MEDICINASTOMATOLOGICPublicaie oficialA ASOCIAIEI STOMATOLOGILOR DIN REPUBLICA MOLDOVAi a universitii de stat de medicin i farmacieNicolae Testemianu Nr. 1 (26) / 2013

CHIINU 2013

Tema: CONDENSAREA LATERAL LA RECE STANDARDUL DE AURIN ENDODONIERezumatCONDENSAREA LATERAL LA RECE STANDARDUL DE AURIN ENDODONIEPrin relevana i complexitatea sa, problema diagnosticului i tratamentuluiformelor cronice ale ulpitei este una din principalele in stomatologiaterapeutic. Cauzele inaltei incidene a pulpitei cronice pot fi multiple:procentul mare de carie dentar in randul populaiei, adresarea intarziat,teama patologic fa de intervenia stomatologic etc.Obturarea canalului radicular reprezint o etap important a tratamentuluiendodontic, asigurand umplerea cavitii acestuia i a ramificriloradiacente cu materiale ermetice in scopul izolrii parodoniului de cavitateadentar, tratamentul focarelor periapicale a inflamaiilor cronice icrearea barierei biologice naturale. Plombarea canalelor radiculare previneptrunderea exsudatului periapical in canalul radicular. Sigilarea canaluluiprevine infectarea secundar i creeaz un mediu biologic favorabil pentruvindecarea esuturilor parodontale.

O atenie deosebit a fost acordat tehnicii de obturare a canalelor radiculareprin condensare lateral, deoarece aceast metod are o reputaiebun i timp ndelungat reprezint standardul de aur in endodonie. iastzi muli medici utilizeaz pe larg aceast metod in practica lor.In momentul de fa au loc cercetri active in cutarea materialelor noipentru obturaia sistemului canalului radicular. Accentul primar se face pemateriale compozite, in componena crora sunt introduse componente radioopace.Au fost examinai clinic i tratai trei pacieni cu diagnosticul de pulpitcronic fibroas.Pentru obturarea canalului radicular prin tehnica condensrii lateraleam utilizat diferite sealere. Ulterior, am efectuat o evaluare a calitii i aeficienei tratamentului.Totui, in viitorul apropiat, probabil c nu se prevede s apar alternativagutapercei, apt s concureze cu aceasta din punct de vedere practic alrezultatului i, de asemenea, din punctul de vedere al raportului cost calitate.De aceea in anii apropiai gutaperca va rmane materialul universalpentru sigilarea canalelor radiculare in tratamentul endodontic.Cuvinte-cheie: pulpita cronic, triada tratamentului endodontic, condensarealateral a gutapercei

Actualitatea temei

Endodontia contemporana este considerate o ramura a stomatologiei cu una din cele mai dinamice evolutii.Tehnologiile avansate si progresul acestora,incluzand realizarile in domeniul introducerii materialelor,instrumantarii,farmacoterapiei,metodele diagnosticului computerizat,tehnicilor de obturare,utilizarii eficace a ultrasunetului,lazerului,ozonului au determinat plasarea acestei ramuri la un nou nivel .Prin relevanta si complexitatea sa,problema diagnosticului si tratamentului formelor cornice ale pulpiteieste una din principalele (probleme) in stomatologia terapeutica.Cauzele inaltei incidente a pulpitei cronice pot fi multiple:procentul mare de carie dentara in randul populatiei,adresarea intarziata ,teama patologica fata de interventia stomatologica etc.Obturarea canalului radicular reprezinta o etapa importanta a tratamentului endodontic,asigurand umplerea cavitatii acestuia si a ramificarilor adiacente cu materiale ermetice in scopul izolarii parodontiului de cavitatea dentara,tratamentul focarelor periapicale a inflamatiilor cronice si crearea barierei biologice naturale. Plombarea canalelor radiculare previne atat patrunderea exsudatului periapical in canalul radicular cat si a lichidelor tisulare canalare in tesuturile periapicale.sigilarea canalului previne infectarea secundara si creeaza un mediu biologic favorabil pentru vindecarea tesuturilor paradontale.In ciuda succesului considerabil a endodontiei in ultimii ani,in urma tratamentului endodontic efectuat in mai mult de 40% de cazuri se atesta o microinfiltrare (microscurgere) a lichidului tisular intre materialul obturator si peretele canalului radicular(..,2005;.,2005).

Deseori cauza a acestor complicatii poate servi un diadnosticul incorect,formarea si permiabilizarea necalitativa a sistemelor de canale radiculare,calculi,corpuri straine.Inca P.Dow si J.Inqle in 1955 au expus teoria ca esecurile in tratamentul endodontic sunt cauzate de obturarea insuficienta a canalelor radiculare.In lipsa obturarii ermetice a canalului si a unei obturari fiabile a varfului canalului radicular prognosticul poate fi discutabil ,indiferent de calitatea efectuarii celorlalte etape de tratament.O atentie deosebita a fost acordata tehnicii de obturare a canalelor radiculare prin condensare lateral,deoarece aceasta metoda are o reputatie buna si timp indelungat reprezinta standardul de aur in endodontie .Si astazi multi medici utilizeaza pe larg aceasta metoda in practica lor.In momentul de fata au loc cercetari active in cautarea materialelor noi pentru obturatia sistemului canalului radicular.Totusi,in viitorul apropiat,nu se prevede aparitia unui material alternativ gutapercei ,apt de a concura cu aceasta din punct de vedere practic si, de asemenea ,din punct de vedere a raportului cost-calitate a rezultatului obtinut.Din aceasta cauza gutta-percha va ramane, pentru urmatorii ani, un material universal pentru sigilarea canalelor radiculare in tratamentul endodontic.Etapele principale in tratamentul endodontic sunt asa numita triada:prelucrarea mecanica si medicamentoasa a canalelor,cat si sigilarea canalelor radiculare.

Prepararea instrumental si medicamentoasa

Toate metodele existente de preparare a canalului radicular se bazeaza pe una din cele doua tehnici:step-back(un pas in urma),crown-down(corono-apical) sau prezinta o combinare a acestor tehnici.In lucrarea noastra noi am utilizat metoda clasica de largire a canalului radicular.Dupa determinarea lungimii de lucru se introduce un file (reamer,K-file) de cea mai mica marime (15-20) pe toata lungimea canalului.In canal se efectuaza o rotatie a instrumentului (cu 0,5 rotire conform acelor de ceasornic sau cu 120-180 conform si contra sensului de rotatie a acelor de ceasornic).Instrumentul cu rumegus dentinar se inlatura din canal,se curata si se verifica integritatea acestuia.Se efectueaza largirea pee tape pe toata lungimea de lucru,care este controlata prin intermediul stopperului (limitator din silicon);In urma prepararii canalul dobandeste o forma conica,iar la constrictia apicala se formeaza un stop in urma lucrului cu 4-5 file-uri la aceeasi adancime.Tehnica lacasului apical este eficienta in cazul condensarii laterale la rece a gutapercei. In rezultatul prepararii canalului radicular pe suprafata se formeaza Smear Layer-ul(noroi dentinar) care serveste ca substrat pentru inmultirea bacteriilor si afecteaza adeziunea materialului obturator la dentina.In plus astazi este demonstrata existenta canalelor adiacente in treimea cervicala,medie si apicala(Tronstad,1991) prelucrarea instrumentala a carora este imposibila.Se poate patrunde in canaliculele adiacente si se poate inlatura Smear Layer-ul utilizand o combinative a diferitor agenti chimici.Ca mijloc de prelucrare medicamentoasa s-au impus hipocloridul de sodiu si agentul chelant EDTA.In lucrarea noastra, pentru a amplifica actiunea de curatare si cea bactericida a hipocloridului de sodiu, utilizat in canale,am folosit ultrasunetul in calitate de catalizator a solutiei de irigare,Noi introduceam un file ultrasonic de marimea nr15 dupa ISO in canalul umplut cu solutii antiseptice,fara a atinge peretii acestui canal.Ultrasunetul l-am setat la regim endodontic cu intensiatea 3.Deoarece hipocloridul de natriu repede isi pierde proprietatile,activarea antisepticului o efectuam timp de 10 secunde,de 3 ori,de fiecare data reinnoid solutia.Cerinte fata de canal in urma prelucrarii mecanice si antiseptice:

-trebuie sa-si pastreze orientarea; -sa fie largit un nr sufficient de marimi (nu mai putin de marimea 30-35); -sa se termine cu constrictia apicala; -sa nu aiba praguri pe pereti; -sa nu contina dentina infectata(largire pana la aparitia unui rumegus albicios).La prelucrarea canalului radicular este interzis de a largi orificiu apical.Prelucrarea excesiva in cadrul zonei apicale induce brusc un proces inflamator a tesuturilor periodontiului cu formarea ulterioara a lacunelor si resorbtiei apicale,care duc la randul sau la inflamarea ulterioara persistenta si cronica a tesuturilor date.La prelucrarea partii apicale aparitia sangelui semnaleaza largirea orificiului apical si se considera o complicatie in urma determinarii gresite a lungimii de lucru.(,2003)

Crown down

Step backObturarea sistemului de canale radiculare:

Plombarea canalelor radiculare este etapa finala a tratamentului endodontic,careia I se ofera o importanta deosebita.Necesitatea si importanta obturarii dintilor este demonstrate de cercetarile epidemiologice si statistice.La momentul actual in tarile postsovietice cercetarile radiologice si practica medicilor stomatologici confirma ca in 75% de cazuri pierderea dintelui este cauzata de obturarea insuficienta,excesiva sau absenta obturatiei canalare.In cazul unei plombari necalitative intre obturatie si peretele canalului radicular pot aparea fisuri marginale,ca rezultat bacteriile si produsele activitatii lor nimeresc in tesuturile periapicale.Este important sa tinem cont de faptul ca depulparea induce dereglari ale metabolismului mineral,care se exprima prin marirea permiabilitatii si solubilitatii tesuturilor dure,care de asemenea contribuie la nimerirea microorganismelor in periodontiu datorita resorbtiei dentinare la limita cu materialul obturator.Iata de ce marirea calitatii si eficacitatii obturarii radiculare a dintilor este una din orientarile importante in meseria noastra.Actualmente exista urmatoarele metode de obturare:-umplerea canalului cu pasta; -cu un con; -condensarea laterala; -metoda injectionala; -introducerea gutapercei cu instrumente; -obturarea termomecanica cu gutapercei prin intermediul gutacompactorului; -condensarea vertical; Condensarea laterala la rece a gutapercei.Aceasta tehnica presupune obturarea cu conuri de gutaperca in combinatie cu paste ce fac priza pe canal ,exercitandu-se o presiune laterala a fiecarui con la peretii canalului.Mult timp aceasta metoda era considerata standardul de aur cu care erau comparate si restul tehnicilor de obturare a canalului.Metoda condensarii laterale la rece a gutaperceieste:-usoara; -relativ ieftina; -foarte efectiva; -destul de fiabila;

Etapele de obturare a canalelor radiculare prin metoda condensarii laterale a gutapercii la recePrelucrarea mecanica a canalului radicular;Prelucrarea medicamentoasa si uscarea canalului;Alegerea conului primar de gutaperca;Aplicarea pe peretii canalului a sealerului preparat;Aplicarea pe varful conului primar a unei cantitati de sealer si introducerea conului in canal;Condensarea conului;Introducerea si condensarea conurilor auxiliare de gutaperca;Topirea( indepartarea,retezarea) surplusului de gutaperca;

Materialele folosite in timpul lucrarii practiceMateriale si instrumente utilizate:Dintele extras, prelucrat in sol de perhidrol 33%;Intrumente pentru largirea partii coronare a canalului radicular:Freze sferica diamantata pentru piesa mecanica;Instrumente pentru prelucrarea mecanica a canalului radicular: K-reamere si K-file de marimea Nr. 15,20,25,30,35 dupa ISO.Instrumente si materiale pentru prelucrarea medicamentoasa a canalului radicular: Ac Miller, bulete de vata, solutie hipoclorit denatriu de 3%, apa distilata.Instrumente si materiale pentru uscarea canalului radicular:Ac Miller, bulete de vata, conuri de hartie.Instrumente si materiale pentru obturarea canalului radicular: Lentullo asamblat la piesa mecanica, sticluta si spatula pentru malaxare, rigla endodontica, foarfece, spreadere de marimea 20,25,30 dupa ISO, conuri de gutaperca, material de obturatie pe baza de Oxid de Zinc-Eugenol

Prelucrarea instrumentala si medicamentoasa a canalului radicularLargirea orificiului de intrare in canalul radicular s-a efectuat cu o freaza sferica diamantata asamblata la piesa mecanica.Prelucrarea intrumentala a canalului radicular s-a efectuat prin metoda step-back cu K-reamere si K si H-file de marimea Nr 15, 20, 25, 30, 35 dupa ISO.Dupa fiecare etapa de prelucare instrumentala, canalul am prelucrat canalul radicular cu ajutorul unei mese de vata, infasurata pe un ac radicular si imbibata cu sol. De hipoclorit de natriu de 3%

Uscarea canalului radicularCanalul radicular a fost uscat initial cu un jet de aer, pe urma cu mese de vata infasurate pe un ac radicular si conuri de hartie.

Alegerea instrumentelor pentru condensare si adoptarea master-conuluiPentru condensarea conurilor de gutaperca am ales spreader de marime egala cu ultimul file, cu care a fost prelucrat canalul pe toata lungimea lui(Nr.30 dupa ISO). Pentru condensarea conurilor de gutaperca auxiliare, am ales spreadere de marimi consecutive, mai mici decat primul spreader, respectiv de marime Nr 25 si 20 dupa ISO.Am ales primul con de gataperca dupa acelasi principiu (marimea ultimului file cu care s-a prelucrat canalul). La introducerea lui in canal, am observat ca conul de marime 30 dupa ISO, iese dupa apexul radacinii.

adoptarea master-conuluiNoi am taiat cu foarfece 2 mm din conul de gutaperca pentru a micsora cunicitatea acestuia, adoptand respectiv conul in treimea apicala.

adoptarea master-conuluiProba repetata a conului in canalul radicular- conul de gutaperca ajunde pana la apex si nu depaseste limitele acestuia.

Setul de instrumente si materiale pentru condensarea laterala a gutapercii in canalul radicular

Malaxarea materialului pentru obturarea canalului radicularMalaxarea se realizeaza pe o sticluta, cu spatula de plastic adaugand treptat masa de pulbere la lichid. Materialul malaxat are un aspect lucios consistenta densa si vascoasa.

Alicarea sealerului pe peretii canalului radicularSe aplica cu ajutorul acului Lentullo asamblat la piesa mecanica, verificand in prealabil sensul rotirii lui.Aplicarea pe varful conului primar a unei cantitati de sealer si introducerea conului in canal

Condensarea master-conului cu spreaderul de cea mai mare marime

Introducerea si condensarea conurilor auxiliare de gutaperca Conurile de gutaperca se introduc in canal consecutiv, aplicand pe varful lor o cantitate de sealer si condensandu-l la peretii canalului. Cand conul de marime respectiva nu mai poate patrunde in canal, se ia un con de marime mai mica. Marimea spreaderului deasemenea este schimbata, pe masura ce canalul se umple cu material.

Topirea surplusului de gutapercaSurplusul de material se inlatura cu o neteritoate sau un excavator incalzit la spirtiera si incins pana la rosu

Concluzii

La finalizarea lucrului noi am ajuns la concluzia ca soarta dintelui nu va depinde de sealerul utilizat din grupul enuntat anterior.Fiecare sealer isi are avantajele si dezavantajele.Nu putem sa ne pronuntam care din ele este mai bun iar care mai rau.Pentru obtinerea rezultatelor scontate in tratamentul endodontic trebuie sa folosimacea metoda de obturare canalara care este mai optimal in cazul clinic dat,luand in consideratie toate avantajele si dezavantajele sealerului ,cat si pretul.Metoda condensarii laterale poate fi folosit pentru obturarea canalelor de diferite forme.Pe parcursul a mai multor ani aceasta metoda a demonstra eficacitate clinica sporita,usurinta in utilizare,si siguranta .Chiar si acum cand exista sisteme noi de obturare a canalelor radiculare putem folosi condensarea lateral ceea ce demonstreaza inca o data ca tot noul ce se introduce reiese din clasica.Ca concluzie la tot ce s-a enuntat anterior pentru cercertarea noastra a fost aleasa metoda condensarii laterale si sigilarii canalului pana la varf.A fost efectuat examenul complex si tratamentul a 20 de pacienti cu diferite forme a pulpitelor cornice.In decursul a cateva zile dintele poate fi sensibil,fapt de care trebuie preintampinat pacientul.Discomfortul este cauzat de refularea materialului obturator periapical.Excesul cimentului radicular de regula se reabsorb timp de cateva luni.Durerea cauzata inflamarii temporare a tesuturilor periapicale poate fi diminuata cu ajutorul analgezicelor.Daca dintele plombat este dureros la presiune,dar intensitatea durerilor treptat scade in urmatoarele 6-14 zile,aceasta se considera acceptabil.Daca insa dintele doare tot mai mult si un timp mai indelungat decat 2 saptamani,e necesara cosultatia repetata a medicului.

Bibliografie1.B uchanan LS CD ROM- Endodontics. Conception.2002.2. Ingle J.I., Bakland L.D. Endodontics. Philadelphia, 1994, 410 p.(92-219).3. Nicolau G., Nicolaiciuc V., Nstase C.. Bazele endodontiei practice.Vector, 2008. p 184. Tronstad L. Clinical Endodontics A textbook ThiemeStutgard, New York, 1991.-P. 238.5. WaltonR.E., Torabinejad M. Principles and Practice of Endodontics. 2-nd Edition, 1996.-547 p.6. . . . . 2002.137. . . . 2007, . 11, 188. . . . .2002, . 179. . , . ., . . . (, , ). - 2008, . 1710. , , . . 2004, 1211. . . . .2009. . 15

12. . ., . ., . . . . -. 2005. 1813. ., ., . . . .; . . . . . -. -: . , 2007, . 2014. .., .., .. - /.-./. .: .2003. -88.15. . ., . . : ,, . , -. 2004. . 716. . . .. 917. . ., . . - . 2000, . 1618. . ., . . - . .: ,- 2008.19. . . . . 2007. 1620. ., ., . -. , , . 1621. . . . --. 2008. .14