ARSURILEDR.C.STINGU

ARSURATrauma majora:Terapie intensivaTehnici chirurgicaleNutritiePsihologieSuport socialTERAPIA interventie oportuna - controlul mecanismelor patogenice

EPIDEMIOLOGIESUA 2 milioane persoane, 25% internateNational Center for Health Statistics 5053 decese prin arsura, 750 politrauma cu arsuraRomania 5000 copii si 12000 adulti internati anual17-30 ani cea mai afectata categorie de virstaPredominanta masculina

EPIDEMIOLOGIEGrad redus de civilizatie si dezvoltareInfrastructura minimaEducatie precaraSaracieExces de alcoolAbuz de droguriAfectiuni psihiatriceMediul industrial pondere in scadereIncendii 5% arsuri, 15% decese

ETIOPATOGENIECLASIFICARETermice flacara, lichide fierbinti, vapori fierbinti, contact cu obiecte incandescenteElectrice electrocutii sau flama electricaChimiceRadiatii

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PIELII EPIDERM DERM SUPERFICIAL DERM PROFUNDPIELEA: 1,7m, 15% din greutatea corporala

EPIDERMStrat extern cornos turnover controlat de keratinocite

Strat profund membrana bazala

DERMTesut conjunctivVase sanguineNervi cutanatiAnexe epidermale glande sudoripare, sebacee, foliculi pilosi

FIZIOLOGIA PIELIIProtectieBariera (fluide)Imunologic celulele LangerhansIntegrareVitamina DUV - melanocite

Arsura altereaza structura si functiaStratul cornos penetrare bacterianaCelulele Langerhans protectie imunaPierderi lichidieneVindecare modificata, cicatrici vicioaseAfectarea mobilitatii articulareAbolirea functiilor senzoriale

RASPUNSUL LOCAL IN ARSURAEfecte cauzate de caldura per se si fenomene inflamatorii asociateIncalzirea tesuturilor pina la un nivel criticDenaturarea proteinelorDepinde de:Cantitatea de calduraDurata expuneriiConductivitatea termica tisulara

PLAGA ARSASTRUCTURA TRIDIMENSIONALA SI DINAMICAHistologic 3 zoneAria de coagulareAria de stazaAria de hiperemieSuprafata pieliiTesut celular subcutannecroza

Aria de stazaAlterare endoteliala, cresterea permeabilitatii vasculare EDEM

Reducerea perfuziei tisulare no re-flow phenomenon, ischemie 12-24 ore

Cresterea adezivitatii plachetare si marginarea leucocitara progresia necrozelor celulare

Perioada tardiva cu rata de perfuzie si metabolice crescute

RASPUNSUL SISTEMIC IN ARSURAArsura majora (peste 30%)

Mediatorii inflamatiei eliberati in circulatie

Raspuns inflamator sistemic

INJURIA TERMICAActiveaza sisteme de mediatori ai inflamatiei:Cascada acidului arahidonicCascada kalikrein bradikinineiComplementulCascada coagulare/fibrinolizaACTIVAREA EXCESIVA A FACTORULUI HAGEMAN

CASCADA ACIDULUI ARAHIDONICACID ARAHIDONICENDOPEROXIZIHIDROPEROXIZILIPOXINETROMBOXAN A2PROSTACICLINAPG2PGE2PGF2LEUCOTRIENA C4LEUCOTRIENA B4Vasoconstrictie si proagregareVasodilatatie si antiagregareVasodilatatie PGE2Vasoconstrictie PGF2Permeabilitate vascularaAdezivitate si chemotaxieVasodilatatie si chemotaxie

SISTEMUL KININICBradikinina produsPuternic mediator vasoactivDilatatie venularaCresterea permeabilitatii microvasculareContractia musculaturii netededurere

SISTEMUL COMPLEMENTActivarea fagocitelorOpsonizarea microorganismelor si a complexelor imuneLiza celulelor tintaConsumul elementelor complementului are loc relativ precoce dup injuria termal, concomitent cu reducerea activitii serice opsonizante

CASCADA COAGULARE/FIBRINOLIZAPlasminogen

Plasmina

Fibrina Fibrinopeptide

Vasodilatatie Inhibitia fibrinolizei

ALTI MEDIATORI AI INFLAMATIEISubstanta P vasodilatatieHistamina si serotonina vasodilatatie si cresterea permeabilitatii vasculareCitokine modularea raspunsului inflamator, rol regulator in rezistenta la infectii

CitokineProduse de sistemul imunProduse de alte celuleCelulele int predilecteFuncii principaleIL-1Macrofage, limfocite BCelule endotelialeFibroblatiLimfocite T,BMacrofage, celule endoteliale i tisulareActivarea limfocitelor i macrofagelor, favorizeaz adezivitatea leucocitarIL-2Limfocite TLimfocite T Activarea limfocitelor i macrofagelorProliferarea i diferenierea celulelor TIL-6Limfocite T i BFibroblatiLimfocite BHepatociteDiferenierea limfocitelor BInducerea proteinelor de faz acutIL-8MonocitePMNBazofilechemotaxieTNF-alfaFactorul de necroz tumoralEste considerat ca fiind mediatorul primar al rspunsului inflamator sistemic i al disfunciei multiple de organeMacrofageLimfociteMastociteMacrofageGranulociteCelule tisulareActivarea macrofagelor, granulocitelor i celulelor citotoxice.Adezivitatea leucocitelor la endoteliuCaexie i pirexieangiogenezInterferonulLimfocite TCelule epitelialeFibroblatiLeucociteCelule tisulareActivarea macrofagelorAdezivitatea leucocitar la endoteliul vascular

RADICALII LIBERI DE OXIGENDetectarea in vivo imposibila instabiliPerodixarea lipidica si superoxiddismutazaProdusi prin:Reducerea oxigenului in fagocitozaHipoxieMethemoglobina radicali liberi de oxigenMitocondriile celulelor afectate de trauma

Studiile recente sugereaz implicarea radicalilor liberi de oxigen n distrucia celular, apariia ocului i a disfunciei majore de organe.

INFLAMATIAReactia organismului la:Injuria tisularaInvazia bacterianaProvocare antigenica

Elementele sistemului imun sunt directionate la nivelul sediului traumei

SECVENTELE SIRS1Vasoconstrictie

Vasodilatatie si hiperemie

EDEM

SECVENTELE SIRS2Activarea sistemului coagulariiActivarea trombocitelorMatrice de fibrina resturi celulare si bacterieneCitokine

Macrofage si fibroblaste activate

SECVENTELE SIRS3ComplementHistamina, serotonina, produsii acidului arahidonic, radicalii liberi de oxigen

Vasodilatatie si cresterea permeabilitatii vasculare

Factorul de necroza tumorala si interleukinele

Chemotaxie, stimularea receptorilor de adezivitate celulara ai PMN si celulelor endoteliale

SECVENTELE SIRS4Factorii chemotaxici atrag PMNPMN adera la endoteliu, migreaza in tesut, se degranuleazaProteaze si radicali liberi de oxigenPeroxidarea lipidelor din membrana celularaAlterarea pompei de NaEdem, liza si moarte celulara

SECVENTELE SIRS5PMN sunt inlocuite gradual cu macrofageCitokineVindecarea plagii

Injuria termic provoac rspunsul tuturor celulelor sistemului imun iar citokinele care provin din activarea acestor celule pot aciona fie benefic pentru creterea rezistenei organismului-gazd, fie nefast prin depresia funciei organelor int i provocarea inflamaiei sistemice.

Efectul unui la nivel sistemic al mecanismelor fiziopatologice descrise mai sus se poate solda cu apariia unui rspuns inflamator sistemic stabilizat care poate evolua ctre disfuncia multipl de organe i deces.

ARSURA MAJORAINJURIE TISULARA SI MOARTE CELULARAINFECTIE PLAGA SI SEPSISTRATAMENT LOCAL SI CHIRURGIEINFLAMATIEMEDIATORI CHIMICIPOPULATII LEUCOCITARE IMUNOSUPRESIESUSCEPTIBILATII LA INFECTIEARDSSIRSMODSVINDECAREMODS PROGRESIV SI DECES

SIRSPrezenta a doua sau mai multe criterii clinice:Temperatura peste 38C sau sub 36,5CFrecventa cardiaca peste 90/min.FR peste 20/min., pCO2 mai mica de 32mmHgLeucocite peste 12000/mm sau sub 4000/mm sau peste 10% forme imature

Modificrile fiziopatologice sistemice din injuria termic explic apariia n arsurile extensive a unui rspuns clinic care poate fi denumit ca fiind un veritabil sindrom de arsur.

SINDROMUL DE ARSURAIMBALANTA FLUIDICA SI ELECTROLITICATULBURARI METABOLICEIMUNOSUPRESIE SI SUSCEPTIBILITATE CRESCUTA PENTRU SEPSISAFECTAREA ORGANELOR INTERNE

IMBALANTA FLUIDICAExtravazare in spatiul extracelularPierderi masive de plasmaHipovolemieHipoproteinemieHemoconcentratieImbalanta electroliticaAcidozaScadere peste 25%, scade debitul cardiac, creste rezistenta periferica, se elibereaza catecolamine, angiotensina, vasopresinaNecompensarea pierderilor SOC HIPOVOLEMIC

TULBURARI METABOLICEHipermetabolismCresterea metabolismului bazal de 3 oriCatabolismPierderi de azot proteic

IMUNOSUPRESIEPierderi proteiceimunoglobulinele sericeAlterarea chemotaxiei si a functiei PMNAlterarea proliferarii si a raspunsului limfocitelor TEpuizarea complementuluiColonizarea bacteriana a plagii

AFECTAREA ORGANELOR INTERNETNF afecteaza direct miocardulBronhoconstrictie determinata de histamina, serotonina, tromboxan A2; scaderea compliantei pulmonareHipoperfuzia si precipitare de mioglobina si hemoglobina in tubii renaliAlterarea structurala a mucoasei intestinale; translocatia bacteriana

EVALUAREA GRAVITATII ARSURII2 PARAMETRI:ProfunzimeaSuprafata

Virsta, comorbiditati, leziunea inhalatorie

PROFUNZIMEA ARSURIIGradul IGradul II a, bGradul III

ARSURI DE GRADUL I - SUPERFICIALEEpidermul superficialPielea rosie, uscataDurere majoraRaspuns sistemic minim la suprafete mariRisc de infectie nulVindecare fara sechele cicatriceale

ARSURILE DE GRADUL II - PARTIALEIIa, partial superficialeIIb, partial profundeEpidermul distrus in totalitateDermul afectat in proportii variabile

GRADUL II a PARTIAL SUPERFICIALEDermul superficialCuloare rosieEdematoaseDureroaseFlictene umplute cu lichid clarVindecare in 7-10 zile sub control local riguros

GRADUL II b PARTIAL PROFUNDEAfecteaza si dermul profundPolimorfismDerm alb-cenusiu, edematiat, cu umplere capilara lentaDurere variabilaEdem importantCicatriciVindecare in 21 zile sau peste

GRADUL III - PROFUNDEToata grosimea dermului full thicknessEscara alba-cenusie sau brunaConsistenta duraExsudat minimInsensibileNu se vindeca spontanIndicatie chirurgicala

Arsuri profunde gr III ambe gambe

Gr II b trunchi lateral, III spate

ARSURILE DE GRADUL IVDepasesc nivelul dermuluiAfecteaza structuri profundeCarbonizareEscara neagra, dura, cartonataArticulatiile in flexie fixa

IIb, III, IV

MINA CARBONIZATA

DIAGNOSTICUL PROFUNZIMII ARSURILORDificilSe apreciaza in dinamicaLeziuni aparent superficiale se pot aprofundaIndicatia chirurgicala

SUPRAFATA ARSURIIProcente de suprafata corporala Element esential de apreciere a gravitatiiArsurile de gradul I nu se includSe evita subevaluarileDoi practicieni

REGULA LUI 9 - WALLACEcap i gt 9%trunchi anterior 18%trunchi posterior 18%membru superior 9%membru inferior 18%regiunea genital i perineul 1%.

LUND-BROWDER SAU POSTNIKOVAcurateteSe insera in foaia de observatie

REGULA PALMEI

Arsuri limitate

Palma reprezinta 1% s.c.

Estimare rapida

COPII 0-5 ANIRegula 9 nu se mai aplicaSuprafata corporala mare raportata la greutateBerkowcapul 19%gt 2%trunchi anterior 13%trunchi posterior 13%fesa 2,5%membru superior fr mn 7%mna 2,5%coapsa 5,5%gamba 5%piciorul 3,5%.

CLASIFICAREArsuri minore: arsuri pariale mai mici de 15% la adult i mai mici de 10% la copil (dei la copilul 1-3 ani orice arsur este considerat ca avnd potenial de gravitate)

Arsuri moderate: arsuri pariale 15-25% la adult i 10-20% la copil, arsuri profunde (totale) 2-10% fr afectarea unor poriuni anatomice cu risc de gravitate.

Arsuri majore: arsuri pariale mai mari de 25% la adult i 10-20% la copil, arsuri profunde 2-10% cu afectarea unor poriuni anatomice cu risc de gravitate regiunea facial, palmele i plantele, perineul sau arsuri care apar n context politraumatic, leziuni provocate sau asociere de comorbiditi importante

CRITERIILE ABA PENTRU INTERNAREArsurile de gradul II i III peste 10% la pacienii sub 10 ani i peste 50 de aniArsurile de gradul II i III peste 20% la celelalte grupe de vrstArsurile de gradul III peste 5% la orice grup de vrstArsurile de gradul II i III care afecteaz regiunea facial, minile, picioarele, organele genitale, perineul sau regiunile articulareArsurile electriceArsurile chimice cu rsunet funcional, estetic sau sistemicArsurile asociate cu leziuni inhalatoriiArsuri limitate la pacieni cu comorbiditi importante arsura poate precipita complicaii sau decompensri ale bolii de bazPolitraumatisme care includ arsuri

LEZIUNEA INHALATORIEFactor agravantScade supravietuirea la orice suprafata arsaAspiratia gazelor supraincalziteVapori fierbintiProdusi nocivi de combustieLeziune mixta termica si chimica

LEZIUNEA INHALATORIEedemul cilor respiratorii

detres respiratorie acut

Intoxicaie CO

SEMNELE LEZIUNII INHALATORIIsuspiciunea de leziune inhalatorie apare la arsuri prin flacr-explozie n spaii nchise sau n maini incendiate in accidentearsurile faciale au o probabilitate crescut de asociere cu leziuni inhalatorii arsura vibrizelor nazale, arsuri corneo-conjunctivaledisfonie, stridorsput carbonacee

EDEMUL CAILOR RESPIRATORIIProgresivDuce la obstructie completa a cailor aerieneSe instaleaza rapidEritem asociatDureaza 4-5 zileIntubatie oro-traheala si asistare ventilatorie

DETRESA RESPIRATORIE ACUTAInundare alveolaraPermeabilitate capilaraPneumonie chimicaApare la citeva ore

INTOXICATIA CU COAfinitate excesiva pentru hemoglobinaSemnele sunt in directa corelatie cu procentajul CO in hemoglobina0-10% - nici un simptom10-20% - cefalee, confuzie20-40% - oboseal, dezorientare, grea, tulburri vizuale40-60% - halucinaii, areactivitate, oc, com> 60% - posibil deces, mortalitatea depaete 50%.

MORBIDITATEA L Idisfuncia pulmonar persistentsngerri din mucoasa bronic prin decaparea necrozelorstenoza cilor aeriene superioareventilaie prelungitrisc major de suprainfecie pulmonarevoluie ctre disfuncia multipl de organe10-20% l.i., 70% mortalitate

TRATAMENTUL L Iadministrarea de oxigen 100%intubaie oro-traheal i suport ventilator indicaie bazat pe o supraveghere atent a evoluiei clinice i parametrilor biologiciadministrarea profilactic de antibiotice i steroizi nu este justificatTraheostomia in cazuri selectateSuplimentarea reanimarii lichidiene

MANAGEMENTUL ARSURILORprimul ajutorA B C suportul metabolictratamentul localtratamentul chirurgical

PRIMUL AJUTOR MAYO arsuri limitateindeprtarea agentului etiologicrcirea zonei arse prin expunerea la ap rece de la robinet timp de 5 minute sau rcirea zonei cu comprese umede, reci sau imersia extremitii afectate ntr-un vas cu ap rece. NU se recomand contactul direct cu gheaa, riscul unei degerturi asociate fiind mare. Rcirea zonei afectate de arsur reduce edemul i inflamaia local prin extragerea cldurii din esuturi.Arsura se panseaz cu comprese de tifon sterile, faa aplicndu-se fr compresie excesiv. NU se aplic topice i se evit folosirea vatei care are proprieti adezive de plag. NU se decapeaz flictenele (risc de infecie).Se administreaz antalgice de tipul ibuprofenului sau acetaminofenului

PRIMUL AJUTOR arsuri majorendeprtarea subiectului de la sursa de cldur, stingerea hainelor cu ajutorul pturilor. NU se stinge mbrcmintea cu ap, vaporii degajai fiind sursa unor leziuni suplimentare i a aprofundrii plgilor.Apelarea serviciului de urgen 112Verificarea rapid a semnelor vitale absena lor fiind indicaie pentru manevrele de resuscitare cardiorespiratorieNu se practic imersiunea n ap rece n cazul arsurilor extensive, riscul de hipotermie fiind majorNu se ndeprteaz hainele arse, ariile expuse se acoper cu pansamente sterile (dac acestea sunt disponibile)

A B CPermeabilitatea cailor aeriene; intubatie in arsuri extensive; profilacticaLeziunea inhalatorieLinii venoase periferice; controlul surselor de singerare

CIRCULATIONCompensarea volemica in arsurile peste 20-30%Initiere precoceRefacerea volumului circulant efectivEvitarea ischemiei perifericeMentinerea functiilor vitale

RESUSCITAREA LICHIDIANAREPEREGreutatea pacientuluiSuprafata arsaParkland

PARKLANDn primele 24 de ore postarsur, pacientul primete 4 ml/kg/%suprafa ars Ringer lactat (soluie cristaloid cu concentraia de 130mEq/l).Jumtate din cantitatea estimat se administreaz n primele 8 ore de la accident iar cealalt jumtate se administreaz n urmtoarele 16 ore. Dac pacientul este adus n serviciul specializat, de exemplu, la 3 ore de la accident, n urmtoarele 5 ore se administreaz jumtate din cantitatea estimat pentru 24 de ore, astfel nct primele 8 ore s fie acoperite.n urmtoarele 24 ore, cantitile de lichide sunt administrate n funcie de parametri de monitorizare i avnd n minte ideea c pierderile evaporative prin plaga de arsur sunt compensate cu 1 ml/kg/%suprafa ars.

REANIMARE PEDIATRICALa copii, formula Parkland subestimeaz necesarul lichidian din arsurile extensive datorit diferenelor menionate la raportul dintre suprafaa corpului i greutate.Formula de resuscitare pentru primele 24 ore la copil este formula Galveston 5000 ml/m suprafa ars + 2000 ml/m suprafa corporal Ringer lactat i glucoz 5% iar pentru urmtoarele 24 de ore se poate aplica o formul cu o cantitate redus 3750 ml/m suprafa ars + 1500/m suprafa corporal. Suprafaa corporal a copilului mic se calculeaz pe baza unor nomograme care includ vrsta i greutatea i care sunt disponibile n serviciile de terapie intensiv pediatrice.

RESUSCITAREA FLUIDICAAdministrarea de albumin 5% dup primele 24 de ore este justificat, presupunndu-se c faza de permeabilitate capilar a fost compensat de administrrile lichidiene iar albumina este apt s menin echilibrul osmotic dintre spaiul intravascular i cel extracelular. n mod ideal, nivelul seric al albuminei trebuie meninut peste valoarea de 2,5 g/100 ml. Se poate administra n bolus de 25 g la pacienii peste 40 kg.n cazuri selectate, administrarea de dopamin 3-5g/kg/minut pentru pstrarea debitului renal.suplimentrile de Na se realizeaz n corelaie cu nivelele serice.

TEHNICI DE RESUSCITAREAdministrarea de formule bazate pe coloizi este folosit n practic (pot scdea necesarul lichidian i contribui la diminuarea edemului postarsur) dar este limitat din cauza controverselor legate de aceast manier de resuscitare risc de edem pulmonar Alte formule folosesc soluiile hipertone (3% NaCl) sau hipertone coloidale (7,5% NaCl n 6% dextran)creterea incidenei insuficienei renale de 4 ori la pacienii care primesc soluii hipertone.

RESUSCITAREA FLUIDICAPerioada de resuscitare lichidian dureaz 24-72 ore postarsur. Toate formulele propuse au numai un rol de ghid terapeuticaplicarea lor trebuie adaptat toleranei fiziologice a pacientului i parametrilor monitorizrii. Suplimentarea necesarului de lichide cu 15-25% din valoarea estimat este indicat n leziunile inhalatorii, arsurile electrice, traume asociate, pacieni la care resuscitarea lichidian a debutat tardiv.Cel mai important parametru de monitorizare a resuscitrii lichidiene i de apreciere a eficacitii sale este diureza.O resuscitare eficient trebuie s obin o diurez de cel puin 30ml/or la adult (0,5ml/kg/or) i de 1 ml/kg/or la copil. diureticele nu sunt indicate n perioada resuscitrii.

MONITORIZAREpuls capilar periferic prezentalura ventricularstarea de contien normal. Datele de laborator trebuie urmrite n dinamic iar eventualele dezechilibre trebuie corectate: hematocrit, electrolii, glucoza, albumina seric. Persistena acidozei metabolice n determinrile gazelor sanguine poate semnala hipoperfuzie tisular i resuscitare lichidian inadecvat.Monitorizarea cu ajutorul cateterelor de arter pulmonar Swan-Gantz este limitat la cazuri selectate: rspuns inadecvat la resuscitarea lichidian, extremele de vrst (cu precauie la copilul mic)afectare cardiac preexistentdepresia acestei funcii induse de arsurLeziune inhalatorie.

ESCAROTOMIILEincizii de decompresiune arsurile circumfereniale ale extremitilor superioare i inferioare, arsurile toracelui i regiunii cervicale.Absena pulsului periferic creterea presiunii intracompartimentale peste 40 mmHg scderea complianei pulmonare

ESCAROTOMIILE

SUPORT METABOLICArsuri peste 30% s.c.Rspuns hipermetabolic creterea ratei metabolice bazale cu pn la 100-200% fa de rata fiziologic de 35-40 kcal/ms.c./or (rat calculat la adultul mediu)pierderi de cldur prin plaga ars ( de exemplu, dac printr-o plag ars se pierd 350 ml/or pierderile consecutive de cldur pot ajunge pn la 3500 kcal/zi).

SUPORT METABOLICpierderile urinare de azot proteic de circa 25-30 g/m/s.c./zi datorate consumului proteinelor endogene n procesele de gluconeogenez deficiena de insulin creterea rezistenei la insulin accentuarea lipolizei.

HIPERMETABOLISMDurereinflamaieanxietatetemperatura mediului ambiant sczutsepsis.

SUPORT METABOLICsuportul nutriionaltemperatura ambiental adecvat n salon i n sala de operaiicontrolul dureriiprevenirea sepsisuluivindecarea (nchiderea) ct mai rapid a plgilor.

SUPORTUL NUTRITIONALNecesarul caloric al pacientului ars se poate evalua cu ajutorul formulei Curreri care pentru intervalul de vrst 16-59 ani este 25kcal/kg + 40 kcal/%suprafa arsO alt metod este calorimetria indirect care msoar consumul de energie n repaus la care se adaug circa 20% din valorile estimate pentru a determina necesarul caloric corect

SUPORTUL NUTRITIONALNecesitile proteice pot fi calculate prin formula Davies-Lilhedahl:Necesarul proteic = 1g/kg + 3g/%suprafa ars. Administrarea a 2g/kg/zi de proteine este ideal cu meninerea unei balane azotate pozitive ntre 2 i 4 grame.Balana azotat = (g proteine/zi : 6,25) pierderi de azot unde pierderile de azot sunt reprezentate de ecuaia: (uree urinar : 0,8) + pierderi gastrointestinale (2-4 g/zi) + pierderi cutanate (pn la 4 grame/zi)Se remarc dificultatea estimrii pierderilor de azot la pacientul ars din cauza impreciziei estimrii acestora pe ariile tegumentare afectate de arsur

NUTRITIAPrecoceNutriia enteral. factor de meninere a integritii mucoasei tubului digestiv mpiedicnd ulcerul de stres i translocaia bacterian, factori decisivi n precipitarea sepsisului sistemic.tub enteral polimerice sau elementale.Dietele polimerice conin proteine integrale, uleiuri, sirop de porumb, sucroz i acoper necesarul caloric la pacienii cu motilitate gastrointestinal i absorbie normale.Dietele elementale conin aminoacizi sau peptide cu lan scurt, oligozaharide sau monozaharide i trigliceride cu lan lung i mediu i sunt indicate la pacienii cu intervenii chirurgicale majore, sepsis, perioade de resuscitare, pancreatit i n afeciunile tubului digestiv.

SUPORTUL NUTRITIONALLipidele reprezint 25-30% din necesar i nu se administreaz mai mult de 4g/kg/zi din cauza inabilitii ficatului de a le metaboliza.Glucidele reprezint 50% din necesarul caloric. Administrarea excesiv de glucoz este detrimental pentru pacienii ari a cror abilitate de a utiliza glucoza este limitat la circa 6 mg/kg/minut. Glucoza administrat n exces se transform n lipide la nivelul ficatului iar produii de metabolism determin efecte nedorite: apa provoac suprancrcare lichidian iar CO2 are efecte nefaste asupra perfuziei tisulare i funciei pulmonare.Formulele nutriionale trebuie suplimentate cu: glutamin 0,5 g/kg/zi, arginin (poteneaz sistemul imun i este substrat pentru oxidul nitric), acizi grai omega-3 (cu rol n modificarea rspunsului inflamator) i oligoelemente fier, zinc, cupru, crom, seleniu (indispensabili pentru procesele enzimatice).

CONTROLUL AMBIENTALreducerea intensitii tulburrilor termoreglatorii i a tendinei de hipotermie din arsurile extensive. Temperatura din salon i din sala de operaii trebuie sa fie ntre 29-33C reduc pierderile de cldur provocate de evaporarea prin plaga ars.

CONTROLUL DURERIIprincipalul simptom al arsurii suferin, anxietate,rspunsul hipermetabolicvindecare i nchidere ct mai rapid a plgilorSedativenarcoticeanestezie generala (este obligatorie la pansamentele marilor ari) un puternic suport emoional i psihologic.

TRATAMENTUL LOCAL IN ARSURIUlei, albu de ou, iaurt, coji de cartofi, foi de varzspray-uri (Bioxiteracor, Oximed, spray cu bacitracin)

TRATAMENT LOCALdebridarea i toaleta plgiiaplicarea de topice antibacterienepansament

TRATAMENT LOCALIndeprtarea esuturilor necrotice, a flictenelor rupte i a detritusurilor tisulareMulte protocoale sugereaz decaparea i debridarea flictenelor indemnePlaga se toaleteaz cu spun, i/sau Betadine, clorhexidin Lavaj abundent cu ap steril sau ser fiziologic.Dup toalet se aplic un topic antimicrobian care are rolul de a inhiba colonizarea bacterian i a preveni sepsisul localPlaga se panseaz zilnic pn cnd se obine vindecarea sau pn n momentul operator

METODE OCLUZIVEarsuri pariale nu mai vechi de 24 oremenine mediul umed necesar vindecrii plgilor, diminueaza durerea, creste confortul pacientuluiNitrat de argintinabilitatea de a penetra escara, pierderi masive de electrolii (Na, Ca, Cl), risc de methemoglobinemie, decolorarea pielii nearse i mascarea evoluiei plgii pansamente biosintetice Biobrane care este alctuit dintr-un strat siliconic i un strat colagenic sau Transcyte format din culturi de allo-fibroblati pe suport de membran sintetic semipermeabil de nylon.

ARSURAGRAD IGRAD IIGRAD IIIFARA TRATAMENT LOCALVINDECARE 3-5 ZILEGRAD II aGRAD II bTopice antibioticocluzivVindecare 7-14 zilesulfadiazinamafenideVindecare 16-21 zileAbsenta vindecarii la 21 zilePlaga granularaEscara ramolitagrefaredebridareEXCIZIE-GREFARE PRECOCE. ZONELE NEEXCIZATE SE PANSEAZA CU FLAMAZINE

PLAGA GRANULARA

TOPICE ANTIBACTERIENESulfadiazina argentic 1% (Flamazine, Dermazine)Flammacerium argint n esuturirisc de supresie medular cu neutropenie (statistic n 15% din cazuri)dovezi de rezisten a Enterobacter cloaccae i a unor specii de Pseudomonasntrzierea detarii escarei i a apariiei patului de granulaiemafenidul acetat (Sulfamylon)durerea lancinant care apare dup aplicare i care dureaz timp de circa 30 de minute risc de inducere a acidozei metabolice.

TRATAMENTUL CHIRURGICALArsuri profundeArsuri partiale aprofundate, fara semne de vindecare spontanaArsuri infectate

TRATAMENTUL CHIRURGICALEXCIZIE (DEBRIDARE)

INCHIDERE

DEBRIDAREA CHIRURGICALAEXCIZIA TANGENTIALA

EXCIZIA SUPRAFASCIALA

EXCIZIA TANGENTIALAArsuri profunde si partial profundeGr IIb; gr IIIIndepartarea dermului arsPat viabil hemoragie punctataFara expunerea stratului grasos

EXCIZIA TANGENTIALA

EXCIZIA SUPRAFASCIALAArsuri gr IIIEscare dureConvertirea exciziei tangentialeDeformitati de conturLimfedem membre

EXCIZIA SUPRAFASCIALA

STRATEGIA CHIRURGICALAEXCIZIE-GREFARE PRECOCEEXCIZIE SECVENTIALAEXCIZIE TOTALA - SHRINERS

CHIRURGIE ARSURI - REPEREpacientul funcie pulmonar meninut, stabil hemodinamicsala de operaii mediu ambiental cu temperatur peste 37Cdurata interveniei nu trebuie s depeasc 2 ore.

ACOPERIREA PLAGILORIMEDIATAAutogrefe de piele libera despicataHomogrefeSubstituenti sintetici de piele

ACOPERIREA PLAGILORPansamente biologice allogrefa de pieleArsuri peste 40%Se comporta ca autogrefeleDupa 14-21 zile apare rejetulDemling - sandwich

SUBSTITUENTI DE PIELEcompatibilitate tisularantigenicitate nul sau minimnon toxicitate local sau sistemicimpenetrabilitate la microorganismepermeabilitate la vaporii de apaderen rapid i ferm la suprafaa plgiimaleabilitate i elasticitate

SUBSTITUENTI PIELEBIOLOGICI culturi celulare

SINTETICI

CULTURI CELULAREKeratinocite pe suport de fibroblasteRezultate inconstanteFragilitatea grefeiCosturi importanteInaccesibil in Romania

SUBSTITUENTI SINTETICIINTEGRAun bistrat , cel dermal fiind o matrice poroas de colagen bovin i glicozaminoglican iar cel epidermal un strat de silicon de 0,1 mm (polimer de polisiloxane) cu rol de control i mpiedicare a pierderilor lichidiene acoperire dermal definitiv, anse de priz a autogrefelor crescute, vindecarea i posibilitatea refolosirii zonelor donatoare de autogrefe

INTEGRA

COMPLICATIILE CHIRURGIEIPIERDEREA GREFELORPrecoceTardivaHematoameSeroameinfectie

INFECTIILE IN ARSURI

GERMENIStaphylococcus aureus 75%Pseudomonas aeruginosa 25%Streptococcus pyogenes 20%Bacili coliformi 5%Sepsisul plgii arse este definit prin prezena a peste 105 organisme/gram de esut. Detectarea acestora se realizeaz prin dou metode:calitativcantitativ biopsie din plag

FACTORI DE RISC - PACIENTsuprafaa si profunzimea (arsurile de grad IIb i III)vrsta (copiii i adulii peste 60 de ani)boli preexistentetemperatura crescut a plgiiafectarea fluxului sanguin oc, escar groasacidoza (pH sczut n plag).

FACTORI DE RISC MICROBIENInumrul de organismevirulenamotilitateaprodusele extracelulare proteaze, colagenaze, hialuronidazerezistena.

DIAGNOSTICUL CLINIC SEPSISinfecia plgii (peste 105 organisme/gram de esut) cu dovada clinic i histologic a invazieitrombocitopenie (sub 50000/mm sau scdere rapid)leucocitoz sau leucopenie (peste 20000/mm sau sub 3000/mm)hipoxie, acidoz sau hiper/hipoglicemie fr o cauz evidentileus paralitic prelungithipo sau hipertermie (peste 39C sau sub 36,5C)culturi pozitive n sngeinfecie a cateterelor sau pulmonar (sput)alterarea statusului mentalinsuficien renal progresiv sau disfuncie pulmonar.

RESURSE DE PREVENTIE SI TRATAMENTizolarea pacientuluiresuscitare fluidic adecvatsuport nutriionalchirurgicalizare precoce a arsurilorpersonal de ngrijire calificatcentru de arsuri dotat cu circuite funcionale

ARSURILE ELECTRICEArsura electric se produce prin convertirea curentului electric care traverseaz esuturile n cldur. (Hunt).2% din internrile anuale din centrele de arsuri, aproximativ 15% din aceti pacieni prezentnd leziuni asociate FLAMA ELECTRICAELECTROCUTIE

FLAMA ELECTRICA

ELECTROCUTIIArsurile nu depasesc 15-20%Punct intrare, punct iesireUrini hipercrome

ATITUDINE TERAPEUTICAresuscitarea fluidic trebuie administrat astfel nct la formula Parkland se adaug 25-50% din necesarul calculat. n electrocuii, diureza trebuie meninut la valori de 100-125 ml/or.afectarea muscular la nivelul membrelor provoac invariabil creterea presiunii intracompartimentale cu scderea perfuziei tisulare. n primele 24 de ore de la injurie se monitorizeaz cu atenie perfuzia periferic a extremitilor. Atitudinea chirurgical este reprezentat de practicarea de rutin a inciziilor de decompresiune cu fasciotomii. Vizualizarea atent a maselor musculare impune excizia fr concesie a esuturilor necrotice. De multe ori, repetarea debridrii chirurgicale este necesar n urmtoarele 24-48 de ore.acoperirea precoce a plgilor cu grefe de piele, homogrefe sau substitueni. n cazul n care, debridarea chirurgical expune elemente anatomice nobile, vase, nervi, tendoane, os, organe interne, etc. se impune acoperirea acestora cu lambouri locale, de la distan sau lambouri libere.suport cardiorespirator i metabolic.

ARSURI CHIMICEirigarea abundent cu ap (la o temperatur ct mai apropiat de cea a corpului, pentru a evita hipotermia) a ariei lezate timp de 15 pn la 30 de minute.Se evit neutralizarea agentului chimic direct n plag (nu se aplic acizi pe leziuni produse de baze sau baze pe leziuni produse de acizi).O meniune special trebuie acordat arsurii produse de acidul fluorhidric, care reprezint o urgen major prin depleia de Ca pe care o poate produce la nivel sistemic. Asemenea pacieni trebuie transferai rapid ntr-un centru de arsuri.ngrijirea plgilor respect principiile enunate anteriorChirurgicalizarea leziunilor nu este infrecvent.

****Extinderea i delimitarea injuriei tisulare este un proces care debuteaz n momentul agresiunii, evolueaz previzibil i este influenat n mod decisiv de intervenia terapeutic.Injuria termic implic nclzirea esuturilor pn la un nivel critic la care se produce denaturarea proteinelor i depinde de cantitatea de cldur, durata expunerii i conductivitatea termic a esutului afectat. Pielea uman are o cldur specific mare i o conductivitate termic sczut. n consecin, injuria termic continu i dup ce agentul sau sursa de cldur au fost ndeprtate.