Lissette Muñoz Rodriguez

Ureter Son raras las lesiones de los uréteres

por un traumastismo externo Ocurre en pocos pacientes con fractura

pelvica y son muy infrecuentes en traumatismos penetrantes por que la silueta que presentan es muy pequeña

El diagnostico en un traumatismo contuso puede establecerse mediante TC ,PIV o Ureterografia retrogrado . Con mayor frecuencia no se identifica la lesion hasta que se torna aparente la complicación .

Si se sospecha una lesion pero no se identifica se administra por via intravenosa azul de metileno o carmin de indigo .

La tincion del tejido con el colorante facilita el reconocimiento de la herida , casi todas las lesiones pueden repararse en forma primaria mediante la tecnica para arterias pequeñas

Vejiga Las lesiones de la vejiga se las diagnostica

mediante cistografia , TC o en el transcurso de una laparotomía . Una imagen posmiccional mejora la calidad de la Cistografia

Tomografía Computerizada en una mujer politraumatizada con traumatismo pélvico. La imagen muestra un gran

hematoma en región prevesical.

. Las roturas contusas de la porcion intraperitoneal se cierran mediante sutura continua en una capa de monofilamento absorbible 3-0 .la rotura extraperitoneal contusa se trata con una sonda de Foley , no requiere reparacion quirurgica directa . Pueden indicarse Histograma para determinar el momento en que debe extraerse la sonda por lo general en 10 o 14 dias

Uretra

La alteración contusa de la uretra posterior se trata con la creacion de un puente en el defecto de la sonda de Foley . Esto exige muchas veces la introducción de catéteres a traves del meato uretral y una incisión en la vejiga

Ante la sospecha de una lesión uretral se realizará una uretrografía y cistografía retrograda

Uretro-cistrografía retrógrada en un paciente con fractura de pelvis.

TRAUMATISMO PELVICO En este tipo de lesiones podemos encontrarnos

desde pacientes con fracturas por traumatismos aparentemente leves, como es el caso de pacientes ancianos y debido a la osteoporosis que aparece con la edad, hasta politraumatizados con graves fracturas pélvicas que son consecuencia de violentos traumatismos. En el adulto, el anillo pélvico es una resistente estructura ósea relacionada con importantes ramas y plexos arterio-venosos y vísceras (uretra, vejiga, órganos genitales y recto) que pueden resultar dañadas por el propio traumatismo o por fragmentos óseos de la fractura. La inspección cuidadosa del periné, meato urinario, tacto rectal y exploración vaginal en la mujer,  nos aportarán datos para sospechar la presencia de estas lesiones.

Aproximadamente la mitad de los pacientes que presentan fracturas estables  evolucionan favorablemente con inmovilización y analgesia. En el resto de los casos, van a presentarse complicaciones por lesiones pélvicas asociadas, de las cuales, la más grave y potencialmente mortal es la hemorragia retroperitoneal . Además, las situaciones de shock hipovolémico pueden verse agravadas por posibles lesiones sangrantes extrapélvicas coexistentes, ya que como hemos dicho son pacientes que han sufrido severos traumatismos. Es por ello que durante la asistencia a estos pacientes siempre se debe buscar la presencia de otras  posibles lesiones, a veces tanto o incluso más graves: craneales, raquimedulares, torácicas, abdominales, etc.

Será necesario poner en marcha  medidas de asistencia precoces y bien protocolizadas desde el mismo lugar del accidente que contribuyan a disminuir la morbi-mortalidad de estos pacientes y la posibilidad de pasar lesiones no diagnósticadas

Actualmente las causas que con mayor frecuencia provocan  este tipo de lesiones son los accidentes de circulación, y dentro de ellos, más en peatones atropellados que en ocupante de vehículos, le siguen las precipitaciones y los aplastamientos.

ESTUDIO RADIOLOGICO DEL TRAUMATISMO PELVICO

Radiología simple Ecografía abdominal Tomografía Computerizada (TC). Arteriografía. Uretrografía y cistografía

Desgarros del recto, útero y vagina Dada la estrecha relación de estos

órganos con la cintura pélvica, los fragmentos óseos de una fractura pueden producir desgarros a nivel de recto , útero o vagina. La presencia de sangre en el tacto rectal o en la exploración ginecológica, en el caso de pacientes politraumatizadas, nos indicarán la existencia de una de estas complicaciones.

Tabla 1 Escala OIS (1) de la AAST (2) para el traumatismo de recto

Grado I : · Contusion o Hematoma sin desvascularización. · Desgarro de espesor parcial.

Grado II : · Desgarro menor del 50% de la circunferencia. Grado III : · Desgarro mayor del 50% de la circunferencia. Grado IV : · Desgarro completo con extensión al periné. Grado V: · Segmento desvascularizado.

Lesiones nerviosas La pelvis tiene relación con estructuras

nerviosas que pueden resultar lesionadas en los traumatismos que originan fractura de la misma. El nervio ciático es el que resulta dañado con mayor frecuencia y en relación con fracturas del ilion, fracturas de la escotadura ciática, fracturas desplazadas del isquion y luxación posterior de cadera. El nervio obturador puede resultar lesionado en fractura-luxación central de cadera. El nervio femoral es el que se afecta con mayor frecuencia y en relación con luxaciones anteriores de cadera. En las fracturas del sacro pueden resultar afectadas las raíces sacras.

Tromboflebitis de las venas pélvicas La riqueza de plexos vasculares que existen

en la pelvis plantea el riesgo no sólo de hemorragias, sino también, la posibilidad de que se produzcan tromboflebitis. Esto es debido, tanto al daño que sobre las paredes vasculares origine el traumatismo, como por las largas inmovilizaciones a las que se ven sometidos los pacientes con fracturas pélvicas.  Aunque son complicaciones más tardías son importantes por el riesgo asociado de tromboembolismo pulmonar.

Comportamiento

Como hemos referido la complicación más grave y frecuente en el paciente con traumatismo de pelvis es la hemorragia retroperitoneal. Si bien, no todos los casos van a presentar una hemorragia severa, considerando como tal: a aquella que a pesar de una reposición de volumen con sangre y cristaloides mantiene al enfermo en una situación hemodinámica inestable con tendencia  a la hipotensión, oliguria, mala perfusión tisular y/o caída del hematocrito seriado. Pero es más, los pacientes con fractura de pelvis y hemodinámica inestable pueden tener un foco hemorrágico extrapélvico, ya que son pacientes que han sufrido un traumatismo severo, que compromete aún más el estado hemodinámico

El diagnóstico y tratamiento de los pacientes con fractura de pelvis y hematoma retroperitoneal severo resulta complejo. Ya hemos visto los distintos métodos diagnósticos a continuación los terapéuticos: pantalones neumáticos antishock, fijación interna y externa de la fractura y la arteriografía con embolización. La hemostasia quirúrgica no suele ser posible, ya que la causa más común de sangrado retroperitoneal son la rotura de las superficies óseas , huesos esponjosos muy vascularizados,  junto al desgarro de los plexos vasculares muy abundantes en la pelvis. 

Traje neumático antishock. En la década de los 70 se comenzaron a emplear este tipo

de prendas que aplican una presión neumática controlada sobre los miembros inferiores y el abdomen, actualmente su utilización es controvertida. En pacientes con focos hemorrágicos por encima del diafragma su uso esta contraindicado, ya que aumenta la hemorragia.  Mattox y colb    encontraron un aumento de la mortalidad por el uso de estas prendas, así como el riesgo de síndrome compartimental o herniación del paquete intestinal.  Tiene la ventaja de ser un método incruento y de fácil aplicación, sobre todo en el medio extrahospitalario. En los pacientes con shock hipovolémico debido a hematoma retroperitoneal  sin otro foco hemorrágico Flint y colbshan demostrado su utilidad para contribuir al control del sangrado mientras se realiza el traslado a un centro hospitalario. También estaría indicado para estabilizar una fractura inestable de pelvis hasta poder realizar una fijación externa si hay riesgo de hemorragia retroperitoneal grave

Fijación de la fractura. La fijación interna de la fractura requiere

experiencia en este tipo de intervenciones, siendo además muy cruenta  y con alta incidencia de infecciones postoperatorias.     La fijación externa resulta más útil en el control de pacientes con hemorragia retroperitoneal y fracturas inestables del anillo pélvico. La colocación del fijador es rápida, pudiendo estar terminada en unos quince minutos, los pernos del fijador se unen por delante de modo que si es necesario permitan le realización de TC o arteriografía. Es el método más rápido y útil para estabilizar una fractura inestable de pelvis, sólo estaría contraindicado en casos de fracturas muy fragmentadas en las que no se consiguiese una inmovilización adecuada

Arteriografía y embolización

La arteriografía con embolización selectiva del vaso sangrante se ha mostrado como el método más eficaz en el control de la hemorragia retroperitoneal en pacientes con fractura pélvica . Las indicaciones de arteriografía en los pacientes con traumatismo pélvico son: 

· Necesidad de transfundir más de 4 unidades de sangre en las primeras 24 horas. · Necesidad de transfundir más de 6 unidades de sangre en las primeras 48 horas. · Paciente inestable sin líquido libre o lavado peritoneal negativo,  · Gran hematoma retroperitoneal descubierto en la laparotomía.

Lesiones mas importantes en cadera y rodilla

1. Fracturas, luxaciones, enfermedades congénitas, lesiones ligamentarias y meniscales, procesos degenerativos, infecciosos y tumorales. Lesiones neurológicas.

Rehabilitacion El manejo post

operatorio se debe dirigir hacia la movilización precoz del paciente.

Luego del manejo quirúrgico definitivo se debe iniciar precozmente una rehabilitación del paciente teniendo como objetivo la actividad desempeñada por el mismo antes de la fractura.

• EXAMEN CLÍNICO

Ante posibilidad de lesión nerviosa examinar nervios periféricos Radial dificultad de dorsiflexión activa de

la muñeca;Cubital el meñique aparece separado del

anular y no existe la posibilidad de juntarlos, además hay anestesia del meñique y mitad interna del anular;

Mediano, hay pérdida de la flexión de las interfalángicas del índice, pérdida de la abducción del pulgar y en casos antiguos atrofia de eminencia tenar

Patologías y Traumatismos del Patologías y Traumatismos del hombro y cintura escapularhombro y cintura escapular

1. FRACTURA DE CLAVÍCULA2. FRACTURA DE ESCÁPULA3. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR4. LUXACIÓN ESCAPULOHUMERAL 5. FRACTURA DE CUELLO HUMERAL6. FRACTURA DE DIÁFISIS DE HÚMERO

FRACTURA DE CLAVÍCULA1. Clínica

impotencia funcional, se toma el codo con la otra mano (posición de DESAULT);, y

en algunas oportunidades equímosis, y desaparición de fosa supra e infraclavicular.  un aumento de volumen

Intenso dolor,

Hombros decaídos, hacia abajo y hacia adelante

Un abultamiento o deformidad visible encima del sitio de la fractura

Clasificación

3. Complicaciones y secuelas a. Lesiones pleuropulmonares b. Lesiones vasculares y nerviosas c. Pseudoartrosis d. Cabalgamiento e. Englobamiento vascular y nervioso.

4. Tratamiento1) INCRUENTO El método que se usa es el "vendaje en 8“ , que consiste en colocar en los hombros una

venda de tela jalando los hombros hacia atrás tratando de corregir el cabalgamiento de la fractura, o en otros casos es preferible sentarlo en una silla y colocarle una rodilla en la espalda y tirar los hombros hacia atrás y colocarle el vendaje. Así permanece por 30 días y luego se le indica ejercicios

2) CRUENTO es importante cuando hay lesión vascular, lo cual es una emergencia o cuando hay lesión nerviosa que puede acompañar a un desgarro de tejido blando o cuando por la forma de fractura, presiona, elonga o involucra el nervio en una fractura o puede haber un fragmento que es agudo y perfora la piel.

Cuando se aplica el

tratamiento quirúrgico

se usa: Clavos de Steimann, placas,

resección parcial del extremo distal

de la clavícula y últimamente fijación

externa.

Signo de la charretera en la luxación acromioclavicular (Hombro derecho).

Vendaje tipo Velpeau.

• Movilidad La flexoextensión. La pronosupinación se realiza en codo y muñeca; en

codo la cabeza radial gira en su ligamento anular, y en la muñeca con fines prácticos podemos aceptar que la extremidad radial gira sobre el extremo cubital.

• PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

Fracturas de la extremidad distal del húmero

Fractura de olecranón Luxación del codo Epicondilitis (codo de tenis) Epitrocleitis (codo del golfista)

Diagnóstico Por la clínica: tumefacción, dolor e impotencia funcional; en

estas fracturas, está latente la enfermedad de Volkmann, que ya se definió actualmente, como un síndrome compartamental y no isquémico.

Tratamiento En las fracturas sin desplazamiento, el tratamiento será incruento.

En lo posible bajo control y vigilancia para evitar el Volkmann; sobre todo cuando se inmoviliza cilíndricamente.

Las desplazadas, en la mayoría de los casos son quirúrgico, ya que en los casos con reducción cerrada generalmente se desplazan.

Para la fractura en A1, bastará con uno o dos tornillos en los adultos y en los niños fijación percutánea para el retiro, sin anestesia. En los demás casos se utilizarán los elementos de fijación adecuada para la pronta movilización,.

• BIOMECÁNICA

PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES

Fractura de diáfisis cubital debe a traumatismos directos, da pocos signos. El dolor a la palpación del cúbito nos hará pensar en esta posibilidad.

Fractura de la diáfisis radial, menos frecuente que la cubital; el desplazamiento es evidente cuando se asocia a luxación de la radiocubital distal.

Fractura de diáfisis de cúbito y radio, frecuente en los niños. Adopta la forma de "en tallo verde" y sin movilidad anormal. En el adulto hay movilidad anormal y deformación del antebrazo.

http://bvs.sld.cu/revistas/ort/vol20_1_06/f0308106.jp

• MOVILIDAD

La muñeca es una condiloartrosis

1)flexión, 2)extensión, 3)abducción, 4)adducción, 5)Circunducción.

PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES

1. Fractura de COLLES: frecuente, con su típica deformación en dorso de tenedor y en bayoneta, dolor electivo en epífisis distal del radio (a 2.5 cm distales del radio); se acompaña en la mitad de los casos de fractura de la apófisis estiloides del cúbito.

2. Fractura de SMITH (o COLLES invertida): el fragmento distal está angulado hacia adelante; se produce hiperflexionando la muñeca.

3. Fractura de escafoides carpiano: dolor en la tabaquera anatómica y gran limitación funcional.

4. Luxación del semilunar: es anterior; el semilunar se coloca delante del carpo y puede comprimir el nervio mediano.

5. Enfermedad de DE QUERVAIN: Tenosinovitis estenosante del extensor corto y abductor largo del pulgar. Dolor intenso a la presión del estiloides radial, Signo de FILKENSTEIN. Haciendo puño y llevando la mano en adducción forzada, se despierta dolor intenso en la estiloides radial.

Radiografía de muñeca. Muestra las típicas desviaciones de epífisis distal del radio, propias de una fractura de Colles. La epífisis está impactada en la metáfisis, desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformación "en bayoneta").

Alivio del dolora. Inmovilizacion

Se debe inmovilizar la extremidad con una tracción de tejidos blandos con la cual se puede remitir al paciente. Se puede realizar también una tracción esquelética transitibial la cual ofrece una inmovilización más estable. La férula de “Thomas” es otro tipo de inmovilización que puede ser utilizado para remitir a un paciente desde una zona rural. La inmovilización previene el movimiento a nivel del foco de fractura con lo cual evita el dolor.

Analgesicos Intravenosos teniendo en cuenta sus

indicaciones contraindicaciones y sus efectos secundarios.

 

Inmovilizar

FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FÉMUR

Etiología Basado en tres datos: Edad: Son más

frecuentes a partir de los 50 años, en personas de edad avanzada. •

Sexo: Son más frecuentes en la mujer debido a las alteraciones endocrinas menopáusicas (osteoporosis senil) ya que tienen pelvis más ancha.

Traumatismo: Mínimo, resbalón o traspiés. Es intenso cuando se da en jóvenes; y si es mínimo, en jóvenes, es patológico.

Fracturas del fémur proximal

46

Intracapsulares Pueden ser subcapitales

Fracturas del cuello femoral

Fracturas de Fémur

Fracturas del Fémur proximal

Fracturas de la cabeza femoral

Fracturas de la diáfisis femoral

Trascervicales Basicervicales

Fracturas intertrocantéreas

Fracturas subtrocantéreas

Rx AP y axial de cadera afecta o de ambas caderas.

Rx comparativas. Si no se observan Fx repetir en una

semana.

47

48

Fractura Subcapital

Rx inicial que muestra la Fractura Subcapital.

49

DHS en fractura intertrocanterica e intramedular retrogrado para fractura tercio del fémur con signos de consolidación.

Fractura Intertrocanterica

Fracturas del fémur distal

50

Supracondíleas

suelen ser transversales o ligeramente oblicuas

son intraarticulares

presentan formas de << T >> o en <<Y >>

Rodilla Fracturas del fémur distal Fracturas de los platillos

tibiales Fracturas de rotula Fractura del extremo proximal

del peroné Luxaciones de la rodilla

Síntomas

Dolor en interlínea articular correspondiente, como rasgo físico más importante a veces bien manifiesta. 2. Hidroartrosis intermitente con los esfuerzos o definitiva. 3. Sensación de "falseo", aflojamiento, chasquido, crujido o resalto en rodilla afecta. 4. Hipotrofia muscular (cuadríceps o bíceps) Reslavo, sensación de que la rodilla cede o se subluxa y hay que acomodarla para seguir en marcha.

Signos 1. Los "clics" chasquidos o

crujidos, que pueden reproducirse al examen; localizarlos si pertenecen al cuadríceps, rótula o surco patelofemoral.

2. Signo de Rocher, dolor e.a. a la hiperextensión pasiva rápida de

la rodilla. 3. Signo de Bado, hiperflexión

(cuclillas) con pies en rotación externa o interna, varias veces.

4. Signo de STEINMANN (I), (II) y (III).

(I) Hiperextensión, más rotación, externa o interna (II) Hiperextensión, más rotación, más palpación digital i.l.a. correspondiente (III) Hiperextensión, rotación, palpación digital y compresión a través del pie sobre la rodilla.

5. MC MURRAY, hiperflexión, más rotación int. O ext., palpación i.l.a posterior int. o ext. respectivamente, investiga los desgarros posteriores de menisco.

6. Signo del "Salto de APLEY": Paciente en decúbito ventral, rodilla en flexión de 90º, tracción a través del pie hacia arriba rotando, luego presión hacia abajo y flexionar y extender; esto ocasiona "salto de dolor".

No deben estar presentes todos los signos, ni constituyen diagnóstico de certeza. En manos experimentadas se dan de 70 a 90% de aciertos clínicos.

Dx por imágenes

Radiografia Artrografia IMR

Músculos de la pierna

Están divididos en 4 compartimentos por las fascias musculares.

. Compartimento anterior: formado por los músculos tibial anterior, extensor común de los dedos y extensor propio del primer dedo, nervio y arteria tibial anterior.

2. Compartimento externo: formado por los músculos peroneo lateral largo, peroneo lateral corto, la arteria peronea y nervio safeno externo.

3. Compartimento posterior superficial: comprendido por los músculos gemelos, soleo, plantar delgado y el nervio safeno externo.

4. Compartimento posterior profundo: comprendida por los músculos flexor común largo de los dedos, tibial posterior, arteria y nervio tibial posterior.

El conocimiento de estos comportamientos tienen gran importancia para el diagnostico del síndrome compartimental

PATOLOGÍAS MAS FRECUENTES

1. Traumáticas.- Contusiones, esguinces, fracturas,luxaciones.

2. Infecciosas.- Artritis y osteomielitis piógenas o tuberculosas, celulitis, micosis.

3. Congénitas.- Pseudoartrosis congénitas de tibia, pie bot, hipoplasias o agenesias.

4. Degenerativas.- Artrosis primaria o secundaria. 6. Neurológicas.- Secuela de poliomielitis, parálisis

cerebral infantil, miopatías. 7. Ortopédicas.- Pie plano, pie cavo, talalgias,

metatarsalgias, dedos en garra. 8. Tumorales.- Quistes, gangliones, tumores óseos y de

partes blandas. 9. Endocrinas.- Pie diabético, etc. 10. Inflamatorias.- Artritis rematoidea, gota. 11. Vasculares.- Obstrucción arterial – ateroesclerosis –

lesiones traumáticas vasculares.

Síndrome compartimental Compresión de los nervios y de los

vasos sanguíneos en un espacio delimitado por una fascia muscular, lo cual lleva a que se presente deterioro del flujo sanguíneo y daño a nervios y músculos.

A diferencia de una bomba, la fascia no se expande, de manera que, cualquier tipo de inflamación en un compartimento ocasionará aumento de presión, lo cual comprime los músculos, los vasos sanguíneos y los nervios. Si esta presión es lo suficientemente alta, el flujo de sangre al compartimento se bloquea, lo cual puede ocasionar lesión permanente a los músculos y a los nervios y si esta presión dura un tiempo considerable, es posible incluso que la extremidad tenga que amputarse

Fracturas Clasificación

A) Cerradas y expuestas,

B) Estables e inestables.

Fracturas Cerradas de Huesos de la Pierna

fracturas que no tienen comunicación con el medio externo y, según TSCHENE y GOTZE, vale reconocer los grados de compromiso de tejidos blandos en: GRADO 0. (Contusión LEVE). Escasa o nula lesión de

tejidos blandos. GRADO 1. (Contusión MODERADA). Abrasiones

superficiales y moderada tumefacción del TCSC. GRADO 2. (Contusión INTENSA). Abrasión profunda,

con edema a tensión y vesículas. GRADO 3. (Contusión GRAVE). Tumefacción a tensión,

flictenas y síndrome compartamental.

Fracturas Expuestas

Hasta el siglo pasado el único recurso era la amputación para salvar la vida por la complicación más grave: La infección

El manejo de las fracturas expuestas requiere de experiencia, disponibilidad de recursos y un diagnóstico acertado bajo la óptica de clasificaciones que aporten conceptos del tratamiento, evolución y pronóstico.

FRACTURAS MALEOLARES

En las fracturas maleolares debe tomarse en cuenta la complejidad de esta articulación, soporte final del peso corporal: La sindésmosis tibioperonea inferior, la mortaja bimaleolar, el plafón tibial relacionado con el astrágalo y los ligamentos (mediales tricuspídeo o deltoideo y lateral longitudinal).

Mecanismos Los mecanismos más frecuente responsables de

las fracturas de tobillo son los de supinaciónadducción y supinación-rotación externa. Las de menor incidencia son las de pronación-adducción y pronaciónrotación externa.

pueden ser leves si sólo comprometen uno o dos ligamentos; moderados si el compromiso incluye uno, dos y hasta tres maléolos, si se considera como tal el proceso posterior, y son graves cuando comprometen el plafón o pilón tibial y además ocasionan desplazamientos de la sindésmosis tibioperonea inferior o articulación tibioastragalina.

RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES

Frecuente en la IV década, el 80% por mecanismo indirecto debido a deporte (salto, pique, resbalón, etc.). Típica es su ruptura a 3 cm por encima de su inserción calcánea y se debería a procesos degenerativos progresivos, esencialmente por irrigación insuficiente que se revela microscópicamente por degeneración edematosa, fibras tendinosas disociadas por placas de esclerosis colágena densa y seudoquistes intratendinosos

Inicio brusco, sensación de "crujido"(Signo de latigazo o pedrada) a nivel gemelar, con dolor intenso. Incapacidad para ponerse en punta en el pie lesionado, depresión digital en zona del tendón lesionado o aumento de volumen por hematoma, flexión plantar negativa al comprimir con la mano la zona gemelar y traccionar hacia arriba.

Tratamiento

LESIONES DE LIGAMENTOS DEL TOBILLO

Comúnmente llamadas "entorsis", "esguinces", etc. Su grado de compromiso puede ser:

1. Distensión o elongación.

2. Ruptura parcial3. Ruptura total