arsurile -1- [romana].ppt
TRANSCRIPT
30.09.1999 SMURD MURES 1
Arsurile
Jim Holliman M.D. , FACEP
Hershey Medical Center
Pennysylvania - USA
SMURD MURES
30.09.1999 SMURD MURES 2
INCIDENTA ARSURILOR
• 2,000,000 /an in SUA
• > 100,000 Internari
• 8000 - 12000 Decese / an
30.09.1999 SMURD MURES 3
Etiologia Arsurilor
• STUPIDITATEA este factorul major
• >>>> Motiv pt. Care 75% sint
preventibile!!!!!
30.09.1999 SMURD MURES 4
Etiologia Arsurilor
• Flacara - 75%
• Scaldare - 15%
• Chimic - 5%
• Electric - 5%
• Radiatii - <1%
30.09.1999 SMURD MURES 5
Incendiile rezidentialeETILOGIA
• Fumatul - 19%
• Incalzirea - 14%
• Incendierea - 16%
• Electric - 12%
• Gatitul - 7%
• Aparatura electrica - 4%
• Copii - 4%
• Scinteie - 4%
• Lichide inflamabile - 1%
• Cauza necunoscuta - 19%
30.09.1999 SMURD MURES 6
Functiile Fizilogice ale PieliiAfectate de Arsurile
• Bariera pt. Micro-organizme
• Reglarea temperaturii
• Retinerea lichidelor
• Senzoriale
• Cosmetice
30.09.1999 SMURD MURES 7
Leziunile Asociate Suspicionate
• Explozia
• Caderea
• Accident rutier cu foc
• Electric cu voltaj mare– Tratati leziunile asiciate in primul rind - Nu
focalizati asupra arsurii numai !!!
30.09.1999 SMURD MURES 8
Leziuni Asociate Suspicionate
• Tratati pacientul ars ca un traumatizat si nu ca un pacient de dermatologie.
• O arsura majora cauzeaza o disfunctie pluri-otganica si nu numai o leziune a pielii!
30.09.1999 SMURD MURES 9
ANAMNEZA la ARSURI
• Tipul arsurii– flacara, chimic, electric, ..etc.
• Substantele implicate
• Trauma asociata
• Daca a avut loc in spatiu inchis
• Timpul scurs
• Durata contactului cu fumul
• “AMPLE”– Allergies - Medications
– Prior illnesses - Last meal (time) - Events preceding injury
30.09.1999 SMURD MURES 10
Ingrijirea la Locul Faptei
• CEL MAI IMPORTANT>>>– SA NU DEVI O VICTIMA !!!!!!!
• Intrerupe gazul / curentul ..etc. Daca posibil
• Indeparteaza pacientul de la ursa de caldura (cu un obiect izolant daca contact cu curentul)
• Indeparteaza pacientul din zona daca risc de explozie
• Capul jos pt. Evitarea fumului >> Aparat izolant daca posibil
• Stinge focul / Stinge hainele care ard (H2O sau stingator CO2)
30.09.1999 SMURD MURES 11
Ingrijirea Secundara la Locul Faptei
• Airway - incepe O2 si / sau RCP daca este nevoie
• Scoate toate hainele afectate
• Udeti hainele sau zona arsa daca mai este posibil tranferul de temperatura - Continua irigarea copioasa daca este arsura chimica!
• Ventileaza zona daca este fum
• Arangeaza transportul
• Imobilizeza ghitul / spatele, etc. Daca este nevoie
30.09.1999 SMURD MURES 12
Examenul Obiectiv
• ABC ca si oricare pacient traumtizat
• Extinderea arsurii
• Profunzimea arsurii
• Sa nu debridezi sau pansezi arsurile pina ce examenul este complet
• Greutatea pacientului??
30.09.1999 SMURD MURES 13
Managementul Cailor Respiratorii
• Daca este detresa respiratorie in pofida dministrarii de O2 >>> Considera IOT
• O2 100% pt. Toti in prima faza
• Plaseaza precoce cale aereana nazala pt. Arsurile faciale profunde
• Evaluarea cailorfrespiratorii ca pt. Oricare alt pacient traumatizat ( adu aminte de coloana si imobilizarea )
30.09.1999 SMURD MURES 14
Leziunea de INHALARE A FUMULUI
• 80% din decesele la incendii
• Problemele principale:– Intoxicatia cu CO– Traheo-bronsita chimica– Asfixia (continutul de O2 al aerului poate
merge pina in 5%)
30.09.1999 SMURD MURES 15
Leziunea de INHALARE A FUMULUI
• Traheobronsita Chimica
• Nu este din cauza unui transfer de temperatura (cu exceptia aborilor si particolele calde)
• Incedenta : 15 - 33% din arsurile serioase
30.09.1999 SMURD MURES 16
Gazele toxice in FUM• CO• Acrolen (EPA la concentratie mica)• Acid Clohidric• Amonia• Clorin• Aldehide• Oxizi de Sulf / Nitrogen• Acid hidro-cianuric• Fosgen
30.09.1999 SMURD MURES 17
Leziunea de INHALARE A FUMULUI
Fiziopatologia• Edem al mucoasei• Dopuri de mucus si cenusa• Pierderea surfactantului• Bronhospazm• Scurgere la nivelul capilarelor pulomonare• Paraliza ciliara la nivelul mucoasei• Predispune la pneumonie bacteriana
30.09.1999 SMURD MURES 18
Leziunea de INHALARE A FUMULUI
• De suspicionat in anamneza daca:– Arsuri prin explozii– Arsuri in spatii inchise sau acasa ..etc.– Incendierea hainelor– Inconstient dupa arsura
30.09.1999 SMURD MURES 19
Leziunea de INHALARE A FUMULUI
Simptome
• Raguseala - Durere /uscaciunea gitului
• Tuse
• Dispnee
• Hiperventilatie
30.09.1999 SMURD MURES 20
Leziunea de INHALARE A FUMULUI
Semne Fizice
• Arsuri ale fetei, gurii, regiunii ant. Gitului• Par nazal si mustata arse• Depozite carbune pe buze, nas, orofaringe• Sputa neagra• Raluri ronflante / wheezing• Stridor
30.09.1999 SMURD MURES 21
Leziunea de INHALARE A FUMULUI
Alte investigatii• Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcaloza
respiratorie– Daca arata hipoxemie sau hipercapnie - IOT precoce
• RX toracic - adesea normal– Poate evidentia infiltrat difuz upa 24 ore
• Teste functionale pulmonare (nu intotdeauna necesare) Complianta scazuta si sunt crescut
• Examen sputa - Depozite carbune + placarde celulare• Bronhoscopia - F. Eficace dar invaziva• Scanare cu Xenon133 - daca retentia de radionuclei > 90
secunde - anormal;f. eficace
30.09.1999 SMURD MURES 22
Leziunea de INHALARE A FUMULUI
Criterii de extubare
• Disparitia edemului palpebral (de obicei la 2-4 zile dupa arsura)
• Lipsa secretiilor bronsice abundente
• Lipsa insuficientei respiratorii la analiza gazelor arteriale
30.09.1999 SMURD MURES 23
Leziunea de INHALARE A FUMULUI
Tratament
• Oxigen umidificat
• Toaleta pulmonara
• IOT sau INT in caz de edem al cailor respiratorii superioare sau insuf. Resp.
• Ventilatie mecanica - uneori cu PEEP in cazul insuficientei respiratorii severe.
• Bronhodilatatoare - numai in caz de wheezing
• Antibiotice - nu se folosesc profilactic
• Steroizii sau traheostomia - NU !!
30.09.1999 SMURD MURES 24
Leziunea de INHALARE A FUMULUI
• Supravietuire > 90% daca nu se asociaza cu arsuri
• Mortalitate dubla fata de cea asteptata daca se asociaza arsuri ale tegumentelor
• Cauza majora de mortalitate la batrini
30.09.1999 SMURD MURES 25
Intoxicatia cu CO
• Cauza cea mai comuna de deces in incendii
• Interfera cu eliberarea de oxigen prin legarea reversibila de Hgb si devierea la stg. a curbei de disociere a oxy-Hgb
• Reduce respiratia celulara prin legarea de citocromi
• Necesita determinarea directa a carboxihemoglobinei la toti pacientii care au suferit arsuri termice (se prefera determinare din singele arterial dar se pot utiliza si valori din singe venos)
30.09.1999 SMURD MURES 26
Intoxicatia cu CO
• Daca pacientul necesita masuri de reanimare pt. Arsuri sau alte leziuni, NU se va trimite in camera hiperbara.
• Eventual camera hiperbara mare pt. Continuarea masurilor de resuscitare.
30.09.1999 SMURD MURES 27
Nivelul de Carboxi-Hgb:Timp de injumatatire
• Aer atmosferic 4 ore
• Oxigen 100% 40 minute
• Oxigen hiperbar la 2 ATM. - 25 min.
30.09.1999 SMURD MURES 28
Nivelele de Carboxi-Hgb
• Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel ca la fumatori)
• 10-20% - Cefalee , greturi, iritabilitate, dispnee
• 20-40% - Aritmii, depresie SNC, Voma
• 40-50% - Convulsii, coma, colaps CV
• >60% - Adesea Fatal
30.09.1999 SMURD MURES 29
Tratamentul in cazul nivelelor crescute de Carboxihemoglobina
• Sub 10%
– Oxigen 100% o ora sau pina la disparitia simptomelor
• 10-20%
– Oxigen 100% pina la disparitia simptomelor (de obicei 2 ore)
• 20-40%
– Oxigen 100% - se reverifica nivelul; se considera oxigen hiperbar
• >40%
– Oxigen 100% cel mai probabil O2 hiperbar
• Daca este gravida sau sint simptome neurologice
– Tratament hiperbar
30.09.1999 SMURD MURES 30
Intoxicatia cu COComplicatiile
• Edem cerebral
• Infarct cerebral
• IMA
• Deficit de invatare persistent
• Modificari de personalitate
• Tulb. De memorie
• Deces prin encefalopatie progresiva
30.09.1999 SMURD MURES 31
Extinderea arsurii
• Se exprima ca un procent din totalul suprafetei corporale
• Linii directoare generale:– Area miinii pacientului = 1% din suprafata
corporala– Regula de 9
30.09.1999 SMURD MURES 32
Regula de 9
• Capul - 9% adult (18% copii)
• Brat - 9% fiecare
• Trunchi anterior - 18%
• Trunchi posterior - 18%
• Memb. Inf. 18% fiecare (14% fiecare la copil)
• Organe genitale - 1%
30.09.1999 SMURD MURES 33
Adincimea Arsurii• Determinarea initiala a profunzimii nu este
de obicei corecta (in special la copii)
• Poate fi necesar 2 saptamini de observatie pina ce profunzimea leziunii este corect estimata.
– Grad 1 - numai epidermul extern distrus– Grad 2 - Grosimea partiala superficial;epidermis numai– Grad 2 - Grosimea partiala adinc; distrugerea se extinde la dermis dar se
poate vindeca prin recresterea celulelor din glandele sudoripare si folicolele de par
– Grad 3 - Dermis distrus in intregime; necesita transplant decit daca < 4 cm diametru
30.09.1999 SMURD MURES 34
Profunzimea Arsurii
• Grad I - similar cu arsura solara– Rosu, dureros, fara flictene
– Nu conteaza cind se determina suprafata arsa in vederea administrarii de lichide
– Se vindeca in 3 - 7 zile fara cicatrici
– Se interneaza numai daca : Copil, Deshidradat, Hipertermic
– Rx. Crema, anti-inflamatoare NS
– Steroizii nu ajuta
30.09.1999 SMURD MURES 35
Profunzimea Arsurii
• Grad II - (grosime partiala)– De obicei rosu dar poate fi alb– De obicei dureros– De obicei flictene– Se vindeca in 7 - 28 zile– Poate lasa cicatrice– Poate necesita transplant
30.09.1999 SMURD MURES 36
Profunzimea Arsurii
• Grad III - (grosimea totala)– De obicei alb (poate fi rosu)– Aspect de piele artificiala – Nu are sensibilitate– De obicei fara flictene– Vase subcutane trombozate– Se vindeca din margini daca < 4 cm diametru
(altfel necesita transplant)
30.09.1999 SMURD MURES 37
Socul in contextul arsurii
• “Socul combustional” din cauza pierderii barierei capilare la arsuri cu > 25%
• Pierdere locala a barierei capilare apare in jurul arsurilor mai mici
• Socul dureaza 18 - 48 ore dupa care se rezolva spontan.
• Etilogia “socului combustional” neprecisa dar poate din cauza mediatorilor vasoactivi.
30.09.1999 SMURD MURES 38
Linia IV la ars
• Liniile periferice OK - rareori nevoie de centrale
• OK sa amplasati linie IV prin tesut ars• Liniile Femurale OK• Linia arteriala poate facilita monitorizarea• Toate cateterele IV se schimba la 48-72 ore
30.09.1999 SMURD MURES 39
Resuscitarea lichideana
• Scopul rseuscitarea volemica precoce este mentinerea volumului intravascular in pofida pierderilor prin pierderea barierei capilare
• Cristaloidele isotone cel mai bine (coloidele se exravaseaza in plamini in primele 24 ore)
• Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprf. Arsa este factor cheie
• Diferite fromule care asigura de obicei doza de sus.
30.09.1999 SMURD MURES 40
Formula Parkland
• 4 cc Ringer Lactat x Kgc x % Suprf. Arsa
• Prima 1/2 in primele 8 ore (de la incident)
• aII-a 1/2 in 16 ore– Exemplu : 50% suprf. La barbat de 70kg:
• 4x70x50 = 14.000 cc
• 7000 in primele 8 ore
• 7000 in urmatoarele 16 ore
30.09.1999 SMURD MURES 41
Formula Parkland pt. Copii
• Adauga 4cc / kg / % arsusra la necesitatile de mentinere :– 100cc/kg pt. < 10 kg.– 1000cc + 50cc / kg. Pt. 10-20 kg.– 1500 cc + 20 cc / kg pt. 20 - 30 kg
30.09.1999 SMURD MURES 42
Formula Shriner(mai exacta pt. Copii)
• 2000 ml / M2 supraf. Totala pt. Intretinere
• 5000 ml / M2 Supraf. Arsa / 24 ore
• Necesita acces la o nomograma
30.09.1999 SMURD MURES 43
Monitorizarea Resuscitarii Lichidiene
• Debit urinar (f. Important)– 30cc / hr la adulti
– 1 cc / kg / hr la copii
– 2 cc / kg / hr pt. Arsurile electrice
• Starea mentala / senzorium• Puls / TA (mai putin utile)• Perfuzia periferica in zonele intacte• Formula se foloseste doar pt. Ghidare >>
trebuie adjudtata la nevoie
30.09.1999 SMURD MURES 44
Arsurile• Daca pacientul necesita o reumplere
lichidiana mai mare decat cea preconizata initial:– cautati leziuni aditionale nediagnosticate– electroliti serici si hematocrit– considerati folosirea bicarbonatului– considerati resuscitarea hipertonica– considerati transfuzia cu masa eritrocitara– considerati plasmafereza
30.09.1999 SMURD MURES 45
Escarotomia• Arsurile circumferentiale ale membrului in
toata grosimea sa pot cauza ischemia distala a membrului
• Arsurile fetei anterolaterale a toracelui in toata grosimea sa pot cauza tulburarii ventilatorii restrictive
• Clinic: parestezii distale, durerii, paloare• Scaderea pulsului la Doppler sau la palpare
este un semn tardiv• Diagnosticul cert se pune prin masurarea
directa a presiunii compartimentale (>30 mm/Hg -anormal)
30.09.1999 SMURD MURES 46
Escatoromie (cont)• Masurarea presiunii in compartimentul
distal se face cu ac/manometru pe cateter fin
• Daca presiunea <30 mm/Hg se repeta masuratoarea la 2 h.
• Daca presiunea >30 mm/Hg se practica escarotomia
• Escarotomia toracica dictata de starea clinica proasta se face fara a se mai masura presiunea
30.09.1999 SMURD MURES 47
Escatoromie (cont)• Incizia se face in tesuturile arse pana in cele mai
profunde straturi ale dermului• Nu necesita anestezie• Procedura se poate intarzia pana la cel mult 4
ore• Sa aveti pregatit material pentru pansat si
unguent• Inciziile se fac pe marginea mediala si laterala a
membrului• In cazul toracelui inciziile se fac pe linia axilar
anterioara si transversal subcostal
30.09.1999 SMURD MURES 48
ArsurileCriterii de internare
• Arsuri severe -transfer la un centru de arsi
• Arsuri medii -internare in spitalul local
• Arsuri minore -tratament ambulator
30.09.1999 SMURD MURES 49
Arsurile minore
• Gradul II <15% la adult• Gradul II <10% la copii• Gradul III <2 %• Cu exceptia arsurilor fetei, mainilor,
picioarelor si arsurilor genitale• Cu exceptia leziunilor de inhalare de fum• Cu exceptia arsurilor asociate cu alte leziuni• Cu exceptia arsurilor care pot fi suspicionate in
cadrul unui abuz al copilului
30.09.1999 SMURD MURES 50
Arsurile medii• Gradul II intre 15-25% la adulti• Gradul II intre 10-20% la copii• Gradul III intre 2-10% (cu exceptia mainilor,
picioarelor, fetei si organelor genitale)• Arsurile circumferentiale ale extremitatilor• Arsurile electrice cu AC (110 V sau 220 V)• Arsurile minore (<2%) asociate cu inhalare de
fum• Posibil “child abuse”• Pacient care nu este capabil sa isi trateze arsurile
ambulatoriu
30.09.1999 SMURD MURES 51
Arsurile severe• Gradul II >25% la adult • Gradul II >25% la copii• Gradul III >10%• Arsurile cu curent electric de mare voltaj• Arsurile de gradul II sau III profunde ale fetei,
mainilor, picioarelor, genitale• Inhalare de fum cu arsuri >2%• Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului,
capului sau leziuni ortopedice• Arsuri la pacienti cu factori de risc (batrini,
diabetici, BPOC, etc.)
30.09.1999 SMURD MURES 52
ArsurileManevre aditionale
• NPO pana la evaluare completa
• Tub nasogastric (arsurile >25% pot cauza ileus)
• Sonda Folley
• Narcotice IV -doze mici (nu administrati narcotice IM)
• Profilaxia antitetanus
• Antibiotice -de obicei nu sunt necesare
30.09.1999 SMURD MURES 53
Ingrijirea pacientului ars• Faza de resuscitare -primele 24- 48h post arsura
• Faza postresuscitare - primele 2-5 zile post arsura– determinarea timpului de inchidere capilara (cand lichidele IV pot
fi scazute pentru a calcula rate de mentinere stabila a pacientului)
– administrati plasma daca este nevoie
– detubati pacientul
– suprimati tubul nasogastric; incepeti nutritia pacientului PO + supliment parenteral
– se incepe terapia fizica
• Faza chirurgicala -excizia si proceduri de grefare a pieli
• Faza de reabilitare -interventie chirurgicala secundara, chirurgie estetica, reabilitare
30.09.1999 SMURD MURES 54
Arsurile severeConsideratii aditionale
• Cresterea temperaturii corpului:– de obicei persista pana la cicatrizarea arsurilor
pielii– nu este un semn de infectie
• Cresterea ratei metabolice:– toti pacienti necesita de 2-4 ori mai multe
calorii si proteine pentru suportul nutritional– acest suport extranutritional poate fi factorul
cheie in supravietuirea arsului
30.09.1999 SMURD MURES 55
ArsurileIngrijirea plagilor
• Flictene -“A debrida sau a nu debrida o flitena, aceasta e intrebarea?”
• Pot fi debridate:– flictenele intinse
– flictenele deja infectate
– flictenele deja sparte
– flictenele care nu ne permit a aprecia profunzimea arsuri
• A nu se debrida flictenele palmare sau plantare
30.09.1999 SMURD MURES 56
Debridarea flictenelor
• Avantaje:– eliminarea tesuturilor moarte– scaderea riscului de infectie– o mai buna apreciere a profunzimi arsuri– poate permite o mai buna mobilitate a
extremitatilor
• Dezavantaje– mai dureroasa– ? intarzie vindecarea ranii
30.09.1999 SMURD MURES 57
Debridarea flictenelormetode
• Sa aveti pregatit material pentu bandaj si ungere
• Limitati pe cat posibil expunerea la aer
• Stergeti flictena debridata cu tifon uscat
• Nu folositi de obicei cutite sau foarfece
• Debridati flictenele cu blandete -nu insistati pana la sangere
• Asigurati toaleta completa a pacientului pentru a nu omite posibile arsuri
30.09.1999 SMURD MURES 58
ArsurileAgenti topici
• Sulfadiazina de Ag (Silvadene) -usureaza durerea, se aplica prin acoperire, bacteriostatic, reactii alergice rare; probabil agentul de electie
• Sulfamylon -penetreaza cel mai bine escarele, produce acidoza metabolica prin inibarea anhidrazei carbonice
• Betadina -dureroasa la aplicare, poate determina sensibilitate la iod, poate determina intoxicatie cu iod in cantitatii mari
• Unguent cu gentamicina -poate fi absorbit si cauza insuficienta renala la utilizarea in cantitatii mari
30.09.1999 SMURD MURES 59
Tratamentul arsurilor in ambulator
• Instruiti pacientul si familia in manevrele de schimbare a pansamentului
• Schimbati pansamentul cel putin odata pe zi (preferabil de 2 ori pe zi)
• Asigurativa ca pacientul se gandeste in 24h (dupa ce si-a schimbat pansamentul la domiciliu) daca il considerati prost
• Reexaminatati pacientul la 2, 3 zile daca e cazul
30.09.1999 SMURD MURES 60
Tratamentul arsurilor in ambulatorInstruirea pacientului
• Schimbarea bandajului• Spalarea unguentului Silvadene cu apa calda si
sapun• Indepartati resturile de flictene si lasati zona
arsa uscata• Aplicati un nou strat de unguent Silvadene• Faceti un mou bandaj• Se poate lua un antalgic cu 30 minute inainte de
schimbarea bandajului
30.09.1999 SMURD MURES 61
Tratamentul arsurilor in ambulatorCe urmarim la reexaminarea pacientului?
• Daca ingrijirea arsuri de catre pacient este satisfacatoare
• Daca exista semne de infectie– eritem– secretie din arsura este de obicei un exudat cu
proteine si nu un semn de infectie
• Daca pacientul a mentinut o rata de mobilitate a ariei afectate
• Daca in procesul de vindecare sunt necesare tehnici de grefare a pielii
30.09.1999 SMURD MURES 62
Tratamentul arsurilor in ambulatorSfaturi pentru pacienti dupa vindecarea arsuri
• Aplicati pe aria afectata smantana rece
• Folositi Benadryl pentru prurit
• Evitati expunerea la soare a zonei respective cel putin 6 luni
• Examinarea ciactricilor cheloide si tratamentul acestora (de obicei la 6 saptamani)
30.09.1999 SMURD MURES 63
Arsurile severeComplicatii severe
• Infectii– plagii arse suprainfectate– infectii pulmonare– infectii de cateter– infectii fungoide
• Embolie pulmonara -DVT
• MSOF
• Anemie
• Hipotermie
30.09.1999 SMURD MURES 64
Arsurile -Profilaxie• NU fi prost• Turnati apa calda, la o temperatura mai joasa de 120-
130 F• Nu lasati neacoperite tigaile cu ulei incis in prezenta
copiilor mici• Imbracati copii cu haine greu inflamabile• Folositi sisteme de detectare a fumului • Educarea copiilor despre foc si chibrituri• Stati intinsi la podea in cazul incendiului intr-o cladire
pentru a evita inhalarea de fum• Familiarizati-va cu cladirea cand sunteti in excursie sau
intr-o cladire noua