689-690)señala que «el estudio experi-mental de Andersen y Baumpone de manifiesto el fenómenode la transferencia, sin embargoestos resultados no apoyan lamás radical hipótesis freudiana,porque este estudio no señalael rol de las relaciones arcaicas,


pueden no haber sido lospadres o figuras parentales».No obstante, la metodologíaexperimental uti l izada porAndersen y Baum muestra quelas representaciones de gentesignificativa en la vida de unorealmente «tiñen» las nuevasrelaciones sociales. Kihlstromseñala que siendo éste un granavance, en el análisis final esimportante conocer si esto esalgo más que un caso de gene-ralización de estímulos.

Crits-Christops y otros (1994)estudian cómo los individuostienden a percibir temas particu-lares en función de diferentesambientes o escenarios. Pre-sentan un nuevo método paraevaluar temas personalmentesignif icat ivos que ocurrendurante la terapia, aportando«evidencia del concepto derepetición de temas interperso -n a l e s » (p. 499). Discuten laextensión del contenido de larepetición y su relación con eltipo de terapia.

Horowitz y sus colegas apli-can un modelo integrativo de l o sprocesos de control defensivosal estudio de una psicoterapia.Estudian los procesos de lamente y su relación con proce-sos cognitivos de control. Losautores presentan evidencia de

entre estados emocionales quese caracterizan por específicosprocesos defensivos» (Horowitzy otros, 1994, pág. 527). Utili-zando técnicas de evaluaciónmultidimensional subrayan pro-cesos mentales en la psicotera-p i a .

Hughes y otros (1994) tam-bién presentan una nueva meto-dología para estudiar cómo laexpresión de emociones y eluso de estrategias defensivasdiferentes podría ser reflejado através de cambios momentáne-os en la actividad del sistemanervioso autónomo. Los resulta-dos de su estudio presentansugerencias concernientes a la«asociación entre procesos decontrol y fisiología con implica-ciones para la salud psicológicay física (Hughes y otros, 1994,pág. 565).

Weinberger y Davidson(1994) realizan diversos e s t u -dios empíricos sobre la repre -s i ó n , tratando de diferenciarlade otros estilos de inhibición dela expresión emocional. Usandoexperimentalmente tareas delaboratorio los autores conclu-yen la existencia de una dife-rencia entre ambos conceptos.Desde su punto de vista, «losrepresores aparecen para inhi-bir su expresión de emociones


conciencia de afecto, más queen orden a maximizar la autore-presentación» (Weinberger yDavidson, 1994, pág. 587). Enesta línea, Wegner y Zanakos(1994) intentan establece que lainclinación hacia la supresiónde pensamientos es un fenóme-no distinto de otros regulatoriosprocesos cognit ivos. Estosautores destacan la existenciade «una relación entre la supre-sión crónica de pensamientos yvariables relevantes clínicamen-te como obesidad, reactividademocional, y afectos depresivosy ansiosos» (p. 615).

Finalmente Khilstrom (1994)sustentándose en la psicologíacognitiva y en la cogniciónsocial, presenta su propio puntode vista sobre la integración delpsicoanálisis y la cogniciónsocial, sugiriendo que las dosperspectivas representan unarica fuente de inspiración e hipó-tesis. Para Kihlstrom (1994, p.682) «el intento de vincular elpsicoanálisis a la psicologíacientífica es siempre interesan-te, pero existen muchas diferen-tes formas de psicoanálisis, yademás muchos modos dehacer conexiones». Desde supunto de vista, la psicologíacognitiva contemporánea haredescubierto el inconscientepsicológico, pero la naturaleza

es muy diferente a la que Freudplanteó (Kihlstrom, 1994, p.6 9 3 ) .

Es demasiado pronto paradecir si esta actual tendencia ala integración de enfoques acer-ca del sí mismo, del afecto y dela psicopatología, finalmenteliderará una más sofisticadacomprensión de cómo la gentetrata con aspectos emocional-mente signif icat ivos de susvidas. (Strauman, 1994, p. 451).

El trabajo clínico desde pará-metros teóricos y técnicosdiversos plantea la cuestión deleclecticismo y/o la integración.En nuestra opinión hay unadiferencia esencial entre eleclecticismo diagnóstico y eldiagnóstico desde la i n t e g r a c i ó np s i c o d i n á m i c a . Al eclecticismono se le presupone una adscrip-ción preferente, directriz, e inte-gradora de los datos obtenidosdesde un paradigma teórico. Seusa lo más úti l , beneficioso,más adecuado para este caso,etc. integrando los resultadosdesde el objetivo diagnóstico ylas técnicas preferentes quehayan sido empleadas. A laintegración desde un modeloteórico se le presupone que losobjetivos diagnósticos, las téc-nicas preferentes (aunque useotras necesarias en un caso


(aunque requiera una metodolo-gía específica y diferente en unmomento del proceso), los pre-supuestos conceptuales en losque se basa (aunque realicehipótesis complementarias pro-venientes de otros marcos teóri-cos), las clasificaciones nosoló-gicas que tiene in mente (aun-que se sirva también de lastaxonomías estadísticas no psi-codinámicas), y especialmenteel modo de integrar los datos,con las inevitables inferenciasque se hacen sobre los mismos,así como las orientaciones tera-péuticas consecuentes, provie-nen del marco teórico concep-tual psicodinámico. La integra-ción no sólo no desdibuja laidentidad, sino que la reafirma.En el eclecticismo no se planteaeste punto, se plantea la rique-za y capacidad de integracióndesde lo tecnológico y metodo-lógico, no desde lo conceptual.Los resultados son diferentesen ambos casos y no valorablesen términos de bondad científi-ca, al menos en el momentop r e s e n t e .

Limitaciones del modelop s i c o d i n á m i c o

Siguiendo el esquema que hamantenido este artículo, podría-mos decir que existen puntos

tos conceptuales, en cuanto alas técnicas y metodología y encuanto a la propia investigación.No se trata de inventariar todasellas a modo de índice, sino desubrayar aquellas que son rele-vantes a estos.

Los límites epistemológicos d e lpsicoanálisis deben ser reconoci-dos de forma explícita, diceTizón (1995). Entre otros cabeseñalar el propio conocimientoque aporta y el que no aporta yesto se hace evidente en su con-vivencia con otras ciencias. Elpsicoanálisis no aporta conoci-mientos biológicos o sociológi-cos, dos grandes grupos de cien-cias con las que se relaciona.Podrá proporcionar apuntes,datos, hipótesis, modelos, metá-foras a esas ciencias y recibirlosde ellas, pero tales aportacionespsicoanalíticas no tendrían elcarácter de datos científicos(comunicables y verificables)hasta no haber sido procesadaspor la metodología específica deesas ciencias.

Un segundo límite vendría dela consideración del psicoanáli-sis como una tecnología, porsupuesto una tecnología blanday del grupo de las t e c n o l o g í a sp s i c o s o c i a l e s ( Tizón, 1995). Lostratamientos psicoanalíticos, porejemplo, aunque no sea directa-


están siendo objeto de investiga-ciones rigurosas en varios ámbi-tos (Kächele y Thomä, 1993;Poch y Ávila-Espada, 1998) y seprevé que los hallazgos en estecampo van a abrir una vía deinvestigación/confirmación deeste paradigma. No obstante, lequeda un camino por recorrer afin de lograr la confirmación pro-cedimental de otras ciencias.


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