art 04_vol 6_2010_nr 1

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

23

VALOAREA ARTROSCOPIEI N LEZIUNILE ACUTE I CRONICE ALE GLEZNEI

B. Voicu, R. Opri Clinica Ortopedie Traumatologie I

Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure

THE VALUE OF THE ARTHROSCOPY IN ACUTE AND CHRONIC ANKLE INJURY (Abstract): This paper wants to demonstrate the value of the arthroscopy in the diagnosis and treatment of the ankle sprain and cronic ankle instability. Between January 2005 and March 2009, there were studied 25 patients, to whom there was made ankle arthroscopy with the purpose to diagnose and the treatment. The mean age was 26 years, with a range from 19 to 42 years, 19 from them were men and 6 women. The final evaluation was made to 23 patient, with a medium six month follow-up. The functional results after arthroscopy were evaluate using Mc Cullough Score. In 78% of cases the pain disapeared significantly. There was made in all cases debridation with shaver, in 12 cases microabrasive chondroplasty and in 7 cases ligamentoplasty of the anterior talofibular ligament and/or deltoid ligament. In 76% there was, at least an associated, hiden, lesion, wich need also arthroscopic treatment. We have one complication (4,3%) represented by a superficial chondral lesion, wich was treated by microabrasive chondroplasty. There were any neurological, vascular or other complications. The results show us that ankle arthroscopy remain a certain, mini-invazive method to diagnose and for the treatment of the ankle lesions. Arthroscopic ligamentoplasty of the ankle is still in confirmation. Arthrocopy is the main procedure for treating the impingement syndrom of the ankle and osteochondral lesion injury that are frecventely associated with chronic ankle instability. KEY WORDS: ANKLE ARTHROSCOPY, ANKLE SPRAIN, CHRONIC INSTABILITY Coresponden: Dr. Bogdan Voicu, Clinica Ortopedie Traumatologie I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure, Str. Gheorghe Marinescu, Nr. 50, 540136, Trgu Mure, Jud. Mure, Romania; e-mail: [email protected]*

INTRODUCERE Odat cu acumularea unei mari experiene la nivel internaional i cu progresul

rapid al tehnologiei n materie de instrumentar i indicaiile artroscopiei gleznei au crescut. Avantajele artroscopiei, n comparaie cu cele ale chirurgiei tradiionale, rmn n continuare de necontestat: chirurgia ambulatorie, incizii minime, mobilitate chirurgical sczut, complicaii puine i minore, recuperare rapid, reinserie socio-profesional timpurie.

Fiind adepi ai chirurgiei minim invazive i implicit ai artroscopiei, obiectivul acestei lucrri este de a pune n lumin valoarea artroscopiei de glezn la pacienii cu entorse acute i instabiliti cronice ale gleznei.

MATERIAL I METOD n perioada ianuarie 2005 martie 2009, am efectuat n Clinica de Ortopedie

Traumatologie I Trgu Mure 27 de artroscopii ale gleznei i piciorului pentru diverse afeciuni. Au fost inclui n acest studiu 25 de pacieni, avnd vrsta medie de 26 de ani

* received date: 4.11.2009 accepted date: 6.12.2009


24

(19-42 de ani). Dintre acetia 19 pacieni au fost brbai i 6 femei, iar 88% (22 pacieni) erau sportivi de performan sau practicau cu regularitate sport. Evaluarea final a fost fcut pe 23 de pacieni, urmrii n medie 6 luni, cu variaii ntre 3 i 12 luni i s-a realizat prin completarea unei fie de evaluare ce cuprindea date anamnestice, criterii subiective, obiective, date paraclinice, intervenia artroscopic efectuat i rezultate postoperatorii.

Rezultatele funcionale postartroscopie au fost apreciate n funcie de scorul lui Mc Cullough, care cuprinde 4 grade: 1. Excelent: asimptomatic; 2. Bun: disconfort sau jen ocazional, fr limitarea activitii normale; 3. Mediu: durere la mers sau n teren accidentat; 4. Ru: activitate cotidian limitat de durere i/sau blocaj articular.

REZULTATE Indicaiile principale preoperatorii ale artroscopiei n seria noastr au fost

reprezentate n ordine descresctoare a frecvenei de conflictul prin interpunerea esuturilor moi dup entors (4 cazuri), leziuni osteocondrale ale domului astragalian (4 cazuri), impingement osos anterior (3 cazuri), instabilitate cronic posttraumatic (6 cazuri), entorse recente cu leziuni ligamentare laterale sau mediale (4 cazuri), artroscopia diagnostic (2 cazuri), ablaia corpilor liberi intra-articulari (1 caz), fracturi recente ale gleznei (1 caz).

Ca i tehnic operatorie n 73,9% din cazuri (17 cazuri) am folosit o traciune invaziv. Cile de abord anterioare au fost sistematic folosite, portalul posterolateral fiind ales n 9 cazuri (39,1%), iar la cel posteromedial nu am recurs niciodat. Instrumentele folosite au avut n 19 cazuri (82,6%) un diametru de 4,5 mm, dar n 4 cazuri (17,4%) am utilizat o optic cu diametrul de 2,7 mm. Cile de abord au fost nchise de fiecare dat cu fire. A fost recomandat un repaus postoperator n toate cazurile, acesta variind ntre 7 pn la 28 de zile. n 15 cazuri am utilizat o imobilizare tip atel gipsat gambiero-podal i/sau ortez gamb-glezn. Tratament anticoagulant cu heparine cu greutate molecular mic a fost prescris la toate cazurile, iar antibioterapia s-a folosit la doar 6 cazuri.

Localizarea leziunilor a fost predominant stng n 60% din cazuri (15 pacieni) din lotul iniial de 25 de pacieni, iar intervalul de la traumatismul iniial pn la intervenia chirurgical artroscopic a variat ntre o zi i 5 zile pentru leziunile acute, respectiv ntre 8 sptmni i 7 luni pentru leziunile cronice.

La examenul clinic nu am regsit nici un morfotip deosebit i favorizant al gleznei sub sarcin, 22 de pacieni (88%) prezentnd un morfotip de glezn centrat, 2 pacieni (8%) o glezn n valgus i 1 pacient (4%) n varus.

Ca i simptomatologie, preoperator toi pacienii relateaz despre dureri, predominant externe la 20 de pacieni (80%), asociate externe-interne la 4 pacieni (16%) i numai interne la unul (4%). Instabilitatea a fost prezent n 68% din cazuri (17 pacieni), tumefierea gleznei n 76% din cazuri (19 pacieni), iar 52% (13 pacieni) relatau blocaje articulare.

Bilanul radiologic preoperator a reunit la toi pacienii radiografii standard de fa i profil n sarcin, care erau normale n 72% din cazuri (18 pacieni), puneau n eviden leziuni osteocondrale n 12% (3 cazuri), osificri maleolare sau ale pilonului tibial n 12% (3 cazuri) i linii de fractur n 4% (1 caz). Radiografiile de stres, executate inconstant, efectuate manual, au fost dificil de interpretat, ele artnd totui n 3 cazuri valori mai mari pentru partea lezat, atunci cnd se executau comparativ.


25

Examenul CT a fost folosit inconstant i a pus in eviden n 16% din cazuri (4 pacieni) leziuni osteocondrale astragaliene i leziuni degenerative n 4% (1 pacient). Examinarea IRM a avut i ea un aport inconstant, evideniind totui leziuni ale LTFA la 3 pacieni (12%) i leziuni asociate ale tendoanelor la 4 pacieni (16%).

Referitor la tipul interveniei chirurgicale artroscopice efectuate, n toate cazurile s-a practicat debridarea cu shaver-ul i lavaj articular, n 12 cazuri chiuretarea cartilajului tip condroplastie microabraziv, n 7 cazuri microforaje tip Pridie, n 10 cazuri s-a practicat excizia esutului fibros i/sau osos i n 7 cazuri s-a practicat ligamentoplastie de LTFA i/sau deltoidian. Evaluarea manoperelor a fost destul de greu de cuantificat statistic datorit faptului c n 76% din cazuri (19 pacieni) am decelat artroscopic cel puin o leziune ascuns, asociat cu indicaia primar, necesitnd i aceasta o sancionare terapeutic.

Ca i complicaii am avut una singur, o leziune cartilaginoas iatrogen (4,3% din cazuri) care am tratat-o prin tehnica condroplastiei microabrazive. Nu am ntlnit complicaii neurologice, vasculare, ale fielor distractorului sau leziuni ale tendoanelor.

Rezultatele postoperatorii relev o dispariie semnificativ a durerii la 18 pacieni (78,2%), 3 pacieni (13%) relateaz o durere ocazional (meteoro-sensibil sau de efort) i 2 pacieni (8,7%) rmn cu o durere permanent (Fig. 1).

Reintegrarea socioprofesional cu reluarea activitilor sportive a avut loc la 5,8

sptmni n medie (cu o variaie de la 3 sptmni la 3 luni). n ceea ce privete scorul Mc Cullough acesta a fost excelent la 15 pacieni (65,2%), bun la 5 pacieni (21,8%), mediu la 2 pacieni (8,7%), si ru la un pacient (4,3%) (Fig. 2). n mod subiectiv, 65% dintre pacieni au fost foarte mulumii, 31% au fost mulumii i 4% dezamgii sau nemulumii.

DISCUII n ultimii zece ani, tot mai muli autori raporteaz o patologie bogat asociat cu

entorsele de glezn i n special cu instabilitile cronice.[1,2] Unii le consider de fapt complicaii ale entorsei acute, un lucru fiind cert, rata mare de instabilitate cronic. Exist un procent crescut de asociere al acestor leziuni cu entorsele i instabilitile cronice ale gleznei, relevat i de studiul de fa. Artroscopia este extrem de util n diagnosticul i tratamentul acestor leziuni asociate. Printre cele mai frecvente leziuni

78%

13%9%

DisparitiasemnificativaadureriiDurereocazionalaDurerepermanenta

Fig. 1 Prezena durerii post-tratament artroscopic


26

asociate i/sau nsoitoare ntlnim: leziunile osteocondrale ale domului astragalian (LODA), sindroamele de interpoziie i de conflict a articulaiei talo-crurale (impingement syndrom), leziunile tendoanelor muchilor peronieri i tibialului posterior, instabilitatea subtalar [3,4].

Diagnosticul laxitii cronice de glezn poate fi uneori dificil numai prin evidenierea unei laxiti obiective cu ajutorul unor cliee dinamice n varus forat i n sertar anterior. Analiza acestor radiografii este discutabil deoarece pragurile patologice sunt variabile i cea mai mare parte a autorilor descriu o frecven mare de rezultate fals-negative. Explorrile CT sau IRM mbuntesc diagnosticul leziunilor ligamentare, dar i n aceste cazuri se descriu multe rezultate fals-negative [5]. n schimb, pentru muli autori, artroscopia reprezint metoda de elecie pentru diagnosticarea laxitii de glezn [6-8] (Fig. 3).

CONCLUZII n general, rezultatele obinute sunt n consens cu cele din literatura de

specialitate, artroscopia gleznei avnd la ora actual un rol esenial n stabilirea diagnosticului, precum i a bilanului lezional pre i per-operator. Tehnicile de reparaie ligamentar artroscopic sunt nc n curs de evaluare dar nu trebuie s uitm aportul privilegiat al artroscopiei gleznei n sindroamele de impingement i n leziunile osteocondrale ale astragalului, afeciuni care, nu de puine ori, nsoesc instabilitile cronice posttraumatice ale gleznei.

65%

22%

9% 4%

Excelent Bun Mediu Rau

Fig. 2 Scorul Mc Cullough la pacienii tratai artroscopic

Fig. 3 Evidenierea laxitii de LTFA


27

Calitatea rezultatelor depinde de sancionarea terapeutic i a leziunilor asociate sinoviale (localizate sau difuze), de pri moi (impingement), cartilaginoase (LODA) osoase (impingement osos) i chiar tendinoase.

Simplitatea tehnicii, n condiiile respectrii cu strictee a cilor de abord i a montrii distractorului, procentul de peste 80% de rezultate bune, rata sczut a complicaiilor comparativ cu chirurgia clasic i revenirea precoce a bolnavilor la activitile sociale i sportive anterioare, demonstreaz valoarea artroscopiei de glezn.

BIBLIOGRAFIE

1. Ferkel RD. Historical developments in Arthroscopic Surgery: The Foot and Ankle, Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996. p. 7-11.

2. Van Dijke CN, Scholte D. Arthroscopy of the ankle joint. Arthroscopy. 1997; 13 (1): 90-96. 3. Bataga T, Nagy O. Sindromul de impingement al gleznei la sportivi- evaluarea rezultatelor

clinice dupa tratamentul artroscopic. Revista de Ortopedie si Traumatologie. 2005, 15 (3-4): 23-25

4. Buchhorn T, Ziai P. Ventrales Impingementsyndrom am oberen Sprunggelenk. Arthroskopie. 2009; 22: 109-115

5. Schafer D, Hinterman B. Arthroscopic assessment of the chronic unstable joint. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthroscopy. 1996; 4: 48-52.

6. Hawkins RB. Arthroscopic stapling repair for chronic lateral instability. Clin Podiat Med Surg. 1987; 4: 875-883.

7. Kashuk KB, Carbonell JA, Blum JK. Arthroscopic stabilization of the ankle. Clin Podiatr Med Surg. 1997; 14(3): 459-478.

8. Ogilvie-Harris DJ, Gilbart MK, Chorney K. Chronic pain following ankle strains in athletes: The role of arthroscopic surgery. Arthroscopy. 1997; 13(5): 564-574

art 04_vol 6_2010_nr 1

Documents