arterİyel hİpertansİyon -...

PROF.DR.NECATİ GÖKMEN

ARTERİYEL HİPERTANSİYON

Arteriyel Kan Basıncı

Arteriyel kan basıncı: Kalbin pompa hareketi yle oluşan ve aort ile arteriyel kan damarlarının her bir alanına uygulanan basınca denir.

mmHg ölçüm birimidir

Sol ventrikülün kanı aorta pompalaması sonucunda aort içi basınç artar. En yüksek aort basıncına sistolik basınç;

Sol ventrikülün gevşemesi ve tekrar dolması sırasında aort basıncı düşer. En düşük aort basıncına disatolik basınç denir.


SAB: 120 mmHg veya düşük

DAB: 80 mmHg veya düşük tür

Nabız basıncı=SAB-DAB= 40-55 mmHg

OAB Belirleyicileri

Ortalama arteriyel basıncı: Aortik nabız siklusu sırasındaki ortalama basınçtır

OAB= CO x SVR+ SVB Kardiyak output (CO)

Sistemik vasküler rezistans (SVR)

Santral venöz basınç (SVB)

Sonuç olarak; akım, basınç ve rezistans arasındaki ilişkisi OAB belirler.

Basitçe ise; OAB=COxSVR

OAB≈DAB+1/3(SAB-DAB)

Arteriyel Kan Basıncı Ayarlanması

Nöronal

Vazomotor merkez

Sempatik

Kardiyak inhibitör merkezi

Parasempatik

Kardiyak Outputun Düzenlenmesi

Sistemik Vasküler Rezistans

3 mekanizma ile kontrol edilir.

İntrensek

Ekstrensek

Parakrin

Ekstrensek mekanizma

Baroreseptör

Kemoreseptör

Baroreseptör Mekanizması

Kemoreseptör Mekanizması

Vazomotor Refleksler

Atriyal gerilme refleksi

↑ Venöz dönüş →++ atriyal gerilme reseptörü → refleks

vazodilatasyon &↓AKB

Thermoreseptör: (deri/veya Hipotalamus)

Isı artışı → vazodilatasyon.

Isı azalışı → vazokonstriksiyon.

Pulmoner reseptör:

Akciğerin aşırı gerilmesi → vazokonstriksiyon.

Hormonlar

Noradrenalin,

Adrenalin

Angiotensin II

Vazopressin

Kan Volümü Regülasyonu

Uzun dönemli regülasyon mekanizmasıdır

Renal sistem aktifdir:

Renin-Angiotensin Sistemi.

Anti-diüretic hormon (ADH) veya vasopressin.

Düşük basınçlı volüm reseptörleri.

Kardiyak Output ve SVR Düzenlenmesi

Uykuda Arteriyel Kan Basıncı

Kan Basıncı ↓: ~20 mmHg, hem normotensif, hem de hipertansiflilerde

Normal uyku >>> sempatik sinir etkinliği ↓, KB ↓, kalp hızı ↓

Hipertansiflerde melatonin ↓: kan basıncı düzeni bozuluyor

Arteriyel Kan Basıncı Sınıflaması

SAB mmHg

DAB

mmHg

Normotansiyon <120 <80

PreHipertansiyon 120-139 80-89

Stage I 140-159 90-99

Stage II >160 > 100

Hypertension 2003; 42: 1206-1252

Arteriyel Kan Basıncı Sınıflaması

Dünya Sağlık Örgütü ve İngiliz Hipertansiyon Derneği

Hedef arteriyel kan basıncı

Diyabetik olmayanlarda < 140/85 mmHg

Hipertansif Diyabetiklerde < 140/80 mmHg

olarak kabul etmektedir.

Arteriyel Hipertansiyon

Neden önemli

Sıklığı yüksek

Morbidite ve Mortaliteyi artır

Sıklıkla tedavi edilmemiş

Sıklıkla tedavi edilmiş ancak tamamen kontrol altında değil


Ana risk faktörleri

Diabet

Koroner arter hastalığı

Periferik vasküler hastalık

Serebrovasküler hastalıklar

Renal fonksiyonun bozulması

Sigara kullanımı

Hiperkolestremi

Risk faktörlerinin varlığı hipertansiyon tedavisini daha hızlı tedavisini gerektirir.

Perioperatif Hipertansiyonun Belirleyicileri

Hipertansiyon öyküsü

DAB ≥ 110mmHg,

SAB > 160mmHg

Cerrahinin tipi

Karotis Cerrahisi

Abdominal aort Cerrahisi

Periferik damar cerrahisi

İntratorasik cerrahi

Perioperatif Hipertansiyon

Laringoskopi ve indüksiyon sırasında

İntraoperatif ağrı → Sempatik uyarı

Derlenmenin erken döneminde (Ağrı,hipotermi,hipoksi,sıvı yüklenmesi)

Cerrahiden 24-48 saat sonra ekstravasküler alandan vasküler alana sıvı geçişine bağlı

Ayrıca uzun süreli antihipertansif ilaç kullanımının kesilmesine bağlı oluşabilir

Perioperatif Hipertansiyon Nedenleri

Altta yatan nedene bağlı

Tanı konmamış veya kontrol altına alınmamış hipertansiyon

Gebeliğe bağlı

Antihipertansiyon geri çekilmesine bağlı

Sempatik tonusun artışı

Yetersiz analjezi

Yetersiz hipnozis

Hipoksemi

Havayolu girişimleri (laringoskopi, ekstübasyon)

Hiperkapni

Perioperatif Hipertansiyon Nedenleri

İlaç verilmesi Vazokonstriksiyonlar

İnotroplar

Ketamin

Ergometrin

Diğer nedenler Hipervolemi

Aortik Kros-klemp

Feokrositoma

Malign Hipertermi


Preoperatif hangi antihipertansif ilacı tedavi için kullanmalıyız?

İlaç tedavisi için iki önemli çalışma mevcut

ALLHAT 2002

ASCOT 2005

Hipertansiyon NICE Rehberi 2006

İlaç tedavisi AKB 160/100 mmHg veya yüksek

AKB 140/90 mmHg veya yüksek ve Kardiovasküler riski artmış hastalara

>55yaş kalsiyum kanal blokerleri veya tiazid diüretik

<55 ACE inhibitörü veya angiotensin reseptör antagonisti

Beta bloker Koroner kalb hastalığı mevcut ise


Hipertansiyon tedavisi iyi yapılırsa;

60000 inmeye bağlı ölümün 21000’ni

124000 İskemik kalb hastalığına bağlı ölümün 41000’ni

önleyebiliriz.

J Hum Hypertension 2003;17:455-57

Hipertansiyon tedavisinde Atenolol

4 adet meta analiz atenolol &plasebo

6825 hastanın sonuçları arasında fark bulunamamıştır

4 adet meta analiz atenolol&diğer ilaçlar

17671 hasta atenolol kullananlarda daha yüksek mortalite saptanmıştır.

Hipertansiyon tedavisinde β-bloker

1.Meta analiz 94492 hasta

2.Meta analiz 30842 hasta

β-blokerler;

Diabet riskini

Diğer antihipertansifler ile karşılaştırıldığında inme riskini

Miyokard infaktüsü ve ölüm riskini artırır. 1.Am J Cardiol 2007;100:1254-62

2. Circulation 2008;117:2706-15

Tedavide ilk seçenek değildir.

Hipertansiyon tedavisinde β-bloker

J Hypertension 2007;25:1751-62

β-bloker hala tedavide ilk seçenektir.

J Hypertension 2008;26:161-62

β-bloker tedavide ilk seçenek değildir.

Diabet riskini

Outcome kötü

Kalb koroyucu özelliği abartılmıştır.

Preoperatif Hipertansiyon Tedavisi

β-bloker ?

Uzun dönem etkisi kuşkulu

Kısa dönem etkisi POISE çalışması

Kardiyak riskileri azaltır

Mortaliteyi artırır

İnme riskini artırır

Preoperatif Hipertansiyon Tedavisi

Tüm bu çalışmaların (ALLHAT, ASCOT,POİSE) sonucunda;

β-blokerler daha az kullanılmalı

ACE inhibitörü

Angiotensin reseptör antagonisti

Kalsiyum kanal blokerleri daha fazla kullanılmalıdır.

Preoperatif Hipertansiyon (Operasyon Geçirecek Hasta)

Non-kardiyak cerrahi geçirecek hastaların %29’unda hipertansiyon öyküsü bulunur.

Anesth Analg 1998


Preoperatif bakı 2953 hastada ABD (>160/90 mmHg)

%40 Normotansif

%17 Kontrol altında HT

%24 Kontrol altında olmayan HT

%19 Tedavi edilmemiş HT

Anesthesiology 2001;95:A1


Preoperatif bakı 139 hastada (Vasküler cerrahi geçirecek) İngiltere >140/90 mmHg

%19 Normotansif

%51 Kontrol altında HT

%22 Kontrol altında olmayan HT

%19 Tedavi edilmemiş HT

IARS Review Course 2010

Hipertansiyon Tedavisi (Operasyon Geçirecek Hasta)

1971-1973 öncesinde:

Antihipertansif ilaç elektif cerrahiden 2hafta önce kesinlikle kesilmelidir.

1971-1973 sonrasında:

Antihipertansif ilaç perioperatif dönem boyunca kullanılmalıdır.

Hipertansiyon Tedavisi

(Operasyon Geçirecek Hasta) Erken dönem HT tedavisinde β-blokerler

Dolaşım stabil

Laringoskopi ve entübasyona hipertansif cevabı azaltır

Aritmi ve iskemiyi önlediği bildirilmiştir.

İndüksiyon, laringoskopi ve entübasyon bağlı hipertansiyon tedavisind e ACE inhibitörü ,kalsiyum kanal blokerleri ve diüretik lerin kullanılmasının β-blokerler ile benzer sonuçlarının olduğu bildirilmiştir.


Sorulması gereken bir soruda;

Operasyon yapılacak hipertansiyon hastalarında normotansif hastalara göre kardiyovasküler kaomplikasyonlar daha fazla mı görülmektedir ?

İnstabilite

Anesthesiology 1992;76:3-15

Br J Anaesth 1999;83:262-70

İnstabilite → Morbidite ve mortalite

Anesthesiology 1985;62:107-114

Anesth analg 2002;95:273-77


HT hastalarının morbitide ve mortalitesi düşünüldüğü kadar sık değildir.

Olgu sunumları

Sessiz Mİ

Troponin ölçümleri

Major kardiyak morbitideleri

Ölüm

Hipertansiyon ve Perioperatif Sessiz Kardiyak iskemi

En sık görülen perioperatif komplikasyon

Diğer kardiyak komplikasyonlar ile birlikte görülmektedir (HT, aritmi vb).

Kardiyak morbititesi yüksektir.

Mangono N Eng J Med 1990;323:1781

Lancet 1993;341: 715

Hipertansiyon ve Perioperatif Sessiz Kardiyak iskemi

Sessis kardiyak iskemi HT hastalarda (%52) normotansif hastalarda (%23) oranında görülür.

Risk faktörleri

Vasküler cerrahi

Hipertansiyon

SAB her bir 10 mmHg artışı %12.5 Sessiz kardiyak iskemi riskini artırır.

Howell Anesthesia 1997;52:107-111

Hipertansiyon ve Postoperatif Troponin Artışı

Sistematik derleme (10 çalışma 3577 hasta)

HT hastası 1971 (%55.1)

Troponin yükselmesi 596 (16.7)

HT+troponin yükselmesi 389 hastada (19.7)

NT+troponin yükselmesi 207 hastada (12.9)

Risk oranı 1.23 Anesth Analg 2007;104:S-25

Hipertansiyon Morbitite ve Mortalite

17201 erişkin hastada (HT:2334)

Elektif cerrahi

HT

Perioperatif hipertansiyon

Taşikardi

Bradikardi önemli bir belirleyicisidir.

Ancak HT şiddetli morbitenin (ölüm de dahil) belirleyicisi değildir.

Forrest Anesthesiology 1992;76:3-15


124939 hasta (27881 HT)

7549 hastada ilk 24 saatde en az bir kardiyak komplikasyon görülmüştür.

HT hastalarda %11.2, NT % 4.6

Beyer ve ark Anaesthesia 2009


30 gözlemsel çalışmanın Metaanalizi

13761 hasta

Kardiyovasküler komplikasyon riski

Odds oranı 1.3

HT %11.3

NT %7.5

Howell ve ark Br J Anaesth 2004;92:570-83

Hipertansiyon ve Ölüm

472 erkek (38-89 yaşları arasında)

Non kardiyak cerrahide tüm mortalite nedenleri içinde: hipertansiyon öyküsü bulunması Odds oranı 3.7 olarak bulunmuştur.

Hastane içi mortalite nedenleri içinde belirleyici bir faktör olmadığı saptanmıştır.

Browner ve ark JAMA 1992;268:228-32


Vasküler cerrahi geçirecek hastalarda perioperatif mortalite nedenleri;

2310 hasta (1747 E,yaş ort:67,8)

Risk faktörleri (odds oranı)

Yaş>70 (1.9)

İskemik kalb hastalığı (3.7)

Kalb yetmezliğ (9.4)

Renal yetmezlik (8.5)

KOAH (2.8)

Hipertansiyon (1.8) Kertaive ark 2005


Elektif cerrahi geçirecek hastalarda perioperatif ölüm artıran nedenler

Vaka kontrol çalışması

Nedenler

Mİ (4)

HT (2.5)

Kalb yetmezliği (2.8)

Angina (3.6) Howell ve ark Br J Anaesth 1998;80:14-9


Non kardiyak cerrahi geçirecek hastalarda

21 çalışmanın meta analizi

22312 hasta 10055 HT

Ölüm relatif risk oranı 1.40 bulunmuştur.

Sear ve ark 2002

Arteriyel Kan Basıncı ve Ölüm

Hastaneye yatıştaki AKB ile ölüm arasında bir ilişki saptanamamıştır.

Goldman ve Caldera 1979; Howell ve ark 1996;

Arteriyel Kan Basıncı ve Ölüm

1729 hasta

Hastaneye yatıştaki AKB ile postoperatif ilk 30 gün içinde inme ve ölüm arasındaki ilişkinin araştırıldığı çalışmada;

<120mmHg %3.4

121-159 %6.5

160-180 %7.7

>180 %13 Bond ve ark JVS 2002

HT ve Cerrahinin Ertelenmesi AHA Rehberi

Evre 1 ve 2 HT hastalarında (<179/<109)

Cerrahinin ertelenmesinin

AKB kontroluna

Hedef organ hasarına

Outcome iyileştirmesine

etkisi olduğunu gösteren bilimsel bir kanıt yoktur.

HT ve Cerrahinin Ertelenmesi

Evre 3 hipertansiyonlu 989 hasta (DAB 110-130)

400 kontrol hastası

Ertelenme ve tedavi edilmiş (Nifedipin) HT hastaları

İntraoperatif DAB

Kardiovasküler ve SSS komplikasyon

arasında fark bulunmamıştır. Ancak tedavi edilenler hastanedede daha fazla

kalmışlardır. Wekslers ve ark J Clin Anesth 2003


Evre 3 HT hastalarında (>180/>110)

Elektif cerrahi

Hedef organ hasarı var ise cerrahi öncesi AKB kontrol altına alınmalı (En az 2 hafta)

Acil cerrahi

Hızlı etkili antihipertansifler kullanılarak operasyon

arterİyel hİpertansİyon -...

Documents