ARTERIOMEGAUADE MEMBROINFERIOR

A arteriomegalia periferica associada com aneurismas arteriais difusos e umaentidade clinica rara, de etiologia ainda duvidosa e que possui grande potencialpara complicac;oes graves. Seu tratamento se faz atraves de cirurgias, muitasvezes longas e trabalhosas.Neste trabalbo e apresentado urn caso clinico de paciente feminina portadora dearteriomegalia do tipo II de Hollier, complicada e cujo tratamento cinirgico pro­posto nao foi possivel, confirmando ser esta patologia urn grande desafio aCirurgia Vascular

Unitermos: arteriomegalia, aneurismas arteriais.

Ricardo Costa-ValMembra da Sociedade Brasileira deAngiologia e Cirurgia Vascular.Membra Titular do Serviyo deAngiologia e Cirurgia Vascular doIPSEMG.

Bruno Cesar Dias da SilvaResidente do Serviyo deAngiologia e Cirurgia Vascular doIPSEMG.

Leonardo Ghazioni BezMembra da Sociedade Brasileira deAngiologia e Cirurgia Vascular.Residente do Serviyo deAngiologia e Cirurgia Vascular doIPSEMG.

Daniel Mendes PintoResidente do Serviyo deAngiologia e Cirurgia Vascular doIPSEMG.

Em 1943, Rene Lericbe descreveuos acbados clinicos, angiografi­cos e operat6rios de dois pacien­

tes portadores de "alongamento extraor­dinario e dilatac;ao das arterias da pelvee femoral comum" propondo 0 termodolicho et mega-artere 7. Em 1959Hulten-Gyllestem et a1. propuseram 0

termo arterioectasia e Staple et a1. em1966 usaram 0 termo arteriomagna etdolicho de Leriche. Ambos termos fo­ram considerados impr6prios pois eramtanto uma derivaC;ao imprecisa da descri­C;ao de Lericbe como tambem descreviamuma causa ate entao nao confirmada 7.

Em 1971 Lea Thomas, analisando 30 pa­cientes submetidos a aort6grafiatranslombar, cunhou 0 termoarteriomegalia, termo este adotado ateos dias atuais 7.

A arteriomegalia associada a doenc;aaneurismatica difusa e rara (1.6 %), pos­sui maior incidencia em homens idosos(acima dos 60anos) e parece estar relacio­nada com a degradaC;ao da elastina e docolageno contidos na parede arterial, naosendo identificada associaC;ao direta comos demais fatores comuns da

aterosclerose 3.6. Os pacientes podemapresentar-se assintomaticos, com sin­tomas vagos e inespecificos, queixando­se de claudicaC;ao de nadegas e/ou demassas musculares perifericas ou aindacom quadros de isquernia periferica agu­da grave, ja que complicac;oes comotrombose e embolia distal nao sao raras,a1em da possibilidade de ruptura acom­panhada de sindromes bemorragicas 5.7.

o diagn6stico se faz pelo exame fisico,no qual se observa pulsos amplos e tam­bern pelos exames de ecodoppler eangiografia 5,7,8,9.

Achados angiograficos revelam lumenarterial aumentado, tortuoso e com flu­xo de contraste lentificado. As paredesarteriais sao geralmente lisas, no entan­to, estreitamentos podem ocorrer 5.

Os aneurismas sao achados comuns,muitas vezes com doenc;a extensa. E ne­cessario diferenciar a doenc;aaneurismatica associada a arteriomegaliadaqueles portadores da doenc;aateroscler6tica em conjunto comaneurismas multiplos ja que, na primeiramanifestaC;ao, a doenc;a e mais extensa,

Euler Campos de OliveiraResidente do Serviyo deAngiologia e Cirurgia Vascular doIPSEMG.

Cesar Jose Guimariies-SoaresMembro da Sociedade Brasileira deAngiologia e Cirurgia Vascular.

Walter Costa GalviioMembro da Sociedade Brasileira deAngiologia e Cirurgia Vascular.Coordenador do Serviyo deAngiologia e Cirurgia Vascular doIPSEMG.

Trabalho realizado no Serviyo deAngiologia e Cirurgia Vascular doInstituto de Previdencia dosServidores do Estado de MinasGerais - IPSEMG.

Ricardo Costa ValRua Guilherme de Almeida 115/10230350-230 - Belo Horizonte - MGcostaval@mkm.com.br

CIRVASC ANGIOL: 16: 207-211 ~ _ 207

Figura 01Duplex scan: visao transversal de arteria poplftea demonstrando diametro de 16,6 mm, perviamas com fluxo de alta velocidade ao modo color.

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com maior morbidade e que requer trata­mento diferenciado 5.

o tratamento visa principalmente evitaras complica<;oes e se faz atraves de va­rias modalidades cinirgicas 5.

Hollier et aI., estudando 91 pacientes por­tadores de arteriomegalia e doen<;aaneurismatica difusa, classificou-as emtres tipos 5:

T(po I: aneurisma presente nas arteriasaorta, ilfaca e femoral comum,arteriomegalia difusa em femoral superfi­cial e poplftea;Tipo II: aneurisma em arterias femoralcomum, femoral superficial e poplftea,arteriome~aliade arterias aorta e poplftea;Tipo ill: aneurisma em art6rias aorta, iliaca,femoral e poplftea, com arteriomegalianas arterias intercaladas.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 74 anos, ad­mitida com queixa de dores em pontadana regiao da fossa poplftea esquerda deaproximadamente urn ana de evolu<;ao,lentamente progressiva e acompanhadade epis6dios de incha<;o da perna. Naotabagista, sem doen<;as previas associa­das e sem queixas no membro inferior di­reito.Ao exame fisico e vascular periferico ob­servou-se relevante presen<;a de massaarredondada pulsatil na regiao da fossapoplftea esquerda de aproximadamente8,0 cm de difunetro, compressivel, fremitoe sopro audivel. Pulsos arteriais distais4+, som trifasico ao Doppler ultra-som eindices tfbio/braquial dentro dos padroesda normalidade em ambas as arteriastibiais, perfusao capilar normal de ambosmembros inferiores. Edema 1+/4+ a partirdo 1/3 distal da perna esquerda.

Exames complementares:

Duplex scan de membro inferioresquerdo:

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Arteria femoral comum, femoral superfi­cial e profunda com diametros aumenta­dos, paredes com espessamento intimale ateromatose leve. Arteria femoral su­perficial com trajeto sinuoso. Fluxo tur­bulentoe com padriio trifasico nestesvasos.Arteria poplftea com diametros aumen­tados no ter<;o proximal e medio e dila­ta<;ao aneurismatica no ter<;o distal, dia­metros de 1,6 cm por 1,4 cm que englo­bam 0 tronco tibio-fibular e a origem daarteria tibial anterior, sem sinais de trom­bose. Fluxo turbulento com morfologiabifasica. (Figuras 1 e 2)Arteria fibular com difunetros aumentados

difusamente e aneurisma em sua por<;aomedia, diametro aproximado de 1,6 cm.Apresenta espessamento intimal eateromatose leve mas sem processoobstrutivo, fluxo turbulento commorfologia bifasica.Arteria tibial posterior com diametrosaumentados e dilata<;ao aneurismaticacom sinais de processo tromb6tico cro­ruco e ateromatose levando a estenoses

RICARDO COSTA-VAL E COlS.

significativas. Fluxo turbulento commorfologia bifasica a partir de seu ter<;omedio-distal.Sistema venoso profundo pervio, semsinais de trombose.

Arteriografia de membro inferior es­querdo:

Observam-se imagens compativeis comarteriomegalia e tortuosidade da arteriafemoral superficial em todo seu trajetoe presen<;a de contrasta<;ao precoce daveia femoral superficial. Arteria poplfteadifusamente aumentada. (Figura 3)No nivel da regiao da fossa poplftea

observam-se imagens sugestivas de di­lata<;oes aneurismaticas da arteria tibialanterior e tronco tibio-fibular, com pre­sen<;a ainda de contrasta<;ao do plexosolear venoso. (Figuras 4 e 5). "Run­off' distal da perna de born aspecto apartir de seu ter<;o medio-distal, com arcoplantar integra.Impressao diagn6stica firmada dearteriomel?;alia difusa associada a

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processos isquemicos.Foi proposto tratamento cinirgico atra­yes de by-pass femoro-distal com veiasafena magna reversa e exclusao do seg-

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Figura 02Duplex scan: visao longitudinal do tronco tibio-fibular demonstrando perviabilidade e diametro15,8 mm.

aneurismas arteriais das arterias da per­na e com fistula arteriovenosa na regiaodo cavo popliteo, causando hipertensaovenosa da perna, alem da ausencia de

RICARDO COSTA-VAL E COLS.

mento arterial poplfteo-arterias da pernanos seus ter<;os proximais.Paciente foi submetida acirurgia propostasob anestesia peridural continua. Ao atooperat6rio confirmou-se impressaodiagn6stica alem de sinais de hiperten­sao venosa difusa de moderada intensi­dade, veia safena magna de boa qualida­de tecnica que perrnitiu uma anastomoseproximal satisfat6ria, mas aarteriotorniada arteria tibial posterior distal revelouateromatose severa nao apropriada paraanastomose distal, alem de presen<;a domesmo grau de ateromatose das arteriasfibular e tibial anterior apalpa<;ao compresen<;a de sangramento venoso difusoem conseqtiencias da dissec<;ao cinirgi­ca tornando 0 ato operat6rio longo e la­borioso, sendo entao optado por naoprosseguir com 0 procedimento devidoao risco de se tornar 0 membro isquernico.Ao segundo mes de p6s-operat6rio pa­ciente encontra-se sem anormalidades esendo medicada com 0 uso de Aas® 200mg/dia.

Figura 03Arteriografia de MIE segmento coxa distal­perna proximal: visao antero-posterior.

IR VASe ANGIOL: 16: 207·211

Figura 04Arteriografia de MIE segmento joelho - ter­<;:os proximo-medial de perna: vis6es emantero-posterior e lateral.

Figura 05Arteriografia de MIE segmento joelho - ter­<;:os proximo-medial de perna: vis6es emantero-posterior e lateral.

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ARTERIOMEGAUA DE MEMBRa INFERIOR

DISCUSSAO

Os diametros arteriais variam de acordocom 0 sexo e caracteristicas individuais,mas foram classificados como entre 18.9+/- 1.2 mm para a bifurcac;;ao aortica, 10.1mm para ilfaca comum, 5.4 mm parailiaca intema, 8.0 mm para femoral co­mum e 5.1 mm para arteria poplftea 2,5,

A arteriomegalia pode ser consideradaquando ocorre uma dilatac;;ao nao loca­lizada do segmento arterial alem dos seusdiametros maximos e 0 aneurisma arterialuma dilatac;;ao luminallocalizada que ex­cede 150% do seu diametro esperado 5.

o tempo medio para que se possavisibilizar 0 sistema venoso profundo decoxa, a partir da injec;;ao arterial de contras­te, e de aproximadamente 20 a 30 segundos'. Contrastac;;6es precoces sugerem a pre­senc;;a de fistulas arterio-venosas 4.

Foi demonstrado haver relac;;ao direta

entre defeitos da elastina e do cohlgeno

na participac;;ao etiol6gica da

arteriomegalia 3. Alem disso, Lawrence

et al. relatam que a arteriomegalia difusa

e os aneurismas arteriais isolados sao

afecc;;6es diferentes, mas que dividem al­

gumas variaveis comuns, como hiperten­

sao e tabagismo. A predisposic;;ao gene­

tica possui tambem participac;;ao nas duas

entidades, e e mais evidente nos porta-

. dores de aneurismas da aorta. Apesar

disto, estes autores justificam 0 uso rot~­

neiro da avaliac;;ao pelo ultra-som aos pa­

rentes de 10 dos portadores deaneurismas de aorta terminal e

SUMMARY

arteriomegalia, nao Sy aplicando esta in­dicac;;ao para os casos de aneurismas ar­teriais perifericos isolados 6.

Atraves dos exarne's angiograficos cons­tatou-se a lentificac;;ao do fluxosangiiineo dentro das arteriomegalias, 0

que invariavelmente predisp6e a forma­c;;ao de trombos e embolias a distancia5,7. Clinicamente os pacientes apresen­

tam-se com hist6rias de claudicac;;ao decurta evoluc;;ao acompanhada por epis6­dios subitos de dores nos glUteos e co­xas e presenc;;a ainda de embolias peri­fericas associadas a isquemia graves 7

Somando-se a isto observa-se, ao exa­me fisico, pulsos alargados e com li­mites facilmente palpaveis 7.

Segundo Hollier et al (1983), a doenc;;a ar­terial aneurismatica difusa associada aarteriomegalia irnplica em uma grande ame­ac;;a em relac;;ao a formac;;ao tromb6tica esuas implicac;;6es, em comparac;;ao com osaneurismas arteriais isolados 5.

A conduta cirurgica deve ser determina­da pela manifestac;;ao clinica do pacientee tambem pela extensao da doenc;;a. To­dos pacientes devem ser preferencial­mente submetidos a avaliac;;ao de todaarvore arterial a partir da aorta abdomi­nal e, talvez, tambem da aorta toracica 5.

A trombectomia isolada nao possui in­dicac;;ao neste tipo de patologia associa­da com oclusao aguda. A conduta idealnestes casos e uma revascularizac;;ao ex­tensa a fim de se evitar uma oclusao p6s­operat6ria precoce 5.

A doenc;;a do tipo I e melhor tratada atra­yes da reconstruc;;ao aorto-femoral. 0

RICARDO COSTA-VAL E COlS.

tipo II ta]vez seja melhor tratado pelarevascularizac;;ao desde 0 ligamento ate atrifurcac;;ao poplftea. Ia 0 tipo III repre­senta 0 maior desafio seja no planeja­mento cirurgico como tambem na re­

construc;;ao proposta. Os beneficios e ris­cos devem ser meticulosamente avalia­dos, seja do ponto de vista de tempo ci­rurgico aumentado como tambem da pos­sibilidade de revascularizac;;ao completaversus incompleta e a possibilidade decomplicac;;6es neste intervalo 5. Ainda se­gundo Hollier et aI., a reconstruc;;ao porestagios e preferivel, especialmente aon­de as pr6teses podem ser aproveitadas 5.

Ate 0 momento nao sao descritos trata­mentos utilizando metodos endovas­culares.Apesar de estudos acerca da arterio­megalia associada a aneurismas difusos,duvidas ainda persistem, tais como: Qualsua verdadeira incidencia ? Qual sua realhist6ria natural ? Qual sua taxa de pro­gressao ? Qual 0 risco dos aneurismasperifericos sem a arteriomegalia ? Espe-'ra-se que novas respostas sejam desco­bertas no futuro 5.

CONCLUSAO

A doenc;;a arteriomegaIica das extremida­des e uma condic;;ao patol6gica grave,freqiientemente associada a dilatac;;6esaneurismaticas e nao desprezivelmorbiletalidade. Suas caracterfsticas fa-

o

zem desta afecc;;ao urn dos grandes desa-fios aCirurgia Vascular Modema.

LOWER EXTREMITY ARTERIOMEGALY: CASE REPORT

The peripheral arteriomegaly associated with diffuse arterial aneurysms is a rare condition, which its etiology is not fullyunderstood and has a great potential fQr serious complications. Its treatment is made by surgery modalities, which are·frequently~~~. '

In this paper has been shown a case report from a female patient with complicated arteriomegaly disease Hollier's type II. Herproposed surgical treatment did not get success, what confirm the great challenger that this pathology implies to the VascularSurgery.

Key-words: arteriomegaly" arterial aneurysm.

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