COMPENDIO DE NORMAS ADMINISTRATIVAS EN MATERIA DE BENEFICIOS CONTENIDO Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario ..................... 6 Ttulo I Beneficios Contractuales ..................................................................................................................... 6 1. Otorgamiento de beneficios en caso de incumplimiento contractual del cotizante ............................... 6 2. Prestaciones Mnimas Obligatorias ........................................................................................................ 6 3. Metas de Cobertura del Examen de Medicina Preventiva ..................................................................... 6 Ttulo II Beneficios del Plan de Salud Complementario ................................................................................... 6 1. Menciones del Plan ................................................................................................................................ 6 2. Limitaciones para la fijacin de montos mximos y topes de bonificacin ............................................ 7 3. Cobertura financiera mnima en caso de topes de bonificacin ............................................................ 7 4. Cobertura financiera mnima para las consultas mdicas de especialidades ....................................... 8 5. Exclusiones de cobertura ....................................................................................................................... 8 Ttulo III Normas Especiales en Relacin a Los Planes Cerrados y Planes con Prestadores Preferentes .... 8 A.- Reglas comunes ................................................................................................................................... 8 1. Informacin sobre prestadores ............................................................................................................... 8 2. Informacin sobre los prestadores individualizados en el plan .............................................................. 8 B.- Reglas especficas ................................................................................................................................ 9 1. Planes cerrados ..................................................................................................................................... 9 2. Planes con prestadores preferentes ...................................................................................................... 9 3. Los tiempos de espera ........................................................................................................................... 9 4. Cumplimiento de los tiempos de espera .............................................................................................. 10 5. Insuficiencia del prestador .................................................................................................................... 10 6. Derecho a requerir la derivacin .......................................................................................................... 10 7. Individualizacin en el plan de los prestadores derivados ................................................................... 10 8. Prestaciones en el prestador derivado ................................................................................................. 10 9. Traslado en caso de derivacin ........................................................................................................... 10 10. Responsabilidad de las isapres en relacin a los prestadores derivados ......................................... 10 11. Derecho a requerir segunda opinin mdica ..................................................................................... 11 12. Mecanismos de garanta respecto a la segunda opinin ................................................................... 11 13. Opiniones mdicas divergentes ......................................................................................................... 11 Ttulo IV Seleccin de Prestaciones Valorizadas .......................................................................................... 12 1. Concepto .............................................................................................................................................. 12 2.BonificacinencasodehaberdiferenciadevalorentrelaCartillayelPlandeSalud Complementario .................................................................................................................................. 12 Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin ............................................................................... 13 1. Disposiciones generales ...................................................................................................................... 13 3 2. Normas especiales de cobertura.......................................................................................................... 15 3. Normas sobre bonificacin ................................................................................................................... 29 4. Beneficios con cargo a la cuenta corriente de excedentes .................................................................. 30 Ttulo VI Restricciones de Cobertura ............................................................................................................. 31 1. Cobertura de enfermedades preexistentes declaradas ....................................................................... 31 2. Cobertura de enfermedades preexistentes no declaradas .................................................................. 31 3. Cobertura de supuestas preexistencias respecto de las que no existen pruebas ............................... 31 4. Cobertura del parto .............................................................................................................................. 31 Anexo ....................................................................................................................................................... 32 Captulo II de los Subsidios por Incapacidad Laboral ........................................................................................ 34 Ttulo I Subsidios por Incapacidad Laboral .................................................................................................... 34 1. Pago de los subsidios por incapacidad laboral .................................................................................... 34 2. Convenios de pago de subsidios por incapacidad laboral celebrados con empleadores ................... 34 3. Plazo de prescripcin para el cobro de los subsidios .......................................................................... 34 4. Comunicacin al trabajador .................................................................................................................. 34 Ttulo II Subsidio por Incapacidad Laboral y Pensin de Invalidez................................................................ 35 1. Fecha en que se devenga la pensin transitoria de invalidez para los trabajadores afectos al DL N 3.500, de 1980, en goce de subsidio por incapacidad laboral durante el trmite de calificacin de la invalidez ...................................................................................................................................... 35 2. Incompatibilidad entre las pensiones de invalidez y el subsidio por incapacidad laboral.................... 35 3. Imposibilidad del afiliado de concurrir a la Comisin Mdica Regional de la AFP .............................. 35 4. Solicitud de declaracin de invalidez y honorarios a Mdicos Interconsultores de las Comisiones Mdicas de la Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones ................................ 35 Captulo III de las Urgencias .............................................................................................................................. 37 Ttulo Pago de las Atenciones de Emergencia y el Derecho de las Aseguradoras a Repetir ....................... 37 1. Pago de las atenciones de emergencia ............................................................................................... 37 2. Definiciones .......................................................................................................................................... 37 3. Pago al prestador ................................................................................................................................. 37 4. Eliminado 45 ......................................................................................................................................... 37 5. Repeticin contra el afiliado ................................................................................................................. 37 6. Antecedentes para acreditar deuda y monto ....................................................................................... 38 7. Proposicin de alternativas de pago .................................................................................................... 38 8. Plazo para la objecin o el pago .......................................................................................................... 38 9. Objeciones a la liquidacin ................................................................................................................... 38 10. Activacin del crdito legal ................................................................................................................. 38 11. Pago del crdito legal ......................................................................................................................... 39 12. Servicio del crdito legal .................................................................................................................... 39 13. Servicio del crdito durante perodos de incapacidad laboral transitoria .......................................... 39 4 14. Servicio del crdito durante perodos de cesanta ............................................................................. 39 15. Reajustes e intereses de la deuda ..................................................................................................... 39 16. Imputaciones del monto pagado ........................................................................................................ 40 17. Informacin al cotizante del servicio de la deuda .............................................................................. 40 18. Nueva deuda por urgencia o emergencia .......................................................................................... 40 19. Pago mensual del crdito ................................................................................................................... 40 20. Cotizante que percibe ms de un ingreso .......................................................................................... 41 21. Cambio de situacin laboral o previsional del cotizante .................................................................... 41 22. Situacin de trmino del contrato del cotizante con la isapre ............................................................ 41 23. Fallecimiento del afiliado .................................................................................................................... 42 24. Garantas ............................................................................................................................................ 42 Anexos............................................................................................................................................................ 43 Anexo N 1 ............................................................................................................................................... 43 Anexo N 2 ............................................................................................................................................... 45 Anexo N 3 ............................................................................................................................................... 51 Anexo N 4 ............................................................................................................................................... 52 Captulo IV de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas en Chile ....................................... 53 Ttulo I Normas Generales ............................................................................................................................. 53 1. Definicin .............................................................................................................................................. 53 2. Obligacin de informar de las isapres .................................................................................................. 53 3. Obligacin de la isapre de designar un funcionario encargado de la CAEC. ...................................... 54 4. Obligacin de las isapres de realizar las gestiones que permitan acceder a la CAEC. .................... 54 Ttulo II Condiciones De Cobertura ................................................................................................................ 55 1. Anexo de la CAEC ............................................................................................................................... 55 2. Dependencia de la CAEC del contrato de salud .................................................................................. 55 3. Modificacin de la CAEC ...................................................................................................................... 55 4. Definicin de la Red ............................................................................................................................. 55 5. Tiempos de espera ............................................................................................................................... 55 6. Insuficiencia de los prestadores ........................................................................................................... 56 7. Clculo del deducible ........................................................................................................................... 56 8. Crdito para el financiamiento del deducible ....................................................................................... 56 9. Reglas sobre la modalidad de pago del deducible .............................................................................. 57 10. Prestaciones no cubiertas por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas ................ 57 Ttulo III Urgencias Caec ................................................................................................................................ 58 1. De las atenciones de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave .......................................... 58 2. Atencin de urgencia en prestador ajeno a la Red CAEC ................................................................... 58 3. Atencin de urgencia dentro de la RED CAEC .................................................................................... 58 5 Ttulo IV Incorporacin de la CAEC ............................................................................................................... 60 1. Isapres que no han incorporado la CAEC ............................................................................................ 60 2. Incorporacin de la CAEC a los planes grupales................................................................................. 60 Ttulo V Medidas de Publicidad ...................................................................................................................... 62 Ttulo VI Trmino de la CAEC al Vencimiento del Perodo Anual ................................................................. 63 Ttulo VII Disposiciones Transitorias .............................................................................................................. 64 1. Pacientes crnicos ............................................................................................................................... 64 2. Renuncia al desahucio ......................................................................................................................... 64 Anexo ....................................................................................................................................................... 65 CONDICIONES DE LA COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRFICAS EN CHILE .................................................................................................................................................. 65 Captulo V del Programa Nacional de Alimentacin Complementaria ............................................................... 85 1. Generalidades ............................................................................................................................................ 85 2. Formularios PNAC ..................................................................................................................................... 85 3. Carn de control de embarazadas y nios beneficiarios de isapres ......................................................... 85 Anexos............................................................................................................................................................ 86 Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES ...................................................................................... 92 Ttulo I Introduccin ........................................................................................................................................ 92 Ttulo II Normas comunes a los Aseguradores .............................................................................................. 92 1. De la Periodicidad de los copagos y monto de ellos........................................................................ 92 2. De la Cobertura .................................................................................................................................... 92 Ttulo III Normas Especiales para las Isapres................................................................................................ 94 1. Introduccin .......................................................................................................................................... 94 2. De las Enfermedades GES Preexistentes ........................................................................................... 94 3. Obligacin de Informar ......................................................................................................................... 94 4.Obligacindelasisapresderealizarlasgestionesquepermitanelaccesoefectivoalos beneficios GES.................................................................................................................................... 95 Ttulo IV Normas Especiales para Prestadores ............................................................................................. 96 1. Obligacin de los Prestadores de Entregar Informacin Relacionada con las GES ........................... 96 Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC ..................... 97 I. Generalidades ....................................................................................................................................... 97 II. Complementariedad GES-CAEC ......................................................................................................... 98 III. Reglas de cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud, GES-CAEC ....... 98 IV. Difusin ............................................................................................................................................... 99 Anexos .................................................................................................................................................... 100 Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo I Beneficios Contractuales 6 Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo I Beneficios Contractuales Enloscontratosdesaluddebersealarse,entreotrasestipulaciones,quelasprestacionesybeneficiosa cuyo otorgamiento se obliga la Institucin, estarn contenidas, bsicamente, en el Arancel de Referencia de la Isapre y en el plan de salud complementario pactado. 1. Otorgamiento de beneficios en caso de incumplimiento contractual del cotizante LasisapresnopodrncontemplarenlosContratosdeSaludPrevisional,niordenarcomomedida administrativa,lasuspensinorestriccindelosbeneficiospactadosporelincumplimientodelas obligaciones del cotizante, especialmente la que se refiere al pago de la cotizacin, sea cual fuere la calidad que detente ste. 2. Prestaciones Mnimas ObligatoriasEn los contratos debern sealarse expresamente las prestaciones mnimas a que se refiere el artculo 194 delDFLN1,yprecisarsiestasprestacionesybeneficiosseotorgarnenconformidadalasnormas generales del Libro II del DFL N 1, u otras superiores, y establecer los mecanismos a travs de los cuales se proporcionarn dichas prestaciones y beneficios, por la Institucin especializada con la que sta convenga su otorgamiento, o por prestadores en libre eleccin. Losprocedimientosymecanismosparaelotorgamientodeestosbeneficios,ascomolasmedidasde difusin que la isapre haya decidido adoptar para darlos a conocer a sus beneficiarios, debern ser puestos en conocimiento de esta Superintendencia para su aprobacin previa o su modificacin. Envirtuddelodispuestoenelartculo138delDFLN1,yatendidoquelosresultadosdelexamende medicina preventiva deben sermanejados como datos sensiblesylas personas examinadas no podrn ser objetodediscriminacinaconsecuenciadeellos,lasisapresdebernadoptartodaslasmedidas conducentesaresguardarlaconfidencialidaddelainformacinqueobtenganacercadelosbeneficiarios, pudiendo utilizarla nicamente para los fines expresamente sealados en la normativa vigente. 3. Metas de Cobertura del Examen de Medicina Preventiva ParaefectosdelcumplimientodelasmetasdecoberturadelExamendeMedicinaPreventivase considerarntantolasprestacionesyaccionesdesaludotorgadasatravsdelosprocedimientosy mecanismosdefinidosporlaisapreespecialmenteparaesefin,comotambinlasotorgadasatravsdel plan de salud complementario. Ttulo II Beneficios del Plan de Salud Complementario Los planes de salud complementarios podrn conteneruna o ms de las siguientes modalidades: plan libre eleccin, plan cerrado y plan con prestadores preferentes. 1. Menciones del Plan El Plan de Salud Complementario considerar lo siguiente en materia de beneficios: 1.1. Porcentajes de cobertura de bonificacin, que debern aplicarse sobre el valor real de la prestacin, que es el precio cobrado por el prestador al paciente. En el caso de las isapres que no hubiesen adherido al Formato Uniforme del Plan de Salud Libre Eleccin, los porcentajes de cobertura se determinarn por grupos de prestaciones definidos por la isapre y claramente especificados. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo II Beneficios del Plan de Salud Complementario 7 1.2. Topes de bonificacin por prestaciones, en caso de haberlos, los cuales debern expresarse en pesos, en Unidades de Fomento o en nmero de veces el valor asignado a la prestacin respectiva en el Arancel de la isapre, sea que se aplique a una prestacin o a un grupo de prestaciones por evento. 1.3. Montos mximos o topes generales de bonificacin por beneficiario, en caso de haberlos, los que slo se expresarnenpesosoenUnidadesdeFomentoyporunperodomximodeunaodevigenciade beneficios. 2. Limitaciones para la fijacin de montos mximos y topes de bonificacinEl tope general de bonificacin deber ser el mismo para todos los beneficiarios del Plan. Los mximos por beneficiario debern ser equivalentes en cuanto a su naturaleza y monto. Prrafo derogado1 Losmontosmximosporbeneficiarioslosepodrnaplicarrespectodelosbeneficiosconvencionales;en consecuencia, no se podr considerar para su determinacin el gasto que represente el otorgamiento de los beneficios mnimos obligatorios. Asimismo, en ningn caso podrn establecerse montos mximos anuales por contrato, ya que slo se podrn estipulartopesporcadabeneficiario.Tampocosepodrncontemplarendichasconvencionestopespor prestaciones,expresadosennmerodesesionesonmerodeprestaciones,sinonicamenteenmontos anuales. 3. Cobertura financiera mnima en caso de topes de bonificacin 3.1. Regla general sobre coberturaLa legislacin contempla dos pisos mnimos de cobertura, uno referido al interior de cada plan de salud y otro que opera como referencia para todos los planes de salud del sistema. Alinteriordecadaplan,elartculo190delDFLN1sealaenlopertinentequeNopodrestipularseun plan complementario en el que se pacten beneficios para alguna prestacin especfica por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le confiera a la prestacin genrica correspondiente. Enreferenciaatodoslosplanesdesaluddelsistema,elartculoprecitadoestablecequeAsimismo,las prestacionesnopodrntenerunabonificacininferioralacoberturafinancieraqueelFondoNacionalde Salud asegura, en la modalidad de libre eleccin, a todas las prestaciones contempladasen el arancel a que se refiere el artculo 31 de la ley que establece el Rgimen General de Garantas en Salud.Sin perjuicio de las dems sanciones que establece la ley, la infraccin a cualquiera de las dos limitaciones conlleva que las clusulas que contravengan esta norma se tendrn por no escritas. En consecuencia, respecto de ningn plan de salud, general o con cobertura restringida o condicin particular pactada,seanstaspreexistenciasdeclaradasoembarazosencurso,sepodrconvenirunacobertura inferior a los pisos mnimos de cobertura sealados, debiendo otorgarse la que resulte mayor. Por su parte, una vez agotados los Montos Mximos de Bonificacin para determinadas prestaciones o grupo de prestaciones, o bien, extinguido el Tope General por Beneficiario o Beneficiaria, para el ao-contrato, si lo hubiera,amboscontadosdesdelavigenciadebeneficios,laInstitucindeberconcurriralpagodela prestacin o prestaciones de que se trate, en un porcentaje no inferior al 25% de la cobertura definida para esamismaprestacinoprestacionesenelplangeneralcorrespondienteoconlacoberturafinancieraque asegura el Fonasa en la modalidad Libre Eleccin, la que sea mayor2. 1 Prrafo derogado por la circular N154, 22.08.2011 2 N 8.1 de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 2010. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo III Normas Especiales en Relacin a Los Planes Cerrados y Planes con Prestadores Preferentes 8 3.2. Planes con cobertura expresada en copagos fijos o garantizados3 No obstante lo anterior, los planes que contemplen la cobertura expresada en copagos fijos o garantizados, en pesos o unidades de fomento, se ejecutarn de acuerdo a las reglas pactadas en los mismos, sin perjuicio de la cobertura mnima establecida en el inciso primero del artculo 190 del D.F.L. N 1, de 2005, de Salud. El ltimo prrafo de este punto fue derogado4 4. Cobertura financiera mnima para las consultas mdicas de especialidades5 Tratndosedeconsultamdicadeespecialidades,lasisapresdebernotorgar,comomnimo,lacobertura financieraqueaseguraFonasaenlaModalidaddeLibreEleccinparaelcdigo0101003delarancel respectivo. En consecuencia, no se podr convenir, cualquiera sea la especialidad del mdico y aun cuando sta est mencionada en el cdigo 0101002 de dicho arancel, una bonificacin inferior al mnimo sealado. 5. Exclusiones de coberturaLasexclusionesdecobertura,silashubiere,slopodrnestarreferidasalosconceptosexpresadosenel artculo 190 del DFL N 1. Ttulo III Normas Especiales en Relacin a Los Planes Cerrados y Planes con Prestadores Preferentes Lasprestacionesdesaludqueseotorguenenvirtuddeplanesdesaludcomplementarioscerradosocon prestadores preferentes, se sujetarn, en lo pertinente, a las reglas que se indican. A.- Reglas comunes 1. Informacin sobre prestadores Las isapres debern garantizar la continuidad y oportunidad de las prestaciones y velar por la veracidad de la informacinqueentreguenasusafiliadossobrelascaractersticasdelosprestadoresqueincorporene individualicen en los planes cerrados y con prestadores preferentes. Lasisapresdebernmanteneradisposicindelosafiliadoslanminadelosprofesionalesmdicosque, formandopartedelosprestadoresindividualizadosenelplan,estnadscritosalotorgamientodelas prestaciones que integran su oferta cerrada o preferente. Dichos profesionales debern agruparse segn las especialidadesmdicasmencionadasenelAnexodeesteCaptulo-Listadodeespecialidadesmdicas certificadas-,indicndoseadems,respectodecadaunodeellos,silacorrespondienteespecialidadse encuentracertificadadeacuerdoalosealadoenelpunto2.Informacinsobrelosprestadores individualizados en el plan. La mencionada nmina deber actualizarse a lo menos semestralmente, dejndose constancia en ella de la fecha de la ltima actualizacin. 2. Informacin sobre los prestadores individualizados en el plan Lasisapresdeberninformarsobrelasacreditacionesycertificacionesquetenganlosprestadores individualizadosensusplanescerradosyplanesconprestadorespreferentes-incluyendolosprestadores derivadosaqueserefiereelprrafo5.InsuficienciadelprestadordeesteCaptulo,enlosprogramasde Control de Infecciones Intrahospitalarias (PCIIH) del Ministerio de Salud, de Evaluacin Externa de la Calidad deLaboratoriosClnicos(PEEC)delInstitutodeSaludPblicayenlaCertificacindeespecialidadmdica otorgadaporlasfacultadesdemedicinadeuniversidadesadscritasalaAsociacindeFacultadesde MedicinadeChile,ASOFAMECH,porfacultadesdemedicinanoadscritasaesteorganismooporla Comisin Nacional de Certificacin de Especialidades Mdicas, CONACEM. 6 3 Letra a) punto I de la circular IF N 90, 06.01.2009 4 Prrafo incorporado por la letra a) punto I de la Circular N90, de 06.01.2009 y derogado por la Circular IFN151, 23.05.2011 5 Numeral y prrafo incorporados por la Circular IF N 168, 28.03.2012. 6 La informacin sobre prestadores del plan se encuentra tratada en el Compendio de Procedimientos elaborado por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo III Normas Especiales en Relacin a Los Planes Cerrados y Planes con Prestadores Preferentes 9 B.- Reglas especficas 1. Planes cerradosEstosplanesdebernexplicitarelolosprestadoresatravsdeloscualessecumplirlaobligacinde proporcionar al menos las prestaciones contenidas en el Arancel del Fonasa en la modalidad libre eleccin, especificando las prestaciones o agrupacin de prestaciones que cada uno de ellos otorgar7. En el caso del afiliado que, en el contexto de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas, haya sidoderivadoporlaisapreauncentrodeatencindesaluddistintoalprestadorconvenidoensuplan cerrado,corresponderotorgarlacoberturacomosilasprestacionessehubieranotorgadoenelplande saludcerradocontratado,yaquelaeleccindelprestadorcorrespondeaunadecisindelaisapreyno obedece a una resolucin adoptada por el afiliado o beneficiario. Tratndose de atenciones de emergencia de acuerdo a la definicin de stas, contenida en el artculo 3 del Decreto Supremo 369, de Salud, de 1985- otorgadas por prestadores que no sean los convenidos en el plan cerrado,lasisapresdebernotorgar,comomnimo,lacoberturafinancieraqueaseguraelFonasaenla Modalidad de Libre Eleccin8. Adicionalmente,mientrasnomedielaautorizacindetrasladoaunprestadordelplan,otorgadaporel mdico tratante,aun cuando elpacienteyaestestabilizado, la isapre tambin deber otorgarla cobertura financiera que asegura el Fonasa en la Modalidad de Libre Eleccin. Asimismo, las isapres debern otorgar la cobertura contemplada en el plan de salud cerrado del beneficiario, en el evento que se le hayan otorgado prestaciones de salud en conformidad al Rgimen de la Ley N16.744 ysureglamentorespectivo,enunprestadordistintoalcontempladoensuplan,conmotivodepresuntos accidentes laborales o enfermedades profesionales cuya causa posteriormente es calificada como de origen comn9. 2. Planes con prestadores preferentes En los planes con prestadores preferentes debern explicitarse las prestaciones que componen su oferta. La antedicha obligacin se cumple indicando las especialidades mdicas y/o prestaciones que se otorgan por el o los prestadores preferentes y las prestaciones especficas que, pudiendo entenderse incluidas en la oferta preferente, no se realizan por el respectivo prestador. En caso de incumplimiento de la obligacin de explicitar las prestaciones que componen la oferta cerrada o preferente, en los trminos sealados en los prrafos anteriores, las isapres se vern obligadas a mantener el monto que le habra correspondido copagar al afiliado si dichas prestaciones hubieran sido brindadas por el respectivo prestador, cualquiera sea el que las realice. 3. Los tiempos de espera Losplanesdesaludcerradosyconprestadorespreferentesdebernexplicitarlostiemposmximosde esperaprevistosparaquelosprestadoresqueenellosseindividualizanotorguenefectivamentelas atenciones contempladas en el plan, debiendo indicar aqullos definidos para consultas mdicas, exmenes, procedimientosdiagnsticosy teraputicos eintervenciones quirrgicas, de conformidad a las instrucciones sobre planes cerrados yplanes con prestadores preferentes.10

Dentro de las antedichas agrupaciones, las isapres podrn establecer las clasificaciones o desagregaciones que estimen pertinentes para el debido cumplimiento de lo instruido precedentemente. En el plan de salud deber estipularse el momento a partir del cual empiezan a correr los tiempos de espera definidos. 7 Agregado por Circular IF/N 153, de 9.08.2011. 8 Incorporado por Circular IF/N 201, de 13.09.2013 9 Prrafo incorporado por la Circular IF/N218, de 11 de junio de 2014. 10 Revisar Compendio de Instrumentos Contractuales. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo III Normas Especiales en Relacin a Los Planes Cerrados y Planes con Prestadores Preferentes 10 4. Cumplimiento de los tiempos de espera Lasisapresdebernestablecerlosmecanismostendientesaverificarelcumplimientodelostiemposde espera definidos en los planes de salud. Entodocaso,cualquieraseaelsistemaquelasinstitucionesdesaludimplementenparatalefecto,deber garantizar la inviolabilidad de la informacin que en l se registre y dejar constancia, al menos, del momento a partir del cual empieza a correr el tiempo de espera fijado. Las isapres debern mantener a disposicin de la Superintendencia la informacin a que alude este numeral, en la sede principal de sus negocios, salvo las excepciones autorizadas por ella. 5. Insuficiencia del prestador Seconfiguraunainsuficienciadelolosprestadoresindividualizadosenelplancuandoporfaltade profesionalesomedios,aqullosseencuentranimposibilitadostemporalmentederealizaralgunadelas prestacionesqueformanpartedelaofertacerradaopreferenteyhatranscurridoeltiempodeespera previsto en el plan para el otorgamiento de las mismas. Transcurridoeltiempodeesperaprevistosinquelaprestacinsolicitadahayasidootorgada,elcotizante tendrderechodesolicitarsuderivacinoladesusbeneficiarios,aotrouotrosprestadores,conformeal procedimiento previsto en cada contrato de salud. 6. Derecho a requerir la derivacin Los contratos desalud debern contemplar,paraelcaso que se produzca una insuficiencia, el derecho del cotizante de solicitar la derivacin y los procedimientos para hacerla efectiva. 7. Individualizacin en el plan de los prestadores derivados La isapre deber identificar en el plan los prestadores derivados que brindarn las atenciones de salud a sus beneficiarios, en el eventode configurarse una insuficiencia. Para tal efecto, deber indicarse elnombre de unoomsprestadoresdesimilarescaractersticasalasdelolosprestadoresindividualizadosenelplan cerrado o en los planes con prestadores preferentes, segn corresponda. 8. Prestaciones en el prestador derivado La derivacin porinsuficiencia del prestadorslo tendr por objeto el otorgamiento de lao las prestaciones especficas que no pudieron ser brindadas por ste. Corresponder a los prestadores individualizados en el plan el otorgamiento de otras prestaciones que surjan a propsito de dicha derivacin, conforme a los procedimientos previstos en cada contrato. 9. Traslado en caso de derivacin Cuando la derivacin por insuficiencia d origen a la hospitalizacin del beneficiario, sern aplicables, en todo aquello en que fueren pertinentes, las disposiciones relativas al ejercicio del derecho a traslado contemplado a propsito de las atenciones de urgencia, contenidas en el artculo 189 del DFL N 1. Los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado se bonificarn conforme a la cobertura pactada en el respectivo plan de salud. 10. Responsabilidad de las isapres en relacin a los prestadores derivados Lasinstitucionessernresponsablesdequelaatencindesaludrequeridaseaefectivayoportunamente otorgada por los prestadores derivados. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo III Normas Especiales en Relacin a Los Planes Cerrados y Planes con Prestadores Preferentes 11 Entalsentido,yestandoenconocimientodelainsuficienciadelprestador,debenrealizar11lasacciones necesarias para el cumplimiento del objetivo sealado en el prrafo precedente, hacindose cargo de todas lasgestionesadministrativasquecorrespondan,aqullasdecoordinacinnecesariasconlosprestadores involucrados,ylasdestinadasaltrasladodelpacienteyasuingresoalprestadorderivado,entreotras,de modotalquepermitanhacerefectivoslosbeneficiospactados,enlamodalidaddecoberturaelegida, debiendo estar siempre en condiciones de acreditar tales acciones. Lo anterior, sin perjuicio de aqullas que slo el beneficiario o su representante puedan realizar. Las isapres no podrn excepcionarse de la responsabilidad que emana de los contratos de salud celebrados, atribuyndosela a los prestadores, quienes, para los efectos de la ejecucin de dichos contratos se entender que son sus agentes o delegados. 11. Derecho a requerir segunda opinin mdicaLos planes debern consagrar el derecho de los afiliados y beneficiarios de planes de salud cerrados o con prestadores preferentes, a solicitar una segunda opinin mdica, respecto de las decisiones que emanen del mdico tratante. 12. Mecanismos de garanta respecto a la segunda opinin Lasisapresdeberncontemplarlosmecanismosqueasegurenelderechoarequerirunasegundaopinin mdica de alguno de los prestadores individualizados en el plany, en casoque dicha segundaopinin sea obtenidadeotrosprestadores,garantizarquestaserdebidamenteconsideradaporelprestadorque corresponda. 13. Opiniones mdicas divergentes Lasisapresdebernestablecerensuscontratosunainstanciamdica,especialmentedestinadaadar solucinaladivergenciaentreopinionesmdicasqueseproduzcacomoconsecuenciadelejerciciodel derecho regulado en el numeral precedente. Dichainstanciapuedeconsistirenlaopinintcnicadeldirectormdicodelprestadorindividualizadoenel plan, o del respectivo jefe de servicio u otro profesional que cumpla en la institucin similares funciones. Los cotizantesy/o beneficiarios tendrn derechoa requerirdirectamente la intervencin de quien oquienes debendarsolucinalamencionadadivergenciadeopiniones.Entodocaso,dichadiferenciadeberser zanjadadentrodelplazoquecadacontratodefinaparatalefecto,atravsdeunpronunciamientoescrito dondeconstenlosfundamentosdeladecisinadoptadaylaidentificacinyfirmadequienoquienesla emitan. 11 Agregado por Circular IF N212, del27.03.2014. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo IV Seleccin de Prestaciones Valorizadas 12 Ttulo IV Seleccin de Prestaciones Valorizadas12 1. Concepto Laseleccindeprestacionesvalorizadas,tambindenominadaCartilla,esuninstrumentoquetienepor finalidad facilitar a las personas la comparacin entre los diferentes planes ofrecidos por las isapres. Este instrumento est constituido porun conjuntode prestaciones mdicas que han sido seleccionadas por estaSuperintendenciaconsiderandosualtoimpactosobreelgasto,mayorfrecuenciay/oaltocosto,que debernservalorizadasporlasisapresenunaunidadmonetariacomn,deacuerdoalacoberturaquea ellas se les otorgue en losplanes de salud con que cuentan las referidas instituciones.13 2.BonificacinencasodehaberdiferenciadevalorentrelaCartillayelPlandeSalud Complementario Si,aconsecuenciadeerrorescometidosenlavalorizacin,seprodujerendiferenciasentrelosvalores consignadosenlaseleccindeprestacionesvalorizadasylabonificacinexpresadaenelPlandeSalud Complementariocorrespondiente,sepreferiraquellacoberturaqueseamsfavorableparalos beneficiarios. 12 Ver Compendio de Instrumentos contractuales y Compendio de Procedimientos. 13Lasreglasrelativasalvaloraconsiderarparaestablecerlaequivalenciaenunidadesdefomentodelostopesexpresadosenesa unidad, as como tambin el prrafo referido a la actualizacin de la cartillaconforme al valor de la UF al 1 de diciembre de cada ao, se encuentran contendidas en el Compendio de Procedimientos. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin 13 Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin 1. Disposiciones generales a) Facultades de las isapres Las isapres estn facultadas legal y contractualmente para controlar el otorgamiento de las prestaciones que financianasusbeneficiarios,entreotros,atravsdechequeosoperitajesmdicos,destinadosaevitarel mal uso de los beneficios contemplados en los contratos de salud. Asimismo, estn facultadas para requerir antecedentes mdicos adicionales a terceros-o requerir la revisin delafichaclnicaporpartedeunmdicocirujanoindependiente-pararesolversobrelasolicitudde beneficios presentada, en conformidad a lo pactado en los respectivos contratos de salud14. b) Normas Tcnico-Administrativas LasisaprespodrncrearyestablecerNormasTcnico-Administrativas,paraefectosdeinterpretarsu Arancel, en el entendido que dichas disposiciones no forman parte del contrato. Esto significa que en ningn caso,talesnormaspodrnimponeralosafiliadosrestriccionesolimitacionesdeningunaespeciealos derechos emanados de sus respectivos contratos de salud. c) Negativa de Cobertura Si requerida la isapre para el otorgamiento de los beneficios pactados, estima que no corresponde otorgar la coberturasolicitada,debermanifestrseloalinteresadoexpresamenteyporescrito,dentrodelplazode veinte das hbiles contado desde la presentacin de la solicitud15. d) Vigencia de beneficios 1. Vigencia anticipada La isapre podr anticipar la vigencia de los beneficios del plan de salud siempre que el interesado cumpla la condicin de no tener simultneamente beneficios vigentes en otra isapre o en el Fonasa. La institucin que utiliceestamodalidadparapersonasqueingresanalafuerzalaboralporprimeravezodespusdeun perodo de cesanta podr cobrar las cotizaciones que financian los respectivos beneficios16. 2. Modificacin del mes de anualidad Elcambiodemesdeanualidadnoalterarelcmputodelosmesesdevigenciadelosbeneficiosdel contrato, resguardando as el tratamiento legal de las preexistencias declaradas, no declaradas, el embarazo, la desafiliacin y en general todos los plazos y perodos de espera que dependen de stos17. 3. Extensin del contrato con desafiliacin visadaSialafechadetrminodelosbeneficios,elcotizanteseencuentraensituacindeincapacidadlaboral,el contrato se extender de pleno derecho hasta el ltimo da del mes en que finalice la incapacidad18. En todo caso, de haberse suscrito contrato con una nueva isapre, el cumplimiento del perodo anual con sta seguir siendo el ltimo da del mes en que se haya firmado el contrato de salud, independientemente de la fecha en que se comenzarn a percibir los beneficios19. e) Beneficios en caso de trmino del contrato de salud 14 Prrafo segundo del punto 4.1 y punto 8.2, letra a) de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 2010. 15 Prrafo 1 y 4 del 4.2. de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 2010. 16 Prrafo 1 del 1.3. de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 2010. 17 Prrafo 2 del 3.4. de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 2010.18 Primer prrafo de la letra e) del 5.4. de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 2010 19 Segundo prrafo de la letra e) del 5.4. de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 2010. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin 14 Si durante la vigencia de los beneficios el cotizante deduce demanda en contra del trmino del contrato, ste semantendrvigentehastalaresolucindelreclamo,conexcepcindelasprestacionesderivadasde enfermedades preexistentes no declaradas20.Paraelcasoqueeltrminodelcontratodesaludentreunafiliadoyunaisaprecerradaseorigineenla prdida de la relacin laboral del cotizante con una determinada empresa, los beneficios del plan de salud se extendernhastaelltimodadelmessiguientealafechadedichotrmino,amenosqueaesedase encuentreensituacindeincapacidadlaboral,casoenelcualelcontratosemantendrvigentehastael ltimo da del mes en que finalice la incapacidad y no se declare su invalidez21. f) Cobertura de prestaciones aranceladas La regla general del sistema de salud es la cobertura de las prestaciones que los beneficiarios requieran,y lasrestriccionesslopuedenaplicarsealassituacionesexpresamenteconsideradasenlaley.Entrelas exclusionesdecoberturapermitidasporellegisladorestaquellaqueserefierealasprestacionesqueno forman parte del arancel. Cuando se otorguen a un beneficiario prestaciones que no estn aranceladas, conjuntamente con otras que sloestn,sloprocederlaexclusindecoberturarespectodelasprimeras,debiendobonificarselas segundas conforme al plan de salud. g) Cobertura hospitalaria Las isapres debern otorgar cobertura en la modalidad hospitalaria, conforme al plan de salud pactado, a las prestaciones que hayan tenido lugar cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias: 1.- La hospitalizacin ha ocurrido por indicacin escrita, precisa y especfica del mdico tratante del paciente de que se trate. 2.-Elprestadordesaludhafacturadolautilizacinde,alomenos,undacama,cualquieraseaeltipode ste conforme al Arancel vigente de la isapre. h) Hospitalizacin domiciliariaLa hospitalizacin domiciliaria es una alternativa a la hospitalizacin tradicional que permite mejorar la calidad devidaydeatencindelospacientesyquecontribuyealacontencindecostosmediantelautilizacin racional de los recursos hospitalarios. La hospitalizacin domiciliaria no es un beneficio extraordinario ni extracontractual, sino que una prestacin equivalente a una hospitalizacin tradicional sujeta a la cobertura del plan de salud pactado. Paradiscernirenuncasoconcretosilaprestacindequesetrateesunahospitalizacindomiciliaria,las Instituciones debern considerarquela asistenciayatenciones que se brinden al paciente, correspondan a las que habra recibido de haberse encontrado en un centro asistencial para su manejo clnico y teraputico, enatencinaquesuestadodesaludaslohaceexigibleyquedichascondicionesestnprescritasy debidamente controladas por un mdico tratante. Para los efectos de calificar este tipo de atencin como hospitalizacin domiciliaria, debern considerarse los siguientes factores: a)El estado de salud del paciente; b)Existencia de una prescripcin o indicacin mdica; c)Control mdico peridico, debidamente acreditado con los documentos clnicos que correspondan; y d)Asistenciayatencinequivalente a la que habra recibido el paciente dehaberse encontrado en un centro asistencial. 20 Segundo prrafo del5.1.1 de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 2010,21 Segundo prrafo del 5.3. de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 2010. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin 15 2. Normas especiales de cobertura a) Cobertura del procedimiento de By Pass Gstrico LasisapresdebernbonificarelprocedimientodeByPassGstrico,conformealcdigodela Gastroenteroanastomosis, ya queconstituye uno de los procedimientos o etapas del referido By Pass. 22 b) Cobertura del lente intraocularLas isapres debern otorgar cobertura bajo el cdigo 23-01-080 a los lentes intraoculares que se implanten a susbeneficiarios,paracualquierpatologaocularaquehubiesesidoindicado,yalasdemsprestaciones que se hubiesen otorgado siempre que se encuentren aranceladas, segn la modalidad de su otorgamiento y conforme a las estipulaciones del respectivo contrato. c) Cobertura a todos los integrantes del equipo mdico segn el plan Lasisapresdebernbonificarloshonorariosmdicoquirrgicosdelequipomdicoqueparticipaenel otorgamientodeunaprestacin,independientementedelnmerodeprofesionalesquelointegrenydela composicinqueparadichoequipocontemplaelarancelFonasalibreeleccin,conlanicalimitacindel montomximodecoberturaquedisponeelplandesaludpactadoparalaprestacindequesetrate.El mismocriteriorecinexpresado,deberseguirseparalabonificacinquecorrespondaaplicarde conformidad con la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas. d) Cobertura de la Esclerosis Mltiple Remitente Recurrente23 d).1. Cobertura mnimaa)EnrelacinalCdigo1101140delArancelFonasaModalidadLibreEleccin:Esteseaplicar exclusivamenteparalacoberturadetodoslosfrmacosindicadosparaeltratamientodelaEsclerosis Mltiple Remitente Recurrente, tales como los inmunomoduladores u otros. Se excluirn de dicha cobertura los frmacos indicados para enfermedades concurrentes a la Esclerosis. La cobertura de los medicamentos ser anual, ao que se contar a partir de la fecha de la primera bonificacin de frmacos. La cobertura financiera farmacolgica deber dividirse, homogneamente, en doce mesesy, en todo caso, las isapres debern asegurar la continuidad en la cobertura del tratamiento mdico de la Esclerosis Mltiple Remitente Recurrente. Paraotorgarlacoberturafarmacolgica,lasisaprespodrnexigirlapresentacindelarecetamdicaen queseprescribanlosmedicamentosindicadosparaeltratamientodelaEsclerosisMltipleRemitente Recurrente y la o las boletas en que conste el gasto correspondiente. b) En relacin a los Cdigos 1101141 y 1101142: Atendido que su incorporacin al arancel de referencia ha tenidoporobjetomejorarlacoberturafinancieradelasprestacionesasociadasaltratamientodela EsclerosisMltipleRemitenteRecurrente,lasisapresdebenaplicarlascoberturasestablecidasenlos referidos cdigos, cuando se hubieren agotado los topes mximos anuales por beneficiario establecidos en elplandesaludparalasprestacionesnecesariasparalarehabilitacinoeltratamientodelbrotedela patologa, segn corresponda. En ltimo trmino, cabe hacer presente que una vez agotado el referido tope mximo anual por beneficiario delasprestacionesparaeltratamientodelarehabilitacinyelbrotedelaEsclerosisMltipleRemitente Recurrente, al que se adicionar la cobertura especial dispuesta en el Arancel Fonasa, Modalidad de Libre Eleccin,enlaformadescritaenelprrafoprecedente,seaplicarlaregladeldoblepisodecobertura establecida en el artculo 190, del DFL N 1, de 2005, de Salud. d).2. Cobertura extracontractual En el evento que para casos particulares determinados, las isapres hubiesen convenido con alguno de sus afiliados,unamodalidaddefinanciamientoparalasprestacionesasociadasaltratamientodelaEsclerosis 22Las isapres debern otorgar esta cobertura bajo el cdigo 18-02-012-7. 23 Circular IF N 93, 20.4.2009, Incorpora al Ttulo V del Compendio de Beneficios, la nueva letra d) Cobertura de la Esclerosis Mltiple Remitente Recurrente. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin 16 Mltiple Remitente Recurrente, debern continuar otorgando dicha cobertura en la medida que sea superior a la que actualmente contiene el Arancel Fonasa Modalidad Libre Eleccin. En consecuencia, si el convenio suscrito otorga al tratamiento de la Esclerosis Mltiple Remitente Recurrente una cobertura inferior a la contenida en el Arancel Fonasa Modalidad Libre Eleccin actualmente vigente, las isapreshabrndeotorgarlacoberturafinancieraenlostrminosreferidosenlasinstrucciones precedentemente sealadas. e) Cobertura para prestaciones dentales24 LasprestacionesdentalesincorporadasalAranceldeFonasaModalidadLibreEleccin,enelgrupo25de PagoAsociadoaDiagnstico(PAD),debenentendersecomounconjuntodeprestacionesestandarizadas, quepermitenresolverenformaintegralundiagnsticoopatologadeterminada,considerandotantola resolucindelapatologadeesepaquete,como,adems,lascomplicacionesderivadasdeellayel tratamiento de las lesiones iatrognicas que se produzcan. Lascitadasprestacionesdebernseraplicadasyfinanciadasporlasisapresdeacuerdoalassiguientes instrucciones: e).1. Composicin de los PAD de prestaciones dentales. Los siguientes cdigos incluirn las atenciones que a continuacin se describen: Cdigo Glosa 25-03-001Obturacin, diagnstico y tratamiento para una pieza dental. Consideraelexamendesaludoral,radiografasbitewing,educacinycontrolde higiene oral, destartraje supragingival y/o subgingival e higiene bucal y la obturacin aunapiezadental(cualquierpiezaconcompositeoresinacompuesta)oel tratamiento mnimamente invasivo para las caries incipientes (resinas preventivas y/o sellantes), todos los insumos que se requieran y las complicaciones que deriven del tratamiento. Cdigo Glosa 25-03-002 Obturacin,tratamientocomplementario,msde1yhasta4 piezas dentales. Considera educacin y control de higiene oral y la obturacin de ms de 1 y hasta 4 piezas dentales (cualquier pieza con composite o resina compuesta) o el tratamiento mnimamente invasivo para las caries incipientes (resinas preventivas y/o sellantes), todoslosinsumosqueserequieranylascomplicacionesquederivendel tratamiento. Cdigo Glosa 25-03-003 Obturacin,tratamientocomplementario,msde4piezas dentales. Consideraeducacinycontroldehigieneoralylaobturacindemsde4piezas 24 Modificado por Circular IF N196, 09.08.2013. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin 17 dentales(sinmximo,cualquierpiezaconcompositeoresinacompuesta)oel tratamiento mnimamente invasivo para las caries incipientes (resinas preventivas y/o sellantes), todos los insumos que se requieran y las complicaciones que deriven del tratamiento. Cdigo Glosa 25-03-004Tratamientodeendodonciaincisivoocanino,unapieza dental. Consideraelexamendesaludoral,radiografaretroalveolar,unaendodonciaen cualquieradelosincisivosocaninosylaobturacinconresinacompuestao composite, todos los insumos que se requieran y las complicaciones que deriven del tratamiento. Cdigo Glosa 25-03-005Tratamiento de endodoncia pre molar, una pieza dental. Consideraelexamendesaludoral,radiografaretroalveolar,unaendodonciaen cualquierpremolarylaobturacinconresinacompuestaocomposite,todoslos insumos que se requieran y las complicaciones que deriven del tratamiento. Cdigo Glosa 25-03-006Tratamiento de endodoncia molar, una pieza dental. Consideraelexamendesaludoral,radiografaretroalveolar,unaendodonciaen cualquiermolarylaobturacinconresinacompuestaocomposite,todoslos insumos que se requieran y las complicaciones que deriven del tratamiento. En cada PAD de endodoncia (cdigos 25-03-004, 25-03-005 y 25-03-006), debe entenderse obligatoriamente incluidas, al menos, 3 radiografas retroalveolares previa, conductometra y control de relleno de conductos. e).2. Acceso a las prestaciones. PodrnaccederlostratamientoscontempladosenlosPADdeprestacionesdentaleslosbeneficiariosque tengan entre 12 aos y 17 aos 11 meses 29 das, que presenten caries de una o ms piezas dentales. e).3. Aplicacin de los PAD de prestaciones dentales. Procedelaaplicacindelcdigo25-03-002cuandoelbeneficiariopresentehastaunmximodecuatro piezas dentales cariadas. Procedelaaplicacindelcdigo25-03-003cuandoelbeneficiariopresentecincoomspiezasdentales cariadas. Los cdigos 25-03-002 y 25-03-003 se entienden complementarios al cdigo 25-03-001, cdigo que da inicio a las prestaciones dentales de obturacin. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin 18 El cdigo 25-03-004 se aplica exclusivamente para el tratamiento de endodoncia de un incisivo o canino. El cdigo 25-03-005 se aplica exclusivamente para el tratamiento de endodoncia de un pre molar. El cdigo 25-03-006 se aplica exclusivamente para el tratamiento de endodoncia de un molar. e).4. Cobertura a otorgar. A partir del 22 de julio de 2013, las isapres se encuentran obligadas a financiar las prestaciones asociadas a loscdigos25-03-001al25-03-006,otorgandocomomnimo,paracadaunodeesoscdigos,por beneficiarioyporao-contrato,lacoberturaindicadaparalarespectivaprestacinenelArancelde Modalidad Libre Eleccin de Fonasa. Los planes de salud que las isapres comercialicen a partir del 1 dediciembre de 2013, debern explicitar en susformatoslacoberturaqueotorgarnalascitadasprestacionesdentales.Estaincorporacindeber efectuarse de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 189 del DFL 1, de 2005, del Ministerio de Salud, y a las demsdisposicionesimpartidasporestaSuperintendenciaparalacreacinyconfiguracindelosdistintos tipos de planes de salud25. Enconsecuencia,lacreacinyconfiguracindeplanesdebercontemplarlasmodalidadesdeatencin, identificandolosprestadoresqueotorgarnlasatencionescomprendidasenlosPADdeprestaciones dentales, segn sea el caso. Las isapres podrn suscribir convenios con prestadores institucionales para brindar las prestaciones dentales a los beneficiarios cuyos planes de salud no cuenten con prestadores individualizados, para elotorgamiento de este tipo de atenciones. Lasisapresdeberninformarasusafiliados,conanterioridadal1denoviembrede2013,losprestadores conquieneshanconvenidoelotorgamientodelasatencionesdentales,portodoslosmediosde comunicacindequedispongan,talescomo,correoelectrnico,pginaweb,avisoensucursales,entre otros. El hecho de no contar con convenios para el otorgamiento de prestaciones dentales no eximir a la isapre del financiamiento de esas prestaciones una vez que stas les sean requeridas. Paraelotorgamientodelabonificacin,laaseguradorapodrrequeriralbeneficiarioqueacreditela realizacindelaatencindentalatravsdeboletasofacturasemitidasporelprestador,enqueconsten expresamente los cdigos de los PAD dentales, o bien, las prestaciones que stos incluyen. Asimismo, podr solicitar cualquier otro documento que d cuenta del otorgamiento efectivo de la prestacin. f) Cobro y bonificacin de las 20 Soluciones Integrales a Problemas de Salud26 CadaSolucinIntegralaunProblemadeSaludestconstituidaporelconjuntodeprestaciones-ntegramenteconsideradas-predefinidasparaeltratamientodeunproblemadesalud.Ellistadodelas20 Soluciones Integrales a Problemas de Salud se contiene en el Anexo N1 de la presente circular. Lasisapresdebernsuscribirconveniosconlosprestadoresparaqueopereestaformadecobroy bonificacin. Cada prestador de salud determinar e informar el precio que cobrar por cada Solucin Integral. Elbeneficiarioquerequieraseratendidoporunproblemadesaludcontempladoenlas20Soluciones Integralesqueseindividualizanenlapresentecircular,personalmenteopormediodesurepresentante, podr optarpor esta forma de cobro y bonificacin de prestaciones correspondiente a la Solucin Integral a un Problema de Salud o, por la forma tradicional, en la que el prestador de salud cobra el precio que resulta 25 Modificado por la Circular IF N 202, 03.10.2013. 26 Texto actualizado de la Circular IF N200, 10.09.2013, segn Resolucin Exenta 603 de 05.12.2013. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin 19 de sumar el valor asignado a cada una de las prestaciones individuales efectuadas. La opcin que se ejerza no podr ser revocada una vez que se hayan comenzado a otorgar las prestaciones. Enelmismodocumentoquesuscribaelbeneficiarioparadejarconstanciadesudecisindeaccederala forma de cobro y bonificacin prevista para la Solucin Integral de su Problema de Salud, se explicitarn las condicionesbajolascualesseotorgandichasprestaciones,encuantoalahabitacinqueocuparyla tcnicaquirrgicaqueserealizarprecisando,adems,siseincluyeenelprecioloshonorarios mdicosy losdeotrosprofesionalescuandocorresponda,entreotras.Eldocumentoincluirunadeclaracinque deber ser firmada por el beneficiario o su representante, en la cual se indique que ha tomado conocimiento de cada una de las condiciones de otorgamiento de los beneficios. Conformealoanterior,elformulariodondeconstelaopcinporlaformadecobroybonificacinparauna Solucin Integral al Problema de Salud, deber ajustarse al siguiente contenido mnimo, incluyendo su ttulo Formulario de Opcin por Solucin Integral al Problema de Salud: a) Individualizacin del prestador institucional que otorgar las prestaciones.b) Denominacin de la Solucin Integral por la que se opta y su precio.c)Advertencias: i) Que esta forma de cobro y bonificacin slo opera cuando existe un convenio entre el prestador y su isapre. ii)Lasituacindehechoenquenooperarlaformadecobroybonificacinprevistarespectodela Solucin Integral a un Problema de Salud de acuerdo a lo dispuesto en el nmero 2 siguiente.iii)La irrevocabilidad de esta opcin una vez iniciado el otorgamiento de las prestaciones, indicando el caso en que automticamente deja de aplicarse. d) Identificacin del beneficiario que suscribe la opcin o su representante.e)Condiciones bajo las cuales se otorgan estas prestaciones, especialmente lo que se refiere al tipo de habitacin que ocupar, la tcnica quirrgica a emplear y si incluye los Honorarios Mdicos Quirrgicos y de otros profesionales, en caso que corresponda.f)Individualizacin de la isapre a la cual est adscrito el beneficiario.g) Fecha en que se suscribe la opcin por esta forma de cobro y bonificacin.h) Firma del beneficiario o de su representante.i) Identificacin del representante del prestador institucional y su respectiva firma. f).1. Clculo de la bonificacin SielbeneficiarioosurepresentanteoptaporacogersealaSolucinIntegraldefinidaparaelProblemade Saludqueleaqueja,laisapreadheridaalacuerdodeberbonificarelvalorasignadoporelprestadoral conjuntodeprestacionesquetalSolucincomprende,conformealplandesaludpactado,utilizandola estructuradecomposicindelgastodefinidaenlapresentecircularparalamisma.Lastablasde ponderacin de los distintos tems de prestaciones que componen el gasto total para cada Solucin Integral, secontemplanenelAnexoN2,diferenciadassegnconsiderenonoeltemHonorariosMdicos Quirrgicos. Deestaforma,elprecioconocidoeinformadoporelprestadorparalaSolucinIntegralaunProblemade Saludsedeberdescomponerdeacuerdoalatablacorrespondienteparaobtenerlosvaloresrespectode los cuales se aplicar la bonificacin del plan pactado. Las Soluciones Integrales contemplan el nmero de das cama que las isapres deben considerar, en caso de que el clculo de la cobertura que otorga el plan de salud sea en base a la cantidad de das cama. Lastablasconlaestructuraporcentualdebonificacin,definidasenlapresentecircular,sernrevisadas peridicamenteporestaSuperintendencia,conlafinalidaddevelarporqueseajustenalaestructurade gastos del sistema. f).2.SituacinenquenooperarlaformadecobroybonificacinprevistarespectodelaSolucin Integral a un Problema de Salud Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin 20 Slo en el evento que la sumatoria de los costos unitarios que conforman una determinada Solucin Integral a un Problema de Salud superen como mnimo en un 50% el valor total informado por el prestador de salud, ste podr dejar sin efecto el acuerdo de la forma de cobro prevista para la respectiva Solucin Integral, en cuyocasoaqulpodrcobrarlasprestacionesindividualmenteconsideradas,lasquesernbonificadasde acuerdo al plan de salud suscrito. f).3.InformacinsobrebonificacindelasprestacionesincluidasenlaSolucinIntegralaun Problema de Salud A solicitud de un beneficiario del contrato, la isapre deber calcular la bonificacin para la Solucin Integral al ProblemadeSalud,segnelplandesaludcontratado,utilizandoparaellolatabladeponderacionesque corresponda, contenida en el Anexo N2 de la presente circular, en la que se especifica si la solucin incluye o no Honorarios Mdicos Quirrgicos. La informacin de la cobertura para la Solucin Integral a un Problema de Salud deber constar por escrito y entregarse dentro del plazo mximo de 5 das hbiles contado desde su solicitud. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin 21 ANEXO N 1 20 SOLUCIONES INTEGRALES A UN PROBLEMA DE SALUD NPROBLEMA DE SALUD Y/O PROCEDIMIENTO 1CESREA C/S SALPINGOLIGADURA O SALPINGECTOMA 2PARTO PRESENTACIN CEFLICA O PODLICA, 3HISTERECTOMA TOTAL4CONIZACIN Y/O AMPUTACIN DEL CUELLO UTERINO 5COLECISTECTOMA POR VIDEOLAPAROSCOPA 6HEMORROIDECTOMA7HERNIA INGUINAL, CRURAL, UMBILICAL, DE LNEA MEDIA 8AMIGDALECTOMA C/SADENOIDECTOMA 9RINOPLASTA Y/O SEPTOPLASTA 10CIRUGA FOTOREFRACTIVA O LASIK 11CATARATAS CON LENTE INTRAOCULAR 12CHALAZIN 13HERNIA NCLEO PULPOSO 14MENISECTOMA 15HALLUX VALGUS O RIGIDUS,TRATAMIENTO QUIRRGICO COMPLETO 16ADENOMA PROSTTICO 17LITOTRIPSIA EXTRACORPREA 18CIRCUNCISIN19SAFENECTOMA20MASTECTOMA PARCIAL Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin 22 ANEXO N 2 TABLAS DE PONDERACIN DE TEMS DE PRESTACIONES QUE COMPONENLA SOLUCIN INTEGRAL A UN PROBLEMA DE SALUD (Elnmerodedascama delas tablasesunelementoautilizarenlabonificacinespecficamente para aquellos planes de salud que definan su bonificacin por da cama.) CESREA C/S SALPINGOLIGADURA O SALPINGECTOMA(%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama132,99% 48,60%Derechos de pabelln16,13% 23,66%Medicamentos 5,02% 7,39%Insumos y materiales clnicos 5,86% 8,57%Procedimiento parto honorarios matrona 7,96% 11,78%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 32,04% ---Total 100,00% 100,00%1.A.-1 Corresponde a 4 das cama de la madre y sala cuna recin nacido. CESREA C/S SALPINGOLIGADURA O SALPINGECTOMA (excluye da cama R.N. y At. Mdica R.N.)(%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama129,97% 45,04%Derechos de pabelln16,76% 25,17%Medicamentos 5,20% 7,80%Insumos y materiales clnicos 6,09% 9,14%Procedimiento parto honorarios matrona 8,56% 12,85%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 33,42% ---Total 100,00% 100,00%1.B.-1 Corresponde a 4 das cama de la madre. PARTO PRESENTACIN CEFLICA O PODLICA(%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama134,63% 49,93%Derechos de pabelln15,26% 22,00%Medicamentos 4,57% 6,59%Insumos y materiales clnicos 5,15% 7,42%Procedimiento parto honorarios matrona 9,76% 14,06%Procedimiento parto honorarios mdico 30,63%Total 100,00% 100,00%2.A.-1 Corresponde a 3 das cama de la madre y sala cuna recin nacido. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin 23 PARTO PRESENTACION CEFLICA O PODLICA (excluye da cama R.N. y At. Mdica R.N.)(%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama131,64% 46,54%Derechos de pabelln15,97% 23,49%Medicamentos 4,78% 7,03%Insumos y materiales clnicos 5,38% 7,92%Procedimiento parto honorarios matrona 10,20% 15,02%Procedimiento parto honorarios mdico 32,03%Total 100,00% 100,00%2.B.-1 Corresponde a 3 das cama de la madre. HISTERECTOMA TOTAL (ABDOMINAL) (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama118,78% 29,34%Derechos de pabelln22,96% 35,95%Exmenes de laboratorio 3,88% 5,99%Medicamentos 4,58% 7,23%Insumos y materiales clnicos 13,78% 21,49%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 36,02% ---Total 100,00% 100,00%3.A.-1 Corresponde a 3 das cama. HISTERECTOMA TOTAL (VAGINAL) (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama117,80% 30,14%Derechos de pabelln20,24% 34,26%Exmenes de laboratorio 4,37% 7,41%Medicamentos 5,50% 9,26%Insumos y materiales clnicos 11,19% 18,93%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 40,90% ---Total 100,00% 100,00%3.B.-1 Corresponde a 3 das cama. CONIZACIN Y/O AMPUTACIN DEL CUELLO UTERINO(%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama115,64% 23,67%Derechos de pabelln22,53% 33,99%Exmenes de Laboratorio 10,29% 15,54%Medicamentos 4,42% 6,67%Insumos y materiales clnicos 13,27% 20,13%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 33,85% ---Total 100,00% 100,00%4.-1 Corresponde a 1 da cama. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin 24 COLECISTECTOMA POR VIDEOLAPAROSCOPA(%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama111,09% 17,04%Derechos de pabelln26,55% 40,86%Exmenes de laboratorio 3,15% 4,83%Imagenologa 1,32% 2,05%Medicamentos 9,47% 14,48%Insumos y materiales clnicos 13,53% 20,74%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 34,89% ---Total 100,00% 100,00%1 Corresponde a 1 da cama.5.- HEMORROIDECTOMA (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama118,13% 27,62%Derechos de pabelln22,14% 33,58%Exmenes de laboratorio 3,30% 5,02%Medicamentos 7,62% 11,60%Insumos y materiales clnicos 14,62% 22,18%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 34,19% ---Total 100,00% 100,00%6.-1 Corresponde a 1 da cama. HERNIA INGUINAL, CRURAL, UMBILICAL, DE LNEA MEDIA(%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama116,21% 29,13%Derechos de pabelln24,53% 44,14%Medicamentos 5,26% 9,42%Insumos y materiales clnicos 9,58% 17,31%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 44,42% ---Total 100,00% 100,00%7.-1 Corresponde a 1 da cama. AMIGDALECTOMA C/S ADENOIDECTOMA(%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama116,00% 27,22%Derechos de pabelln22,39% 38,19%Exmenes de laboratorio 1,75% 2,95%Medicamentos 8,26% 14,02%Insumos y materiales clnicos 10,32% 17,62%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 41,28% ---Total 100,00% 100,00%8.-1 Corresponde a 1 da cama. RINOPLASTA Y/O SEPTOPLASTA (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama19,62% 18,06%Derechos de pabelln22,01% 41,34%Medicamentos 8,39% 15,65%Insumos y materiales clnicos 13,31% 24,95%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 46,67% ---Total 100,00% 100,00%9.-1 Corresponde a 1 da cama. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin 25 CIRUGA FOTOREFRACTIVA O LASIK (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDerechos de pabelln37,42% 72,57%Medicamentos 8,35% 16,20%Insumos y materiales clnicos 5,84% 11,23%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 48,39% ---Total 100,00% 100,00%10.- CATARATAS CON LENTE INTRAOCULAR (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDerechos de pabelln23,45% 43,33%Medicamentos 6,32% 11,68%Insumos y materiales clnicos 8,36% 15,41%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 45,87% ---Prtesis, rtesis y Elementos Osteosntesis16,00% 29,58%Total 100,00% 100,00%11.- CHALAZIN (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama11,73% 4,07%Derechos de pabelln28,47% 65,35%Exmenes de laboratorio 1,22% 2,92%Medicamentos 3,78% 8,56%Insumos y materiales clnicos 5,51% 12,63%Procedimientos 2,76% 6,47%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 56,53% ---Total 100,00% 100,00%1 Corresponde a 1 da cama.12.- HERNIA NCLEO PULPOSO (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama111,32% 18,49%Derechos de pabelln22,85% 37,41%Imagenologa 1,87% 2,98%Medicamentos 4,77% 7,86%Insumos y materiales clnicos 11,32% 18,49%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 38,84% ---Prtesis, rtesis y Elementos Osteosntesis9,03% 14,77%Total 100,00% 100,00%13.-1 Corresponde a 2 das cama. MENISECTOMA (VIA ARTROSCPICA) (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama110,42% 17,29%Derechos de pabelln20,74% 34,37%Medicamentos 6,03% 9,93%Insumos y materiales clnicos 23,08% 38,41%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 39,73% ---Total 100,00% 100,00%14.-1 Corresponde a 1 da cama. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin 26 HALLUX VALGUS O RIGIDUS, TRATAMIENTO QUIRRGICO COMPLETO(%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama114,45% 23,00%Derechos de pabelln17,83% 28,41%Imagenologa 1,84% 2,91%Medicamentos 4,82% 7,70%Insumos y materiales clnicos 14,75% 23,41%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 37,19% --- Prtesis, rtesis y Elementos Osteosntesis9,12% 14,57%Total 100,00% 100,00%15.-1 Corresponde a 1 da cama. ADENOMA PROSTTICO (ABIERTA) (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama132,19% 42,39%Derechos de pabelln15,26% 20,15%Exmenes de laboratorio 3,12% 4,09%Medicamentos 10,38% 13,75%Insumos y materiales clnicos 14,85% 19,62%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 24,20% ---Total 100,00% 100,00%16.A.-1 Corresponde a 6 das cama. ADENOMA PROSTTICO (ENDOSCPICO)(%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama123,89% 34,31%Derechos de pabelln20,91% 30,03%Exmenes de laboratorio 3,09% 4,38%Medicamentos 7,21% 10,32%Insumos y materiales clnicos 14,62% 20,96%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 30,28% ---Total 100,00% 100,00%16.B.-1 Corresponde a 3 das cama. LITOTRIPSIA EXTRACORPREA (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama18,07% 13,54%Derechos de pabelln38,10% 63,60%Exmenes de laboratorio 1,04% 1,69%Imagenologa 2,38% 4,02%Medicamentos 5,06% 8,47%Insumos y materiales clnicos 5,18% 8,68%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 40,17% ---Total 100,00% 100,00%17.-1 Corresponde a 1 da cama. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin 27 CIRCUNCISIN (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama110,77% 20,65%Derechos de pabelln25,52% 48,80%Medicamentos 6,08% 11,75%Insumos y materiales clnicos 9,83% 18,80%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 47,80% ---Total 100,00% 100,00%18.-1 Corresponde a 1 da cama. SAFENECTOMA (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama19,85% 17,26%Derechos de pabelln28,10% 49,27%Medicamentos 4,21% 7,32%Insumos y materiales clnicos 14,97% 26,15%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 42,87% ---Total 100,00% 100,00%19.-1 Corresponde a 1 da cama. MASTECTOMA PARCIAL (%) del Gasto con HMQ (%) del Gasto sin HMQDa cama111,57% 19,11%Derechos de pabelln20,37% 33,75%Exmenes de laboratorio 9,62% 15,89%Imagenologa 3,28% 5,40%Medicamentos 6,13% 10,17%Insumos y materiales clnicos 9,52% 15,68%Honorarios mdicos quirrgicos (HMQ) 39,51% ---Total 100,00% 100,00%20.-1 Corresponde a 1 da cama. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin 28 g) Cobertura para el Tratamiento Fertilizacin Asistida Baja Complejidad27 LasisapresdebernotorgarcoberturaalgrupodeprestacionesqueconformanlosPAD,cdigo2502009 Tratamiento fertilizacin asistida de baja complejidad en hombre y cdigo 2502010 Tratamiento fertilizacin asistidadebajacomplejidadenmujer,queincluyenlatotalidaddelasprestacionesrequeridasparael tratamiento de infertilidad con inseminacin artificial desde la pareja. Lacoberturafinancieramnimaseconsignabajolossiguientescdigoseincluyelasatencionesquea continuacin se indican: CdigoGlosaCobertura Mnima por Ciclo 2502009 Tratamiento fertilizacin asistida baja complejidad en hombre $26.970 2502010Tratamiento fertilizacin asistida baja complejidad en mujer $90.780 Estosgruposdeprestacionesincluyen:lasconsultasdeespecialidad,exmenesdelaboratorioe imagenologapropiosdeestetratamiento,procedimientodecriopreservacin,capacitacinespermtica, inseminacinartificialylosfrmacoseinsumosrequeridospararealizareltratamientoreferido,previa indicacin mdica. Lasisapresdebernfinanciar,alomenos,3ciclosenelao-contrato,encasodeserrequeridos, correspondiendolosvaloresindicadosprecedentemente,acadaunodedichosciclos,valoresquese actualizarn conforme lo haga el arancel Fonasa respectivo. g).1.- Cobertura por aplicacin de PAD: Para efecto de dicho financiamiento, las isapres podrn celebrar convenios con los prestadores, otorgando la cobertura al conjunto de prestaciones denominado PAD, definido por el Fonasa, considerando como mnimo, aqulla establecida para dicho tratamiento en su conjunto, en hombre y en mujer. Lasprestacionesquepudierenrequerirseconmotivodecomplicacionesquepuedanpresentarseenla ejecucin de este tratamiento, quedarn afectas a la cobertura del plan de salud complementario. g).2.- Cobertura Segn Plan de Salud: Teniendo presente que la incorporacin de estos PAD tiene por objeto mejorar la cobertura financiera para el tratamiento fertilizacin asistida de baja complejidad, en caso que las atenciones no se otorguen a travs de convenios en dicha modalidad, aqulla que asegura el Fonasa se destinar en su totalidad al financiamiento delasprestacionesque,formandopartedelosPAD,noseencuentranindividualmentecodificadasenel arancelFonasaLibreEleccin,estoes,procedimientodecriopreservacin,capacitacinespermticaylos frmacos e insumos ambulatorios. Deestemodo,lasprestacionesqueseencontrabanindividualmentearanceladasantesdelaincorporacin delPADalarancelFonasaensumodalidaddelibreeleccin,quedarnsujetasalacoberturadelplande salud complementario, esto es, consultas de especialidad, exmenes de laboratorio e imagenologa. La cobertura para el procedimiento de inseminacin artificial, ser aqulla que deriva de su homologacin al cdigo 2001015, Colocacin o Extraccin de Dispositivo Intrauterino. 27 Incorporado por la Circular IF/N217, de 16/5/14 Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin 29 g).3.-Cobertura Incorporada Previamente a los Contratos Eneleventoquelasisapreshubiesenincorporadoasuscontratos,enformapreviaaestaobligacin,una determinada cobertura para las prestaciones asociadas a los referidos tratamientos de fertilizacin, debern continuarotorgndolaenlamedidaqueresultesuperioralaquederivadesuincorporacinalarancel Fonasa Modalidad Libre Eleccin. Las isapres debern informar a sus afiliados, los prestadores con quienes hayan celebrado convenios para el otorgamiento de estas atenciones -en tanto cuenten con ellos-, por todos los medios de comunicacin de que dispongan, tales como, correo electrnico, pgina web, avisos en sucursales, entre otros. 3. Normas sobre bonificacin 3.1. Regla general de otorgamiento de beneficios28 Paraelefectodesolicitarreembolsodeprestacionesorequerirrdenesdeatencin,laisapreslopodr exigir la presentacin del documento identificatorio que debe otorgar antes de la entrada en vigencia de los beneficios,lacduladeidentidadylosdocumentosqueacreditenelotorgamientodelaprestacin(tales como el original de boleta o factura y la orden mdica, u otro documento autntico, en caso de exmenes o procedimientos), cuando stos sean requeridos por el o la titular o un beneficiario o beneficiaria29. Si el reembolso o compra de rdenes de atencin es realizado por una persona mandataria del o la titular no beneficiariadelcontrato,laisapreslopodrexigir,ademsdelosrequisitosenunciadosenelprrafo anterior,unacopiadelacduladeidentidaddelolatitular,unpodersimpledelolatitularautorizandoal portador o portadora, y la cdula de identidad de esta ltima persona30. Enelcasoquelaatencindesaludseaentregadaamenoresdeedadqueestnbajoelcuidadodeuna tercera persona que no sea titular del contrato de salud, la isapre deber implementar los procedimientos que sean necesarios para facilitar el acceso a los beneficios del contrato a estos beneficiarios y beneficiarias. 3.2. Reglas especiales a)Bonificacin de prestaciones otorgadas por prestadores que emitenboletas de ventas y servicios no afectos o exentos de IVATratndose de prestaciones de salud recibidas porun afiliado o sus cargas, stas deben estarrespaldadas por boleta de honorario, boleta de prestacin de servicios o boleta de ventas y servicios no afectos o exentos de lVA, segn la tributacin del prestador del servicio. Paraobtenercoberturaporlasprestacionesotorgadasporentidadesqueemitanboletasdeventasy serviciosnoafectosoexentosdeIVA,losafiliadosdeberndarcumplimientodelopactadoenlos respectivoscontratosdesaludypresentaralaisapreelduplicadoocopiadelclientedelaboleta mencionada. b) Reembolso en el caso de prdida de boletas Enloscasosdeprdidafortuitadelasboletasquedencuentadeatencionesdesalud,paraefectosde reembolsarlasmismas,lasisapresconsiderarncomodocumentosvlidoslasfotocopiasqueseindican, cuando la solicitud de bonificacin presentada por el beneficiario cumpla con los siguientes requisitos: 1. Presentar fotocopia de la boleta, la que debe estar emitida en forma nominativa, e identificar al afiliado o su carga, con el nombre, apellidos, domicilio y RUT. 2. La fotocopia de la boleta debe obtenerse del ejemplar de la copia Servicio de Impuestos Internos que est enpoderdelprestadordelservicio.Noseaceptalafotocopiadelamismaboletaextraviada,esdecirdel Original Cliente o Duplicado o Copia Cliente. 3. La fotocopia de la boleta debe estar certificada ante notario, donde conste que es copia fiel del Original o Copia Servicio de Impuestos Internos.4.Sedeberacompaar,adems,undeclaracinjuradafirmadaanteNotario,dondesesealequela prdida o inutilizacin de la boleta fue fortuita. Debe considerarse como prdida o inutilizacin fortuita aquella 28 Primer prrafo del puntoN4.1y letra b) del punto 8.2 de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 2010. 29 Tercer prrafo del puntoN4.1y letra b) del punto 8.2 de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 2010. 30 Cuarto prrafo del puntoN4.1y letra b) del punto 8.2 de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 2010. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin 30 queocurrecasualmente,sinlavoluntaddelafiliado,quienhadebidoadoptarloscuidadosrazonablesy necesarios para el resguardo de este documento. c) Validez de solicitudes de reembolso con copias de recetas retenidas o recetas chequesLassolicitudesdereembolsodeprestacionesotorgadasbajolamodalidadderecetaretenidaoreceta cheque, podrn estar respaldadas por boletas u otros documentos originales que las detallen y acrediten su pago o, en su defecto, por copias autorizadas ante Notario de los mismos. Lasisapresdebernreconocerplenavalidezyeficaciaalascopiasdelasrecetasretenidasy/orecetas chequeextendidasconformealosealadoenelReglamentodeFarmacia,queseacompaenalas solicitudes de reembolso de prestaciones que efecten los beneficiarios. d) Cobertura de la presbicia Lasisapresnopodrnexigirunarecetamdicacomocondicinparaotorgarlabonificacindeloslentes destinados al tratamiento de la presbicia. 3.3. Pago a travs de rdenes de Atencin En caso que el pago de las prestaciones de salud se lleve a cabo a travs de rdenes de atencin, el afiliado pagarelmontocorrespondientealapartenobonificadaocopago,enlaIsapreodirectamenteenel prestador que otorg las atenciones, segn el mecanismo que se hubiere convenido entre la aseguradoray el prestador, el que deber estar en conocimiento del afiliado31. Enamboscasos,losvaloresregistradosenlasrdenesdeatencinobonos,deberncontemplar,alo menos, el total cobrado por las prestaciones recibidas, el monto total de la bonificacin otorgada por la Isapre y el copago efectivo, independientemente del mecanismo utilizado, de acuerdo a las alternativas descritas en el prrafo anterior. 4. Beneficios con cargo a la cuenta corriente de excedentes32 El afiliado podr hacer uso de los excedentes de cotizacin para alguno de los destinos previstos en el inciso segundo del artculo 188 del DFL N 1, en cualquier momento. Para tales efectos, deber efectuar una solicituda la isapre, la que deber resolvera ms tardardentrode los dos das hbiles siguientes, de acuerdo al saldo disponible que tenga el cotizante ensu cuenta corriente individual. 31 Incorporado por Circular N157, del 22.09.11.32 Punto 4.5 de la Circular IF N 116, de 21 de abril de 2010. Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo VI Restricciones de Cobertura 31 Ttulo VI Restricciones de Cobertura 1. Cobertura de enfermedades preexistentes declaradas Segnlo dispuesto en la letra g)delartculo 189 del DFL N1,las restricciones a la cobertura slopodrn estar referidas a enfermedades preexistentes declaradas, por un plazo mximo de dieciocho meses, contado desdelasuscripcindelcontratoodelaincorporacindelbeneficiario.Duranteesteperodo,las prestacionescorrespondientesdebernserbonificadas,almenos,segnlacoberturamnimadel25%que establece el inciso primero del artculo 190 del citado decreto. Se entender que el plazo indicado en el prrafo anterior, se cuenta a partir del primer da del mes siguiente a aqul en que se suscriba un contrato. 2. Cobertura de enfermedades preexistentes no declaradas ElplazoaqueserefiereelN6delartculo190delDFLN1,enrelacinconlacoberturadelas enfermedadespreexistentesnodeclaradas,secontarapartirdelprimerdadelmessiguienteaaqulen que se suscribael respectivo contratode salud,o desde elprimerda del mes siguiente a aqul en que se incorpore beneficiario, en su caso. 3. Cobertura de supuestas preexistencias respecto de las que no existen pruebas Atendidoelcarcterexcepcionaldelasexclusionesdecobertura,suaplicacindeberestringirsesloa aquellas situaciones en que se encuentren suficientemente acreditadas. Lasisapresotorgarncobertura,conformealplandesaludpactado,alasprestacionesquehayantenido lugar y que sean requeridas por sus beneficiarios, no obstante pudieren estimar que estn vinculadas a una o mspatologasocondicionesdesaludpreexistentesyomitidasenlaDeclaracindeSalud,cuandono tengan elementos de prueba fehacientes en orden a fundar y acreditar el referido carcter preexistente. 4. Cobertura del parto 33 Elotorgamientodelacoberturadelasprestacionesasociadasalparto,nopodrestarcondicionadoala circunstanciadehabersidoconocidoonoelestadodeembarazoalmomentodelasuscripcinodela incorporacin de la beneficiaria, por cualquiera de las partes, sin que la Isapre pueda, en consecuencia, exigir una declaracin sobre dicho estado. La cobertura de las prestaciones asociadas al parto no podr ser inferior a la que resulte de aplicar al plan, la proporcionalidad que establece el artculo 189, inciso segundo de la letra g), del DFL N1, de 2005, de Salud. Con todo, tratndose de la sustitucin de un plan con cobertura reducida de parto, por un plan con cobertura general,deunabeneficiariadelamismaisapre,deberagregarseadichaproporcin,aqulla correspondiente a la aplicacin del plan que estaba vigente a la fecha de la modificacin. Esta cobertura proporcional slo se aplicar en el evento que la fecha probable de concepcin sea anterior a la suscripcin o modificacin del contrato. 33 Modificado por Circular IF N233, de 18.11.2014 Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo VI Restricciones de Cobertura 32 Anexo CorrespondealAnexoN5delaCircularN57,4.02.2000,Imparteinstruccionessobreplanescerradosy planes con prestadores preferentes. Listado de especialidades mdicas certificadas Anatoma Patolgica Anestesiologa Cardiologa Ciruga General Ciruga Peditrica Ciruga Plstica y Reparadora Ciruga de Trax y Cardiovascular Ciruga Vascular Perifrica Dermatologa y Venereologa Endocrinologa Endocrinologa Peditrica Enfermedades Respiratorias Enfermedades Respiratorias Peditricas Gastroenterologa Gastroenterologa Peditrica Gentica Clnica Hematologa Hemato-Oncologa Peditrica Infectologa Laboratorio Clnico Medicina Familiar Medicina Fsica y Rehabilitacin Medicina Interna Medicina Legal Medicina Nuclear Nefrologa Nefrologa Peditrica Neonatologa Neurociruga Neurologa Neurologa Peditrica Obstetricia y Ginecologa Oftalmologa Ortopedia y Traumatologa Otorrinolaringologa Pediatra Psiquiatra Psiquiatra Infantil Compendio de Beneficios Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario Ttulo VI Restricciones de Cobertura 33 Radiologa Reumatologa Salud Pblica Urologa Compendio de Beneficios Captulo II de los Subsidios por Incapacidad Laboral Ttulo I Subsidios por Incapacidad Laboral 34 Captulo II de los Subsidios por Incapacidad Laboral Ttulo I Subsidios por Incapacidad Laboral 1. Pago de los subsidios por incapacidad laboral Autorizadalalicenciaporlaisapreotenidaporautorizadaporeltranscursodelplazoestablecidoenel artculo196delDFLN1laInstitucinestarobligadaapagarlossubsidioscuandoproceda,losquese otorgarnenlascondicionesgeneralesdelLibroIIdelcitadoDFLN1,osuperioressilasparteslo acordaren. 2. Convenios de pago de subsidios por incapacidad laboral celebrados con empleadoresLas isapres que, en uso de la facultad que les confiere el artculo 19 del D.F.L.N 44, celebren convenio con losempleadoresparaelpagodelossubsidios,deberntenerpresentequetalfacultadnopuedehacerse extensiva al pago de las correspondientes cotizaciones, dado que tal obligacin no es delegable, conforme a lo dispuesto en el artculo 195 del DFL N 1, y consecuente con lo expresado en el artculo 22 del D.F.L. N 44, de 1978 y el artculo 17 del D.L. N 3.500, de 1980. Eneleventoquelasisaprescelebrenconveniosdepagoconlosempleadores,paraqueest